1.     Đại cương

1.1.          Khái niệm đau dây thần kinh chẩm

Theo hiệp hội đau đầu quốc tế IHS, đau dây thần kinh chẩm (hay được gọi là đau đầu Arnold, Arnold’s neuralgia) được định nghĩa là những cơn đau đầu kịch phát dữ dội ở phần sau hộp sọ, vị trí điển hình đau từ ụ chẩm lan dọc lên đỉnh đầu thuộc đường đi và phân bố của các dây thần kinh chẩm lớn (GON) và chẩm bé (LON), có thể một hoặc hai bên. 

1.2.          Giải phẫu dây thần kinh chẩm

Dây thần kinh chẩm xuất phát từ đốt sống cổ thứ hai và thứ ba (C2, C3) đi lên chi phối da đầu vùng chẩm gáy.

-     Thần kinh chẩm lớn (GON) xuất phát từ các sợi của nhánh lưng tách ra từ dây thần kinh cổ 2.Dây thần kinh chẩm lớn đi xuyên qua cân ngay dưới đường gáy trên và đi cùng với động mạch chẩm.Nó chi phối cho phần trong của da đầu phía sau và vùng đỉnh ở phía trước.

-     Dây thần kinh chẩm bé (LON) xuất phát từ các nhánh trước của dây thần kinh cổ 2 và 3.Thần kinh chẩm bé đi lên trên dọc bờ sau của cơ ức đòn chũm và chia các nhánh chi phối cho phần ngoài của da đầu phía sau và mặt sọ của loa tai.

-     Ngoài ra còn có dây thần kinh chẩm thứ 3 (TON) xuất phát từ các sợ nhánh lưng tách ra từ dây thần kinh cổ 3.

Có thể nhầm lẫn đau dây thần kinh chẩm với bệnh lý đau nửa đầu hoặc các loại đau đầu khác, vì các triệu chứng này có thể tương tự nhau. Nhưng phương pháp điều trị cho các bệnh lý này rất khác nhau, vì vậy điều quan trọng nhất là người bệnh phải khám bác sĩ chuyên khoa thần kinh để được chẩn đoán chính xác.

2.     Triệu chứng

Đau thần kinh chẩm có thể gây ra cơn đau dữ dội, cảm giác như bị giật mạnh hay như điện giật ở phía sau đầu và cổ. Các triệu chứng khác bao gồm:

-         Đau nhức, đau rát hoặc đau nhói thường bắt đầu từ đáy sọ và có thể đau lan sang phía sau hay dọc theo bên đầu;

-         Đau một bên hoặc cả hai bên đầu;

-         Đau vùng sau mắt;

-         Đau tăng khi có ánh sáng mạnh;

-         Da đầu có thể trở nên nhạy cảm đau và thậm chí chải tóc cũng có thể làm tăng cơn đau;

-         Đau khi bạn cử động cổ.

 

3.     Nguyên nhân

Đau thần kinh chẩm xảy ra khi có áp lực hoặc kích thích dây thần kinh chẩm, như do chấn thương, khối u hoặc tình trạng viêm. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp bác sĩ có thể không tìm ra nguyên nhân cụ thể dẫn đến tình trạng đau này.  

Một số tình trạng bệnh liên quan, bao gồm:

-         Chấn thương sau đầu;

-         Căng cơ vùng cổ;

-         Viêm khớp;

-         Khối u ở cổ;

-         Bệnh đĩa đệm cột sống cổ;

-         Nhiễm trùng;

-         Gút

-         Bệnh đái tháo đường;

-         Viêm mạch máu.

 

4.     Chẩn đoán

Vì đau là triệu chứng hoàn toàn chủ quan nên việc hỏi bênh tỉ mỉ, thăm khám lâm sàng cẩn trọng, xác định chắc chắn các yếu tố quan trọng đôi khi giúp hướng tới chẩn đoán nguyên nhân chính xác

      4.1 Hỏi bệnh

-     Thời gian xuât hiện: cấp tính (< 3 ngày), bán cấp (3-30 ngày), mạn tính (> 30 ngày). Những cơn đau đầu mới xuất hiện bệnh nhân phải đến bệnh viện thường là những cơn đau đầu cấp, ít khi bị bỏ sót. Ngược lại loại đau đầu kéo dài thường là đơn chứng, ít khi có dấu hiệu thần kinh khu trú, kín đáo hoặc xuất hiện muộn nên dễ bị bỏ qua.

-     Hoàn cảnh xuất hiên đau đầu: xuất hiện tự nhiên hay sau một gắng sức, stress tâm lí, va đập vào vùng đầu cổ, hoặc sau một bệnh lí toàn thân (bệnh tim, gan, thận, dị ứng…).

