I.      ĐẠI CƯƠNG

1.     Định nghĩa

-         Là tổn thương viêm của các thành phần mô quanh cuống răng. Đây là tổnthương nhiễm khuẩn bao gồm cả các vi khuẩn ái khí và yếm khí, xâm nhập từ môtủy viêm hoặc mô nha chu viêm, gây ra phản ứng viêm của các thành phần của môquanh cuống răng.

2.     Nguyên nhân

a.     Do nhiễm khuẩn

-         Do viêm tủy, tủy hoại tử gây biến chứng viêm quanh cuống răng

-         Quá trình viêm tủy do các vi khuẩn xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng hàng loạtcác chất có độc tính vào mô quanh cuống bao gồm:

+ Nội độc tố và ngoại độc tố của vi khuẩn.

+ Các enzyme tiêu protein, phosphatase acid, ß – glucuronidase vàarylsulfatase.

+ Các enzyme tiêu cấu trúc sợi chun và sơi tạo keo.

+ Prostaglandin và interleukin 6 gây tiêu xương.

b.     Do viêm quanh răng, vi khuẩn từ mô quanh răng xâm nhập vào vùng cuốngrăng.

c.      Do sang chấn răng

-         Sang chấn cấp tính: sang chấn mạnh lên răng gây đứt các mạch máu ở cuốngrăng, sau đó có sự xâm nhập của vi khuẩn dẫn tới viêm quanh cuống, thường gâyviêm quanh cuống cấp tính.

-         Sang chấn mạn tính: các sang chấn nhẹ như sang chấn khớp cắn, núm phụ,sang chấn do tật nghiến răng, do thói quen xấu như cắn chỉ, cắn đinh,… lặp lại liêntục và gây ra tổn thương viêm quanh cuống mạn tính.

d.     Do sai sót trong điều trị

-         Do chất hàn thừa, chụp quá cao gây sang chấn khớp cắn.

-         Do sai sót trong điều trị tủy:

+ Trong khi lấy tủy và làm sạch ống tủy đẩy chất bẩn ra vùng cuống gây bộinhiễm.

+ Tắc ống tủy do các tác nhân cơ học như gãy dụng cụ hoặc do các tác nhânhữu cơ như tạo nút ngà mùn trong lòng ống tủy.

+ Lạc đường gây thủng ống tủy.

+ Xé rộng hoặc di chuyển lỗ cuống răng.

+ Các tổ chức nhiễm khuẩn bị đẩy vào vùng cuống trong quá trình điều trịhoặc các dị vật như sợi cellulose từ côn giấy, bột tan từ găng tay,…

+ Các vi khuẩn trong khoang tủy kháng lại các chất sát trùng ống tủy ở cácrăng điều trị tủy lại.

+ Dùng thuốc sát khuẩn quá mạnh hoặc có tính kích thích mạnh vùng cuốngnhư: Trioxymethylen.

+ Các chất hàn quá cuống là vị trí lưu vi khuẩn.

II.   CHẨN ĐOÁN

1.     Viêm quanh cuống cấp

a.     Chẩn đoán xác định

-         Lâm sang

o   Toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao ≥ 38˚C, có dấu hiệu nhiễm trùng nhưmôi khô, lưỡi bẩn, có thể có phản ứng hạch ở vùng dưới hàm hoặc dưới cằm.

o   Cơ năng

+ Đau nhức răng: đau tự nhiên, liên tục dữ dội, lan lên nửa đầu, đau tăng khinhai, ít đáp ứng với thuốc giảm đau, bệnh nhân có thể xác định rõ vị trí răng đau.

+ Cảm giác chồi răng: răng đau chạm trước khi cắn làm bệnh nhân không dámnhai.

o   Thực thể

+ Thường thấy vùng da ngoài tương ứng răng tổn thương sưng nề, đỏ, khôngrõ ranh giới, ấn đau, có hạch tương ứng, ấn đau.

+ Răng có thể đổi màu hoặc không đổi màu,

+ Khám thường thấy tổn thương do sâu chưa được hàn, hoặc răng đã đượcđiều trị, hoặc những tổn thương khác không do sâu

+ Răng lung lay rõ, thường độ 2 hoặc 3.

+ Gõ dọc răng đau dữ dội so với gõ ngang.

+ Niêm mạc ngách lợi tương ứng vùng cuống răng sưng nề, đỏ, ấn đau, môlỏng lẻo.

+ Thử nghiệm tủy: âm tính với thử điện và nhiệt do tủy đã hoại tử.

-          Cận lâm sang

o   X quang: Có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, ranh giới không rõ và dãn rộngdây chằng quanh cuống.

o   Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng….

b.     Chẩn đoán phân biệt

-         Chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ răng cấp:

2.     Viêm quanh cuống bán cấp

a.     Chẩn đoán xác định

-         Lâm sang

o   Toàn thân: Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚C hoặckhông sốt.

o   Cơ năng: Đau âm ỉ, liên tục ở răng tổn thương, cảm giác răng chồi cao, đautăng khi 2 hàm chạm nhau.

o   Thực thể

+ Ít thấy sưng nề vùng da tương ứng với răng tổn thương. Có thể có hạch nhỏdi động.

