X- 33. Phẫu thuật tụ mủ dưới màng cứng.

I. ĐẠI CƯƠNG
- Nguồn gốc của tụ mủ dưới màng cứng có thể là viêm xoang hoặc viêm xương
chũm, trong phần lớn các trường hợp là do viêm xoang trán. Các nguyên nhân khác gồm có chấn thương trước đây có tụ máu dưới màng cứng bị bội nhiễm, sau phẫu thuật mở hộp sọ, hoặc biến chứng của viêm màng não. Các người bệnh có thể biểu hiện sốt, đau đầu, các cơn động kinh, và thiếu sót thần kinh cục bộ. Tụ mủ dưới màng cứng là cấp cứu ngoại khoa và thường yêu cầu can thiệp phẫu thuật thần kinh.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Khi chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ có tụ mủ dưới màng cứng dày.
2. Tri giác người bệnh xấu dần
3. Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú
4. Tụ mủ tăng dần kích thước trên các phim chụp kiểm tra
5. Áp lực nội sọ tăng dần ( từ trên 20 mmHg)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tình trạng người bệnh quá nặng: Glasgow 3 điểm, giãn hết đồng tử, sốc
nhiễm trùng nhiễm độc....
- Chống chỉ định tương đối: Người bệnh già yếu, có bệnh mạn tính toàn thân
phối hợp: suy tim, tâm phế mạn, suy thận…
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện:
- Bác sĩ: hai bác sĩ: một phẫu thuật viên chính, một bác sĩ phụ
- Điều dưỡng: hai điều dưỡng: một điều dưỡng chuẩn bị bàn dụng cụ và phục
vụ dụng cụ cho phẫu thuật viên, một điều dưỡng chạy ngoài phục vụ dụng cụ cho điều dưỡng kia.
2. Phương tiện:
- Bộ dụng cụ mở sọ thông thường: dao, khoan sọ, cưa sọ, currette, kéo, panh,
phẫu tích có răng và không răng, van vén não mềm, máy hút, dao điện, đốt điện lưỡng cực.
- Vật tư tiêu hao gồm: 100 gạc con, 20 gói bông sọ, 3 sợi chỉ prolene 4.0, 4 sợi
chỉ Vicryl 2.0, 1 gói surgicel, 1 gói spongel, 1 gói sáp sọ.
3. Người bệnh: được cạo tóc, vệ sinh sạch sẽ. Kiểm tra đúng tên, tuổi, vị trí mổ (trái / phải) phù hợp với tổn thương hình ảnh học.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ phần hành chính, Phần chuyên môn cụ thể, đủ về triệu
chứng, diễn biến, tiền sử, các cách đã điều trị đã thực hiện, các xét nghiệm, giải thích rõ cho gia đình và có viết cam kết mổ.
4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 90 phút
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: 10 phút đảm bảo đủ các đề mục
2. Kiểm tra người bệnh: kiểm tra đúng tên tuổi, công tác chuẩn bị mổ: 5 phút
3. Thực hiện kỹ thuật: 240 phút
- Bước 1: Sau khi gây mê, đầu người bệnh được cố định trên bàn mổ, mở sọ
theo vị trí của tụ mủ dưới màng cứng.
- Bước 2: Phương pháp thông thường và được thực hiện sớm nhất là khoan một
lỗ, về sau khoan thêm hai, ba lỗ hay nhiều hơn và mở rộng các lỗ khoan hoặc gặm rộng sọ và xẻ màng cứng hình chữ thập để tháo mủ ra bằng cách bơm nước vào theo nhiều hướng khác nhau. Truyền dung dịch mannitol trước khi khoan sẽ có tác dụng tốt nhất. Đặt một ống dẫn lưu vào ổ mủ khu trú, cố định vào da và duy trì trong nhiều ngày để bơm kháng sinh vào.
- Tùy từng trường hợp cần mở hẳn một cửa sổ xương sọ rộng, nhờ vậy đã có thể tháo mủ có hiệu quả và bơm kháng sinh vào với tác dụng tốt hơn. Nên dùng kháng sinh mạnh, kéo dài trong 8 tuần liền, đồng thời phải điều trị tích cực ổ viêm tủy xương bằng phẩu thuật.
- Cầm máu bằng dao điện, hoặc đốt điện lương cực
- Khâu lại kín màng não, nếu màng não căng có thể vá trùng màng não bằng
cân cơ thái dương và treo màng não.
- Đặt một dẫn lưu ngoài màng cứng
- Đặt lại nắp xương sọ, cố định xương sọ, và khâu da đầu một lớp.
- Dùng kháng sinh mạnh kéo dài ít nhất 8 tuần sau mổ.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Tình trạng toàn thân: Thở, mạch, huyết áp
- Tình trạng thần kinh: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú
- Chảy máu vết mổ
- Dẫn lưu dưới màng cứng, ngoài màng cứng
- Chụp Cắt lớp vi tính kiểm tra trong vòng 24h sau mổ và sau mổ 3 – 5 ngày
2. Xử trí tai biến
- Phù não: Hồi sức và điều trị nội khoa
- Chảy máu sau mổ: Mổ lại để cầm máu
- Thiếu máu não: tăng cường tuần hoàn não.
- Tụ mủ dưới màng cứng tái phát : mổ lại, tìm nguyên nhân tiên phát.
- Nhiễm trùng huyết
- Rò dịch não tủy qua vết mổ