I. ĐẠI CƯƠNG

- Đa số trẻ nhiễm SARS-CoV-2 sẽ không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ.

- Sau khi khỏi bệnh, một số trẻ có hội chứng sau nhiễm COVID-19 cấp tính (Post Acute COVID-19 Syndrome), trong hướng dẫn này gọi là hội chứng sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em.

- Hội chứng sau nhiễm COVID-19 cấp tính: Các triệu chứng xuất hiện sau đợt nhiễm SARS-CoV-2 ≥ 4 tuần khi trẻ đã khỏi bệnh và các triệu chứng này không giải thích được bởi bất kỳ chẩn đoán nào khác.

- Hội chứng sau nhiễm COVID-19 cơ chế sinh bệnh chưa rõ:

+ Triệu chứng hô hấp là thường gặp nhất.

+ Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em ít gặp nhưng nặng cần nhập cấp cứu.

- Các yếu tố nguy cơ sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em:

+ Trẻ dư cân, béo phì

+ Trẻ lớn > 6 tuổi

+ Giới: nữ

+ Có bệnh nền, bệnh lý mạn tính

+ Tiền sử dị ứng, hen, cơ địa dị ứng

+ Điều trị trước đó có thở máy, hồi sức sốc, lọc máu, ECMO, nằm khoa hồi sức cấp cứu.

+ Chưa tiêm chủng vắc xin COVID-19

+ COVID-19 nặng

+ Nằm viện kéo dài

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh

- Bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2

+ Giấy tờ liên quan COVID-19 do y tế cung cấp

+ Kết quả PCR (+) với SARS-CoV-2

+ Kết quả test nhanh SARS-CoV-2 dương tính

+ Test kháng thể SARS-CoV-2 dương tính (nếu chưa tiêm ngừa) hoặc kháng thể kháng Nucleocapsid (nếu có tiêm ngừa)

+ Có tiếp xúc gần với người nhiễm SARS-CoV-2

- Mức độ nặng của các triệu chứng trong đợt cấp.

- Thời điểm xuất hiện và thời gian kéo dài của các triệu chứng tính từ lúc khởi phát đợt COVID-19 cấp.

- Bệnh nền, mạn tính.

- Cơ địa dị ứng, suyễn, dị ứng thuốc.

- Thuốc đang điều trị.

- Mức độ nặng của các triệu chứng hậu COVID-19 và ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của người bệnh.

* Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)

Sau mắc COVID-19 khoảng 2-6 tuần:

1. Sốt

VÀ

2. Có tăng các chỉ số viêm (CRP ≥ 5 mg/L, máu lắng, procalcitonin)

VÀ

3. Tổn thương ≥ 2 cơ quan (da niêm, tiêu hóa, tim mạch, thận, hô hấp, huyết học, thần kinh)

Xem Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2022 (Ban hành tại Quyết định số 405/QĐ-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2022)

b) Khám lâm sàng

- Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp, SpO2

- Tìm dấu hiệu nguy hiểm, cấp cứu:

■ Khó thở hoặc SpO2 < 95%.

■ Sốc.

■ Đau ngực vùng trước tim.

■ Rối loạn nhịp tim.

■ Rối loạn tri giác, co giật.

- Hội chứng viêm đa cơ quan ở trẻ em (MIS-C).

- Mức độ tri giác: đánh giá theo A (tỉnh táo), V (đáp ứng lời nói), P (đáp ứng kích thích đau), U (hôn mê).

- Tai mũi họng.

- Mắt: kết mạc mắt.

- Hô hấp:

■ Khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực.

■ Ran phổi, phế âm.

- Tim mạch: nghe tim, rối loạn nhịp tim.

- Tiêu hóa: khám bụng điểm đau, chướng, báng, kích thước gan, lách.

- Cơ xương khớp: nổi mẫn đỏ, đau viêm cơ khớp, sức cơ, trương lực cơ.

- Da lông tóc móng: hồng ban ở mặt, lưng ngực bụng, bong tróc da đầu ngón tay chân, rụng tóc.

- Khác: môi, lưỡi đỏ, hạch cổ.

