I. ĐẠI CƯƠNG

Mục tiêu của phẫu thuật là thay thế xương bàn đạp đã bị cứng khớp do xốp xơ tai bằng các trụ dẫn nhằm tái tạo lại sự dẫn truyền âm thanh qua hệ thống xương con để phục hồi sức nghe.

Phẫu thuật có thể lấy toàn bộ đế xương bàn đạp hoặc một phần đế đạp; có thể thực hiện bằng dụng cụ vi phẫu như que nhọn và móc nhỏ, hoặc dùng khoan kim cương hoặc laser.

Xương bàn đạp được thay thế bằng nhiều chất liệu khác nhau như: sợi tantalium và cục mỡ; hay các trụ dẫn từ xương đồng chủng (ngày nay ít dùng); các trụ dẫn nhân tạo đã được chế tác sẵn, thương mại hóa với nhiều kích thước khác nhau; trụ dẫn từ gốm y sinh.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có thể trạng tốt, không có bệnh nội khoa ảnh hưởng đến phẫu thuật, đặc biệt nếu định gây mê toàn thân.

- Người bệnh được chẩn đoán điếc dẫn truyền hoặc điếc hỗn hợp do cố định xương bàn đạp.

- Tuổi không có giới hạn đặc biệt, các tác giả nước ngoài đã tiến hành từ 7-98 tuổi.

- Người bệnh nghe kém hai tai thì tai nghe kém hơn được chỉ định mổ trước (chủ yếu phụ thuộc cảm nhận của người bệnh). Đối với trẻ em thì chỉ định tai mổ trước phụ thuộc thính lực đồ, có thể phẫu thuật trước lứa tuổi đến trường nhằm tránh cho trẻ phải đeo máy khi bắt đầu đi học. Việc quyết định mổ tai thứ hai nên chờ khi trẻ trưởng thành và có quyền tự quyết định nên mổ hay không.

- Air-bone gap 30dB.

- Ốc tai không bị ảnh hưởng biểu thị ngưỡng phân biệt lời tốt.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Sức khỏe kém, có bệnh nội khoa làm ảnh hưởng đến phẫu thuật.

- Người bệnh có rối loạn thăng bằng ví dụ như hội chứng Ménière hay nghe kém dao động lúc tăng, lúc giảm.

- Có bệnh lý viêm tai giữa.

- Khoảng Rinner hẹp.

- Là tai duy nhất.

- Tổn thương đã ảnh hưởng đến ốc tai, biểu thị ngưỡng phân biệt lời kém.

IV. CHUẨN BỊ

1. Cán bộ thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng có kinh nghiệm phẫu thuật xương bàn đạp.

2. Phương tiện

- Kính hiển vi phẫu thuật.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương bàn đạp.

- Các vật liệu thay thế xương bàn đạp.

3. Người bệnh

- Cần được giải thích kỹ về lợi ích cũng như những khó khăn và tai biến của phẫu thuật.

- Được cắt tóc cao trên và sau vành tai cách đường chân tóc 2 cm.

- Không có bệnh lý về mũi họng.

4. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế.

- Chụp XQ phổi, CT scan xương thái dương phát hiện ổ xốp xơ, loại trừ dị dạng xương con; xét nghiệm theo quy định; đo thính lực đơn âm và thính lực lồi.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra các xét nghiệm, bệnh án theo quy định.

2. Kiểm tra người bệnh

Giải thích cho người bệnh về lợi ích cũng như những khó khăn và tai biến của phẫu thuật

3. Thực hiện kỹ thuật

Bước 1: Người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang 1 bên, hướng tai mổ lên trên.

Bước 2: Sát trùng ống tai và vùng tai mổ.

Bước 3: Vô cảm: trong phẫu thuật thay thế xương bàn đạp có thể gây mê toàn thân và tê thêm ống tai bằng Medicain 2% hoặc tiền mê và gây tê tại chỗ tùy vào kinh nghiệm và sự lựa chọn của phẫu thuật viên cũng như tùy theo từng người bệnh cụ thể.

Bước 4: Tiến hành phẫu thuật

- Dùng ống soi tai thường hoặc soi tai có rãnh và tự hãm, dùng dao khuỷu tròn rạch da thành sau ống tai khoảng từ 6 - 2 giờ, cách màng nhĩ 6 7mm. dùng dao nhọn rạch tiếp 2 đường song song từ đường rạch này xuống cách màng nhĩ khoảng 4 mm.

