PHẪU THUẬT LẤY TOÀN BỘ XƯƠNG BÁNH CHÈ

1. ĐẠI CƯƠNG
   • Xương bánh chè tham gia vào cơ chế duỗi gối. Gãy xương bánh chè chiếm khoảng 3% gãy xương chi dưới. Nguyên nhân thường do cơ chế trực tiếp.
   • Phân loại đơn giản có 3 kiểu
   • Gãy ngang, gãy ngang cực trên, cực dưới.
   • Gãy dọc ít gặp, ít lệch
   • Gãy nhiều mảnh
   • Điêu tri có thể bảo tồn, kết hợp xương nếu gãy di lệch hoặc phải lấy bỏ môt phần hay toàn bộ bánh chè trong gãy phức tạp.
   • Biến chứng có thể là mất duỗi gối, nhiễm trùng.
2. CHỈ ĐỊNH

Gãy bánh chè nhiều mảnh phức tạp không thể kết hợp xương.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị đa chấn thương nặng không cho phép can thiệp phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

2.Phương tiện

• Bộ dụng cụ phẫu thuật chi dưới.
• Chỉ không tiêu cỡ to.

3. Người bệnh: Được giải thích đầy đủ về cuộc phẫu thuật, quá trình phục hồi chức năng sau mổ và các tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau cuộc phẫu thuật. Nhịn ăn trước 6 giờ.
4. Hồ sơ bệnh án: Ghi đầy đủ, chi tiết các lần thăm khám, hội chẩn, giải thích cho người bệnh và gia đình.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa.
2. Vô cảm: Gây tê tủy sống hoặc gây mê.

3.Kỹ thuật:

• Garo hơi sát gốc đùi 400-450 mmHg.
• Bộc lộ lấy toàn bộ mảnh gãy, giữ tối đa gân bánh chè và gân cơ tứ đầu đùi.
• Bơm rửa làm sạch khớp và những mảnh nhỏ.
• Sử dùng chỉ không tiêu, khỏe để khâu qua bo của gân bánh chè, gân tứ đầu và 2 bờ bao khớp gối.
• Khâu mũi rời, siết chặt sợi chỉ đảm bảo nó tạo thành vòng tròn đường kính khoảng 2mm.
• Trong trường hợp mất hết bao gân bánh chè ta có thể sử dụng kỹ thuật V-plasty gân tứ đầu của Shorbe và Dobson để khâu.
• Bơm hút, cầm máu kỹ.
• Khâu vết mổ theo lớp giải phẫu.
• Băng vô khuẩn.
• Nẹp gối giữ trong khoảng 4 tuần
• Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ theo quy trình.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
   • Tụ máu, phù nề sau mổ.
   • Nhiễm khuẩn sau mổ.
   • Hạn chế hoặc mất duỗi gối.

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG MẠN TÍNH CỦA NGÓN I

1. ĐẠI CƯƠNG
   • Đây là bênh lý tổn thương dây chằng bên trụ của khớp bàn ngón ngón tay cái mạn tính, được ghi nhận từ năm 1955 ở những người thợ săn Scotland, do động tác xoắn vặn lặp lại nhiều lần dẫn đến thương tổn.
   • Ngày nay, chấn thương này nghiêm trọng hơn, đặc biệt hay gặp trong động tác tiếp đất của vận động viên trượt tuyết. Bệnh này còn được gọi là “ngón tay của người trượt tuyết”.
   • Sự ổn định của dây chằng rất quan trọng, nó đóng góp cho các động tác cầm nắm của bàn tay. Do vậy, cần được phẫu thuật và tập luyện một cách hợp lý.
2. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Bất kỳ những “stress” làm căng giãn quá mức dây chằng này có thể dẫn đến đứt.

Hay gặp nhất trong tư thế 1 cú ngã với ngón tay cái dạng.

Thương tổn có thể gặp phải: Đứt dây chằng bên bàn ngón, bong điểm bám của dây chằng này ngang nền đốt bàn 2, hoặc cả 2.

3. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Trong trường hợp dây chằng đứt một phần nhưng khớp còn vững khi gấp, điều trị bảo tồn bằng cách bất động bàn ngón 1 bằng bột hoặc nẹp phù hợp trong 4 tuần.

Trong trường hợp khớp bàn ngón mất vững tư thế duỗi (hơn 15 độ so với bên  lành hoặc hơn 30 độ so với tư thế thẳng, phẫu thuật được đặt ra.

4. KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
   • Người bệnh nằm ngửa, gây tê đám rối và garo.
   • Rạch da chữ S hoạc V bờ trụ của ngón 1, phẫu tích các thành phần đến dây chằng, chú ý các nhánh nông cảm giác.
   • Bộc lộ đầu tận còn lại của dây chằng, có nhiều phương án giải quyết theo các tác giả:

+ Nối lại phần dây chằng

+ Khâu bao khớp và dây chằng

+ Chuyển bám tận của gân cơ khép ngón cái lên nền xương đốt ngón 1

+ Tái tạo lại dây chằng đi từ cổ xương bàn ngón đến nền xương đốt 1, vật liệu là

gân, có thể là: gân gan tay dài, trường hợp không có có thể sử dụng một phần gân duỗi dài ngón 1.

Trong trường hợp tổn thương rật muộn có thể tính đến chuyện làm cứng khớp.

• Kiểm tra lại vận động của khớp
• Đóng lại theo lớp giải phẫu.

PHẪU THUẬT VÀ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP QUAY TRỤ DƯỚI

1. ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp quay trụ dưới là một trong các bệnh lý của khớp quay trụ dưới. Trật khớp quay trụ dưới có thể gặp sau chấn thương (gãy đầu dưới xương quay), do thoái hóa và nhiều nguyên nhân khác.

2. CHỈ ĐỊNH

Đau và mất chức năng cổ bàn tay (sấp ngửa) sau gãy cũ đầu dưới xương quay, thoái hóa khớp.

Các phương pháp điều trị nội khoa không kết quả.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ.

Bệnh lý nội khoa hoặc tình trạng toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ
   • Người bệnh nằm ngửa, tay đặt lên bàn con, garo hơi ở 1/3 trên cánh tay áp lực 250 mmHg.
   • Phẫu thuật viên chính ngồi phía bờ trụ, người phụ 1 ngồi phía bờ quay, người phụ 2 cạnh phụ 1.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
   • Thì 1: Rạch da đường sau theo diện khớp quay trụ dưới
   • Thì 2: Bộc lộ khớp quay trụ dứoi
   • Thì 3: Kiểm tra dây chằng cố định khớp quay trụ dưới

+ Cố định tạm thời đầu dưới xương trụ vào xương quay bằng Kwire

+ Hoặc dùng gân gan tay dài tái tạo lại các dây chằng quay trụ dưới.

• Thì 4: Kiểm tra

+ Kiểm tra lại tư thế trên lâm sàng cũng như trên Carm

+ Cầm máu, làm sạch và đóng theo các lớp giải phẫu

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Theo dõi:

• Bất động bột cẳng bàn tay 3 - 4 tuần
• Tình trạng phù nề và nhiễm trùng sau mổ
• Tình trạng tưới máu ngoại vi và theo dõi nới bột khi cần thiết
• Tập phục hồi chức năng theo giai đoạn

2.Xử trí tai biến:

Xử trí tai biến nếu có

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG THUYỀN BẰNG MẢNH GHÉP XƯƠNG CUỐNG MẠCH LIỀN

1. ĐỊNH NGHĨA
   • Gãy xương thuyền thường bị khớp giả do không được chẩn đoán và xử lý trong giai đoạn cấp tính.
   • Khớp giả xương thuyền có thể được điều trị bằng cách kết hợp xương, ghép xương có cuống mạch hoặc kết hợp xương ghép xương không có cuống mạch. Kỹ thuật ghép xương có cuống mạch điều trị khớp giả xương thuyền thường đem lại hiệu quả rất cao.
   • Có nhiều cách kết hợp xương có cuống mạch được mô tả, trong quy trình này tôi chỉ mô tả quy trình kỹ thuật ghép xương có cuống mạch lấy từ bờ trước, mặt gan của gan tay điều trị khớp giả xương thuyền.
2. CHỈ ĐỊNH

Khớp giả xương thuyền.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
   • Khớp giả xương thuyền nhiễm trùng.
   • Người bệnh có tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ đang tiến triển.
4. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình hoặc phẫu thuật viên phẫu thuật bàn tay.
2. Người bệnh: Người bệnh được vệ sinh vùng cơ thể cần phẫu thuật.
3. Phương tiện: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay cơ bản. Bộ dụng cụ vi phẫu cơ bản.

5. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ, tay dạng 90 độ, bàn tay ngửa được đặt trên một bàn mổ nhỏ riêng biệt. Phẫu thuật viên đứng phía dưới người bệnh, người phụ 1 đứng trên đầu người bệnh, người phụ 2 đứng phía ngoài bàn mổ.

Sử dụng màn tăng sáng trong mổ.

