1. ĐẠI CƯƠNG      

          Ghép tế bào gốc (TBG) đồng loại, là một phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi trên thế giới, có thể chữa khỏi cho một số bệnh máu ác tính kháng với hoá chất cũng như một số bệnh máu khác. Đây là phương pháp truyền TBG tạo máu từ người nhà phù hợp HLA hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cùng hoặc không cùng huyết thống, sau khi đã điều kiện hoá người bệnh bằng phác đồ diệt tuỷ hoặc không diệt tuỷ.

2. CHỈ ĐỊNH GHÉP TBG ĐỒNG LOẠI

2.1. Các bệnh máu ác tính, chiếm chủ yếu (75%)

- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ;

- Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt;

- Lơ xê mi cấp dòng lympho;

- U lympho ác tính không Hodgkin;

- Hội chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS);

- Hội chứng thực bào máu (HLH);

- Lơ xê mi kinh dòng lympho...

2.2. Một số bệnh máu khác

- Những rối loạn sinh máu: Suy tuỷ xương, hội chứng thiếu hụt miễn dịch (bệnh Chediak-Higashi, hội chứng thiếu hụt miễn dịch kết hợp mức độ nặng), bệnh tự miễn...

- Những rối loạn bẩm sinh của dòng hồng cầu: Thalassemia...

- Những khiếm khuyết về chuyển hoá ở trẻ sơ sinh: Bệnh rối loạn chuyển hoá đường (mucopolysaccharidose)...

3. CÁC BƯỚC KỸ THUẬT TRONG GHÉP TBG ĐỒNG LOẠI

3.1. Lựa chọn nguồn TBG

Nguồn TBG gồm: Từ tuỷ xương, từ máu ngoại vi hoặc từ máu cuống rốn.

a. Nguồn TBG từ máu ngoại vi

- Huy động TBG từ máu ngoại vi của người hiến phù hợp HLA (ít nhất 5/6 hoặc 9/10) bằng các thuốc kích thích sinh bạch cầu hạt như:

+ G-CSF: Tiêm dưới da G-CSF (Neupogen) 10mg/kg cân nặng/ngày, chia hai lần, cách nhau 12 giờ.

+ Plerixafor (Mozobil, AMD3100): 0,24mg/kg/ngày tiêm dưới da ngày 1 lần trước khi gạn TBG 4-12 giờ; lưu ý không được quá 40mg/ngày.

+ Pegfilgrastim: 12mg/ lần, tiêm dưới da, thường gạn tách TBG vào ngày thứ 4.

- Kiểm tra kết quả huy động: Kiểm tra số lượng bạch cầu hàng ngày và số lượng tế bào CD34+ vào ngày thứ tư sau khi tiêm thuốc kích thích sinh bạch cầu hạt.

- Gạn tách TBG:

+ Thời điểm gạn: Khi số lượng tế bào CD34+ >10-20 tế bào/µl ở máu ngoại vi.

+ Thiết bị gạn tách: Hệ thống máy tách tế bào (COBE-Spectra...).

+ Số buổi gạn: Khoảng 2-3 buổi, mỗi buổi gạn ≥ 3 lần thể tích máu người hiến.

+ Số lượng TBG cần gạn: ≥ 3x10⁶ CD34+ / kg cân nặng người bệnh.

- Xử lý TBG:

+ Khối TBG có thể cần được xử lý trước khi truyền cho người bệnh hoặc trước khi bảo quản âm sâu, nhằm giảm lượng hồng cầu hoặc huyết tương khi có bất đồng hệ nhóm máu ABO giữa người bệnh và người hiến; hoặc chiết tách tế bào CD34+ và loại lympho T của người hiến.

- Bảo quản khối TBG sau gạn tách bằng 1 trong 2 phương pháp sau:

+ Nhiệt độ 2°C đến 8°C: Chỉ trong thời hạn 72 giờ, nên phải tính toán sao cho khi kết thúc phác đồ điều kiện hóa cho người bệnh đồng thời cũng là thời gian kết thúc quá trình gạn tách TBG ở người hiến.

+ Điều kiện âm sâu (-196^oC): Tiến hành gạn tách TBG cho người hiến trước để lấy đủ số lượng CD34+ ≥ 3x10⁶/kg cân nặng người bệnh, sau đó sẽ tiến hành điều kiện hoá cho người bệnh.

b. Nguồn TBG từ tuỷ xương

- Vị trí lấy TBG: Ở gai chậu sau trên; hoặc trước trên hoặc ở xương ức trong trường hợp đặc biệt.

