I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý động mạch chủ (ĐMC) rất đa dạng, trong đó tách thành động mạch chủ, phình động mạch chủ là bệnh lý hay gặp nhất. Phương pháp phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ nhân tạo điều trị bệnh lý động mạch chủ là một phẫu thuật lớn, triệt để, tuy nhiên, nguy cơ tử vong cao nhất là đoạn ĐMC xuống. Kỹ thuật đặt Stent Graft điều trị bệnh lý động mạch chủ là một thủ thuật ít xâm lấn hơn, nguy cơ tử vong thấp hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

Phình động mạch chủ (ĐMC) ngực với đường kính trên 5,5 mm hoặc tiến triển nhanh trên 5mm trong vong 1 năm và/hoặc có biến chứng tách thành động mạch chủ.

Táchthành động mạch chủ type B cấp(đường vào từ động mạch chủ xuống, trong vòng 2 tuần)có biến chứng bao gồm: vỡ động mạch chủ vào khoang màng phổi, khoang màng ngoài tim, thiếu máu các tạng, giãn lớn động mạch chủ, đau ngực không khống chế được hoặc tăng huyết áp nặng không khống chế được...

Phình động mạch chủbụng (AAA) dưới động mạch thận: đường kính > 5,5 mm; hoặc tiến triển nhanh trên 5 mm/năm; hoặc có biến chứng gây tách thành, dọa vỡ…

Giả phình(Pseudo Aneurysm)động mạch chủ sau chấn thương hay do nguyên nhân nhiễm khuẩn…

Hình thái giải phẫu phù hợp cho việc đặt được stent graft: vị trí chỗ lành (vùng ĐMC chỗ tiếp giáp với vị trí tổn thương) phải đủ dài > 2 cm và ổn định, không bị tổn thương để có thể gắn đầu stent graft vào đó. Đối với động mạch chủ ngực, khoảng cách từ chỗ tổn thương đến sau chỗ xuất phát từ động mạch dưới đòn trái là trên 2cm. Đối với phình ĐMC bụng, cổ túi phình (tính từ điểm đầu của chỗ phình tới dưới xuất phát động mạch thận thấp nhất)  > 1,5 cm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tách thành ĐMC type A.

Phình ĐMC lên.

Bệnh lý ĐMC đoạn quai chưa được phẫu thuật gom các nhánh động mạch cảnh.

Vùng bệnh lý quá gần các nhánh động mạch trọng yếu mà không có phương án khắc phục trước.

Bệnh nhân có bệnh mạch máu làm cản trở đường vào(bệnh mạch đùi – chậu…).

Nhiễm trùng chưa kiểm soát được.

Bệnh lý rối loạn đông máu….

IV. CHUẨN BỊ

1.Cán bộ thực hiện kỹ thuật

·          02 - 03 bác sỹ tim mạch can thiệpđã được đào tạo kỹ thuật đặtStent Graft động mạch chủ.

·          01 bác sỹ phẫu thuật mạch máu (nếu có yêu cầu).

·          01 bác sỹ hoặc kỹ thuật viên gây mê.

·          02điều dưỡngviênvà 01 kỹ thuật viên phòng can thiệp tim mạchđã được đào tạo về kỹ thuật.

2. Chuẩn bị dụng cụ

Chuẩn bị bàn để dụng cụ: áo phẫu thuật, bộ bát vô khuẩn, găng, bơm kim tiêm các loại 5ml, 10 ml, 20 ml, gạc vô khuẩn...  

Dụng cụ tạo nhịp thất (điện cực, máy tạo nhịp)tạm thời.

Dụng cụ thiết lập đường vào động mạch đùi, động mạch quay và tĩnh mạch đùi: 01 sheath mạch quay 6F; 02 sheath mạch đùi 6F; 01 bộ sheath mạch đùi 12F.

Ống thông pigtail: 2 (một marker pigtail có đánh dấu; 01 pigtail thường)

Guidewire siêu cứng0,038’’(super stiff wire): 01 – 02 chiếc.

Guidewire 0,035 hoặc 0,038’’ loại chẩn đoán: 3 cái, trong đó: 01 wire ngậm nước; 01 wire dài 150cm; 01 wire dài 260cm.

Bộ Stent graft động mạch chủ, có kèm theo stent nối dài hay không tùy trường hợp.

Bóng nong Stent graft động mạch chủ: 01

Dụng cụ đóng động mạchsau can thiệp(Perclose): 02 – 04 bộ dụng cụ.

3. Chuẩn bị bệnh nhân và hồ sơ bệnh án

Bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật

Kiểm tra bệnh nhân về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

Tham vấn bác sỹ chẩn đoán hình ảnh; bác sỹ phẫu thuật tim mạch.

Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Sát khuẩn các vị trí đường vào: động mạch đùicả 2 bên, động mạch quay trái.