2.Vô cảm

3. Kỹ thuật:
   • Dồn máu, ga rô gốc chi.
   • Rạch da mặt gan cổ tay: đoạn trên nếp gấp cổ tay đường rạch da nằm ở bờ ngoài gân gấp cổ tay quay; đoạn dưới nếp gấp cổ tay đường rạch da nằm trên nếp gấp của gan tay, chia gan bàn tay thành ô mô cái và ô mô út; 2 đường trên được nối với nhau bởi đường rạch ngang cổ tay nằm trên nếp gấp cổ tay.
   • Phẫu tích giữa gân cơ gấp cổ tay quay và động mạch quay để bộc lộ động mạch quay. Chú ý bảo tồn tất cả các nhánh bên của động mạch quay.
   • Để cổ tay gấp mu, phẫu tích vào bao khớp phía trước để bộc lộ xương thuyền và đầu dưới xương quay.
   • Làm sạch xơ ở cổ khớp giả của xương thuyền.
   • Nắn chỉnh lấy lại chiều dài của xương thuyền bằng cách kéo ngón tay cái duỗi và dạng, dùng móc xương để kéo cực còn lại của xương thuyền.
   • Đo kích thước phần xương bị khuyết thiếu sau khi đã nắn chỉnh hai cực của xương thuyền về vị trí giải phẫu. Nếu cần thiết có thể cố định tạm thời hai cực của xương thuyền bằng kim Kirschner nhỏ.
   • Phẫu tích vạt xương quay có cuống mạch liền: Trong quy trình này chúng tôi sử dụng vạt xương quay có cuống mạch là nhánh gan cổ tay (volar carpal artery) của động mạch quay. Mốc giải phẫu để xác định cuống mạch gan cổ tay vị trí giữa màng xương quay và bờ dưới cơ sấp vuông. Sử dụng dụng cụ đục một mảnh xương quay có cuống mạch là nhánh gan cổ tay với 1 thành xương là thành xương mặt gan của xương quay kèm theo phần xốp của xương quay, kích thước của mảnh ghép được xác đinh bằng kích thước của phần xương khuyết.
   • Ghép xương vào diện khuyết xương, kết hợp xương thuyền bằng vít hoặc bằng kim Kirschner.
   • Cầm máu và khâu phục hồi phần mềm theo giải phẫu.
   • Sau mổ bất động bằng bột cẳng bàn tay tư thế cơ năng.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
   • Nhiễm trùng sau mổ: Là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ người bệnh sau phẫu thuật nào. Cần theo dõi sát tình trạng toàn thân cũng như tại chỗ để phát hiện kịp thời biến chứng nhiễm trùng sau mổ và có thái độ xử lý đúng đắn dựa vào mức độ nhiễm trùng. Các dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng sau mổ bao gồm toàn thân biểu hiện bằng người bệnh sốt sau mổ. Tại chỗ biểu hiện bằng sưng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ. Nhiễm trùng sau mổ có khi phải xử lý bằng phẫu thuật làm sạch. Nhiễm trùng có thể làm hỏng vạt xương ghép.
   • Tổn thương động mạch quay: Là biến chứng có thể gặp do phẫu tích thô bạo. Tổn thương động mạch quay hoặc nhánh gan cổ tay của động mạch quay đều có thể làm hỏng vạt xương có cuống mạch. Cần phẫu tích nhẹ nhàng bằng dụng cụ vi phẫu để bộc lộ cuống mạch cũng như lấy vạt xương để tránh biến chứng này.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH QUAY

1. ĐỊNH NGHĨA
   • Chèn ép thần kinh quay có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên đường đi của thần kinh quay và có nhiều nguyên nhân khác nhau.
   • Vị trí thường gặp chèn ép thần kinh quay nhất là ở đầu gần của cẳng tay, ở vị trí cơ ngửa. Tuy nhiên tình trạng chèn ép thần kinh quay có thể gặp ở vị trí rãnh quay của xương cánh tay liên quan đến gãy thân xương cánh tay hoặc ở vị trí khớp khuỷu liên quan đến gãy chỏm xương quay.
2. CHỈ ĐỊNH

Chèn ép thần kinh quay điều trị nội khoa không kết quả (thường sau khoảng 12 tuần điều trị nội) hoặc triệu chứng liệt thần kinh quay tăng dần.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
   • Không có chống chỉ định tuyệt đối điều trị phẫu thuật chèn ép thần kinh quay.
   • Người bệnh có tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ đang tiến triển.
4. CHUẨN BỊ
   1. Người thực hiện: Là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình được đào tạo cơ bản.
   2. Người bệnh: Người bệnh được vệ sinh vùng cơ thể cần phẫu thuật.
   3. Dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay cơ bản. Bộ dụng cụ vi phẫu cơ bản.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ, tay dạng 90 độ, bàn tay ngửa được đặt trên một bàn mổ nhỏ riêng biệt.