- Dinh dưỡng: đánh giá tình trạng dinh dưỡng, BMI.

c) Cận lâm sàng

- Chỉ định các Xét nghiệm/thăm dò cận lâm sàng tùy theo từng người bệnh, dựa trên các dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng ở thời điểm thăm khám và định hướng chẩn đoán/chẩn đoán phân biệt. Mục tiêu chính là loại trừ biến chứng nặng ảnh hưởng tính mạng; hỗ trợ chẩn đoán phân biệt hội chứng sau nhiễm nhiễm COVID-19 với các bệnh lý khác. Không sử dụng các "gói" xét nghiệm/thăm dò cận lâm sàng áp dụng giống nhau cho mọi bệnh nhân tới khám sau nhiễm covid-19.

- Một số gợi ý chỉ định xét nghiệm dựa trên các triệu chứng như sau:

Bảng 1. Một số gợi ý chỉ định xét nghiệm dựa trên các triệu chứng lâm sàng

CTM

CRP

Đông máu

XQ ngực

CN hô hấp

SA bụng

SA tim

ECG

SA khớp

XQ xương khớp

Nội soi tiêu hóa

CN gan/ thận

CT MRI não

Troponin I, Ferritin, LDH

Sốt

X

±

Ho

X

Khó thở

X

X

±

X

Đau ngực

X

X

X

Đau bụng, nôn ói

X

±

Đau đầu

±

Đau xương khớp

X

X

X

X

MIS-C

X

X

X

X

X

X

X

X

 

- Xét nghiệm tiếp theo cho từng bệnh cụ thể: tùy theo biểu hiện ở từng chuyên khoa

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân của các triệu chứng sau nhiễm nhiễm COVID-19

Bảng 2. Dấu hiệu sau nhiễm nhiễm COVID-19 và các nguyên nhân thường gặp

Dấu hiệu sau nhiễm nhiễm COVID-19	Nguyên nhân thường gặp
Khó thở Thiếu oxy SpO2 < 94%	Viêm phổi Cơn hen phế quản Tràn khí màng phổi Thuyên tắc phổi Nhồi máu cơ tim Viêm cơ tim Xơ phổi
Đau ngực cấp	Nhồi máu cơ tim Thuyên tắc phổi Rối loạn nhịp tim
Tụt huyết áp, sốc	Sốc nhiễm khuẩn Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim Thuyên tắc phổi
Rối loạn tri giác Hôn mê Dấu hiệu thần kinh khu trú.	Hạ đường huyết Thuyên tắc mạch máu não Xuất huyết não Viêm não màng não
Rối loạn nhip tim	Viêm cơ tim MIS-C Tăng hoặc hạ Kali máu
Sốt	Tái phát COVID-19 MIS-C Sốt xuất huyết Dengue Nhiễm khuẩn huyết Viêm phổi Lao phổi
Ho dai dẳng	Viêm mũi xoang Hen phế quản / COPD Trào ngược dạ dày thực quản Viêm phổi
Đau bụng Nôn ói	Bệnh lý bụng ngoại khoa Viêm dạ dày Trào ngược dạ dày thực quản
Đau khớp	Viêm khớp mủ Thấp khớp cấp Viêm đa khớp dạng thấp

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em

Chẩn đoán hội chứng sau nhiễm COVID-19 ở trẻ em khi có đủ 3 tiêu chuẩn:

(1) Các triệu chứng xuất hiện sau nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính ≥ 4 tuần.

(2) Khi trẻ đã khỏi bệnh COVID-19.

(3) Các triệu chứng này không giải thích được bởi bất kỳ chẩn đoán nào khác.

III. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

(1) Cấp cứu ngay khi người bệnh có dấu hiệu cấp cứu.

(2) Điều trị triệu chứng.

(3) Dinh dưỡng đầy đủ.

(4) Phục hồi chức năng, tập thể dục, khuyến khích vận động.

(5) Tư vấn tâm lý cho trẻ và gia đình.

(6) Hướng dẫn theo dõi tại nhà và tái khám.

