TBMMN là một rối loạn khu trú chức năng của não có tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thường do một mạch máu não bị vỡ hoặc tắc.

TBMMN có các loại tổn thương chính là thiếu máu não và chảy máu não.

Tỷ lệ người bị tai biến mạch máu não đang có xu hướng trẻ hóa. Theo thông tin từ Tổ chức Đột Quỵ Mỹ, khoảng 15% bệnh nhân bị đột quỵ trong độ tuổi khoảng từ 18 tới 45 tuổi. Tại Việt Nam, tỷ lệ người trẻ bị tai biến mạch máu não chiếm khoảng 25% các ca đột quỵ

I. Triệu chứng lâm sàng:

     TBMN có thể có các dấu hiệu báo trước nhưng không đặc trưng và rất dễ bị bỏ qua như: đau đầu, chóng mặt, ù tai...  Phải nghĩ đến TBMN khi người bệnh có liệt nửa người, rối loạn tri giác hoặc hôn mê.

 BE FAST: Quy tắc nhận biết sớm đột quỵ

BE FAST tiền thân là FAST là cụm từ viết tắt được hội tim mạch Mỹ (AHA) cũng như nhiều tổ chức khác sử dụng, giúp bệnh nhân và người thân dễ dàng ghi nhớ về những triệu chứng của đột quỵ nhằm nhận biết sớm và cấp cứu kịp thời bệnh nhân bị đột quỵ.

BE FAST là cụm từ bao gồm 6 chữ cái, mỗi chữ mô tả một dấu hiệu nhận biết sớm đột quỵ:

·         B (BALANCE): Diễn tả triệu chứng khi bệnh nhân đột ngột mất thăng bằng, chóng mặt, đau đầu dữ dội và mất khả năng phối hợp vận động.

·         E (EYESIGHT): Thể hiện việc bệnh nhân bị mờ mắt (giảm thị lực) hoặc mất hoàn toàn thị lực của 1 hoặc cả 2 mắt.

·         F (FACE): Miêu tả sự biến đổi của khuôn mặt, bệnh nhân có thể bị liệt, méo miệng, nhân trung (đoạn nối giữa điểm dưới mũi đến môi trên) bị lệch, thể hiện rõ nhất khi bệnh nhân cười mở miệng lớn.

·         A (ARM):  Bệnh nhân cử động khó hoặc không thể cử động tay chân, tê liệt 1 bên cơ thể. Cách xác nhận nhanh chóng nhất là yêu cầu bệnh nhân giơ 2 tay lên và giữ lại cùng 1 lúc.

·         S (SPEECH): Bệnh nhân khó nói, phát âm không rõ, nói dính chữ, nói ngọng bất thường. Bạn có thể kiểm tra bằng cách yêu cầu người nghi ngờ bị đột quỵ lặp lại một câu đơn giản bạn vừa nói.

·         T (TIME): Khi xuất hiện đột ngột các triệu chứng trên hãy nhanh chóng gọi 115 hoặc đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất để được cấp cứu kịp thời.

II. Các xét nghiệm chẩn đoán:

     1. Cận lâm sàng thường quy :

Tổng phân tích tế bào máu, chức năng đông máu, đường huyết, HbA1c, điện giải đồ máu, chức năng thận, men gan, men tim, bilan lipid máu.

Tổng phân tích nước tiểu, điện tâm đồ, XQ ngực thẳng.

     2. Cận lâm sàng chẩn đoán:

 Chụp cắt lớp vi tính không cản quang: Có thể thực hiện nhanh, loại trừ chảy máu não, nhồi máu não diện rộng.

 Chụp CT scan mạch máu não với thuốc cản quang (CTA): Giúp khảo sát hình ảnh của toàn bộ động mạch não nhằm phát hiện các bất thường như: hẹp/tắc, đánh giá tuần hoàn bàng hệ, phình mạch hay bóc tách mạch máu nội sọ và ngoài sọ.

Chụp CT perfusion khi cần đánh giá chính xác thể tích ổ nhồi máu não và vùng tranh tối tranh sáng.