           -  Phẫu thuật viên đứng phía dưới người bệnh, người phụ 1 đứng trên đầu người bệnh, người phụ 2 đứng phía ngoài bàn mổ.

2.Các bước tiến hành:

• Dồn máu, ga rô gốc chi.
• Đường vào: Tùy vào vị trí bị chèn ép mà có đường rạch da khác nhau. Nếu thần kinh quay bị chèn ép ở đầu trên xương cánh tay nên sử dụng đường sau. Nếu thần kinh quay bị chèn ép ở 1/3 giữa và dưới xương cánh tay nên lựa chọn đường trước ngoài. Nếu thần kinh quay bị chèn ép ở đầu trên của cẳng tay cũng nên lựa chọn đường trước ngoài.
• Phẫu tích cân nông ở cánh tay và cẳng tay.
• Vén cơ để bộc lộ thần kinh quay. Chú ý bảo tồn tất cả các nhánh của thần kinh quay.
• Tìm nguyên nhân chèn ép thần kinh quay và giải quyết nguyên nhân gây chèn ép thần kinh quay. Trong quá trình phẫu tích phải nhẹ nhàng để không làm tổn thương thêm các nhánh mạch nuôi thần kinh cũng như không làm tổn thương phần mềm nhiều sẽ gây dính về sau.
• Cầm máu kỹ và khâu đóng phần mềm theo giải phẫu.
• Sau mổ bất động bằng nẹp bột cánh cẳng bàn tay tư thế cơ năng, treo tay bằng túi treo tay.

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
   • Nhiễm trùng sau mổ: Là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ người bệnh sau phẫu thuật nào. Cần theo dõi sát tình trạng toàn thân cũng như tại chỗ để phát hiện kịp thời biến chứng nhiễm trùng sau mổ và có thái độ xử lý đúng đắn dựa vào mức độ nhiễm trùng. Các dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng sau mổ bao gồm: toàn thân biểu hiện bằng người bệnh sốt sau mổ. Tại chỗ biểu hiện bằng sưng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ. Nhiễm trùng sau mổ có khi phải xử lý bằng phẫu thuật làm sạch. Nhiễm trùng có thể làm hỏng vạt xương ghép.

Tổn thương thần kinh quay: Là biến chứng có thể gặp do phẫu tích thô bạo. Tổn thương thần kinh quay thực thể có thể làm cho liệt thần kinh quay hoàn toàn và không hồi phục. Cần phẫu tích nhẹ nhàng bằng dụng cụ vi phẫu khi bộc lộ thần kinh quay để tránh biến chứng này. Nếu liệt thần kinh quay không hồi phục có thể phải mổ chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay

PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN

ĐIỀU TRỊ LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY

1. ĐẠI CƯƠNG

• Liệt đám rối thần kinh cánh tay là thương tổn khó điều trị
• Với các trường hợp liệt đám rối theo dõi sau 1,5 năm không hồi phục cần tính phương án chuyển gân để phục hồi một phần chức năng của chi

2. CHỈ ĐỊNH

• Thường chỉ định cho những tổn thương đám rối không hoàn toàn
• Khớp khuỷu còn vận động thụ động

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Cứng khớp khuỷu
• Liệt hoàn toàn đám rối, không hồi phục.

4. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 03 phẫu thuật viên, 01 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng chạy ngoài, 01 bác sỹ gây mê, 01 phụ mê.

2.Người bệnh:

• Hồ sơ bệnh án
• Động viên tinh thần người bệnh nếu người bệnh tỉnh táo, giải thích cho người nhà và người bệnh về khó khăn và các rủi ro của phẫu thuật.
• Chuẩn bị vùng mổ
• Chuẩn bị thuốc, phương tiện hồi sức

3.Phương tiện:

• Bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường
• Kim chỉ khâu, chỉ nối gân
• Bông, băng, gạc….

4. Thời gian phẫu thuật: khoảng 2 tiếng

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
   1. Tư thế người bệnh: tư thế nằm ngửa, tay tổn thương dạng kê trên bàn mổ
   2. Vô cảm: Gây mê toàn thân

3.Kỹ thuật:

1. Kỹ thuật Steindler: chuyển nguyên ủy các cơ gấp ở cẳng tay bám vào mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, chuyển lên cao hơn để bám vào 1/3 giữa thân xương cánh tay. Đặt nẹp bột 4 tuần.
2. Kỹ thuật của Clark: (chuyển cơ ngực to) tách bó ức đòn ra khỏi lồng ngực, còn nguyên mạch và thần kinh, luồn dưới da ra cánh tay, khây vào gân cơ nhị đầu ở khuