QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU LỒNG NGỰC - TIM - PHỔI (1)
(Cập nhật: 28/11/2017)
QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU LỒNG NGỰC - TIM - PHỔI (1)
QUY TRÌNH XII.166
MỞ LỒNG NGỰC THĂM DÒ, SINH THIẾT
I. ĐẠI CƯƠNG
- Trong ung thư phổi, ngoài vấn đề chẩn đoán xác định bệnh, ta còn phải chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh để điều trị.
- Ở những cơ sở chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực chưa có phẫu thuật nội soi lồng ngực, khi chưa có chẩn đoán rõ ràng về chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn cần có chỉ định mở ngực thăm dò và sinh thiết chẩn đoán.
II. CHỈ ĐỊNH
- U phổi nhỏ ngoại vi kèm nhiều bóng khí không có chỉ định sinh thiết kim…
- Đánh giá di căn phổi cùng bên và di căn hạch trung thất khi không có nội soi lồng ngực, hoặc có chống chỉ định của nội soi lồng ngực.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- Chức năng thông khí phổi thấp VC< 90
- Giai đoạn bệnh IIIB - IV
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Bác sỹ gây mê - hồi sức được đào tạo trong gây mê về phẫu thuật tim mạch và lồng ngực.
- Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa khi đưa ra chỉ định phẫu thuật.
2. Phương tiện
- Ống nội khí quản Carlens.
- Bộ đồ mở ngực và dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
- Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hòa Ô xy.
- Kim chỉ khâu: chỉ khâu nối mạch máu: 4-5/0 (không tiêu), chỉ khâu phế quản 3-4/0 (tiêu chậm).
- Ống dẫn lưu ngực và máy hút áp lực thấp liên tục.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau khi phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Được giải thích về bệnh lý và cách thức phẫu thuật,những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Người bệnh đồng ý kí giấy cam đoan phẫu thuật.
- Hướng dẫn tập thở trước và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh: thụt tháo, cạo lông nách bên mở ngực
- Tiền mê và kháng sinh trước phẫu thuật 30 phút.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai hoặc ba đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi, trung tâm.
2. Tư thế người bệnh và đường mở ngực
- Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn một gối ngang qua ngực khoang liên sườn V.
- Mở ngực sau bên khoang liên sườn V. Trong trường hợp cần thiết có thể cắt ngang cơ răng to để có trường phẫu thuật đủ rộng.
3. Thăm dò
- Đánh giá vị trí , kích thước u, sinh thiết chẩn đoán u nếu chưa có giải phẫu bệnh.
- Đánh giá tình trạng di căn phổi, sinh thiết tổn thương nghi ngờ.
- Đánh giá hạch trung thất và rốn phổi, sinh thiết hạch hệ thống để chẩn đoán giai đoạn
- Xác định khả năng phẫu thuật.
- Đặt một dẫn lưu kín khoang liên sườn 7 - 8 đường nách trước đặt vào rãnh bên cột sống và hút áp lực - 20mmH2O.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Ngay sau phẫu thuật
- Theo dõi mạch, huyết áp, thở 60 phút/ 1 lần.
- Theo dõi chảy máu:
+ Nếu còn dẫn lưu: dịch ra đỏ, số lượng nhiều > 200ml/ 1 giờ trong 2-3 giờ đầu cần mở lại cầm máu.
+ Không còn dẫn lưu: tình trạng mất máu: mạch nhanh, huyết áp tụt, hematocrit giảm, Xquang ngực có hình ảnh tràn dịch cần phẫu thuật lại cầm máu.
- Chụp ngực kiểm tra ngay sau phẫu thuật và sau 24 giờ.
- Vỗ rung - tập thở sớm, khí dung ngay sau khi rút nội khí quản.
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
Tùy theo kết quả giải phẫu bệnh u, hạch, đánh giá giai đoạn bệnh ta sẽ có phác đồ điều trị phẫu thuật, tia xạ, hóa chất…
QUY TRÌNH XII.167
CẮT U XƯƠNG SƯỜN 1 XƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật cắt u xương sườn là cắt một đoạn xương sườn bị tổn thương, có thể u nằm ở cung trước, cung bên hoặc cung sau của xương sườn. Các khối u ở cung sau thường lành tính, u ác tính thường nằm ở cung trước và cung bên của xương sườn.
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, khi u to nổi gồ lên thành ngực người bệnh mới đến khám. Khi khối u xương sườn gây đau, tiêu xương, gãy xương thì khả năng ác tính cao.
