I. ĐẠI CƯƠNG

Nạo vét hạch cổ tiết căn (cổ điển truyền thống) là phẫu thuật nhằm lấy bỏ các hạch bạch huyết trải dài từ góc hàm ở trên, xương đòn ở dưới, phía bên là bờ bên cơ ức móng, xương móng, bụng trước cơ nhị thân cho tới bờ trước cơ bậc thang (mức I - V) và nhiều thành phần giải phẫu quan trọng đó là cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, dây XI ở một bên cổ. Cần bảo tồn động mạch cảnh, dây XI, thần kinh giao cảm, dây hoành, dây XII, các nhánh cằm của dây VII. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cũng không phải lấy bỏ vùng chẩm, vùng tuyến mang tai, khoảng bên họng, khoảng sau họng, trước sống. Nạo vét hạch cổ thường được thực hiện trước cắt bỏ khối u nguyên phát vùng tai mũi họng và đầu mặt cổ, trong cùng một lần gây mê phẫu thuật.

II. CHỈ ĐỊNH

Nạo vét hạch cổ tiệt căn cổ điển chỉ định cho các trường hợp hạch cỏ to di căn do ung thư đường tiêu hóa hô hấp trên có kích thước trên 3 cm (N2a, N2b, N3). Kể cả các hạch cổ di căn nguyên phát.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Như các phẫu thuật ngoại khoa và ở bài ung thư thanh quản, không có chống chỉ định tuyệt đối, trừ trường hợp đã dính vào động mạch cảnh. Nên thận trọng trên các người bệnh cao tuổi (> 70) hoặc có đái đường và cao huyết áp.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên. Các phẫu thuật viên đã làm thành thạo về các phẫu thuật ung thư đầu cổ. Kíp mổ gồm 01 phẫu thuật viên chính, 01 phẫu thuật viên phụ, 01 kỹ thuật viên dụng cụ.

2. Phương tiện

Dụng cụ phẫu thuật cho vùng đầu cổ (cần thêm dao điện, đông điện lưỡng cực).

3. Người bệnh

Như hồ sơ mổ ung thư vùng đầu cổ, thanh quản.

4. Hồ sơ bệnh án

Như hồ sơ mổ ung thư vùng đầu cổ, thanh quản. Cần có kết quả siêu âm vùng cổ, và chụp CT scan để đánh giá mức độ thâm nhiễm, dính vào động tĩnh mạch cảnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra các xét nghiệm, bệnh án như các thủ tục ngoại khoa .

2. Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra giải thích cho người bệnh về mục đích và các tai biến của phẫu thuật.

3. Thực hiện kỹ thuật

Thì 1: Rạch da hình chữ U liên mỏm chũm 2 bên

Nếu có cắt bỏ cả thanh quản, hạ họng (như trong cắt bỏ thanh quản toàn phần). Hoặc đường rạch chữ L (có nhiều đường rạch tùy theo từng trường phái và tác giả như Hayes Martin, Morestin, McFree, Sebileau-Carrega, Paul Andre, Guerrier).

Thì 2: Phẫu tích giới hạn trước

Nhằm giải phóng vùng dưới móng. Thì này được thực hiện đi từ đường trắng giữa ở ngang tầm nhẫn giáp lên trên móng, và bộc lộ vùng bờ dưới cơ nhị thân trước - cho tới góc hàm.

Lấy bỏ màng tổ chức liên kết - hạch vùng mặt trước xương móng. ở thì này thường phải thắt, cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trước, để lấy bỏ tổ chức liên kết vùng dưới tuyến mang tai. Phẫu tích bộc lộ động tĩnh mạch mặt (có thể thắt). Phẫu tích và bảo tồn dây XII, dây lưỡi. Cần phải bộc lộ thân giáp lưỡi mặt.

Giới hạn trước cho phép lấy bỏ tổ chức liên kết - hạch của vùng dưới móng, trên móng, dưới tuyến mang tai, tuyến dưới hàm.

