1.  ĐẠICƯƠNG

Viêm ống kẽ thận cấp là bệnh lý thường gặp gây nên suy thận cấp, còn được gọi là hoại tử ống thận cấp (acute tubular necrosis) hoặc là viêm kẽ thận cấp (acute interstitial nephritis). Tổn thương chủ yếu của bệnh lý này là hoại tử liên bào ống thận, là một bệnh lý nặng và tỷ lệ tử vong còn rất cao nếu không được xử trí một cách kịp thời và có hiệu quả.

2.  NGUYÊNNHÂN

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên viêm ống kẽ thận cấp nhưng tập trung có thể chia làm 3 nhóm lớn:

a)Hoại tử ống thận cấp sau thiếumáu.

Tất cả những nguyên nhân nào mà làm cho sự tưới máu thận giảm sút kéo  dài đều có thể làm cho thận thiếu máu và gây nên thương tổn dưới dạng hoại tử ống thận.

Nguyên nhân giảm tưới máu thận được chia làm 2 nhóm:

*     Nguồn gốc trướcthận

-       Sốc giảm thể tích máu: sau mổ, sau chấn thương, bỏng, sẩy nạo thai, mất nước, mấtmuối.

-   Sốc nhiễm khuẩn, nhiễmđộc.

-   Sốctim.

*     Nguồn gốc tạithận

Thường gặp nhất là do những tác dụng ngoại ý của một số thuốc khi sử dụng trên một số cơ địa đặc biệt như thuốc kháng viêm không stéroids, thuốc hạ huyết áp, thuốc ức chế men chuyển khi sử dụng ở người bệnh hẹp động mạch thận hai bên.

b)  Hoại tử ống thận cấp do ngộđộc

Có thể trực tiếp lên tế bào ống thận hoặc gián tiếp lên cơ chế mạch máu và từ đó gây thiếu máu thận.

*     Thuốc

-   Các thuốc kháng sinh, nhất là nhómAminosides.

-   Các sản phẩm iod cảnquang.

-   Các thuốc chống U: Ciplastine, Cyclosporine,Interféron.

-   Một số thuốc khác như Phenylbutazone các thuốc gây mê (methoxyfluzan).

*     Một vài sắc tố nội sinh như huyết sắc tố (Hb), sắc tố cơ(myoglobin)

*     Các hoá chất thường dùng như Tétra Cloruacarbon (CCl4), cồnMêtylic.

*     Độc tố của sinhvật:

-                          Mật cá trắm, cá mè, cáchép.

-                          Mậtcóc.

c)   Dịứng

Còn gọi là viêm thận kẻ cấp dị ứng (NIA immuno-allergique) nguyên nhân do thuốc là thường gặp: Méthicilline, Pénicilline, kháng viêm không Stéroides, thuốc lợi tiểu, Cimétidine.

3.  LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂMSÀNG

a)  Lâmsàng

Lâm sàng của viêm ống kẽ thận cấp biểu hiện là một hội chứng suy thận cấp đôi khi kèm theo với bệnh cảnh của một viêm gan cấp (gặp trong bệnh nguyên ngộ độc).

Tình huống để phát hiện bệnh viêm ống thận cấp rất khác nhau: thường được phát hiện là triệu chứng thiểu, vô niệu, đôi khi được phát hiện qua một biến chứng nặng như ứ dịch ngoại bào (tăng huyết áp, phù phổi) hoặc những rối loạn nước điện giải khác hoặc bệnh cảnh của hội chứng tăng urê máu.

Lâm sàng trải qua 5 giai đoạn:

*     Giai đoạn tấn côngthận

Thời gian của giai đoạn này tùy thuộc vào nguyên nhân: cấp và đột ngột (sốc, xuất huyết) hoặc chậm và kéo dài (kháng sinh độc với thận).

*     Giai đoạn thiểu, vô niệu banđầu

Xuất hiện trong 24 đến 72 giờ sau đó. Lâm sàng biểu hiện:

-       Ứ dịch ngoại bào (tăng cân, phù ngoại biên, khó thở gắngsức)

-       Tăng nitơ phi protein: dấu hiệu toàn thân, rối loạn tiêu hoá, đôi khilà những chấm xuất huyết dướida.

*     Giai đoạn thiểu vô niệu thậtsự

Thời gian thay đổi từ 7 đến 21 ngày. Lâm sàng của giai đoạn này là hội chứng tăng urê máu cấp điểnhình.

*     Giai đoạn tiểunhiều

Thường xuất hiện khoảng tuần thứ ba của vô niệu, có khi sớm hơn, lượng nước tiểu tăng lên dần. Trong giai đoạn này đôi khi còn cần thiết phải lọc máu, nhưng quan trọng hơn là bù lại lượng dịch, điện giải mất.

*     Giai đoạn phục hồi chức năngthận.

Urê, créatinine máu trở lại bình thường hoặc trở lại với trị số trước đây chưa có suy thận cấp.

Ngoài ra trên lâm sàng của viêm ống kẽ thận cấp cũng cần lưu ý những thể vẫn có lượng nước tiểu, không thiểu và vô niệu, đặc điểm của thể này là:

-   Chẩn đoán thườngchậm.

-   Thương tổn thận thường ít nặng, tiên lượng thườngtốt.

-   Đây là thể thường gặp khi sử dụng sớm lợi tiểu Furosémide và hoặc dãn mạch.

-   Điều trị lọc máu, dinh dưỡng cũng giống như thể vôniệu.

b)                 Cận lâmsàng

Ngoài những xét nghiệm tìm nguyên nhân còn có những xét nghiệm để   xácđịnh suy thận cấp, bao gồm:

-Tăng urê, créatinin máu.

-Rối loạn nước điện giải: tăng Kali máu, hạ Natri máu, hạ Calci máu, tăng phosphat máu là những rối loạn thường gặp trong suy thận cấp.

-Rối loạn toan kiềm: nhiễm toan.

4.                 CHẨNĐOÁN

a)                 Chẩn đoán xác định dựavào

-Khởi phát bệnh cấp tính.

-Có yếu tố nguyên nhân của viêm ống kẽ thận cấp.

- Lâm sàng với thiểu, vô niệu lúc khởi đầu và có giai đoạn tiểu nhiều sau đó.

-Xét nghiệm urê, créatinin, kali máu tăng dần.

b)                 Chẩn đoán phânbiệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây suy thận cấp khác như viêm cầu thận cấp, sỏi tắc niệu quản.

5.                 ĐIỀUTRỊ

Bao gồm điều trị triệu chứng, điều trị nguyên nhân và biến chứng của viêm ống kẽ thận cấp (tuỳ thuộc vào giai đoạn của viêm ống kẽ thận cấp để áp dụng cụ thể).

a)                   Trong giai đoạn sớm (giai đoạn tấn côngthận).

Xử trí ngay các nguyên nhân gây viêm ống thận cấp:

-       Loại bỏ chất độc trong nguyên nhân do ngộđộc.

-       Bù dịch, bù máu trong hoại tử ống thận cấp sau thiếu máu,bằngcách:

+ Điều chỉnh ngay hạ huyết áp bằng cách truyền các dịch keo (albumin, plasma) hoặc muối đẳng trương.

+ Các thuốc tác dụng vận mạch: dopamin liều 3µg/kg/phút để cải thiện dòng máu thận.

b)         Giai đoạn đái ít vôniệu

Mục đích cơ bản trong giai đoạn này là:

-                               Giữ cân bằng nộimôi

-                               Hạn chế tăng kalimáu

-                               Hạn chế tăng urêmáu

*                     Nước

Ở người bệnh vô niệu đảm bảo cân bằng âm nghĩa là lượng nước vào ít hơn lượng nước ra. Thông thường cho khoảng 500ml nước kể cả ăn lẫn uống. Trong những trường hợp vô niệu do mất nước mất muối thì phải bù dịch.

*                     Điện giải và toanmáu

-            Điều trị tăng Kalimáu

+ Hạn chế đưa Kali từ ngoài vào: rau quả nhiều kali, thuốc dịch truyền có kali

 + Loại bỏ các ổ hoại hoại tử, chống nhiểm khuẩn.

+ Lợi tiểu: nhằm đào thải nước điện giải, đặc biệt là kali, được chỉ định khi

không có bằng chứng có tắc nghẻn sau thận, bắt đầu có thể dò liều bằng Lasix  20mg x 4 ống tiêm tĩnh mạch, có thể cho liều cao 200mg - 500mg/ 24 giờ.Liều rất cao có thể được chỉ định như Furosémide 1000mg/24 giờ bằng truyền chậm qua bơm tiêm điện. Ngoài furosemide có thể sử dụng bumétamide hoặc acideetacrynic.