-     Cách khởi phát và tiến triển: khởi phát đột ngột, dữ dội thường trong các bệnh lí cấp tính như viêm màng não, bệnh mạch máu não… Khởi phát từ từ sau đó nặng dần lên hay gặp trong bệnh lí choán chỗ

-     Tính chất, độ trầm trọng của đau đầu: Đau có thể liên tục hoặc từng cơn. Cảm giác có thể rát bỏng, mơ hồ như cảm giác ép chặt, đau kèm như cảm giác mạch đập hai bên thái dương hay đau dữ dội như đạn bắn, như dao đâm vào vùng đầu.

-     Vị trí đau, hướng lan.

-     Các dấu hiệu đi kèm với đau đầu: Rối loạn giấc ngủ, buồn nôn và nôn, thay đổi nhịp tim và huyết áp, thay đổi thị lực và thính lực, rối loạn thần kinh chức năng cao cấp, liệt thần kinh khu trú…

-     Các yếu tố ảnh hưởng tới cơn đau: Các thói quen sinh hoạt cá nhân, rượu và các thuốc đã sủ dụng, đáp ứng với các thuốc điều trị trước đó.

4.2 Khám lâm sàng

-     Đánh giá ý thức, toàn trạng, đo mạch,nhiệt độ, huyết áp.

-     Khám thần kinh toàn diện có hệ thống, tìm các triệu chứng thần kinh khu trú.

-     Dấu hiệu màng não: Gáy cứng, Kernig, vạch màng não …

-     Sờ động mạch thái dương 2 bên, động mạch cảnh 2 bên.

-     Khám mắt: Liệt vận nhãn, soi đáy mắt phát hiện phù gai thị,đo nhãn áp,thị lực…

-     Khám các chuyên khoa khác nếu cần (Nội, tai mũi họng, răng hàm mặt…)

4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ICH, tiêu chuẩn chẩn đoán đau dây thần kinh chẩm bao gồm:

A.Đau đầu một bên hoặc hai bên, kèm theo một trong các tiêu chuẩn từ B-E.

B.  Đau đầu vùng chẩm theo vị trí phân bố của GON, LON, TON.

C.  Các triệu chứng đau có 2 trong 3 tính chất sau:

1.  Cơn đau tái phát có tính chất kịch phát, kéo dài vài giây đến vài phút.

2.  Đau dữ dội.

3.  Đau chói như dao đâm, bị cắt hay bị bắn.

D.Đau kèm theo với 2 tính chất sau:

1.  Đau tăng lên dữ dội khi có những kích thích vô hại vùng da đầu hoặc tóc.

2.  Có 1 hoặc 2 tính chất sau:

-       Co cứng da đầu vùng đau.

-       Có biểu hiện giật cơ tương ứng thần kinh chẩm lớn hoặc vùng tương ứng đốt sống cổ C2.

E.  Triệu chứng đau cải thiện rõ khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ.

F.   Triệu chứng không cải thiện khi sử dụng phương pháp ICHD3 khác.

4.4 Cận lâm sàng.

Các xét nghiêm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu (Ure, Creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, trong đó Glucose là xét nghiệm sinh hóa quan trọng đánh giá trước khi thực hiện điều trị)

Ngoài ra, các bác sĩ có thể chỉ định một vài xét nghiệm giúp hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh, bao gồm:

-       Chụp Cắt lớp vi tính sọ não, MRI sọ não: Cận lâm sàng này cho phép chẩn đoán phân biệt với những đau đầu nguy hiểm khác (U não, tai biến mạch máu não, dị dạng mạch…) nhất và những tổn thương vùng thân cầu não.

-       X-quang cột sống cổ: là xét nghiệm cơ bản để đánh giá tổn thương thoái hóa, trượt đốt sống… Tuy nhiên X-quang còn hạn chế trong việc đánh giá những tổn thương phức tạp của cột sống cổ, do đó cần có sự phối hợp của các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác.

-       Chụp cộng hưởng từ MRI cột sống cổ. Cận lâm sàng này có thể cho thấy tình trạng chèn ép tủy sống do xương, đĩa đệm hoặc khối máu tụ.

-       Chụp cắt lớp vi tính: Giúp xác định hình dạng và kích thước của ống sống. Cũng như các thành phần và những cấu trúc xung quanh của ống sống.

Để đánh giá đau trên lâm sàng có thể áp dụng 1 số thang điểm VAS, NRS.

Tuy nhiên theo Romano C, et al. J Orthopaed Traumatol, thuốc giảm đau thụ cảm thể (NSAIDs và paracetamol) không hiệu quả trong đau thần kinh và ngược lại. Các thang điểm VAS và NRS chỉ đánh giá và đau chủ quan nói chung, khó có thể phân biệt với tình trạng đau do thụ cảm thể hay đau do căn nguyên thần kinh. Do đó thang điểm LANSS và DN4 là 2 thang điểm thường được áp dụng trong chuyên ngành thần kinh để phân biệt 2 kiểu đau này.