+ Ngách lợi tương ứng răng tổn thương sưng nề nhẹ, đỏ, đầy, ấn đau.

+ Răng đổi màu xám hoặc không.

+ Tổn thương sâu răng ở các mặt răng.

+ Răng lung lay độ 1, 2.

+ Gõ dọc đau hơn gõ ngang.

+ Thử nghiệm tủy: âm tính.

-          Cận lâm sàng: X quang: có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, dãn rộng dây chằngvùng cuống nhẹ.

b.      Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống cấp.

3.     Viêm quanh cuống mạn

a.     Chẩn đoán xác định

-         Lâm sang

o   Cơ năng: chỉ có tiền sử đau của các đợt viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấphoặc áp xe quanh cuống cấp.

o   Thực thể:

+ Răng đổi màu, màu xám đục ở ngà răng ánh qua lớp men.

+ Vùng ngách lợi tương ứng quanh cuống răng có thể hơi nề, có lỗ rò hoặcsẹo rò vùng cuống. Đôi khi lỗ rò không ở trong hốc miệng mà ở ngoài da hoặc nềnmũi tùy vị trí nang và áp xe.

+ Gõ răng không đau hoặc đau nhẹ ở vùng cuống răng. Thông thường cácrăng nguyên nhân gõ không đau. Dấu hiệu này chỉ (+) trong các đợt cấp hoặc báncấp của thể mạn tính.

+ Răng có thể lung lay khi tiêu xương ổ răng nhiều.

+ Các thử nghiệm tủy âm tính.

-          Cận lâm sàng: X quang:Đưa gutta-percha qua lỗ rò trong miệng có thể thấy hình ảnh nguồn gốc ổ mủtrên phim X quang.

o   Áp xe quanh cuống mạn tính: hình tiêu xương ranh giới không rõ .

o   U hạt và nang: hình ảnh tiêu xương có ranh giới rõ.

o   Không thể chẩn đoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinhthiết.

b.     Chẩn đoán phân biệt

-         Không thể chẩn đoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinhthiết.

III.           ĐIỀU TRỊ 

1.     Nguyên tắc

-         Loại trừ toàn bộ mô nhiễm khuẩn và hoại tử trong ống tủy.

-         Dẫn lưu tốt mô viêm vùng cuống.

-         Hàn kín hệ thống ống tủy, tạo điều kiện cho mô cuống hồi phục.

-         Chỉ định phẫu thuật cắt cuống răng nếu tiên lượng điều trị nội nha không cókết quả.

2. Phác đồ điều trị

- Những răng bị viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp: dẫn lưu buồng tủy. Sau đódùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn yếm khí và Gram (-), kết hợp với giảmđau, nâng cao thể trạng để tiến hành điều trị nội nha.

3.  Điều trị cụ thể

-  Điều trị toàn thân

- Đối với các thể bệnh đau (viêm quanh cuống cấp, áp xe quanh cuống cấp) phảiđiều trị bằng kháng sinh toàn thân, đặc biệt trong trường hợp áp xe quanh cuống cấp có viêm mô tế bào.

- Điều trị nội nha

+ Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy.

+ Đặt Ca(OH)2 trong ống tủy để trung hòa mô viêm vùng cuống, sát khuẩn hệthống ống tủy.

+ Hàn kín hệ thống ống tủy.

+ Phục hồi thân răng

-         Điều trị phẫu thuật: Sau điều trị nội nha có tổn thương quanh cuống không phục hồi do nhiềunguyên nhân khác nhau.

-         Sau khi răng nguyên nhân và các răng liên quan được điều trị nội nha, theodõi mà tổn thương cuống không tiến triển tốt, tiến hành điều trị phẫu thuật lấy đitoàn bộ lớp vỏ nang có hoặc không có cắt phần cuống răng nguyên nhân.Tiến hành hàn ngược cuống răng nếu có cắt cuống răng.

IV.           BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

-         Những răng bị tổn thương vùng cuống răng nếu không được điều trị kịp thờivà đúng phương pháp, bệnh có thể gây nhiều biến chứng phức tạp, gây ảnh hưởngkhông nhỏ tới sức khỏe người bệnh.

-         Biến chứng tại chỗ

o   Áp xe: Vùng xung quanh hoặc gây viêm hạch và vùng quanh hạch.

o   Viêm xương tủy.

-         Biến chứng toàn thân

o   Liên quan bệnh tim mạch, viêm thận, viêm khớp, gây đau ½ mặt giống nhưđau dây thần kinh V, ngoài ra có thể gây sốt kéo dài, rất khó chẩn đoán bởi các xétnghiệm cơ bản như công thức máu không thấy có thay đổi, cấy máu âm tính,…

V.   PHÒNG BỆNH

-         Chẩn đoán và điều trị bệnh lý tủy kịp thời.

-         Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần.