I. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật nội soi tạo hình tai giữa là phẫu thuật sửa chữa các cấu trúc giải phẫu của tai giữa, bao gồm lấy bỏ bệnh tích viêm ở tai giữa, tái tạo màng nhĩ, có hoặc không kèm theo tái tạo xương con bằng nội soi.

- Lần đầu tiên vào năm 1956 Wullstein đã tổng kết và phân loại phẫu thuật tạo hình tai giữa thành 5 loại khác nhau (týp I, II, III, IV, V). Đây là cách phân chia điển hình nhất. Sau này nhiều tác giả dựa trên cách phân loại này và cải biên thêm kỹ thuật tạo hình chuỗi xương con rồi tạo hình màng nhĩ. Tùy vào mức độ tổn thương xương con, mảnh vá tạo hình màng nhĩ sẽ được đặt trực tiếp lên các xương còn lại. ở đây chỉ trình bày theo cách phân loại của Wulstein như sau:

- Mục tiêu:

+ Tạo hình màng nhĩ để phục hồi thính lực hoặc chống viêm tai tái diễn do thủng màng nhĩ.

+ Lấy sạch bệnh tích của viêm tai giữa như tổ chức viêm sùi, polyp, cholesteatoma.

+ Tái tạo lại hệ thống dẫn truyền âm thanh của tai giữa (màng nhĩ, xương con) để phục hồi thính lực.

II. CHỈ ĐỊNH

- Thủng màng nhĩ do chấn thương trên 6 đến 12 tháng không liền, nghe kém, có nguy cơ gây viêm tai.

- Viêm tai giữa có thủng màng nhĩ, có kèm theo tổn thương xương con hoặc không.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Khi người bệnh có bệnh nội khoa kèm theo không đủ điều kiện phẫu thuật.

+ Viêm tai xương chũm có cholesteatoma khó kiểm soát.

+ Người bệnh viêm tai giữa có bệnh tích viêm lan rộng.

- Chống chỉ định tương đối:

Viêm tai giữa tiến triển, chưa ổn định, người bệnh ở xa Trung tâm y tế không có điều kiện theo dõi sau mổ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng.

2. Phương tiện

- Bộ nội soi phẫu thuật gồm: camera, nguồn sáng, ống nội soi (optic) 0º loại 4 mm hoặc 2,7 mm (khi ống tai ngoài nhỏ): để phẫu thuật; ống nội soi 30º loại 2,7 mm: để quan sát, kiểm tra vùng thượng nhĩ.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật mở: dao phẫu thuật số 11, kéo phẫu thuật nhỏ, kẹp phẫu tích có mấu và không mấu, kìm kẹp kim, kéo cắt chỉ.

- Bộ dụng cụ vi phẫu tai: kẹp phẫu tích vi phẫu (thẳng, nghẹo và hạt gạo), kéo vi phẫu, dao trích nhĩ, que nhọn, que móc (3 cỡ), dao khuỷu đầu tròn, bay khuỷu đầu tròn, bộ ống hút vi phẫu, loa soi tai các cỡ.

- Bơm tiêm gây tê, thuốc tê: Octocain 2% hoặc Medicain 2%.

- Gelaspon, merocel tai.

- Trụ dẫn thay thế xương con có thể làm từ: xương tự thân, xương đồng chủng, gốm sinh học, sụn, kim loại (titan, vàng), nhựa trung tính.

3. Người bệnh

- Tư thế: nằm ngửa, nghiêng đầu quay tai phẫu thuật lên trên.

- Vô cảm: thường gây tê tại chỗ, phẫu thuật viên có thể đánh giá sơ bộ khả năng nghe của người bệnh trong phẫu thuật. Một số trường hợp khó khăn cho gây tê như trẻ em có thể gây mê toàn thân.

4. Hồ sơ bệnh án

- Làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa (chức năng gan, thận), đông máu toàn bộ, HIV, HbsAg, phim chụp tim phổi thẳng.

- Xét nghiệm chuyên khoa: thính lực đồ, nhĩ lượng, phim Schuller hoặc CT scan xương đá (là tốt nhất).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Máy là kỹ thuật mổ dùng nội soi cho nên phẫu thuật viên chỉ có thể dùng 1 tay cầm các dụng cụ thao tác kỹ thuật, tay còn lại cầm ống nội soi.

1.ChỉnhhìnhtaigiữatýpI

Lấy bệnh tích viêm ở tai giữa và vá nhĩ:

- Tiêm tê trong ống tai: tiêm thấm sao cho da ống tai đến sát bờ màng nhĩ chuyển màu trắng, không phồng rộp.

- Tiêm tê vùng sau trên tai: rạch da lấy một mảnh cân cơ thái dương chờ vá nhĩ. Miếng cân cơ hình bầu dục (hình vợt cầu lông), kích thước tùy thuộc vào lỗ thủng, thường to hơn lỗ thủng khoảng 3mm đường kính. Khâu vết lấy cân cơ 1 lớp.

- Lấy bỏ viền xơ quanh lỗ thủng nhĩ (loại bỏ biểu bì bò qua mép lỗ thủng): thường dùng que nhọn và kẹp phẫu tích.

- Rạch da trong tai: dùng dao khuỷu rạch da thành sau trên ống tai ngoài hình chữ V đáy quay ra ngoài, 2 mép rạch sát khung nhĩ ở vị trí 1 giờ và 6 giờ với tai phải, 11 giờ và 6 giờ với tai trái.