3.2. Điều trị

a) Cấp cứu ngay khi người bệnh có dấu hiệu cấp cứu

- Hỗ trợ hô hấp

+ Thở oxy gọng mũi, thở không xâm lấn giữ SpO2 94-98%.

+ Đặt nội khí quản, thở máy khi có chỉ định.

- Chống sốc nếu có

+ Truyền dịch Ringer Lactat hoặc Natriclorit 0,9% nhanh 20 ml/kg/15-60 phút.

+ Truyền tĩnh mạch adrenaline (sốc lạnh) hoặc noradrenaline (sốc ấm).

+ Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

- Hôn mê:

+ Tư thế an toàn.

+ Thông đường thở.

+ Thở oxy.

+ Điều trị hạ đường huyết nếu có với TM Glucose 30% liều 1-2 ml/kg sau đó truyền Glucose 10%.

b) Điều trị hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)

5. Hội chứng viêm đa hệ thống kèm sốc hoặc suy đa cơ quan

- Immunoglobulin (IVIG) liều 2g/kg (tối đa không quá 100g) có thể dùng 1 lần hoặc chia 2 lần, truyền tĩnh mạch với tốc độ khởi đầu là 0,01- 0,02 mL/kg/phút trong 30 phút đầu tiên. Nếu dung nạp tốt, có thể tăng dần cho tốc độ truyền đến khi đạt liều tối đa 0,1 mL/kg/phút (có thể chậm hơn nếu người bệnh suy tim nặng) VÀ phối hợp với:

- Methylprednisolon liều khởi đầu 10 mg/kg/ngày (tối đa 1000 mg) (tiêm

TM 1 lần hoặc chia 2 lần) x 1-3 ngày, nếu không đỡ tăng liều 30 mg/kg/ngày (tối đa 1000mg) theo dõi tiếp sau 48-72h nếu đáp ứng giảm liều còn 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg) chia làm 2 lần x 5 ngày sau đó giảm liều dần trong 4-6 tuần.

- Theo dõi nếu sau 48 - 72 giờ truyền IVIG và methylprednisolon nếu lâm

sàng không cải thiện → hội chẩn chuyên khoa để dùng:

+ IVIG liều 2

+ Hoặc dùng thuốc sinh học:

• Anakina liều khởi đầu 4-6 mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi 12 giờ, tiêm

dưới da nếu không đáp ứng tăng thêm 2 mg/kg/ngày (tối đa 400

mg/ngày) hoặc

• Tocilizumab:

Cân nặng < 30kg: 12mg/kg pha với 50 -100ml natriclorua 0,9% tiêm

tĩnh mạch trong 60 phút.

Cân nặng ≥ 30 kg: 8mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 800mg).

- Thuốc chống đông heparin TLPT thấp liều dự phòng nếu bệnh nhân có

huyết khối hoặc giãn động mạch vành lớn: đường kính ĐM vành ≥ 8 mm hoặc

Zscore ≥ 10 hoặc LVEF < 35%

 Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight heparinLMWH) (lâm sàng ổn định):

+ Trẻ < 2 tháng: Enoxaparin: 0,75 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).

+ Trẻ > 2 tháng: Enoxaparin: 0,5 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).

Mục tiêu điều trị: sau 4h antiXa từ 0,2 - 0,4 UI/mL

- Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày, ngừng nếu tiểu cầu < 80 G/L.

- Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm như sốc nhiễm trùng, xem xét

xuống thang nếu lâm sàng và xét nghiệm cải thiện rõ hoặc cắt kháng sinh nếu loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn.

5. Hội chứng viêm đa hệ thống giống bệnh Kawasaki

- Immunoglobulin (IVIG) liều 1- 2 g/kg, truyền tĩnh mạch 1 lần hoặc chia

2 lần theo tốc độ mục 4.1) VÀ phối hợp với

- Prednisolon 2 mg/kg/ngày hoặc methylprednisolon 2mg/kg/ng (tối đa 60 mg) theo dõi sau 24-48h nếu dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng không cải thiện hoặc nếu trẻ có giãn mạch vành hoặc giả phình mạch vành.

- Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày (tối đa 100 mg) uống.