Thì 3: Phẫu tích vùng cảnh nhị thân và dây XI

Phẫu tích vào vùng dưới mỏm chũm, Cắt bỏ đầu trên cơ ức đòn chũm. Phẫu tích lớp mỡ tìm dây XI, và tĩnh mạch cảnh trong, phẫu tích tách dời khỏi dây X và động mạch cảnh trong. Vùng này cho phép lấy bỏ tổ chức liên kết - hạch vùng cảnh nhị thân - dây XI, thắt đầu trên tĩnh mạch cảnh trong. Cắt đầu trên cơ ức đòn chũm, phẫu tích vùng dưới hàm.

Thì 4: Phẫu tích vùng góc hàm

Qua 2 phẫu tích trên cho phép bộc lộ vùng cơ nhị thân, dây XII, vùng phình cảnh, cho phép thắt và cắt các cuống mạch nhỏ như động mạch chẩm, động mạch ức đòn chũm trên, thân giáp lưỡi mặt, Phẫu tích vùng phình cảnh, dọc bó cảnh đi xuống thắt cắt bỏ đám rối tĩnh mạch họng, và của tuyến giáp.

Đến đây đã cho phép nạo vét vùng tam giác cổ trước, cả vùng cảnh nhị thân. Lấy bỏ một khối lớn tổ chức liên kết, mỡ, hạch từ vùng cảnh nhị thân phía sau, vùng dưới hàm ở phía trước, từ dưới bụng sau cơ nhị thân, từ trên xuống dưới dọc theo trục tĩnh mạch cảnh trong, cùng cả tĩnh mạch và cơ ức đòn chũm. Nó cho phép tiếp tục phẫu tích xuống dưới vùng trên đòn.

Thì 5: Phẫu tích vùng trên đòn

Cắt bỏ cơ vai móng, tiếp tục phẫu tích xuống dưới, tách rời tĩnh mạch cảnh trong khỏi dây X và động mạch cảnh trong, bộc lộ cả phía sau là tĩnh mạch, động mạch cổ ngang (phẫu tích vùng này phải chú ý ở bên trái có ống ngực - hệ bạch huyết). Phẫu trường cho phép bộc lộ, phẫu tích, lấy bỏ tổ chức liên kết, mỡ - hạch vùng trên đòn. Đến đây cho phép phẫu tích đầu dưới cơ ức đòn chũm để cắt bỏ cùng đầu dưới tĩnh mạch cảnh trong ở nạo vét hạch cổ tiệt căn truyền thống. Cần chú ý cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong sẽ phải kẹp bằng kẹp phẫu tích không mấu, sau thắt buộc phải khâu lại đầu tận bằng chỉ Vircryl. Sau phẫu tích và lấy bỏ các nhóm hạch từ I-V sẽ lộ ra 4 mốc giải phẫu là ở trước và dưới là khí quản, ở sau và dưới là đám rối cánh tay, ở trên trước là bụng sau cơ nhị thân, ở trên sau là vùng mỏm ngang đốt sống cổ đội.

Thì 6: Phục hồi hốc mổ

Kiểm tra cầm máu kỹ càng, đặt dẫn lưu kín (Redon) đóng hốc mổ bằng 2 bình diện cơ bám da và da. Băng ép vùng cổ có độ chặt vừa phải.

VI. THEO DÕI

- Chảy máu: nếu sau mổ có dịch hồng ở bình dẫn lưu, giảm dần, sau 48 giờ hay 36 giờ có thể rút dẫn lưu. Khi bị chảy máu thì bình dẫn lưu có toàn máu đỏ tươi, mạch huyết áp tụt, người bệnh chậm tỉnh hốt hoảng.

- Dò bạch huyết: dịch trắng như nước vo gạo qua dẫn lưu ra bình, có thể có số lượng tới 500 ml/ngày.

- Đau vùng vai (thường xuất hiện khi cắt bỏ dây XI).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: chú ý các mép da, nút thắt tĩnh mạch nhỏ và cả đầu thắt tĩnh mạch cảnh trong.

- Dò bạch huyết: sau thay băng ép mà vẫn tiếp tục chảy dịch trắng, nhiều thì phải mở hốc mổ để kiểm tra lại vùng ống ngực để kẹp và buộc lại.

- Đau vùng vai (thường xuất hiện khi cắt bỏ dây XI): một số trường phái khuyên nên giữ lại nhánh ngoài của dây XI. Nếu kéo dài sau mổ có thể điều trị lý liệu pháp vận động (kinesitherapi).