I. ĐẠI CƯƠNG

Khối u khoảng bên họng là những u phát sinh và phát triển ở trong cấu trúc giải phẫu của khoảng bên họng. Bản chất u có thể lành tính (u xơ thần kinh, tuyến nước bọt, u cuộn cảnh, u dạng nang), khối u cũng có thể ác tính (tuyến nước bọt, hạch di căn, ung thư biểu mô, sarcoma). U khoảng bên họng gặp không nhiều, nhưng lại rất quan trọng vì vị trí giải phẫu bao quanh trục mạch máu thần kinh cổ và vùng đáy sọ.

Phẫu thuật khối u khoảng bên họng là một phẫu thuật nhằm mở rộng đường vào và phẫu trường của khoảng bên họng để bóc tách, cắt bỏ khối u, hồi phục lại cấu trúc của nó.

Có nhiều đường vào khoảng bên họng, như đường họng miệng, đường bờ trước và sau cơ ức đòn chũm. Nhưng an toàn, được áp dụng nhiều nhất và có thể bộc lộ hết để cắt bỏ triệt để khối u ở khoảng bên họng đó là đường cổ bên (Sebileau-Carrega). Chính vì vậy, bài viết sẽ đề cập về phương pháp mổ theo đường vào mở cổ bên.

II. CHỈ ĐỊNH

Các khối u của khoảng bên họng lành và ác tính: khối u của thùy sâu tuyến mang tai, u xơ, u xơ thần kinh, u nang, u hạch, u máu, u cuộn cảnh, ung thư di căn hạch khoảng bên họng và hạch Cuneo-Krause (vùng lỗ tách sau), u bào thai, sarcoma cơ...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các khối u đã phá hủy đáy sọ, đã xâm lấn trục mạch, lỗ rách sau.

- Những người bệnh có các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường, tim mạch huyết áp (không tuyệt đối).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên.

- Các bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng chuyên sâu về phẫu thuật ung bướu đầu cổ, đã được đào tạo và có kinh nghiệm phụ mổ, mổ về khoảng bên họng, mạch máu vùng đầu cổ.

- Cần 2 đến 3 bác sĩ phụ mổ cũng đã được hướng dẫn đào tạo về phụ mổ vùng đầu cổ.

- Ê kíp gây mê và hồi sức: gồm bác sĩ, kỹ thuật viên, điều dưỡng và dụng cụ viên.

2. Phương tiện

Tên, số lượng của thiết bị, dụng cụ, vật tư tiêu hao (định hướng, ước lượng).

- Bộ phẫu thuật đầu cổ.

- Chỉ Vicryl khâu mạch máu. Kẹp cầm máu Agraffe.

- Dẫn lưu kín.

3. Người bệnh

- Giải thích kỹ cho người bệnh và người nhà về mục đích, ưu nhược điểm của phẫu thuật, ký giấy mổ.

- Người bệnh được chụp CT scan chẩn đoán, chụp mạch và tắc mạch số hóa xóa nền (nếu cần) vừa chẩn đoán và làm giảm thiểu chảy máu khi mổ.

- Giải thích kỹ về truyền máu, liệt dây VII, dò chảy dịch não tủy, liệt đây thần kinh sọ.

4. Hồ sơ bệnh án

- Chuẩn bị đầy đủ như một bệnh án phẫu thuật ngoại khoa tai mũi họng.

- Chuẩn bị sẵn sàng về nhóm máu, dự kiến số lượng máu mất cần phải bù để có thể truyền cấp cứu.

- Người bệnh phải ký giấy mổ và được giải thích về cả truyền máu và người nhà cho máu nếu cần.

- Cũng cần phải giải thích cho người bệnh và người nhà về mở khí quản khi cần trong các tai biến chảy máu nhiều hoặc để dự phòng chảy máu nhiều khi mổ, để hồi sức tốt và nắm chắc đường thở.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: (trong đó cần cụ thể thời gian tiến hành).

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra lại bệnh án trước khi gây mê, rà soát lại nhóm máu.

2. Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra người bệnh mạch, nhiệt độ, huyết áp.