Kỹ thuật tạo đường vào từ động mạch đùi để đưa stent graft lên:

o    Mở đường vào động mạch đùibằng phẫu thuật: Nếu đặt stent graft ĐMC ngực chỉ cần mở động mạch đùi 1 bên; nếu là đặt stent graft ĐMC bụng, cần mở đường vào động mạch đùi cả 2 bên. Được thực hiện bởi bác sỹ phẫu thuật mạch máu.

o    Đóng mạch đùi bằng dụng cụPerclose(dụng cụ khâu mạch không phải bộc lộ) thì sẽ rạch một vết nhỏ và đặt sẵn từ 2 -3 dụng cụ Perclose chờ cho mỗi vị trí đường vào mạch máu theo thủ thuật như trên. Sau khi hoàn tất quy trình đặt stent graft thì sẽ thắt chỉ của dụng cụ perclose để khâu lại.

Chụp động mạch chủ: tùy vị trí tổn thương mà đưa pigtail đến vị tríxác định để chụp. Với ĐMC ngực thì đưa pigtail lên ĐMC lên và chụp động mạch chủ xác định vị trítổn thương. Với ĐMC bụng, chỉ cần đưa pigtail lên ĐMC ngực chụp xác định vị trí tổn thương và 2 nhánh động mạch đùi.

Sau chụp xong cần xác định vị trí:tách, phình, đo kích thước, xác định vị trí đường vào của tách thành hoặc khối giả phình;  xác định các nhánh liên quan (động mạch nuôi não; động mạch nuôi các tạng; động mạch thận 2 bên; động mạch đùi 2 bên để tìm đường vào).

Đưa wiresiêucứng tới gốc động mạch chủ.

Đưa stent graftở trạng thái đã được thu gọn trong ống thông (đường kính từ 16 – 26F)qua đường động mạch đùi đến vị tríĐMC lành nhất trước chỗbắt đầu tách/phìnhĐMC cần can thiệp ít nhất 20 mm

Chụpbằng thuốc cản quang với một ống thông pigtail,để xác định chính xác vị trịđã đánh dấu của stent graft thỏa mãn vị trícần đặt.

Quy trình thả stent graft: đặt stentbằng cách rút dần vỏ ngoài của ống stent graft để stent tự nở và áp vào thành ĐMC. Để chính xác vị trí cần cố định, thường chỉ làm nở 2 đoạn đầu của stent graft (xoay mở dần), chụp kiểm tra chỉnh lại vị trí cho phù hợp, sau đó giải phóng toàn bộ stent.

Chụp kiểm tra bằng thuốc cản quang, nếu có đoạn stent graft chưa nở hết hoặc còn rỏ rỉ bên thành, có thể dùng bóng nong cho nở sát thành.

Tháo dụng cụ, khâu vị trí động mạch bộc lộ(ngoại khoa)hoặcthắt chỉ với dụng cụperclose đã để chờ sẵn từ trước thủ thuật.

 

Hình 14.1. Quy trình đặt stent graft để điều trị bệnh phình ĐMC bụng (đầu tiên thả nhánh chính ĐMC và chân bên động mạch chậu phải (hình trái), sau đó thả chân bên động mạch chậu trái (hình phải).

 

Hình 14.2. Hình ảnh stent graft ĐMC ngực (trái) và sơ đồ đặt stent graft ĐMC ngực (phải)

VI. THEO DÕI BỆNH NHÂN

Theo dõi trong thủ thuật: các chức năng sống còn; các biến chứng có thể xảy ra liên quan thủ thuật, gây mê, dị ứng thuốc cản quang, chảy máu… để xử trí kịp thời

Theo dõi sau thủ thuật:

o    Theo dõi các chức năng sống còn sau đặt Stent Graft động mạch chủ.

o    Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau đặt Stent Graft động mạch chủ  như tai biến mạch não, tràn dịch màng ngoài tim, liệt tủy sống, vỡ động mạch chủ.

o    Theo dõi vị trí đường vào tĩnh mạch, động mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, thông động tĩnh mạch...

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Vỡ ĐMC gây tử vong cấp: cần chú ý cẩn trọng khi thao tác các thủ thuật, tránh thô bạo. Cần có bác sỹ ngoại khoa tim mạch khống chế.

Stent graft chèn vào các nhánh động mạch trọng yếu nuôi não và các tạng: cần đo và xác định chính xác trước khi đặt stent.

Di lệch stent graft: gây tắc các mạch trọng yếu thì cần phẫu thuật cấp.

Liệt tủy sống: biến chứng gặp từ 1-3% số bệnh nhân được đặt stent graft ĐMC ngực, trên đoạn dài, thường xuất hiện sau 1-3 ngày. Nếu xảy ra cần dẫn lưu dịch não tủy, duy trì huyết áp cao, cho corticoid liều cao tối đa.

Các biến chứng liên quan đến gây mê, dị ứng thuốc cản quang…

Các biến chứng liên quan đến vị trí bộc lộ mạch và khâu mạch: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng…

Các biến chứng khác: sốt (hội chứng sau stent graft); nhiễm trùng…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Blankensteijn J D, de Jong S E, Prinssen M, et al. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2005;352:2398–2405.

2. Katzen B T, MacLean A A. Complications of endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: a review. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29:935–946.

3. Liaw J V, Clark M, Gibbs R, Jenkins M, Cheshire N, Hamady M. Update: complications and management of infrarenal EVAR. Eur J Radiol. 2008 July 8 (Epub ahead of print).