I. ĐẠI CƯƠNG

- Là phẫu thuật cấp cứu nhằm mục đích giải quyết bệnh tích viêm ở xương chũm và dẫn lưu áp xe ra ngoài.

- Viêm tai xương chũm hồi viêm thường gây biến chứng áp xe đại não và áp xe tiểu não.

+ Áp xe có thể lan từ ổ viêm tai xương chũm theo đường kế cận: ổ áp xe gần với xương chũm viêm.

+ Áp xe có thể lan theo đường máu: ổ áp xe ở xa ổ viêm, có khi ở bên đối diện tai viêm.

II. CHỈ ĐỊNH

- Do biến chứng viêm tai xương chũm.

- Áp xe đại não.

- Áp xe tiểu não.

- Áp xe ngoài màng cứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng, có kinh nghiệm, có thể phối hợp bác sĩ Ngoại Thần kinh.

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương chũm.

- Kháng sinh liều cao đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

3. Người bệnh

- Được giải thích, làm tốt công tác tư tưởng để biết rõ có thể cứu được tính mạng nếu phẫu thuật dẫn lưu được áp xe ra ngoài. Đồng thời cũng cần nói rõ những tai biến có thể xảy ra như phù não, viêm màng não, vỡ áp xe vào não thất và những rủi ro trong và sau phẫu thuật.

- Cắt tóc rộng, tốt nhất là cạo trọc đầu.

4. Hồ sơ bệnh án

Cần có các xét nghiệm cơ bản công thức máu, máu chảy, máu đông, đường máu, urê máu, đường niệu, protein niệu; phim phổi, phim Schuller hoặc chụp cắt lớp vi tính xương đá, xương chũm để đánh giá tổn thương xương và các bệnh tích khác; chụp cắt lớp hộp sọ để định vị, đánh giá kích thước và hình dạng, số lượng ổ áp xe.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tiến hành phẫu thuật xương chũm tiệt căn (xem phần phẫu thuật xương chũm tiệt căn).

- Rạch thêm một đường ra sau vuông góc với đường rạch sau tai, bộc lộ rộng hốc mổ xương chũm lên trên nếu nghi ngờ áp xe não.

1. Áp xe đại não

Có 2 đường mở: đường qua hốc mổ xương chũm và đường qua vỏ xương sọ sau trên xương chũm.

- Đường mở qua hốc mổ xương chũm: dùng khoan mở qua đường thái dương, mở trần sào bào vào hốc não giữa, quan sát bề mặt của màng não và nhận xét về áp lực bên trong hộp sọ qua phần não được bộc lộ. Bộc lộ rộng, đường kính có thể đến 2 - 4 cm.

+ Quan sát tình trạng màng não bằng cảm giác của tay phẫu thuật viên phán đoán áp lực bên trong của não.

+ Dùng thuốc sát khuẩn màng não ở vị trí cần chọc dò. Dùng kim tiêm dài cỡ lớn chọc dò áp xe theo hướng nghi ngờ, khi gặp ổ áp xe cần hút mủ và mở rộng màng não tại điểm chọc kim đặt một ống dẫn lưu rơi nhẹ vào đáy ổ áp xe, ống dẫn lưu đủ dài sao cho không gây va chạm nhưng tránh để ống dẫn lưu rơi vào trong sâu của tổ chức não.

+ Dùng ống nhỏ hút hết mủ. Cố định ống dẫn lưu bằng một sợi chỉ mảnh với da mặt ngoài xương thái dương.

- Đường mở qua vỏ xương sọ sau trên xương chũm: nên dùng đường này để tránh làm nhiễm bẩn lan vào não từ ổ áp xe.

+ Dựa trên hình ảnh chỉ dẫn của phim cắt lớp mở đường vào ổ áp xe. Nếu gần đường phẫu thuật xương chũm có thể tiến hành mở dẫn lưu áp xe ở cơ sở Tai, mũi, họng. Mở vỏ xương bằng khoan điện ở phía sau xương chũm một cửa sổ rộng, đường kính khoảng 2 - 3 cm.

+ Nhận định sơ bộ tình trạng màng não và áp lực bên trong sọ não.

+ Sát khuẩn màng não ở vị trí định chọc dò áp xe.

+ Dùng kim tiêm dài cỡ lớn lắp vào bơm tiêm chọc dò vào trong sâu tổ chức não theo hướng nghi ngờ trên phim cắt lớp sọ não. Kim tiêm vừa đi từ từ vào trong, đồng thời kéo nhẹ nòng kim tiêm ra ngoài để hút, tạo nên áp suất âm trong bơm tiêm để chờ áp lực dương của ổ áp xe tự đẩy mủ của ổ áp xe vào bơm tiêm.

+ Dẫn lưu mủ giống như trường hợp mở áp xe qua hốc mổ chũm.

- Khâu bớt một phần đường rạch da để bộc lộ hốc mổ dẫn lưu áp xe ra ngoài.

2. Áp xe tiểu não

Bộc lộ rộng màng tiểu não ở trước tĩnh mạch bên và sau tĩnh mạch bên. Các bước còn lại thực hiện tương tự như với áp xe đại não.

3. Áp xe ngoài màng cứng

Tùy vị trí ổ áp xe ngoài màng cứng ở vùng đại não hoặc tiểu não quanh tĩnh mạch bên mà phẫu thuật viên mở cửa sổ xương khoảng 2 x 4cm để lách dẫn lưu ổ mủ giữa màng cứng và xương hộp sọ để dẫn lưu mủ. Khi lách dẫn lưu mủ phải tôn trọng hàng rào khu trú ổ áp xe, dùng bay lách tới gần màng não cứng dính với hộp sọ và không phá vỡ hàng rào này.

4. Chú ý

- Trong phẫu thuật: cần mở rộng hốc xương chũm tiệt căn, tránh gây thương tổn dây thần kinh mặt ở đoạn chũm, vành bán khuyên bên và vành bán khuyên sau. Tránh mở vùng trần sào bào làm mất giá đỡ, màng não rơi xuống thành túi vào hốc mổ chũm. Tránh gây tổn thương tĩnh mạch bên khi bộc lộ màng tiểu não.

- Sau phẫu thuật: đảm bảo thay băng dẫn lưu mủ trong điều kiện vô khuẩn tốt.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Nếu có dấu hiệu rối loạn mạch nhịp thở phải nhanh chóng mở thật rộng vỏ xương để giảm áp lực trong não và dùng kim tiêm dài nối với bơm tiêm theo hướng não thất hút bớt nước não thất làm giảm áp lực nội sọ.

- Áp xe có thể vỡ vào não thất: kháng sinh liều cao tiêm và truyền, cho thuốc chống phù não.

- Nguyên tắc điều trị sau mổ: kháng sinh liều cao và phối hợp, cho thuốc chống phù não, bồi phụ nước và điện giải, chế độ dinh dưỡng đảm bảo.