I. ĐẠI CƯƠNG

Can thiệp đặt stent ống động mạch được áp dụng mang tính chất tạm thời đối với các tình trạng bệnh lý sau:

-           Tim bẩm sinh có tím:  dòng máu cung cấp cho phổi phụ thuộc ống động mạch (ví dụ teo van động mạch phổi, teo van 3 lá ….) và ống động mạch bị hẹp.

-           Tim bẩm sinh trong đó tưới máu tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch (gián đoạn cung động mạch chủ, hội chứng thiểu sản tim trái) và ống động mạch bị hẹp.

II. CHỈ ĐỊNH

-           Tim bẩm sinh có tím: tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, ống động mạch hẹp, độ bão hòa oxy dưới 70%.

-           Tim bẩm sinh có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch, ống động mạch bị hẹp gây thiếu máu dẫn đến tình trạng toan hóa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-           Rối loạn đông, cầm máu.

-           Dị ứng thuốc cản quang.

-           Bệnh nhân hoặc gia đình từ chối thủ thuật.

 

IV. CHUẨN BỊ

1.       Cán bộ thực hiện kỹ thuật

- 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch can thiệp

2.       Chuẩn bị bệnh nhân:

-  Bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.

-           Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.

-           Tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

-           Gây ngủ hoặc gây mê nội khí quản ở trẻ nhỏ, gây tê tại chỗ đối với trẻ lớn và người lớn.

3.       Chuẩn bị dụng cụ

-           Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.

-           Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc

-           Chuẩn bị bộ dụng cụ mở đường vào:

·          Sheath động mạch 4F hoặc 5F (tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch).

·          Sheath tĩnh mạch 5F, 6F và sheath động mạch 4F, 5F (tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch)

·          Kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)

-           Dây dẫn Terumo 0,035 inche, ống thông MP, ống thông pigtail, guide wire mạch vành, guiding catheter JR.

-           Bơm áp lực.

-           Stent các cỡ.

-           Thuốc cản quang, máy chụp buồng tim.

-           Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời,…

4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ y tế.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.    Mở đường vào mạch máu

-           Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu

-           Đường động mạch đùi (thường bên phải) trong trường hợp tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch.

-           Tĩnh mạch đùi (thường bên phải) và động mạch đùi (nếu có thể) trong trường hợp tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch.

2.    Tiêm heparin cho bệnh nhân

-           Trước khi đưa dụng cụ can thiệp  phải cho bệnh nhân dùng heparin. Liều heparin là 70-100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch. 

-           Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250-350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin.

-           Xác định kích thước và giải phẫu ống động mạch.

-           Chụp động mạch chủ (trường hợp tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch) hoặc chụp động mạch phổi (trường hợp tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch) xác định mức độ hẹp, giải phẫu và kích thước ống động mạch.

3.       Tiến hành đặt stent ống động mạch.

3.1. Trường hợp tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch.

-           Dùng guiding catheter JR (có đục lỗ bên) đưa sát miệng ống động mạch.

-           Lái wire terumo qua ống động mạch vào nhánh động mạch phổi. Trường hợp ống động mạch hẹp quá khít có thể dùng wire mạch vành lái qua.

-           Nong chỗ hẹp bằng bóng với kích thước và áp lực tăng dần, giới hạn kích thước bóng dựa vào kích thước của phần ống tham chiếu không bị hẹp.

-           Chụp lại sau nong bằng bóng để xác định kích thước và độ dài của stent.

-           Tiến hành đặt stent ống động mạch: Đưa stent trượt trên guide wire lên vị trí của ống động mạch, chụp kiểm tra, khi stent đúng vị trí, tiến hành nong bóng để stent nở áp sát vào ống động mạch, có thể tiến hành nong lại để stent nở hoàn toàn.

-           Chụp kiểm tra sau đặt stent và đánh giá độ bão hòa oxy sau thủ thuật.

-           Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

3.2. Trường hợp tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch:

-           Dùng ống thông MP thông tim phải đi lên động mạch phổi.

-           Đưa guide wire terumo vào ống thông lái qua ống động mạch vào động mạch chủ xuống. Trường hợp ống động mạch hẹp quá khít có thể dùng wire mạch vành lái qua. Đo áp lực của động mạch chủ phía sau ống trước khi nong bóng.