- Thuốc chống đông

- Theo dõi sau 48 - 72 giờ truyền IVIG nếu lâm sàng không cải thiện: trẻ không hết sốt, các chỉ viêm không thay đổi nhiều hoặc nặng hơn thì:

+ Dùng lại IVIG liều 2

+ Hoặc hội chẩn chuyên khoa dùng thuốc sinh học (như thể có sốc)

- Kháng sinh: không sử dụng trừ khi có kèm bằng chứng của nhiễm khuẩn

5. Hội chứng viêm đa hệ thống đơn thuần

- Methylprednisolon 2 mg/kg/ngày (tiêm TM).

- Theo dõi sau 48 - 72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện: trẻ không hết sốt, các chỉ số viêm không thay đổi nhiều hoặc nặng hơn, điều trị như thể giống Kawasaki.

- Chống đông: không sử dụng, trừ khi có chỉ định

- Kháng sinh: không sử dụng trừ khi có kèm dấu hiệu của nhiễm khuẩn.

5. Chú ý về việc sử dụng methylprednisolon

* Trong trường hợp không có điều kiện sử dụng IVIG: thì có thể sử dụng methylprednisolon liều cao từ đầu cụ thể như sau:

- Thể có sốc hoặc thể suy đa cơ quan: dùng liều 10-30mg/kg/ngày tiêm TM (tối đa liều 1000mg) có thể dùng 1 lần hoặc chia 2 lần x 3 ngày sau đó giảm liều dần.

- Ở thể có sốc hoặc kèm suy đa cơ quan, thể giống Kawasaki thể viêm đa

hệ thống đơn thuần nếu có phản ứng viêm mạnh với 2 trong các dấu hiệu sau: máu lắng > 50, CRP > 100mg/L, PCT > 10 mcg/L, LDH > 1000 đv/L, Ferritin > 600mcg/L, d-dimer > 1500mcg/L, Fibrinogen > 4,5g/L, Triglycerid > 260mg/dl hoặc > 3mmol/L). Liều dùng: 10mg/kg/ngày x 3- 5 ngày, sau đó giảm liều dần.

* Cách giảm liều: khi tình trạng lâm sàng cải thiện, xét nghiệm phản ứng

viêm giảm, giảm dần liều corticoid mỗi 5-7 ngày (2 mg/kg/ngày trong 5-7 ngày đầu, 1 mg/kg/ngày trong 5-7 ngày tiếp theo, 0,5 mg/kg/ngày trong 5-7 ngày cuối rồi ngừng thuốc, khoảng 2-3 tuần). Nếu dùng liều cao 10-30mg/kg/ngày x 3-5 ngày, giảm xuống liều 1-2mg/kg/ngày theo cách trên.

* Thời gian sử dụng corticoid: khoảng 3-4 tuần.

c) Điều trị ngoại trú

Phần lớn người bệnh sau nhiễm COVID-19 có triệu chứng nhẹ, điều trị ngoại trú và các triệu chứng sẽ khỏi sau 2-8 tuần.

Bảng 3. Điều trị ngoại trú

Dấu hiệu sau nhiễm COVID-19	Điều trị ngoại trú
Sốt	- Thuốc hạ nhiệt paracetamol (U) 10-15 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ - Lau mát hạ sốt - Uống nhiều nước - Dinh dưỡng đầy đủ
Ho	- Tập thở - Thuốc ho dược liệu nếu cần
Khó thở	- Tập thở - Tập thể dục, khuyến khích vận động - Ngủ đủ, giảm stress - Khám chuyên khoa hô hấp hoặc tim mạch nếu cần
Đau ngực	- Tập thể dục, khuyến khích vận động - Ngủ đủ, giảm stress - Khám chuyên khoa tim mạch nếu cần
Nhức đầu Mệt mỏi Hay quên, mất tập trung Học kém Biếng ăn Mất mùi vị	- Thuốc giảm đau paracetamol (U) 10-15 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ nếu cần - Dinh dưỡng đầy đủ, vi chất, vitamin - Tập thể dục, khuyến khích vận động - Ngủ đủ, giảm stress - Tư vấn tâm lý cho trẻ và gia đình. - Khám chuyên khoa thần kinh nếu cần.
Trầm cảm Rối loạn lo âu Rối loạn hành vi	- Dinh dưỡng đầy đủ, vi chất, vitamin - Tập thể dục, khuyến khích vận động - Ngủ đủ, giảm stress - Khám chuyên khoa tâm lý
Đau cơ, xương khớp	- Thuốc giảm đau paracetamol (U) 10-15 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ hoặc Ibuprofen (U) 10 mg/kg/lần mỗi 8 giờ - Tập thể dục, khuyến khích vận động - Vật lý trị liệu