- Dùng bay vi phẫu bóc tách vạt da ống tai và màng nhĩ vén về phía trước, vén dây thừng nhĩ về phía trước.

- Dùng khoan kim cương cỡ nhỏ 1 ly, hoặc curêtt mở khuyết xương sau trụ bộc lộ rõ gân xương bàn đạp, khớp đe đạp, đế xương bàn đạp. Cần xác định rõ liệu dây thần kinh VII có lộ trần hay che khuất 1 phần đế đạp hay không để tránh tai biến liệt mặt.

- Dùng móc nhọn tạo 1 lỗ trên mặt đế xương bàn đạp, dùng que nhọn bóc tách viền quanh đế xương bàn đạp.

- Dùng kéo vi phẫu hoặc dao vi phẫu cắt gân cơ bàn đạp.

- Dùng móc vuông tháo khớp đe đạp.

- Lay động toàn bộ xương bàn đạp, dùng que nhọn và móc vuông lấy ra toàn bộ xương bàn đạp. Giai đoạn này cần tiến hành thận trọng, tránh nguy cơ rơi mảnh vụn của đế xương bàn đạp vào trong gây tai biến điếc sâu và chóng mặt.

- Lấy màng sụn từ nắp bình tai hoặc mảnh ven của mu bàn tay kích thước 5 x 5 mm.

- Dùng Kẹp phẫu tích vi phẫu kẹp và luồn mảnh ven hoặc mảnh màng sụn đã chuẩn bị sẵn che phủ lên cửa sổ bầu dục sao cho kín các viền mép của cửa sổ bầu dục và che phủ cả đoạn II cống Fallop.

- Đặt trụ dẫn đã chuẩn bị sẵn (trụ gốm, trụ titan hoặc cục mỡ buộc bởi sợi tantalium).

- Kiểm tra lại trụ dẫn và sự di động của hệ thống xương con.

(Cần lưu ý khi lấy hết đế xương bàn đạp khỏi cửa sổ bầu dục nếu chảy máu không nên dùng ống hút hút trực tiếp lên cửa sổ bầu dục, tránh tổn thương tai trong gây điếc nặng).

- Đặt lại màng nhĩ và vạt da ống tai.

- Lúc này có thể kiểm tra ngay bằng nói thầm nếu người bệnh được mổ gây tê, người bệnh sẽ cho thấy sự cảm thụ sức nghe rõ rệt.

Nhét bấc dầu kháng sinh ống tai hoặc merocel ống tai.

- Băng ép nhẹ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

- Liệt mặt do chạm dây VII: sau khi mở khuyết trên bộc lộ rõ xương bàn đạp, khớp đe đạp, đế xương bàn đạp, cần quan sát rõ đoạn 2 của dây VII, đoạn 2 dây VII có vỏ hay lộ trần, đoạn này có che lấp đế xương bàn đạp hay không để tránh tổn thương dây VII, nếu dây VII lộ trần và che lấp một phần đế xương bàn đạp, có thể nhẹ nhàng nâng dây VII ra khỏi đế đạp và tiếp tục phẫu thuật.

- Đế xương bàn đạp bị bập bênh: để tránh hiện tượng này, luôn luôn nhớ mở một khuyết nhỏ trên mặt đế trước khi lấy dây chằng xung quanh đế đạp.

- Dò ngoại dịch: khi lấy bỏ xương bàn đạp khỏi đế đạp có thể gây dò ngoại dịch. Khi đó bịt tạm thời bằng mảnh cân cơ, sau đó vừa hút vừa đặt mảnh màng sụn phủ đế xương bàn đạp và đặt nhanh trụ dẫn, có thể chèn thêm gelaspon quanh trụ dẫn vào mép đế xương bàn đạp.

- Chóng mặt trong cuộc mổ: quá trình lấy bỏ đế đạp cần thận trọng, nếu thô bạo có thể gây chóng mặt. Khi đặt trụ dẫn lên đế xương bàn đạp tiếp nối với xương đe nếu thấy người bệnh chóng mặt, cần kiểm tra lại, có thể trụ dẫn quá dài, nên lấy trụ dẫn ra và thay thế bằng 1 trụ dẫn khác ngắn hơn.

- Rách màng nhĩ: lấy mảnh màng sụn sẵn có tạo hình lại màng nhĩ.

- Cửa sổ bầu dục hẹp và sâu bất thường: có thể dùng khoan kim cương nhỏ hoặc laser để tạo lỗ mở trên đế đạp.