Tổn thương thường nằm ở 1 xương sườn, hiếm khi ở nhiều xương. Nếu tổn thương xảy ra trên nhiều xương sườn là tổn thương thứ phát, không có chỉ định phẫu thuật.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các u xương sườn lành tính hay ác tính nguyên phát tại xương thì đều phải đặt khả năng phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- U thứ phát nhiều ổ trên 1 xương hoặc nhiều xương do ung thư từ nơi khác di căn tới.
- Người bệnh già yếu, suy kiệt không chịu đựng được phẫu thuật
- Các chống chỉ định của ngoại khoa như rối loạn chức năng đông máu giảm, người bệnh đang có viêm nhiễm cấp, sốt cao...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực: 1 phẫu thuật viên chính và 2 Bác sĩ phụ mổ.
Bác sĩ gây mê hồi sức
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật chung và dụng cụ cắt xương sườn riêng bao gồm:
- Các kẹp phẫu tích loại có mấu và không mấu, 3- 5 chiếc
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù 1 chiếc, đầu nhọn 1 chiếc
- Các loại pince kẹp có mấu và không mấu, kẹp răng chuột chaput
- Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 để kéo mép cơ, và kéo xương bả vai
- Banh vết mổ tự động loại Beckmann: 1 chiếc
- Finochetto loại 1 má để banh xương sườn khi phải vào khoang màng phổi
- Cái róc sườn quirin, kìm Schoemaker để cặp đầu xương
- Luồn xương sườn loại Deschamp hoặc Doyen: 2 chiếc trái và phải
- Kìm cắt sườn Liston hoặc kìm cong Lue
- Các loại chỉ khâu đơn sợi hoặc chỉ dệt với các số 2.0- 3.0- 4.0
- Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel, sáp xương
- Dẫn lưu phổi silicon số 30F nếu có rách màng phổi
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn
3. Người bệnh
Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị
Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Gây mê nội khí quản
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng, ngửa hoặc sấp tùy thuộc vị trí khối u
3. Đường mở
Mở trực tiếp vào tổn thương, song song theo hướng đi của xương sườn, chiều dài thay đổi tùy theo yêu cầu sao cho tiếp cận khối u thuận lợi nhất.
4. Kỹ thuật mổ
Dùng Beckmann banh rộng vết mổ, bộc lộ toàn bộ đoạn xương sườn định cắt, dùng quirin róc màng xương tuốt cả phần trên và dưới khối u, lấy Deschamp luồn xuống mặt dưới xương sườn róc từ sau ra trước, dùng kìm Liston cắt 2 đầu lấy bỏ đoạn xương sườn tổn thương.
Quá trình thao tác cần nhẹ nhàng, tránh gây rách màng phổi
Cầm máu vết mổ, lau rửa bằng NaCl 0,9 hoặc ô xy già
Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ, nếu rách màng phổi thì phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi bằng sonde silicon số 30F và hút liên tục áp lực -20cmH2O.
Với xương sườn số 1 nằm ở cao nên kỹ thuật mổ thay đổi, đường mổ đi từ hố thượng đòn xuống và rất phức tạp.
VI. THEO DÕI
Theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy qua Monitor
Theo dõi số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu
Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu, máu tụ phải mổ lại
- Tràn khí màng phổi do đầu sườn bị còn lại chọc gây rách nhu mô phổi
- Tràn dịch, tràn máu màng phổi do chảy máu tại vết mổ thoát vào khoang màng phổi.
- Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa vết thương ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ.
QUY TRÌNH XII.168
PHẪU THUẬT CẮT U SỤN PHẾ QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
U sụn phế quản có nguồn gốc từ tổ chức liên kết là các tế bào sụn trưởng thành đã được xác định trong cơ thể, chiếm khoảng 0,6- 0,8 thường lành tính và tiến triển rất chậm, u sụn phế quản ác tính rất hiếm gặp.
U sụn nằm ở khí quản, phế quản gốc, phế quản trung tâm thì việc lấy bỏ sẽ trở lên phức tạp. Phẫu thuật bao hàm cắt đoạn khí phế quản tổn thương, có thể phải cắt thùy, phân thùy phổi, nối phế quản, tạo hình phế quản…
U sụn nằm ở các tiểu phế quản ngoại vi (thường là Harmato-chondroma) thì phẫu thuật sẽ đơn giản hơn, chỉ cần tách nhu mô phổi lấy bỏ khối u, có thể thực hiện qua phẫu thuật nội soi.