Chụp công hưởng từ não (MRI): MRI não không tiêm thuốc cản từ (các chuỗi xung T1, T2, T2 Flair, T2 Diffusion, ADC, T2 GRE +, TOF 3D) (TOF 2D hoặc tiêm thuốc đối quang dựng hình MRV nếu nghi ngở nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch). MRI perfusion khi cần đánh giá chính xác thể tích ổ nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng.

Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD): Xác định các tình trạng hẹp, tắc mạch máu hoặc tái thông mạch máu trong sọ; xác định tình trạng tồn tại shunt phải – trái ở tim (lỗ bầu dục, thông liên nhĩ,…); đánh giá và theo dõi tình trạng co mạch não.

Siêu âm Doppler động mạch cảnh đốt sống đoạn ngoài sọ: Xác định tình trạng tắc, hẹp động mạch cảnh, đốt sống đoạn ngoài sọ và nguyên nhân (mảng xơ vữa, huyết khối, bóc tách,…).

Siêu âm tim qua thành ngực/ siêu âm tim qua thực quản: Xác định các bất thường tại tim có thể là nguyên nhân gây ra đột quỵ. Quan sát và đánh giá kích thước lỗ bầu dục, tình trạng phình vách liên nhĩ…

Holter ECG: Phát hiện rung nhĩ cơn khi điện tâm đồ thường quy bình thường mà hình ảnh học gợi ý nguyên nhân từ tim hoặc khi chưa tìm được nguyên nhân nhồi máu

   - Nên thăm dò tình trạng tăng đông:ở bệnh nhân đột quỵ tuổi dưới 45, có tiền sử tắc động mạch hoặc tĩnh mạch từ trước, tiền sử sẩy thai tự nhiên, tiền sử gia đình có thuyên tắc mạch tuổi trẻ, đột quỵ không rõ nguyên nhân xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tự miễn...

III. Chẩn đoán:

    1.  Chẩn đoán xác định: Lâm sàng (bệnh cảnh đột ngột, dấu hiệu thần kinh khu trú) kết hợp hình ảnh học (cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não).

    2. Chẩn đoán phân biệt:

 Các thể giả đột quỵ nên đặt ra trước tất cả các dấu hiệu thần kinh khu trú và đột ngột. Do vậy việc khai thác cẩn thận tiền sử, cách khởi phát và diễn viến các triệu chứng, đồng thời khám cẩn thận toàn trạng là rất quan trọng trong việc chẩn đoán phân biệt.

 Các chẩn đoán phân biệt thường gặp là: hạ đường huyết, liệt Todd sau động kinh, đau đầu migraine, ngất, bệnh não do rối loạn chuyển hóa, khối u hệ thống thần kinh trung ương, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, máu tụ dưới màng cứng, bệnh lý chèn ép thần kinh ngoại biên, liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại biên) và rối loạn phân ly…

IV. Điều trị:

      Điều trị TBMN nhằm mục đích phòng các biến chứng, khôi phục tổn thương cấp tính của nhu mô não và phòng đột quỵ tái phát.

1.     Nhồi máu não

1.1. Điều trị giai đoạn cấp

1.1.1 Mục đích: Tái thông động mạch bị tắc nhằm khôi phục lại tuần hoàn máu não, cứu những vùng não tranh tối tranh sáng.

1.1.2. Điều trị đặc hiệu: hội chẩn chuyên khoa hồi sức tích cực, chẩn đoán hình ảnh trong lựa chọn bệnh nhân.

 *Tiêu sợi huyết : Chỉ định tiêu sợi huyết

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Chẩn đoán lâm sàng hướng tới nhồi máu não; thời gian < 4,5 h, nếu đột quị không rõ thời gian bắt đầu thì chọn thời điểm cuối cùng  bệnh nhân bình thường, trên 18 tuổi.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Tiền sử bệnh nhân: Nhồi máu não hoặc chấn thương sọ não nặng 3 tháng trước đó; tiền sử chảy máu não trước đó; u não trong trục; chảy máu tiêu hóa ác tính hoặc chảy máu tiêu hóa trước đó 21 ngày; phẫu thuật nội sọ hoặc tủy sống 3 tháng trước.

Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện; huyết áp tâm thu ≥185 mmHg, huyết áp tâm trương ≥110 mmHg; đang chảy máu tiêu hóa; viêm nội tâm mạc; nhồi máu não nghi nghờ hoặc do bóc tách động mạch; chảy máu nội tạng cấp.

Huyết học: Tiểu cầu < 100.000/mm3; INR> 1.7 hoặc PT>15 hoặc aPTT>40s hoặc PT >15s; sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị trong 24 giờ; sử dụng thuốc chống đông trực tiếp đường uống liều cuối < 48 giờ, ở bệnh nhân chức năng thận bình thường với bằng chứng của hiệu quả chống đông aPTT, INR, PT hoặc yếu tố Xa đặc hiệu.

 Cắt lớp vi tính sọ não: chảy máu não, tổn thương giảm tỷ trọng không phục hồi

* Chỉ định lấy huyết khối Can thiệp lấy huyết khối đường động mạch trong cửa sổ 6 giờ được chấp nhận trong khuyến cáo của AHA/ASA năm 2015 và cửa sổ mở rộng 6 – 24 giờ trong khuyến cáo năm 2018. Chỉ định lấy huyết khối trong vòng 6 giờ: Điểm mRS trước đột quỵ là 0-1; tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1 của động mạch não giữa; tuổi ≥18; điểm ASPECT≥6; NIHSS≥6:

1.1.3. Các điều trị chung khác

      - ABCs Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn ổn định (C). Thở Oxy khi có thiếu Oxy, mục tiêu giữ SpO2 > 94%

      - Chỉ định nội khí quản Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở. Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao.

 - Điều chỉnh huyết áp: Không điều chỉnh hạ huyết áp trong giai đoạn cấp (24 giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng), trừ khi: Bệnh nhân được điều trị bằng t-PA, hoặc - Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp (suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách …), hoặc - Huyết áp tâm thu ≥ 220 mmHg hoặc tâm trương ≥ 120 mmHg. Nếu cần điều trị tăng huyết áp, xem xét dùng các thuốc hạ áp tĩnh mạch tác dụng ngắn như nicardipine để dễ dàng chỉnh liều phù hợp, với mục tiêu giảm 10-15% trị số huyết áp; không dùng nifedipine nhỏ dưới lưỡi. Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể dùng vận mạch.

 - Chống tăng áp lực nội sọ:

Tư thế nằm: cho nằm đầu cao 30º sau 24 giờ với điều kiện không có rối loạn huyết động và không có tắc hẹp đáng kể các động mạch lớn. Xem xét phẫu thuật giải áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não diện rộng (nhồi máu não ác tính động mạch não giữa).

Liệu pháp thẩm thấu: ▪Mannitol 20%, TTM nhanh với liều 1g/kg lập lại với liều 0.25-0.5 g/kg mỗi 6-8 giờ nếu cần; hiệu quả của mannitol không nhiều và không kéo dài, do đó cần cân nhắc kỹ, nhất là với các bệnh nhân có nguy cơ quá tải tuần hoàn, có bệnh lý tim mạch cần hạn chế dịch, suy thận

-Chống nhiễm trùng Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp. Cho ngồi sớm ngay khi không còn các chống chỉ định. Chỉ đặt sonde tiểu khi thật sự cần thiết. Dùng kháng sinh phù hợp khi có dấu hiệu nhiễm trùng.

 - Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi Xoay trở, xoa bóp và tập vận động sớm các chi. Cho ngồi, cho vận động sớm ngay khi không còn chống chỉ địnhPhát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị kháng đông. Phát hiện sớm thuyên tắc phổi và điều trị kịp thời. Có thể chọn lựa các thuốc: Enoxaparin 40 mg tiêm dưới da một lần/ngày.

 - Các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh: có thể dùng

Cerebrolysin 10 ml tiêm tĩnh mạch ngày 1-2 ống.

Citicholin 500 mg tiêm tĩnh mạch ngày 1 -2 ống.

Piracetam uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

- Các điều trị chung :

 Hạ sốt nếu có sốt: lau mát, dùng các thuốc hạ sốt như paracetamol.