3. Kỹ thuật

Thì 1: Rạch da theo đường cổ bên đi từ ngang tấm sau góc hàm áp dụng cho khối u khu trú ở phần thấp (cực giữa và dưới) của khoảng bên họng, Rạch theo đường Sebileau-Carrega nếu u khu trú cao - cực trên và nằm sâu của khoảng.

Thì 2: Bóc tách cân cổ nông và cân cổ giữa dọc theo đường rạch da để vào máng cảnh chú ý phải buộc và thắt các nhánh của hệ tĩnh mạch cảnh ngoài.

Thì 3: Tìm và thắt tĩnh mạch mặt, phải tìm được tĩnh mạch cảnh ngoài, dây 12 và tĩnh mạch mặt (tam giác Faraboeuf), nhằm mở rộng đường vào vùng tuyến dưới hàm.

Thì 4: Cắt bỏ tuyến dưới hàm để mở rộng đường vào cực dưới khoảng bên họng. Bóc tách bao tuyến dưới hàm, thắt và cắt bỏ ống tuyến và tuyến.

Thì 5: Bóc tách qua cân cổ sâu và giữa để bộc lộ bao khối u của khoảng bên họng. Chú ý cầm máu tốt mạch nuôi dưỡng vỏ bao bằng đông điện lưỡng cực. Cũng cần chú ý đến cực trên khối u thường dính vào cân, màng xương đáy sọ, hoặc vùng vịnh cảnh. Bóc tách có thể thực hiện bằng tay, bay, kẹp phẫu tích không mấu. Các khối u như u nang, u xơ thần kinh, u đặc, u tuyến nước bọt, hạch thường ít dính. Nhưng u cuộn cảnh sẽ phải rất thận trọng vừa tách vừa đông điện để cắt dời u khỏi vỏ bao mạch, thần kinh. Cũng phải chú ý khi u to dính sát niêm mạc họng rất dễ rách thủng vào họng. Khi u đã được tách dời sẽ lấy ra dễ dàng, hốc mổ khá rộng.

Thì 6: Kiểm tra hốc mổ, cầm máu kỹ, đặt gelaspon nếu cần. Đặt dẫn lưu kín. Và đóng kín hốc mổ bằng 2 hoặc 3 lớp gồm cân cổ sâu, cơ, dưới da và da. Băng ép nhẹ vùng sau góc hàm và cổ.

VI. THEO DÕI

1. Theo dõi

Tình trạng thoát mê và rút ống thở khi đã an toàn (tỉnh hẳn, không chảy máu).

2. Săn sóc hậu phẫu

Trong thời gian còn đặt dẫn lưu (thường trong vòng 48 giờ).

3. Rút dẫn lưu

Sau 48 giờ, sau khi đã kiểm tra hút sạch dẫn lưu.

4. Chăm sóc hàng ngày

Sau rút hết bấc mũi: theo dõi chảy máu, cho thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề.

5. Ra viện

Cắt chỉ sau 7 ngày, khi đã an toàn về sẹo hóa hốc mổ.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến về gây mê

Chú ý tụt ống thở, tràn khí màng phổi.

2. Tai biến chảy máu

Có thể do động mạch nhỏ quanh bao khối u. Tai biến chảy máu nặng hơn trong các trường hợp khối u lan rộng vào đáy sọ sọ não, dính vào các nhánh nuôi u từ động mạch cảnh trong.

Phải lấy hết khối u thì mới cầm được chảy máu diện bám. Phải đông điện thật kỹ diện bám u, và các nhánh nuôi dưỡng u. Phải xem xét đánh giá lượng máu mất để truyền máu, bù máu cho đủ thông số huyết học, điện giải cần thiết. Phải theo dõi chặt mạch, huyết áp, của chế độ hộ lý cấp I cho các trường hợp chảy máu.

3. Tai biến liệt dây thần kinh của đám rối họng, dây X

4. Dò dịch não tủy

Tai biến này gặp khi khối u đã lan rộng vào đáy sọ, khối u đã phá hủy xương đáy sọ. Các trường hợp dò dịch não tủy cần phải làm phẫu thuật bít lấp khuyết hở đáy sọ.