- Quy trình: Người hiến phải được gây mê toàn thân. Dịch tuỷ xương hút được cho vào hộp chứa vô trùng có chứa một lượng thuốc chống đông thích hợp (tỉ lệ 1/10, thường dùng là Heparin) hoặc trong bộ kít chuyên dụng. Dung dịch tuỷ sau thu hoạch được lọc qua phin lọc vô trùng để loại bỏ mỡ, mảnh xương nhỏ và các mảnh tế bào vỡ.

- Thể tích dịch tuỷ cần lấy dựa vào cân nặng người bệnh vì liều tối thiểu tế bào có nhân cần lấy là 2 x10⁸/kg cân nặng người bệnh. Thường lấy trung bình 10-15 ml/kg cân nặng người hiến, tuy nhiên phải lưu ý đảm bảo an toàn cho người hiến.

- Dịch tuỷ xương cần được xử lý trước khi truyền cho người bệnh, nhằm giảm lượng hồng cầu hoặc huyết tương khi có bất đồng hệ nhóm máu ABO giữa người bệnh và người hiến; hoặc chiết tách tế bào CD34+ và loại lympho T của người hiến.

- TBG từ tuỷ xương được truyền tươi trong vòng 24 giờ sau khi thu hoạch.

c. Nguồn TBG từ máu cuống rốn

- Chỉ định ghép TBG máu cuống rốn: Ghép không cùng huyết thống; ghép cho thành viên trong gia đình, đặc biệt cho trẻ em.

- TBG máu cuống rốn được thu hoạch ngay sau khi trẻ tách khỏi dây rốn; sau thu hoạch và xử lý TBG máu dây rốn được bảo quản âm sâu .

- Liều TBG cần thiết truyền: Từ 1,7 đến 3,5 x 10⁷ tế bào có nhân/kg cân nặng người bệnh. Có thể kết hợp 2 đơn vị máu cuống rốn để đủ số lượng TBG.

3.3.  Chuẩn bị

3.3.1. Người thực hiện

 - Bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên chuyên khoa huyết học - truyền máu.

3.3.2. Phương tiện

• Buồng bệnh

- Buồng bệnh có hệ thống lọc không khí áp lực dương;

- Hệ thống nước sinh hoạt trong buồng bệnh đã được lọc vi khuẩn;

- Hệ thống máy gạn tách tế bào gốc máu ngoại vi;

- Hệ thống máy theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và các khí trong máu, máy điện tim, máy giúp thở;

 • Thuốc:

- Các thuốc đặc trị

+ Huy động tế bào gốc: sử dụng các thuốc kích thích tăng trưởng tế bào (G-GSF, GM-CSF);

+ Diệt tuỷ xương: Busulfan, Melphalan.

+ Thuốc ức chế miễn dịch: Fludarabin, Cyclophosphamide, ATG.

+ Thuốc ức chế miễn dịch phòng ghép chống chủ: Cyclosporin A, Methotrexate, Cellceft (MMF), Tacrolimus.

- Các thuốc hỗ trợ khác.

•Vật tư tiêu hao:

 - Bộ kít lọc bạch cầu của khối hồng cầu, tiểu cầu;

 - Kít sàng lọc CMV cho chế phẩm máu.

3.3.3.Người bệnh

- Người bệnh đã đạt được lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần bằng điều trị bằng điều trị hoá chất;

- Người bệnh không mắc bệnh di truyền bẩm sinh, không bị các bệnh tim, gan, thận;

- Người cho sản phẩm ghép bao gồm tuỷ xương, tế bào gốc tạo máu ngoại vi hay máu dây rốn phải khoẻ mạnh; không bị các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là HIV;    không bị nhiễm HCV, HBV giai đoạn tiến triển; không mắc các bệnh ở tim, gan, thận… không có nguy cơ tuần hoàn, hô hấp khi chiết tách tế bào gốc máu ngoại vi và nguy cơ biến chứng gây mê khi lấy tuỷ xương.

3.3.4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế..

4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Kiểm tra xét nghiệm HLA người cho và người nhận. Nếu phù hợp thì tiến hành bước 2.

Bước 2: Kiểm tra lâm sàng người cho và người nhận về tim, phổi, thần kinh… các xét nghiệm máu; chức năng gan, thận, các yếu tố lây nhiễm…; các xét nghiệm phân tích nước tiểu, điện tim, siêu âm tim…

Bước 3: Chuẩn bị khối tế bào gốc cho ghép:

- Huy động tế bào gốc của người cho: tiêm thuốc kích bạch cầu G-CSF với liều 10 μg/kg/ngày. Đếm số lượng bạch cầu và số lượng tế bào CD34+ hàng ngày. Nếu số lượng tế bào CD34+ > 10 tế bào/ml thì tiến hành thu thập tế bào gốc máu ngoại vi.

- Thu thập tế bào gốc máu ngoại vi bằng máy tách tế bào trong túi tế bào gốc. Kết thúc thu gom khi số lượng CD34+ > 3x106/kg cân nặng.

- Lưu trữ tế bào gốc máu ngoại vi ở nhiệt độ -1960C trong nitơ lỏng hoặc nhiệt độ 2-80C trong vòng 72 giờ.

Bước 4: Người bệnh được đặt ống thông Hiskman vào tĩnh mạch trung tâm và điều trị điều kiện hóa theo phác đồ giảm cường độ liều hay diệt tủy theo phác đồ.

Bước 5: Truyền khối tế bào gốc: truyền vào thời điểm 24-48h sau khi kết thúc điều kiện hóa. Nếu là dịch tuỷ xương hoặc tế bào gốc ngoại vi truyền 40 giọt/phút. Nếu dịch tế bào máu dây rốn thì bơm chậm qua ống thông Hiskman từ 10 - 15 phút.

Bước 6: Các bước theo dõi và xử trí biến chứng sau ghép.

+ Phòng ghép chống chủ nếu ghép từ anh chị em ruột phù hợp HLA: Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (Cyclosporin A) từ ngày D-4, liều 3 mg/kg/ngày (tĩnh mạch) hoặc 5mg/kg/ngày (uống). Phối hợp methotrexate liều thấp 5mg/m2/ngày x ngày thứ 1, 3, 6.

+ Chống nhiễm khuẩn, nấm: Có thể sử dụng kháng sinh phòng ngừa.

+ Sử dụng các chế phẩm máu: loại bạch cầu bằng máy lọc bạch cầu, tia xạ gamma và sàng lọc CMV âm tính.

+ Sử dụng thuốc kích bạch cầu (G-GSF, GM-CSF) tuỳ từng trường hợp.

+ Chăm sóc người nhận ghép: Theo dõi lượng nước đưa vào (ăn, uống, truyền dịch) và lượng nước thải ra phải đảm bảo cân bằng. Theo dõi xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu hàng ngày, các xét nghiệm chức năng gan, thận 3 ngày/lần.

+ Kiểm tra: các xét ngiệm định lượng CMV và nồng độ Cyclosporin định kỳ, kiểm tra tuỷ đồ ngày thứ 30 sau ghép.

Bước 7: Đánh giá người bệnh để ra viện:

- Người bệnh không sốt, không cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

- Không cần truyền tiểu cầu hay ít hơn 2 tuần/lần.

- Số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính (ANC) > 1G/L.

5. THEO DÕI

- Theo dõi diễn biến của các dấu hiệu sinh tồn, lượng khí trong máu lúc ghép hoặc thu thập tế bào gốc máu ngoại vi.

- Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm sau ghép cho đến khi tuỷ đã mọc trong cơ thể người bệnh.

6. BIẾN CHỨNG

6.1. Các biến chứng sớm

- Nhiễm trùng: vi khuẩn, vi rút (BK, CMV và EBV tái hoạt động trở lại), nhiễm nấm;

- Viêm bàng quang chảy máu;

- Hội chứng mọc mảnh ghép;

- Ghép chống chủ cấp tính;

- Thải ghép;

- Tái phát.

6.2. Các biến chứng muộn

- Ghép chống chủ mạn tính;

- Giảm tiểu cầu: do phá huỷ ở ngoại vi hay do tuỷ bị ức chế;

- TTP hay HUS: hay liên quan thuốc ức chế MD như CSA;

- Suy thận: lưu ý do thuốc, TTP;

- Biến chứng thần kinh: hội chứng PRES (do CSA);

- Viêm BQ chảy máu: do Cyclo, BK và Adeno VR;

- Tăng sinh lympho do EBV hoạt động trở lại.