- Chỉ định nhập viện

+ Có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

+ Có dấu hiệu cảnh báo nặng theo chuyên khoa.

+ Hội chứng viêm đa hệ thống liên quan COVID-19 ở trẻ em (MIS-C).

d) Chỉ định khám chuyên khoa.

Các trường hợp sau nhiễm COVID-19 cần hỗ trợ hô hấp tuần hoàn hoặc cần can thiệp chuyên khoa sâu hoặc triệu chứng kéo dài trên 2 tuần không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường, cần được hội chẩn chuyên khoa hoặc chuyển tuyến trên để trẻ được điều trị tốt hơn.

Bảng 4. Chỉ định khám chuyên khoa.

Khám chuyên khoa	Chỉ định
Hô hấp	- Khó thở - Ho kéo dài - Nặng ngực - Hen hen phế quản - Có rối loạn khi đo chức năng hô hấp.
Tim mạch	- MIS-C - Nghi ngờ loạn nhịp tim như hồi hộp đánh trống ngực, choáng, ngất khi thay đổi tư thế, - Rối loạn nhịp tim trên Điện tâm đồ (ECG) - Bất thường trên siêu âm tim.
Thần kinh	- Rối loạn tri giác - DH thần kinh khu trú. - Nhức đầu thất bại với thuốc giảm đau - Chóng mặt - Giảm tập trung - Rối loạn giấc ngủ
Phục hồi chức năng	Khi có suy giảm chức năng hô hấp vận động, thần kinh
Dinh dưỡng	Suy dinh dưỡng
Tâm lý*	- Trầm cảm - Rối loạn lo âu - Rối loạn hành vi

[*] Hướng dẫn và thực hiện các test tầm soát sức khỏe tâm thần cho trẻ tùy theo độ tuổi phù hợp như DASS 21 (đánh giá 3 yếu tố: mức độ trầm cảm, lo âu, stress), PSS-10-C (Stress do COVID-19 (Xem Phụ lục 1):

đ) Hướng dẫn theo dõi tại nhà và tái khám

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà:

+ Uống thuốc theo đơn.

+ Dinh dưỡng đầy đủ, vi chất, vitamin.

+ Tập thể dục, khuyến khích vận động.

- Ngủ đủ, giảm stress.

- Luôn động viên trẻ.

- Hướng dẫn dấu hiệu cấp cứu hoặc nặng cần đưa trẻ đến cơ sở y tế hoặc bệnh viên cấp cứu ngay.

- Hướng dẫn tái khám theo hẹn.

Theo dõi và tái khám MIS-C

- Siêu âm tim kiểm tra: Nếu có bất thường mạch vành hay bất thường trên siêu âm tim (chức năng tim giảm, tràn dịch màng tim, hở van tim...) chuyển khám tim mạch.

- Nếu không bất thường: Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày và Prednisone lmg/kg trong 5 ngày đầu, giảm liều 0,5 mg/kg ở 5 ngày kế tiếp sau rồi ngưng.

- Tái khám mỗi 1-2 tuần trong tháng đầu. Sau đó nếu diễn tiến thuận lợi, tái khám mỗi tháng trong 3-6 tháng.

3.3. Phòng ngừa

Biện pháp phòng ngừa sau nhiễm COVID-19 là tránh bệnh COVID-19 bằng cách:

- Tiêm chủng vắc xin ngừa SARS-CoV-2 cho trẻ từ 5-16 tuổi đầy đủ theo khuyến cáo của Bộ Y tế.