Giảm đau: sử dụng các thuốc giảm đau như paracetamol đường uống hoặc truyền tĩnh mạch khi có chỉ định. Khi cần giảm đau mạnh có thể xem xét sử dụng các thuốc giảm đau nhóm opioid.

Phòng ngừa xuất huyết tiêu hoá trên do stress: sử dụng các thuốc kháng acid, thuốc chống loét dạ dày đường uống. Chỉ định thường quy cho các bệnh nhân đột quỵ cấp do bệnh cảnh thường nặng và đang dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc kháng đông.

Chống lo âu, chống trầm cảm sau đột quỵ: bệnh nhân sau đột quỵ có thể sử dụng các thuốc nhóm SSRI (Fluoxetine, Sertraline…) và hoặc chống trầm cảm 3 vòng nhằm cải thiện kết cục lâm sàng. Các rối loạn cảm giác: dùng các thuốc hướng thần kinh điều trị rối loạn cảm giác như Gabapentin, Pregabalin, Amtriptylin.

Một số thuốc cụ thể, ví dụ:

Sertralin 50mg uống 01 viên/ ngày

Gabapentim 300 mg x 02 viên uống chia 2 lần/ ngày

Lyrica 75 mg x 02 viên uống chia 2 lần/ ngày

 

1.2: Điều tị phòng ngừa thứ phát:

1.2.1 Thuốc chống huyết khối

*Chống kết tập tiểu cầu: lựa chọn thuốc nào cần căn cứ trên các đối tượng cụ thể

- Aspirin 81-325 mg: một lần một ngày hoặc

- Clopidogrel 75 mg: uống một lần một ngày

- Aspirin + Clopidogrel dùng liều tải sau đó chuyển sang liều duy trì trong những trường hợp đặc biệt: Hẹp nặng động mạch nội sọ có triệu chứng. Sử dụng trong thời gian ngắn (1-3 tháng) do có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết não khi dùng trên 3 tháng. Hoặc đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 3) hoặc cơn thoáng thiếu máu não nguy cơ cao (ABCD2 ≥ 4 điểm). Bắt đầu trong 24 giờ đầu tiên và kéo dài 21 ngày; và chuẩn bị trước và sau đặt stent động mạch cảnh.

*Thuốc kháng đông:  Đột quỵ thiếu máu não do nguyên nhân từ tim cần được xem xét việc sử dụng các thuốc kháng đông. Đột quỵ liên quan đến rung nhĩ không do bệnh van tim nên được xem xét chỉ định các thuốc kháng đông thế hệ mới như: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban. Các thuốc kháng đông mới có nhiều ưu điểm hơn so với thuốc kháng vitamin K (hội chẩn chuyên khoa tim mạch).

 

 

1.2.2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ

 - Kiểm soát huyết áp: < 130/80mmHg đối với bệnh nhân bệnh thận mãn hay đái tháo đường.

- Kiểm soát mức đường huyết: HbA1c < 7 %

- Dùng statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch: atovastatin liều 40- 80 mg/ngày, Rosuvastatin 20-40 mg/ ngày, Simvastatin. Mục tiêu LDL-c < 100mg% hoặc < 70 mg% đối với bệnh nhân nguy cơ cao. Việc sử dụng statin nên 161 được duy trì lâu dài (trừ khi bệnh nhân có các tác dụng phụ liên quan đến statin) bởi vì với mức LDL càng thấp, hiệu quả phòng ngừa đột quỵ sẽ càng lớn.

- Ngưng hút thuốc lá và uống rượu bia.

2.     Chảy máu não:

     2.1.1 Điều trị chung

     2.1.1.1 Đánh giá ban đầu: đánh giá rối loạn ý thức, thang điểm hôn mê Glassgow, các khiếm khuyết thần kinh cục bộ

    2.1.1.2 Kiểm soát đường thở: hỗ trợ hô hấp, đặt đường truyền tĩnh mạch và truyền dịch. Bệnh nhân xuất huyết não thường có rối loạn ý thức, có thể nhanh chóng tiến triển tới hôn mê sâu và cần phải được đặt ống nội khí quản cấp cứu. Vì áp lực nội sọ tăng và chảy máu nội sọ cho nên thao tác kiểm soát đường dẫn khí nên thực hiện càng nhẹ nhàng càng tốt. Đặt đường truyền tĩnh mạch và theo dõi tình trạng tim mạch cần được tiến hành trước tiên

    2.1.1.3 Điều trị sốt: Duy trì thân nhiệt ở mức độ bình thường trong vài ngày đầu sau chảy máu não là hợp lý (sử dụng Paracetamol, liều không quá 4g/ngày), đồng thời tìm và điều trị nguyên nhân gây sốt kèm theo (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu,…).

