I. ĐẠI CƯƠNG

Nối khí quản tận - tận là phẫu thuật cắt bỏ phần khí quản bị hẹp và nối 2 đầu khí quản lành để làm thông đường thở.

Nối khí quản đánh giá được:

- Thanh quản bình thường, dây thanh di động tốt, thanh môn mở rộng.

- Khí quản tổn thương không quá dài (tối đa không quá chiều dài khí quản), không quá sâu.

- Có ba loại miệng nối khi cắt nối khí quản tận - tận gồm nối khí quản sụn nhẫn, nối khí quản sụn giáp, nối khí quản - khí quản.

II. CHỈ ĐỊNH

- Sẹo hẹp khí quản có tổn thương cung sụn khí quản.

- U khí quản

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

- Khí quản bị hẹp trên 50% chiều dài.

- Tổn thương thanh quản kèm theo.

- Người bệnh cần thở máy hỗ trợ (mắc các bệnh nội khoa nặng, ví dụ như: tai biến mạch máu não, đái đường tiến triển, tim mạch nặng..).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa cấp I Tai Mũi Họng đã được đào tạo về lĩnh vực này, có kinh nghiệm về phẫu thuật cũng như xử trí tai biến nếu có.

2. Phương tiện

Phẫu thuật được tiến hành tại các cơ sở có phòng phẫu thuật từ tuyến tỉnh trở lên.

3. Người bệnh

- Khám xét kỹ người bệnh trước phẫu thuật về toàn thân để loại trừ các bệnh nặng về nội khoa, ngoại khoa như cơn hen phế quản, tai biến mạch máu não, các chấn thương kèm theo v.v

Khám thanh quản, khí quản để đánh giá tổn thương thanh quản, tổn thương khí quản bằng soi gián tiếp hoặc soi trực tiếp, chụp phim thanh quản thẳng, nghiêng. Chụp CT scan thanh khí quản.

- Giải thích cho người bệnh về kỹ thuật này, các tai biến có thể xảy ra và yêu cầu sự hợp tác của người bệnh và gia đình sau phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Gây mê toàn thân bằng đặt nội khí quản qua lỗ mở khí quản.

2. Kỹ thuật

- Đặt một ống nội khí quản khác qua đường mũi đến ngang đầu trên chỗ hẹp khí quản để chờ.

- Tư thế người bệnh nằm ngửa, kê gối dưới vai để cổ ngửa tối đa.

Thì 1:

- Đặt ống nội khí quản thứ 2 qua mũi họng thanh quản khí quản tới chỗ hẹp của khí quản

- Rạch da: đường rạch da thông dụng là đường chữ U từ bờ trước cơ ức đòn chũm hai bên đến lỗ mở khí quản.

- Bộc lộ toàn bộ sụn thanh khí quản.

Thì 2:

- Bộc lộ toàn bộ trục thanh khí quản ở đường giữa.

- Bóc tách mở rộng sang 2 bên trục thanh khí quản.

- Bóc trục thanh khí quản ở thành sau và giải phóng toàn bộ đoạn hẹp thanh khí quản, chú ý đến vùng đã mở khí quản cũng cần bộc lộ rộng hai bên cũng như lên trên và xuống dưới đoạn hẹp.

- Nếu đoạn hẹp cả ở vùng lỗ mở khí quản thì giải phóng đoạn khí quản trên và dưới lỗ mở khí quản.

- Đánh giá lại chính xác độ dài chỗ hẹp bằng thước đo và số vòng sụn bị tổn thương.

Thì 3:

- Cắt bỏ đoạn hẹp khí quản đến tận mép của khí quản bình thường.

- Cắt cơ dưới móng có thể cả trên móng để kéo thanh quản xuống dưới.

Thì 4:

- Giải phóng trục khí quản ở đầu trên và dưới chỗ đã cắt bỏ, đoạn dưới chỗ hẹp để kéo khí quản lên.

- Để đầu người bệnh cúi xuống (người bệnh gập cổ).

- Khâu nối tận tận hai đầu khí quản lành ở mặt sau và mặt bên (kéo sát lại 2 đầu khí quản lành).

- Ống nội khí quản qua đường mũi được đưa xuống thay cho ống đặt ở lỗ mở khí quản, tiếp tục gây mê cho người bệnh.

- Khâu khí quản mặt trước.

Thì 5: Phục hồi bình diện giải phẫu:

* Khâu lại các bình diện phía trước và đặt dẫn lưu. Yêu cầu kỹ thuật:

- Phải cắt hết tổ chức sẹo hẹp để tránh tái phát.

- Chỗ khâu không được căng quá dễ bị bục, khâu cố định cằm ngực để đầu người bệnh ở tư thế cúi tối đa trong 3 tuần.

- Không làm tổn thương đến dây hồi quy.

* Nếu cần mở lồng ngực để kéo khí quản lên cần phối hợp với bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực.

VI. THEO DÕI

1. Trong phẫu thuật

Kiểm tra bóng ống nội khí quản để tránh máu xuống phổi, không bơm bóng quá căng trong thời gian dài để tránh làm tổn thương niêm mạc. Luôn luôn tránh tổn thương dây thần kinh, mạch máu.

2. Sau phẫu thuật

- Cho ăn bằng ống thông dạ dày trong 10 ngày.

- Có thể rút ống nội khí quản sớm (trong vòng 24 giờ - 48 giờ) với điều kiện đánh giá được hoạt động dây thần kinh bằng ống soi mềm.

- Theo dõi khó thở sát sao trong tuần đầu để phát hiện phù nề đường thở, bục chỗ nối, bong niêm mạc khí quản để kịp thời xử trí.

- Kháng sinh liều cao kéo dài khoảng 2 tuần.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Khó thở:

- Do phù nề hạ thanh môn, dùng corticoid.

- Do liệt một bên dây thanh: theo dõi.

- Do liệt hai bên thần kinh hồi quy: mở khí quản lại.

- Do bục chỗ nối: trường hợp này rất nặng, có nguy cơ khí quản tụt vào lồng ngực. Cần phát hiện sớm để có thể cố định khí quản kéo lên. Mở khí quản hay đặt ống chữ T.