+ Truyền natribicacbonat

Có thể truyền natribicacbonat 1,4% hoặc 4,2% khi người bệnh còn có nước tiểu. Có thể tiêm, truyền tĩnh mạch natribicacbonat 8,4% trong trường hợp cần hạn chế lượng nước đưa vào cho người bệnh. Bù Natri bicacbonat giúp cải thiện toan máu, từ đó hạn chế việc di chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào.

+ Truyền glucose ưu trương kèm insulin tác dụng nhanh nhằm đẩy kali vào khu vực nội bào.

+ Cho Canxi tiêm tĩnh mạch chậm trong các trường hợp tăng kali máu nặng, cấp cứu (nhất là có biểu hiện tim mạch).

+ Résin trao đổi ion như resonium, Kayexalat (30 gam/24 giờ) để thải kali qua đường phân.

+ Nếu kali máu ≥ 6,5 mmol/l thì cần chỉ định lọc máu ngoài thận.

* Điều trị các rối loạn điện giải khác

+ Natri và clo: Natri máu hạ thường là do ứ nước. Tốt nhất là hạn chế   nước.

Khi Natri máu hạ nhiều cần phải bù Natri.

+ Canxi: Trong viêm ống kẽ thận cấp ít khi có hạ Canxi máu. Nếu có xuất hiện Tétani do hạ Canxi máu có thể cho Canxi clorua hoặc Canxi gluconate.

*     Điều trị tăng urêmáu

-   Chế độ ăn giảm đạm, đủ calo ít nhất là 35 kcalo/kg / 24 giờ, đủ vitamin.

-            Các thuốc tăng đồng hóa prôtide như Durabolin 25mg/ngày, Testosteron 25mg/ngày.

-   Bổ sung thêm viên ketosteril: 1 viên 600mg cho 5 kg cân nặng/ngày.

-   Loại bỏ các ổ nhiễmkhuẩn

-            Chỉ định lọc máu: nên chỉ định lọc máu sớm bằng thận nhân tạo hoặc thẩm phân màng bụng. Chỉ định lọc máukhi:

+ Kali máu ≥ 6,5 mmol/

+ Urê máu > 35mmol/l

+ Créatinin máu > 600 µmol/l.

+ Có biểu hiện toan máu.

c)           Trong giai đoạn tiểunhiều

Ở giai đoạn này, tuy tiểu nhiều nhưng chức năng thận chưa hồi phục. Những ngày đầu của giai đoạn tiểu nhiều nồng độ urê, créatinin máu còn tăng nên điều trị tăng urê máu giống như giai đoạn tiểu ít và vô niệu.Trong giai đoạn này, vì tiểu nhiều nên gây mất nước mất điện giải. Điều trị nhằm:

-       Tiếp tục hạn chế prôtid trong thức ăn, chỉ tăng prôtid khi urê máu đã giảm ở mức an toàn (10 mmol/l).Cho chế độ ăn uống có kali (hoa quả) khi kali máu bình thường.

-       Truyền dịch hoặc uống để chống mất nước, mất điện giải. Trong trường hợp lượng nước tiểu > 3lít/24 giờ cần bù bằng đường truyền tĩnh mạch. Lượng dịch bù tuỳ theo lượng nước tiểu. Sau 5 - 7 ngày tiểu nhiều có thể hạn chế dần lượng dịch truyền và theo dỏi vì lúc này thận đã bắt đầu hồi phục chức năng cô đặc.

d)   Trong giai đoạn hồiphục

-  Trung bình sau 4 tuần điều trị thì chức năng thận bắt đầu hồi phục tốt và người bệnh có thể xuấtviện.

-       Cần theo dõi định kỳ hàng tháng cho đến khi chức năng thận hồi phục hoàntoàn.

-  Khi urê máu trở về bình thường thì tăng dần khẩu phần prôtid, đảm đủ calo, vitamin để đảm bảo hồi phục sức khoẻtốt.

e)    Điều trị nguyênnhân.

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra viêm ống kẽ thận cấp.

-  Điều trị kháng sinh trong nguyên nhân nhiễmkhuẩn.

-  Loại bỏ chất độc trong nguyên nhân ngộđộc.

-  Ngừng các thuốc kháng viêm không stéroids, thuốc ức chế menchuyển,

Các thuốc kháng sinh, Các sản phẩm iod cản quang, Các thuốc chống U:  Ciplastine, Cyclosporine, Interféron, Phenylbutazone... nếu nguyên nhân do thuốc.

-       Điều tri sốt rét trong sốt rét tiểu huyết sắctố....