    2.1.1.4 Kiểm soát đường máu: Duy trì đường máu từ 7,8 - 10,0 mmol/l, nên kiểm soát đường huyết bằng insulin trong giai đoạn cấp của chảy máu não

    2.1.1.5 Dự phòng và điều trị động kinh

- Động kinh lâm sàng sẽ được điều trị thuốc chống động kinh.

- Bệnh nhân có biểu hiện tâm thần nếu có động kinh hoạt động trên EEG sẽ được điều trị thuốc chống động kinh.

- Không dùng thuốc điều trị dự phòng động kinh ở những bệnh nhân chảy máu não không có cơn động kinh.                           

   2.1.1.6 Kiểm soát các rối loạn điện giải

   2.1.1.7 Thuốc dinh dưỡng tế bào não:

Cerebrolysin 10 ml tiêm tĩnh mạch ngày 1-2 ống.

Citicholin 500 mg tiêm tĩnh mạch ngày 1 -2 ống.

Piracetam uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

   2.1.2 Kiểm soát huyết áp

 - Theo AHA/ ASA 2015:

+ Chảy máu não có huyết áp tâm thu (HATT) từ 150-220 mmHg và không có chống chỉ định điều trị hạ áp, hạ thấp HATT ≤ 140 mmHg là an toàn (Class I, mức A).

+ Chảy máu não có HATT > 220 mmHg cần hạ HA tích cực với truyền tĩnh mạch, theo dõi HA thường xuyên (Class IIb, mức C).

 - Các thuốc điều trị tăng huyết áp theo đường tĩnh mạch:

Nicardipin truyền tĩnh mạch, liều khới đầu 3-5mg/ giờ, chỉnh liều theo huyết áp động mạch.

   2.1.3 Các bệnh nhân CMN liên quan đến các yếu tố đông - cầm máu

 - Khi bị xuất huyết não, ngừng ngay tất cả các thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng tối thiểu 1 - 2 tuần và tác dụng chống đông cần được đảo ngược ngay bằng các thuốc/chất phù hợp.

 - Mục đích điều trị tác dụng chống đông máu/rối loạn đông máu là đưa nhanh INR về giá trị bình thường (< 1,4,  Nếu INR tăng do dùng kháng vitamin K sẽ dừng, kiểm tra INR, prothrombin toàn phần. Vitamin K (10-20 mg, TMC) nếu chức năng gan bình thường và phụ thuộc INR ( hội chẩn chuyên khoa tim mạch)

   2.1.4 Kiểm soát áp lực nội sọ

* Các biện pháp đơn giản

- Nâng đầu giường cao 30 độ, trừ trường hợp có tụt huyết áp.

- Sử dụng thuốc giảm đau và an thần, đặc biệt ở bệnh nhân không ổn định, bệnh nhân được đặt ống nội khí quản.

- Glucocorticoid không được khuyến cáo sử dụng để làm giảm áp lực nội sọ vì nó không những không làm cải thiện kết quả điều trị mà nó còn làm tăng tỷ lệ biến chứng và nhiễm trùng.

* Các biện pháp tích cực: Manitol đường tĩnh mạch: là lựa chọn điều trị để làm giảm áp lực nội sọ tăng, nó làm giảm một cách hiệu quả áp lực nội sọ và có lợi cho chuyển hóa của não. Liều ban đầu (bolus) là 1g/kg, sau đó truyền với liều 0,25 – 0,5 g/kg mỗi 6 giờ.

* Hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh trong trường hợp cần thiết: phẫu thuật lấy máu tụ và mở sọ giảm áp, dẫn lưu não thất.