- Bóc tách da thành sau ống tai ngoài: từ đỉnh chữ V đến sát khung nhĩ, bóc tách sau màng nhĩ 1 lớp, chú ý tránh làm tổn thương dây thừng nhĩ.

- Gỡ bệnh tích viêm trong hòm nhĩ: gỡ xơ bám quanh chuỗi xương con.

- Vá nhĩ: lót gelaspon tẩm nước muối sinh lý trong hòm nhĩ, đặt mảnh cân cơ ướt tỳ lên trên cán búa; đặt lại vạt da ống tai màng nhĩ ra ngoài mảnh vá; chèn gelaspon (giữ lớp biểu bì và da ống tai ngoài ép chặt vào mảnh vá và thành sau ống tai xương). Chèn merocel tai vào ống tai ngoài.

- Băng ép nhẹ.

2.ChỉnhhìnhtaigiữatýpII

Được chỉ định khi cán xương búa bị ăn mòn, mảnh ghép tạo hình màng nhĩ được đặt lên phần còn lại của xương búa, hoặc trực tiếp lên xương đe.

- Mở sào bào thượng nhĩ lấy hết bệnh tích, lấy bệnh tích quanh xương con; cán búa có thể bị mất, còn lại thân, chỏm xương búa khớp búa đe và xương bàn đạp còn nguyên vẹn. Mảnh ghép tạo hình màng nhĩ được đặt lên phần thân xương búa hoặc trực tiếp lên xương đe.

- Đặt lại da vành tai, dùng tente (mảnh gạc nhỏ) tẩm dầu parafin và kháng sinh hoặc merocel tai chèn vào ống tai ngoài. Khâu phục hồi vết mổ theo lớp giải phẫu. Băng ép.

3.ChỉnhhìnhtaigiữatýpIII

Được chỉ định khi tổn thương mất hai xương búa và xương đe, xương bàn đạp còn nguyên vẹn và di động tốt. Mảnh ghép tạo hình màng nhĩ sẽ được đặt trực tiếp lên chỏm xương bàn đạp.

- Người bệnh được mổ khoét chũm tiệt căn, bộc lộ ngách mặt, ngách nhĩ, lấy hết sùi, cholesteatoma. Lấy một mảnh silastic đặt bắc cầu từ miệng lỗ vòi ngang qua cửa sổ tròn để tạo ra một hòm nhĩ nhỏ tạo điều kiện cho niêm mạc tái tạo lại.

- Đặt mảnh vá màng nhĩ trực tiếp lên chỏm xương bàn đạp, tạo hình ống tai rộng rãi, khâu chỉnh hình cửa tai, nhét bấc dầu kháng sinh.

4.ChỉnhhìnhtaigiữatýpIV

Được chỉ định khi tổn thương mất xương búa, xương đe, mất cành xương bàn đạp; đế đạp còn và di động tốt. Dùng trong hốc mổ tiệt căn xương chũm. Đế đạp sẽ tiếp nhận âm thanh trực tiếp.

- Lấy hết bệnh tích, làm sạch hốc mổ, đặt một mảnh silastic từ lỗ vòi qua ngang trên cửa sổ tròn tạo một hòm nhĩ nhỏ. Khoang này sẽ giúp cửa sổ tròn đảm bảo hoạt động sinh lý.

- Đặt mảnh ghép tạo hình màng nhĩ tiếp xúc đế xương bàn đạp, tạo hình ống tai rộng rãi, khâu chỉnh hình cửa tai, nhét bấc dầu kháng sinh.

5.ChỉnhhìnhtaigiữatýpV

Được chỉ định khi tổn thương mất cả 3 xương con, đế xương bàn đạp bị cố định; Chỉ làm ở thì 2, cách lần mổ đầu ít nhất 12 tháng; Đảm bảo sạch bệnh tích.

- Tạo một cửa sổ trên vành bán khuyên ngang.

- Tuy nhiên, phẫu thuật này ít được thực hiện do ít hiệu quả và dễ xảy ra tai biến.

VI. THEO DÕI

Tình trạng toàn thân, tại chỗ (phòng dị ứng, chảy máu, nhiễm trùng).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.Taibiến trongmổ

- Kích thích mê nhĩ: chóng mặt, buồn nôn, nôn thường do động tác mạnh vào xương bàn đạp. Xử trí thuốc giảm chóng mặt (Tanganil 500 mg, tiêm tĩnh mạch), giảm nôn (Primperal 20 mg, tiêm tĩnh mạch).

- Liệt mặt ngoại biên: tổn thương dây VII có thể do bơm nước lạnh, do đụng dập khi bóc tách bệnh tích, do khoan gây nóng. Xử trí corticoid (Solumedrol 40 mg, tiêm tĩnh mạch). Kiểm soát lại vùng mổ loại trừ khả năng dây VII bị đứt, nếu bị đứt nên mổ nối càng sớm càng tốt.

2.Taibiến saumổ

- Kích thích mê nhĩ.

- Liệt VII ngoại biên.

- Nhiễm trùng: điều trị kháng sinh.

- Chảy máu: băng ép chặt, thuốc cầm máu toàn thân.

3.Taibiến muộn

Nghe kém: có thể do di lệch trụ dẫn.