Thang điểm DN4 thường được dùng trong lâm sàng nhiều hơn tại Việt Nam do tính thuận tiện, thực hiện nhanh và dễ áp dụng tại phòng khám, phối hợp giữa hỏi và thăm khám người bệnh.

Nội dung của thang điểm DN4:  bao gồm 10 mục với 7 liên quan tới triệu chứng và 3 liên quan tới thăm khám lâm sàng.

-  Cơn đau có một hay nhiều đặc điểm sau đay không? (Có/ không)

+ Rát.

+ Buốt cóng.

+ Điện giật.

- Tại cùng vị trí đau, bệnh nhân có một hay nhiều triệu chứng sau đây không? (Có/ Không)

+ Cảm giác như kiến bò.

+ Cảm giác như kim châm

+ Tê

+ Ngứa

- Khám tại vị trí đau: Cơn đau có nằm tại vùng mà khi khám có nột hay nhiều triệu chứng sau đây không? (Có/ không)

+ Giảm cảm giác vùng da chạm vào.

+ Giảm cảm giác vùng kim châm vào.

+ Cơn đau có thể xảy ra hoặc tăng lên khi chà nhẹ.

Cách đánh giá cho điểm: Với mỗi mục được đánh +1 điểm nếu câu trả lời là có và 0 điểm nếu câu trả lời là không. Tổng điểm dao động từ 0 điên 10 điểm. Tổng điểm DN4 4 điểm gợi ý căn nguyên đau do nguyên thân thần kinh.

 

5.     Điều trị

5.1. Điều trị không can thiệp

Điều trị nội khoa bao gồm      

-       Thuốc giảm đau: NSAIDs, Paracetamol.

-       Thuốc giãn cơ: Toperison, Epirisone …

-       Thuốc giảm đau thần kinh: Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepine …

-       Các phương pháp khác: Vật lí trị liệu, phục hồi chức năng, chườm ấm, chườm lạnh, xoa bóp, châm cứu, nghỉ ngơi, thư giãn cơ…

5.2. Kĩ thuật tiêm phong bế thần kinh chẩm

-       Mục tiêu

 Phong bế thần kinh chẩm ONB (Occpital Nerve Block) là một kĩ thuật gây tê tại chỗ, tiêm hỗn hợp dung dịch gồm thuốc gây tê và thuốc chống viêm Corticoid vào dây thần kinh chẩm để cắt đứt đường dẫn truyền những kích thích đau đi qua dây thần kinh chẩm. Đây là phương pháp được áp dụng vừa để chẩn đoán xác định, vừa để điều trị kiểm soát đau đầu có nguyên nhân tổn thương thần kinh chẩm.

-       Chỉ định

+    Chẩn đoán đau đầu do tổn thương thần kinh chẩm.

+    Điều trị đau đầu do tổn thương thần kinh chẩm

-       Chống chỉ định

+    Không có chống chỉ định tuyệt đối

+    Chống chỉ định tương đối khi có tổn thương phần mềm dưới da vùng chẩm vị trí tiêm thuốc: Viêm da, Abces phần mềm, dị dạng động tĩnh mạch, đái tháo đường kiểm soát đường máu không tốt…

-       Kết quả điều trị

Ngay sau khi tiêm phong bế thần kinh chẩm, người bệnh có thể giảm đau ngay lập tức. Theo nghiên cứu của Navani et al, 2006 có khoảng 60-70% bệnh nhân hết đau hoặc giảm đau đáng kể trong thời gian 4-5 tháng, sau thời gian này nếu các triệu chứng tái diễn, người bệnh có thể được thực hiện lặp lại kĩ thuật tiêm phong bế tương tự.

-       Tai biến liên quan đến thủ thuật

+    Viêm, nhiễm trùng da và mô mềm.

+    Dị ứng thuốc phong bế thần kinh.

5.3. Điều trị can thiệp phẫu thuật

Can thiệp phẫu thuật có thể được xem xét khi bệnh nhân đau nhiều, kéo dài và không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Những lợi ích và những nguy cơ của phẫu thuật luôn được cân nhắc kĩ.

Đau thần kinh chẩm thường không phải là một tình trạng đe dọa tính mạng. Hầu hết người bệnh giảm đau hiệu quả bằng cách nghỉ ngơi và dùng thuốc. Trong một số trường hợp, đau tiếp diễn có thể chỉ ra rằng đó là kết quả của một bệnh lý khác, cần được chẩn đoán và điều trị khác.

Người bệnh cần đến ngay cơ sở Y tế, nếu thấy các triệu chứng sau: đau đầu đột ngột, dữ dội; hàm dưới không cử động; sốt cao, buồn nôn, nôn; lú lẫn; hôn mê, co giật. Đó thường là các triệu chứng của một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác.