Bệnh sán lá gan lớn ở người

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3420/QĐ-BYT ngày 13 tháng 9 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Nguyên nhân gây bệnh
- Sán lá gan lớn (SLGL) có hai loài: Fasciola hepatica và Fasciola gigantica gây nên.
Loài Fasciola hepatica phân bố chủ yếu ở Châu Âu (Anh, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ),Nam Mỹ (Ác-hen-ti-na. Bô-li-vi-a, Ê-cu-a-đo, Pê-ru). Châu Phi (Ai Cập, Ê-ti-ô-pia), Châu Á (Hàn Quốc, Pa-pua-niu-ghi-nê, I-ran và một số vùng của Nhật Bản).
Loài Fasciola gigantica phân bố chủ yếu ở Châu Á: Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Philippines và Việt Nam.
- Vật chủ chính là động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu. Người là vật chủ ngẫu nhiên, tình cờ mắc bệnh.
- Vật chủ trung gian: ốc họ Lymnaea 
- Người bị nhiễm bệnh do ăn sống các loại rau mọc dưới nước (như rau ngổ, rau rút/nhút, rau cần, cải xoong...) hoặc uống nước có nhiễm ấu trùng sán chưa nấu chín.

2. Chu kỳ phát triển của sán lá gan lớn

Sán lá gan lớn có kích thước 30 x 10-12mm. Ở người, sán ký sinh trong gan mật, trường hợp bất thường sán có thể ký sinh trong cơ, dưới da... (ký sinh lạc chỗ). Sán trưởng thành đẻ trứng theo đường mật xuống ruột và ra ngoài theo phân. Trứng sán lá gan lớn có kích thước 140 x 80µm. Trứng xuống nước, nở ra ấu trùng lông và ký sinh trong ốc, phát triển thành ấu trùng đuôi, ấu trùng đuôi rời khỏi ốc và bám vào các loại rau mọc dưới nước tạo nang trùng hoặc bơi tự do trong nước. Người hoặc trâu bò ăn phải thực vật thủy sinh hoặc uống nước lã có ấu trùng sẽ bị nhiễm sán lá gan lớn.

3. Sinh bệnh học của Sán lá gan lớn
3.1. Giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan
- Khi người ăn sống rau mọc dưới nước hoặc uống nước có nhiễm ấu trùng sán, ấu trùng sán vào dạ dày, xuống tá tràng, tự tách vỏ và xuyên qua thành tá tràng vào khoang phúc mạc đến gan, đục thủng bao gan và xâm nhập vào nhu mô gan gây tổn thương gan. Đây cũng chính là giai đoạn kích thích cơ thể phản ứng miễn dịch mạnh nhất.
- Kháng thể xuất hiện trong máu 2 tuần sau khi sán xâm nhập, sự tồn tại kháng thể trong máu là cơ sở của các phản ứng miễn dịch giúp cho chẩn đoán bệnh. Các kháng thể trong giai đoạn này chủ yếu là IgG.
- SLGL ký sinh chủ yếu ở mô gan, nhưng trong giai đoạn xâm nhập sán có thể đi chuyển lạc chỗ và gây các tổn thương ở các cơ quan khác như thành ruột, thành dạ dày, thành bụng, đôi khi có trong bao khớp.

3.2. Giai đoạn xâm nhập vào đường mật
Sau giai đoạn xâm nhập vào nhu mô gan từ 2-3 tháng, sán xâm nhập vào đường mật trưởng thành và đẻ trứng. Tại đây sán trưởng thành có thể ký sinh và gây bệnh trong nhiều năm (có thể tới 10 năm) nếu không được phát hiện và điều trị.
- Tại đường mật: sán gây tổn thương biểu mô đường mật, tắc mật, viêm và xơ hoá đường mật thứ phát, có thể gây ung thư biểu mô đường mật.
- Viêm tụy cấp.
- Là yếu tố gây bội nhiễm.

4. Triệu chứng
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh do sán lá gan lớn gây nên thường không đặc hiệu, tùy thuộc vào giai đoạn phát triển và vị trí sán ký sinh, cũng như số lượng ấu trùng sán xâm nhập vào cơ thể người.

4.1. Lâm sàng 
a) Triệu chứng toàn thân:
- Mệt mỏi, biếng ăn, gầy sút.
- Sốt: sốt thất thường, có thê sốt cao, rét run hoặc sốt chỉ thoáng qua rồi tự hết, đôi khi sốt kéo dài.
- Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt gặp ở các trường hợp nhiễm kéo dài đặc biệt ở trẻ em.
b) Các triệu chứng tiêu hoá: là các triệu chứng thường gặp nhất.
- Đau bụng: đau vùng hạ sườn phải lan về phía sau hoặc vùng thượng vị - mũi ức. Tính chất đau không đặc hiệu, có thể đau âm ỉ, đôi khi dữ dội, cũng có trường hợp không đau bụng.
- Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng khó tiêu, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn.
- Một số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của một số biến chứng: tắc mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hoá...
- Khám lâm sàng:
+ Gan to hoặc bình thường, mật độ mềm, ấn đau, có dấu hiệu ấn kẽ liên sườn.
+ Có thể có dịch trong ổ bụng, đôi khi có viêm phúc mạc.
c) Các triệu chứng khác (hiếm gặp):
- Phản ứng viêm: đau nhiều khớp, đau cơ, đỏ da.
- Ho, khó thở hoặc có ban dị ứng mẩn ngứa ngoài da (biểu hiện nhiễm ký sinh trùng).
- Tràn dịch màng phổi
- Các triệu chứng biểu hiện sự tổn thương tổ chức nơi sán ký sinh lạc chỗ như khớp vú, hoặc các cơ quan khác.

4.2. Cận lâm sàng: 
a) Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi có thể tăng hoặc bình thường nhưng tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao.
b) Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm cho thấy hình ảnh tổn thương gan là những ổ âm hỗn hợp hình tổ o¬ng hoặc có thể thấy hình ảnh tụ dịch dưới bao gan. Trong một số trường hợp cần thiết có thể chụp cắt lớp vi tính gan (những hình ảnh này chỉ có tính chất gợi ý).
c) Phát hiện kháng thể kháng sán lá gan lớn (chủ yếu bằng kỹ thuật ELISA) .
d) Xét nghiệm phân:
- Tìm trứng SLGL trong phân hay dịch mật (tuy nhiên tỷ lệ phát hiện được trứng sán rất thấp và còn phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm). Cần xét nghiệm phân trong 3 ngày liên tục.
- Chú ý phân biệt trứng SLGL với trứng sán lá ruột lớn.

5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
- Yếu tố dịch tễ: người bệnh sống trong vùng SLGL lưu hành
- Lâm sàng: có một hoặc nhiều dấu hiệu lâm sàng nêu trên.
- Cận lâm sàng:
Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao trên 8% (có thể tới 80%)
Chẩn đoán hình ảnh cho các trường hợp nghi có áp xe gan: siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) ổ bụng thấy gan có các ổ âm hỗn hợp hình tổ ong hoặc hình ảnh dày bao gan tương ứng với vị trí tổn thương hoặc hình ảnh tụ dịch dưới bao gan.
Chẩn đoán miễn dịch học: ELISA phát hiện có kháng thể kháng SLGL trong huyết thanh (theo hướng dẫn của nhà sản xuất).
Xét nghiêm phân hoặc dịch mật tìm thấy trứng SLGL.

5.2 Chẩn đoán phân biệt
- Áp xe gan do các loại ký sinh trùng khác (amip, giun đũa, Toxocara...) hoặc do vi khuẩn (áp xe đường mật...).
- Ung thư gan (u gan).

6. Điều trị 
6.1. Điều trị đặc hiệu 
Thuốc được lựa chọn để điều trị đặc hiệu SLGL là Triclabendazole 250mg
- Liều lượng: 10 mg/kg cân nặng. Liều duy nhất. Uống với nước đun sôi để nguội. Uống sau khi ăn no.
- Chống chỉ định: người đang bị bệnh cấp tính khác; phụ nữ có thai; phụ nữ đang cho con bú; người có tiền sử mẫn cảm với thuốc hoặc một trong các thành phần của thuốc; người đang vận hành máy móc, tàu xe; người bệnh trong giai đoạn cấp của các bệnh mạn tính về gan, thận, tim mạch. . .
- Tác dụng không mong muốn của thuốc: ngay sau uống thuốc (ngày điều trị đầu tiên) có thể gặp các triệu chứng:
+ Đau bụng vùng hạ sườn phải, có thể đau âm ỉ hoặc thành cơn.
+ Sốt nhẹ
+ Đau đầu nhẹ.
+ Buồn nôn, nôn
+ Nổi mẩn, ngứa.
- Xử trí tác dụng không mong muốn
+ Sử dụng thuốc giảm đau khi đau dữ dội.
+ Thuốc hạ sốt.
+ Thuốc chống dị ứng.
+ Xử trí tuỳ theo các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.
Tuy nhiên hầu hết các triệu chứng trên chỉ thoáng qua, không phải xử trí.

6.2. Điều trị hỗ trợ 
- Sử dụng kháng sinh nếu có bội nhiễm. .
- Với các trường hợp có ổ áp xe gan kích thước lớn trên 6 cm mà điều trị bằng thuốc theo hướng dẫn không có hiệu quả, có thể phối hợp với chọc hút ổ áp xe.

6.3. Theo dõi và đánh giá kết quả
- Thời gian theo dõi: người bệnh được theo dõi tại cơ sở khám chữa bệnh ít nhất 03 ngày kể từ ngày uống thuốc; khám lại sau 3 tháng, 6 tháng điều trị.
- Các chỉ số đánh giá sau 3, 6 tháng điều trị:
+ Lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết.
+ Số lượng bạch cầu ái toan trở về bình thường hoặc giảm
+ Siêu âm gan: kích thước ổ tổn thương gan giảm.
+ Xét nghiệm phân hoặc dịch mật không còn trứng SLGL.
- Các triệu chứng trên không giảm:
Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác. Nếu xác định là SLGL, cần điều trị bằng Triclabendazole lần thứ 2 với liều 20mg/kg cân nặng, chia 2 lần uống cách nhau 12 đến 24 giờ.
Chú ý: kháng thể có thể tồn tại lâu dài sau điều trị.