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, đôi khi chèn ép bít tắc phế quản gây bội nhiễm, khó thở, thở rít, ho khạc đờm xanh đặc, sốt cao, đau ngực.
Chẩn đoán xác định u sụn dựa vào mô bệnh học.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các u sụn phế quản đều có chỉ định phẫu thuật, đặc biệt những u nằm ở phế quản trung tâm cần phải phẫu thuật sớm, tránh bít tắc phế quản gây xẹp phổi.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:
- Có viêm nhiễm do bít tắc gây ứ mủ phế quản
- Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao như hen phế quản, COPD, cao huyết áp, đái đường.
- Chức năng thông khí phổi thấp, không chịu được gây mê
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Một phẫu thuật viên chính, 2 bác sĩ phụ mổ, bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa.
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu.
Dụng cụ: bộ dụng cụ đại phẫu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu
- Finochetto để banh ngực loại 1 má để banh xương sườn
- Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 2- 4 chiếc.
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun).
- Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 2- 4 chiếc
- Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc loại dài 21-24cm
- Các loại pince kẹp phổi mềm và cứng, pince Anker để gạt phổi, Porte- guille có độ dài 24 cm.
- Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 chiếc kéo xương bả vai, banh vết mổ.
- Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0, chỉ khâu phế quản loại tiêu chậm như PDS, Vicryl số 3.0- 4.0- 5.0
- Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
3. Người bệnh
Được giải thích kỹ, vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo, an thần.
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện, dựa vào phim CT, MRI để đánh giá khả năng phẫu thuật và cách thức phẫu thuật.
Chức năng hô hấp phải đủ điều kiện cho cắt thùy phổi, phân thùy phổi hoặc cắt phổi nếu cần.
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản 2 nòng: ống Carlens, Robert Shaw để làm xẹp một bên phổi tạo điều kiện cho phẫu tích.
Cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương như tĩnh mạch cảnh trong để bồi phụ kịp thời khi cần và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 90o về phía bên đối diện, độn gối ở dưới mỏm xương bả vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ.
3. Đường mở ngực
Mở đường sau bên vào khoang liên sườn 5-6, vì đây là đường mở đủ rộng đi trực tiếp vào kiểm soát các thành phần của rốn phổi, tiếp cận tổn thương, xử trí dễ dàng các tổn thương phế quản, mạch máu phối hợp hoặc có thể nối phế quản, tạo hình phế quản, cắt thùy phổi khi cần.
Nếu u nằm ở khí quản thì người bệnh nằm ngửa kê gối dưới vai, cổ ưỡn tối đa để bộc lộ khí quản (không phải mở ngực).
4. Kỹ thuật mổ
Với u sụn phế quản nằm ở các tiểu phế quản ngoại vi: Phẫu tích tách nhu mô phổi sát tổn thương, lấy bỏ khối u sụn, khâu kín phế quản bằng chỉ PDS 3.0-4.0, đốt cầm máu, khâu phục hồi nhu mô phổi PDS hoặc Vicryl.
U sụn nằm ở phế quản gốc, phế quản thùy, phân thùy (u trung tân): Phẫu thuật sẽ phức tạp hơn, có thể tách lấy u hoặc phải cắt đoạn phế quản sau đó phải tạo hình, khâu nối phế quản bảo tồn thùy phổi. Trong một số trường hợp phải cắt bỏ thùy phổi, phân thùy phổi, thậm chí cắt 1 lá phổi bị tổn thương.
Cầm máu kỹ, lau rửa sạch khoang màng phổi bằng NaCl 0,9, đặt 1-2 sonde dẫn lưu silicon số 30-32F.
U sụn nằm ở khí quản: Rất hiếm gặp, kỹ thuật mổ không phải mở ngực, vào vùng cổ mở khí quản lấy u hoặc cắt 1 đoạn khí quản bị tổn thương sau đó khâu tạo hình hoặc nối khí quản tận- tận.
Một số trường hợp u sụn nhỏ đường kính <1cm nằm ở khí quản, phế quản lớn có thể cắt bỏ khối u qua đường nội soi phế quản bằng ống cứng.
5. Đóng ngực: Kiểm tra phổi nở tốt, đóng ngực kín dẫn lưu hút áp lực -20cmH2O.
VI. THEO DÕI
Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
Theo dõi chảy máu, nếu có chỉ định phải mổ lại để cầm máu
Suy hô hấp, xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ và trước khi xuất viện
Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm.
- Dò phế quản do miệng nối nhiễm trùng không liền, mổ lại khâu đường rò.
- Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ
QUY TRÌNH XII.169
PHẪU THUẬT BÓC KÉN MÀNG PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG
Kén màng phổi có thể là nguyên phát hình thành bởi khối u phôi đồng loại được cấu tạo thành nang là lớp tế bào biểu bì tiết dịch, bên trong chứa chất dịch lỏng nhày hoặc trong. Hoặc là hậu quả của viêm nhiễm, áp xe tồn dư do lao, nấm… mãn tính lâu ngày gây nang hóa mà vỏ nang bị xơ hóa bên trong chứa các chất hoại tử, thậm chí có cả vôi hóa.
Là bệnh tiến triển âm thầm, lâu ngày nên thường là những kén có đường kính lớn đè ép nhu mô phổi cản trở hô hấp.
Phẫu thuật bóc kén màng phổi là lấy bỏ khối tổn thương nhằm giải phóng khoang màng phổi, tạo điều kiện cho phổi nở tối đa và tránh biến chứng dò vào phế quản.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào CT.Scan với hình ảnh một kén lớn có vỏ dày, xơ hóa, bên trong chứa dịch.
II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:
- Người bệnh thể trạng yếu, nhiễm trùng, suy kiệt, tuổi cao
- Bệnh phối hợp gây nguy cơ cao như suy tim nặng, COPD, lao tiến triển
- Có viêm phổi nặng kèm theo
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục, Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực
Bàn mổ, dao điện, máy hút áp lực thấp, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
3. Người bệnh
Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị
Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo, an thần, kháng sinh dự phòng
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản 2 nòng để làm xẹp một bên phổi khi cần.
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 45o hoặc 90o tùy theo vị trí tổn thương, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ.
3. Đường mở ngực
Đường mở cơ bản là đường sau bên vào khoang liên sườn gần nhất với tổn thương, tạo điều kiện bóc tách dễ dàng.
Có thể mở đường trước bên tùy thuộc vào vị trí của kén.
4. Kỹ thuật mổ
Vào khoang màng phổi, bóc tách gỡ dính khoang màng phổi, phẫu tích cô lập xung quanh sát vỏ kén, tôn trọng tối đa màng phổi tạng. Trong trường hợp dính nhiều có thể phải cắt cả màng phổi tạng hoặc một phần nhu mô phổi, khâu kín nhu mô phổi bằng chỉ không tiêu, tiêu chậm.
Với những trường hợp tổn thương không phức tạp có thể phẫu thuật nội soi để bóc kén.
Lau rửa sạch khoang màng phổi bằng NaCl 0,9, đặt 1 sonde dẫn lưu silicon số 32F.
5. Đóng ngực
Kiểm tra phổi nở tốt trước khi đóng ngực
Dẫn lưu được hút với áp lực -20cmH2O
VI. THEO DÕI
Theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
Theo dõi dẫn lưu khí và dịch
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ để phát hiện dịch trong khoang màng phổi, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch không ra thêm.
Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu, chỉ định mổ lại
- Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi do tắc dẫn lưu tắc: hút hoặc đặt lại dẫn lưu.
- Nhiễm trùng, viêm mủ màng phổi, dò vào phế quản hoặc dò ra thành ngực
QUY TRÌNH XII.170
PHẪU THUẬT BÓC KÉN KHÍ TRONG NHU MÔ PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG
Kén khí ở phổi là tình trạng đặc trưng bởi sự căng giãn thường xuyên của đường dẫn khí từ tiểu phế quản tận cùng trở xuống, kèm theo có sự phá hủy vách các phế nang không phục hồi. Xảy ra cục bộ tại một vùng của phổi, có thể 1 hoặc nhiều kén tập trung ở thùy trên nhiều hơn thùy dưới, thường kết hợp với viêm phế quản mãn tính, giãn phế nang khu trú, lao, hoặc bội nhiễm gây áp xe phổi…
Kén khí có thể là tiên phát do dị tật về cấu trúc hoặc thứ phát do hậu quả các bệnh về phổi không được khắc phục sớm.
Phẫu thuật nhằm loại bỏ phần phổi bị tổn thương không còn chức năng, tránh biến chứng tràn khí màng phổi cấp, áp xe phổi, viêm mủ màng phổi…
Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, công nghệ điện tử, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt kén khí được áp dụng rộng rãi thay cho phẫu thuật mổ mở kinh điển.