-           Thay ống thông MP bằng ống thông dẫn đường có kích thước lớn hơn.

-           Nong chỗ hẹp bằng bóng với kích thước và áp lực tăng dần, giới hạn kích thước bóng dựa vào kích thước của phần ống tham chiếu không bị hẹp.

-           Chụp lại sau nong bằng bóng để xác định kích thước và độ dài của stent.

-           Tiến hành đặt stent ống động mạch: Đưa stent trượt trên guide wire lên vị trí của ống động mạch, chụp kiểm tra, khi stent đúng vị trí, tiến hành nong bóng để stent nở áp sát vào ống động mạch, có thể tiến hành nong lại để stent nở hoàn toàn.

-           Chụp kiểm tra sau đặt stent và đánh giá áp lực của động mạch chủ xuống sau thủ thuật.

-           Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.

VI. THEO DÕI

-           Chăm sóc người bệnh sau rút sheath: Trong thời gian bệnh nhân còn nằm tại giường, y tá phải theo dõi bệnh nhân mỗi nửa giờ một lần, kiểm tra các thông số sau:

o    Mạch, huyết áp và các dấu hiệu của sốc giảm thể tích

o    Vùng đùi bên chọc nhằm phát hiện chảy máu hoặc sự hình thành khối máu tụ

-   Ngoài ra cần hướng dẫn bệnh nhân:

o    Nằm tại giường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu

o    Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi

o    Gọi ngay y tá khi phát hiện ra chảy máu tái phát

o    Báo cho y tá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp

o    Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang

o    Uống Aspirin 100mg/ngày, Plavix 75mg/ngày trong vòng 6 tháng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1.       Tràn máu màng tim do thủng tim:

-           Biểu hiện bằng hội chứng ép tim cấp và thiếu máu cấp.

-           Xử trí: chọc dẫn lưu dịch màng tim cấp cứu, truyền dịch, truyền máu đảm bảo khối lượng tuần hoàn, liên hệ ngoại khoa phẫu thuật khâu lỗ thủng.

2.       Co thắt ống động mạch.

-           Là biến chứng đặc biệt nguy hiểm, biểu hiện suy hô hấp và suy tuần hoàn rất nhanh.

-           Xử trí: Dùng thuốc giãn mạch (nitrat…), chuyển phẫu thuật cấp cứu.

-           Đề phòng: Thao tác đưa ống thông, dụng cụ phải rất nhẹ nhàng.

3.       Tắc stent.

-           Đề phòng: dùng thuốc chống đông đầy đủ.

-           Xử trí: can thiệp nong, hút huyết khối trong stent.

4.       Biến chứng khác:

-           Tắc mạch do khí, chảy máu …….

-           Biễn chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạc nếu cần).

-           Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.

-           Nhiễm trùng (hiếm gặp)

-           Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động – tĩnh mạch…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Schneider M, Zartner P, Sidiropoulos A, Konertz W, Hausdorf G. Stent implantation of the arterial duct in newborns with duct-dependent circulation. Eur Heart J. 1998;19:1401–9.

2. Gewillig M, Boshoff DE, Dens J, Mertens L, Benson LN. Stenting the neonatal arterial duct in duct-dependent pulmonary circulation: New techniques, better results. J Am Coll Cardiol. 2004;43:107–12.

3. Alwi M, Choo KK, Haifa AL, Geetha K, Hasri S, Mulyadi MD. Initial results and medium-term follow-up of stent implantation of patent ductus arteriosus in duct-dependent pulmonary circulation. J Am Coll Cardiol. 2004;44:438–45.

4. Michel-Behnke I, Akintuerk H, Thul J, Bauer J, Hagel KJ, Schranz D. Stent implantation in the ductus arteriosus for pulmonary blood supply in congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61:242–52.

5. Abrams SE, Walsh KP. Arterial duct morphology with reference to angioplasty and stenting. Int J Cardiol. 1993;40:27–33.

6. Krichenko A, Benson LN, Burrows P, Moes CA, McLaughlin P, Freedom RM. Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter occlusion. Am J Cardiol. 1989;63:877–80.