7. Phòng chống bệnh sán lá gan lớn
Nhiễm SLGL liên quan đến thói quen và tập quán ăn uống của người dân, vì vậy phòng bệnh là vấn đề hết sức quan trọng và cần thiết.
- Truyền thông, giáo dục sức khoẻ:
+ Không ăn sống các loại rau mọc dưới nước;
+ Không uống nước lã;
+ Người nghi ngờ nhiễm SLGL phải đến cơ sở khám chữa bệnh để được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
- Chủ động phát hiện và điều trị sớm bệnh SLGL tại vùng lưu hành bệnh.

Phác đồ điều trị bệnh sán lá gan nhỏ

Bệnh sán lá phổi

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1450/2004/QĐ-BYT ngày 26 tháng 4 năm 2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Nguyên nhân gây bệnh
Bệnh sán lá phổi (Paragonimiasis) ở Việt Nam do loài sán lá Paragonimus heterotremus ký sinh trong phổi hoặc màng phổi gây nên.

2. Phân bố
Bệnh sán lá phổi được xác định lưu hành ở ít nhất 8 tỉnh phía Bắc: Lai Châu, Sơn La, Hoà Bình, Lào Cai, Yên Bái, Hà Giang, Lạng Sơn, Nghệ An. Có nơi tỷ lệ nhiễm tới 15% như ở Sơn La.

3. Chu kỳ phát triển của sán lá phổi

1. Sán lá phổi đẻ trứng, trứng theo đờm qua họng ra ngoài hoặc theo phân khi nuốt đờm, trứng rơi xuống nước.
2. Ở môi trường nước trứng phát triển và nở ra ấu trùng lông.
3. Ấu trùng lông chui vào ốc để phát triển thành ấu trùng đuôi.
4. Ấu trùng đuôi rời ốc bơi tự do trong nước, xâm nhập vào tôm cua nước ngọt, rụng đuôi phát triển thành ấu trùng nang ở trong thịt và phủ tạng của tôm, cua.
5. Người (hoặc động vật) ăn phải tôm, cua có ấu trùng nang chưa được nấu chín như: cua nướng, mắm cua, uống nước cua sống thì sau khi ăn: ấu trùng sán vào dạ dày và ruột, xuyên qua thành ống tiêu hóa vào ổ bụng rồi từng đôi một xuyên qua cơ hoành và màng phổi vào phế quản để làm tổ ở đó.
6. Thời gian từ khi ăn phải ấu trùng đến khi có sán trưởng thành khoảng 5-6 tuần.

4. Chẩn đoán
4.1. Tiền sử: 
- Đã từng ăn cua đá (Potamicus ) chưa nấu chín (cua nướng…) hoặc sống ở trong vùng có cua đá.

4.2. Lâm sàng
- Ho ra máu (thường ra ít một lẫn với đờm, màu đỏ tươi, hoặc đỏ thẫm, hoặc màu rỉ sắt, cũng có khi ho ra nhiều máu tươi một lúc).
- Ho ra máu từng đợt trong năm và có khi kéo dài trong nhiều năm.
- Thường không kèm theo sốt, không có tình trạng nhiễm trùng (trừ trường hợp bội nhiễm), cơ thể ít suy sụp (khác với bệnh lao và các bệnh phổi khác).
- Có hội chứng 3 giảm ở đáy phổi (nếu sán ở trong màng phổi có thể gây tràn dịch màng phổi).

4.3. Xét nghiệm
- Xét nghiệm có trứng sán lá phổi trong đờm hoặc trong phân hay trong dịch màng phổi là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
- X quang phổi có nốt mờ, mảng mờ, có hình hang nhỏ và chủ yếu ở vùng thấp (nếu sán ở trong phổi) hoặc hình ảnh tràn dịch màng phổi (nếu sán ở trong màng phổi).
- Xét nghiệm máu: Bạch cầu ái toan thường tăng cao.

5. Điều trị 
- Praziquantel: 75 mg/ kg/ ngày, chia 3 lần cách nhau 4-6 giờ x 2 ngày.
- Trong điều trị sán lá phổi có thể ho ra nhiều máu một lúc, cần cho bệnh nghỉ ngơi tuyệt đối và cho thuốc cầm máu, giảm ho.
- Những trường hợp chóng mặt, nhức đầu… chỉ cần nằm nghỉ, uống nước chanh đường hoặc nước hoa quả.
Lưu ý: phần chống chỉ định, các lưu ý khi dùng praziquantel và xử trí với các tác dụng không mong muốn của praziquantel như đã nêu ở phần điều trị bệnh sán lá gan nhỏ.

6. Tiêu chuẩn khỏi bệnh
- Kết quả xét nghiệm phân và đờm âm tính sau điều trị 3-4 tuần (Xét nghiệm 3 lần trong 3 ngày liên tục).

7. Phòng bệnh
- Không ăn sống cua đá hoặc cua chưa nấu chín dưới mọi hình thức như: cua nướng, mắm cua, uống nước cua sống…