Chẩn đoán kén khí chủ yếu dựa vào Xquang, CT.Scan, MRI
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các kén khí ở thùy trên phổi chỉ định phẫu thuật là tốt nhất
Kén khí ở thùy đáy thường là bệnh kết hợp phức tạp có kèm suy hô hấp mãn tính nặng nên chỉ cắt bỏ trong những trường hợp đặc biệt.
Chức năng hô hấp phải đủ điều kiện cho cắt thùy phổi nếu cần
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh thể trạng yếu không chịu đựng được phẫu thuật
- Bệnh phối hợp gây nguy cơ cao như hen phế quản, COPD, lao tiến triển
- Nhiều kén khí phối hợp lan tỏa ở toàn bộ 1 phổi hoặc hai bên phổi
- Có viêm phổi hai bên, viêm giãn ứ mủ phế quản, viêm mủ màng phổi giai đoạn cấp.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 bác sĩ phụ. Nếu là mổ nội soi thì phẫu thuật viên phải được đào tạo chuyên về nội soi, nắm vững các nguyên tắc nội soi.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Nếu mổ nội soi phải có giàn máy nội soi, các dụng cụ mổ nội soi, máy bơm khí CO2.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực
Bàn mổ, dao điện, máy hút áp lực thấp, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
3. Người bệnh
Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị.
Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo.
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản 2 nòng Carlens, Robert Shaw để làm xẹp một bên phổi trong suốt quá trình phẫu thuật.
Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 45o hoặc 90o về phía bên đối diện, có độn gối ở dưới mỏm xương bả vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ.
3. Đường mở ngực
Đường mở cơ bản là đường sau bên vào khoang liên sườn 5-6.
Có thể mở đường trước bên tùy thuộc vào vị trí của kén khí.
4. Kỹ thuật mổ
Vào khoang màng phổi, đánh giá kỹ tổn thương, dùng Pince kose hoặc Pean kẹp cắt kén khí, khâu phục hồi nhu mô phổi còn lại. Trong một số trường hợp kén khí lớn, tổn thương phổi phối hợp có thể cắt cả thùy phổi hoặc phân thùy phổi bị tổn thương.
Nếu mổ nội soi thì đặt 3 troca tùy theo vị trí, đưa Endogia vào cắt kén khí, hoặc cắt không điển hình 1 phân thùy phổi, có thể cắt thẳng hoặc cắt hình chêm.
Lau rửa sạch khoang màng phổi bằng NaCl 0,9, đặt 1 sonde dẫn lưu silicon số 30-32F.
5. Đóng ngực
Kiểm tra phổi nở tốt, giáp sườn kín, đóng cân cơ, đóng da.
Dẫn lưu được hút ngay với áp lực -20cmH2O.
VI. THEO DÕI
- Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
- Theo dõi chảy máu
- Suy hô hấp
- Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch không ra thêm hoặc ra < 100ml/ngày.
- Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu, chỉ định mổ lại
- Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi do tắc dẫn lưu hoặc tư thế dẫn lưu không tốt: hút, xoay dẫn lưu hoặc đặt lại dẫn lưu.
- Nhiễm trùng, viêm mủ màng phổi
QUY TRÌNH XII.171
PHẪU THUẬT CẮT KÉN KHÍ PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG
Kén khí ở phổi là tình trạng đặc trưng bởi sự căng giãn thường xuyên của đường dẫn khí từ tiểu phế quản tận cùng trở xuống, kèm theo có sự phá hủy vách các phế nang không phục hồi. Xảy ra cục bộ tại một vùng của phổi, có thể 1 hoặc nhiều kén tập trung ở thùy trên nhiều hơn thùy dưới, thường kết hợp với viêm phế quản mãn tính, giãn phế nang khu trú, lao, hoặc bội nhiễm gây áp xe phổi…
Kén khí có thể là tiên phát do dị tật về cấu trúc hoặc thứ phát do hậu quả các bệnh về phổi không được khắc phục sớm.
Phẫu thuật nhằm loại bỏ phần phổi bị tổn thương không còn chức năng, tránh biến chứng tràn khí màng phổi cấp, áp xe phổi, viêm mủ màng phổi…
Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, công nghệ điện tử, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt kén khí được áp dụng rộng rãi thay cho phẫu thuật mổ mở kinh điển.
Chẩn đoán kén khí chủ yếu dựa vào Xquang, CT.Scan, MRI
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các kén khí ở thùy trên phổi chỉ định phẫu thuật là tốt nhất
Kén khí ở thùy đáy thường là bệnh kết hợp phức tạp có kèm suy hô hấp mãn tính nặng nên chỉ cắt bỏ trong những trường hợp đặc biệt.
Chức năng hô hấp phải đủ điều kiện cho cắt thùy phổi nếu cần
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh thể trạng yếu không chịu đựng được phẫu thuật
- Bệnh phối hợp gây nguy cơ cao như hen phế quản, COPD, lao tiến triển
- Nhiều kén khí phối hợp lan tỏa ở toàn bộ 1 phổi hoặc hai bên phổi
- Có viêm phổi hai bên, viêm giãn ứ mủ phế quản, viêm mủ màng phổi giai đoạn cấp.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 bác sĩ phụ. Nếu là mổ nội soi thì phẫu thuật viên phải được đào tạo chuyên về nội soi, nắm vững các nguyên tắc nội soi.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Nếu mổ nội soi phải có giàn máy nội soi, các dụng cụ mổ nội soi, máy bơm khí CO2.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực
Bàn mổ, dao điện, máy hút áp lực thấp, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
3. Người bệnh
Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị.
Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo.
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản 2 nòng Carlens, Robert Shaw để làm xẹp một bên phổi trong suốt quá trình phẫu thuật.
Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 45o hoặc 90o về phía bên đối diện, có độn gối ở dưới mỏm xương bả vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ.
3. Đường mở ngực
Đường mở cơ bản là đường sau bên vào khoang liên sườn 5-6.
Có thể mở đường trước bên tùy thuộc vào vị trí của kén khí.
4. Kỹ thuật mổ
Vào khoang màng phổi, đánh giá kỹ tổn thương, dùng Pince kose hoặc Pean kẹp cắt kén khí, khâu phục hồi nhu mô phổi còn lại. Trong một số trường hợp kén khí lớn, tổn thương phổi phối hợp có thể cắt cả thùy phổi hoặc phân thùy phổi bị tổn thương.
Nếu mổ nội soi thì đặt 3 troca tùy theo vị trí, đưa Endogia vào cắt kén khí, hoặc cắt không điển hình 1 phân thùy phổi, có thể cắt thẳng hoặc cắt hình chêm.
Lau rửa sạch khoang màng phổi bằng NaCl 0,9, đặt 1 sonde dẫn lưu silicon số 30-32F.
5. Đóng ngực
Kiểm tra phổi nở tốt, giáp sườn kín, đóng cân cơ, đóng da.
Dẫn lưu được hút ngay với áp lực -20cmH2O.
VI. THEO DÕI
- Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
- Theo dõi chảy máu
- Suy hô hấp
- Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch không ra thêm hoặc ra < 100ml/ngày.
- Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu, chỉ định mổ lại
- Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi do tắc dẫn lưu hoặc tư thế dẫn lưu không tốt: hút, xoay dẫn lưu hoặc đặt lại dẫn lưu.
- Nhiễm trùng, viêm mủ màng phổi
QUY TRÌNH XII.172
PHẪU THUẬT BÓC U THÀNH NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
Các khối u của thành ngực là u của tổ chức liên kết có thể lành tính hoặc sarcom (không bao gồm u của màng phổi):
- U của tổ chức phần mềm thành ngực: u xơ thần kinh, u xơ fibroma, u cơ, u mỡ, u máu, u bạch huyết…
- U của xương, sụn sườn
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, khi u to nổi gồ lên thành ngực người bệnh mới đến khám.
Phẫu thuật bóc u thành ngực là lấy bỏ khối u phần mềm, thành ngực.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các u thành ngực đều có chỉ định phẫu thuật
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:
- Người bệnh già yếu, suy kiệt không chịu đựng được phẫu thuật
- Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao, COPD, cao huyết áp, suy tim nặng, lao phổi tiến triển, tai biến mạch não.
- Các chống chỉ định của ngoại khoa như rối loạn chức năng đông máu giảm, người bệnh đang có viêm cấp, sốt cao...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực: 1 phẫu thuật viên chính và 2 Bác sĩ phụ mổ.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim…
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật chung bao gồm
- Các kẹp phẫu tích loại có mấu và không mấu, 3- 5 chiếc
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù 1 chiếc, đầu nhọn 1 chiếc
- Các loại pince kẹp có mấu và không mấu
- Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 để kéo mép cơ, vết mổ
- Banh vết mổ tự động loại Beckmann: 1 chiếc
- Các loại chỉ khâu đơn sợi hoặc chỉ dệt với các số 2.0- 3.0- 4.0
- Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel
- Dẫn lưu phổi silicon số 30F nếu có rách màng phổi
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn
3. Người bệnh
Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị
Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh.
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Gây mê nội khí quản
Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng, ngửa hoặc sấp tùy thuộc vị trí khối u
3. Đường mở
Mở trực tiếp vào tổn thương sao cho tiếp cận khối u thuận lợi nhất, cắt ít cơ nhất nếu có thể.
4. Kỹ thuật mổ
Vào tổn thương dùng Beckmann banh rộng vết mổ, phẫu tích bộc lộ, cô lập khối u thắt hoặc đốt các mạch nuôi dưỡng, lấy bỏ toàn bộ khối u.
Với khối u lành tính, có thể bóc u trong vỏ hoặc ngoài vỏ. Khối u ác tính nhất thiết phải cắt rộng rãi khối u đảm bảo lấy hết tổn thương cả về đại thể và vi thể (diện cắt R0).
Cầm máu kỹ, lau rửa, khâu phục hồi vết mổ từ dưới lên lấy kín đáy, nếu tổn thương rộng cần thiết phải đặt 1 dẫn lưu tại vết mổ. Trong trường hợp có rách màng phổi thì phải đặt dẫn lưu và hút liên tục áp lực -20cmH2O.
VI. THEO DÕI
- Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
- Theo dõi số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu
- Chụp Xquang ngực sau phẫu thuật 24 giờ
- Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 3- 6 tháng
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu, hematom phải mổ lại
- Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ.
QUY TRÌNH XII.173
CẮT U XƯƠNG SƯỜN NHIỀU XƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Là trường hợp cắt mảng thành ngực có một hay có hai, ba u xương sườn hoặc các ung thư phần mềm thành ngực.
II. CHỈ ĐỊNH
- U xương sườn lành tính (u tế bào khổng lồ, u sụn lành, u quá phát xương, lao xương…).
- Sarcom sụn sườn, osteosarcomas xương sườn, ung thư phần mềm thành ngực.
- Loét phá hu xương sau tia xạ điều trị ung thư vú.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- Chức năng thông khí phổi thấp VC< 70
- Ung thư xương giai đoạn muộn.
- Tổn thương > 4 khoang liên sườn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Bác sỹ gây mê - hồi sức được đào tạo trong gây mê về phẫu thuật tim mạch và lồng ngực.
- Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa khi đưa ra chỉ định phẫu thuật.
2. Phương tiện
- Ống nội khí quản Carlens.
- Bộ đồ mở ngực và dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
- Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy.
- Kim chỉ khâu: chỉ khâu nối mạch máu: 4-5/0 (không tiêu), chỉ khâu phế quản 3-4/0 (tiêu chậm).
- Dẫn lưu ngực và máy hút liên tục.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau khi phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Được giải thích về bệnh lý và cách thức phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Người bệnh đồng ý kí giấy cam đoan phẫu thuật.
- Hướng dẫn tập thở trước và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh: thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực
- Tiền mê và kháng sinh trước phẫu thuật 30 phút.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai hoặc ba đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi, trung tâm.
2. Tư thế người bệnh và đường mở ngực
- Người bệnh nằm ngửa,nghiêng 90o hoặc xấp tùy vị trí tổn thương
- Mở vào khoang lồng ngực cách rìa u ít nhất 3 cm nếu tổn thương là ung thư.
3. Phẫu thuật
3.1. Cắt đoạn xương sườn không vào khoang lồng ngực (một hoặc hai xương trong trường hợp u lành).
3.2. Cắt mảng thành ngực: Trong trường hợp loét, phá hu xương sau tia xạ
3.3. Cắt mảng thành ngực theo diện u xâm lấn, cắt cách rìa u 3 cm nếu là tổn thương ung thư. Cắt tối đa 4 khoang liên sườn liên tiếp.
3.4. Khâu phục hồi chỗ khuyết thành ngực: Khâu treo nhu mô phổi vào chỗ khuyết (dính phổi nhân tạo), khâu phủ cơ da bên ngoài. Che chỗ khuyết bằng mảng prolene, khâu phủ cơ, da (hiện nay được sử dụng nhiều).
Trong trường hợp cắt rộng, không đủ cơ để che phủ phải dùng vạt da cơ che phủ.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi mạch, huyết áp, thở 60 phút/ 1 lần
2. Theo dõi chảy máu
- Nếu có dẫn lưu: dịch ra đỏ, số lượng nhiều > 200ml/ 1 giờ trong 2-3 giờ đầu cần mở lại cầm máu.
- Không có dẫn lưu:tình trạng mất máu: mạch nhanh, huyết áp tụt, hematocrit giảm, Xquang ngực có hình ảnh tràn dịch cần phẫu thuật lại cầm máu.
3. Chụp ngực kiểm tra ngay sau phẫu thuật và sau 48 giờ, rút dẫn lưu khi
- Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
- Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
- Người bệnh tự thở tốt.
4. Vỗ rung - tập thở sớm, khí dung ngay sau khi rút nội khí quản
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
Tất cả các trường hợp sau mổ nếu lành tính ra viện về theo dõi tiếp. Còn là tổn thương ung thư thì tùy tình trạng xâm lấn và diện cắt còn hay không còn tế bào ung thư mà có chỉ định tia xạ hậu phẫu tiếp hay không.
QUY TRÌNH XII.176
CẮT U MÀNG TIM
I. ĐẠI CƯƠNG
U màng tim thông thường là các nang màng tim là loại u nang bì, được xếp vào nhóm u phôi dị loại lành tính (germ cell tumor), hoặc các u xơ, u liên kết lành tính. Thường nằm ở trung thất trước phía trên hoặc dưới của khoang màng tim.
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua chụp Xquang ngực vì một lý do khác. Đôi khi có biểu hiện ho khan, chèn ép trung thất, tràn dịch màng phổi.
Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào CT.Scan, MRI, siêu âm tim
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các u màng tim khi đã được chẩn đoán xác định, thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Có thể phẫu thuật mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi để lấy bỏ khối u (ngày nay phẫu thuật nội soi phát triển được áp dụng rộng rãi thay thế dần các phẫu thuật mổ mở kinh điển).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:
- Người bệnh già yếu trên 80 tuổi không chịu đựng được phẫu thuật
- Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao
- Các chống chỉ định của ngoại khoa như rối loạn chức năng đông máu, sốt cao...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 phẫu thuật viên phụ.
- Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa, đặt được ống nội khí quản Carlens khi cần thiết.
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực bao gồm
- Finochetto để banh ngực loại 1 má để banh xương sườn
- Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 1- 2 chiếc.
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun)
- Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 1- 2 chiếc
- Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc
- Các loại panh kẹp, panh Anker để kẹp phổi, Porte guille có độ dài 24 cm
- Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
3. Người bệnh
- Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị
- Vệ sinh sạch sẽ, thụt tháo, cạo lông nách
- Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh.
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản, có thể đặt ống nội khí quản một nòng hoặc ống Carlens để làm xẹp một bên phổi khi cần thiết.
- Cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương như tĩnh mạch cảnh trong để bồi phụ kịp thời khi cần và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
- Các thuốc chuyên khoa tim mạch
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 45o về phía bên đối diện, có độn gối ở dưới vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao.
3. Đường mở ngực
Đường mở ngực là đường trước bên vào khoang liên sườn 4-5 hoặc 5-6
4. Nguyên tắc phẫu thuật
- Đánh giá tổn thương liên quan với các thành phần giải phẫu xung quanh như màng tim, thần kinh hoành, dính phổi, thành ngực.
- Phẫu tích bóc khối u sát vỏ, nếu khối u to dính chặt có thể cắt một phần màng tim dính vào u, tôn trọng tối đa các thành phần giải phẫu của trung thất, đặc biệt là thần kinh hoành.
- Khi u nang màng tim to, dính hoặc trong một số trường hợp phẫu thuật nội soi có thể cắt chỏm nang (mở cửa sổ) để giải phóng dịch ra khoang màng phổi.
5. Đóng ngực
- Kiểm tra phổi nở tốt, giáp sườn kín, đóng cân cơ, đóng da
- Dẫn lưu được hút ngay với áp lực -20cmH2O
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
- Theo dõi số lượng dịch qua sonde dẫn lưu, tính chất dịch 1 giờ/lần, nếu có hiện tượng chảy máu khi máu đỏ qua dẫn lưu >200ml/1 giờ trong 3 giờ đầu thì chỉ định mổ lại để cầm máu.
- Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch không ra thêm.
- Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 6-12 tháng
2. Tai biến và xử trí
- Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: do tăng tiết bít tắc đờm dãi, do người bệnh đau không giám thở sâu…Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim: phải chọc hút màng phổi, màng tim bằng kim nhỏ hoặc phải đặt lại dẫn lưu khi cần thiết.
- Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ
(Lượt đọc: 4407)
Tin tức liên quan
- Tiêu điểm
- Tin đọc nhiều
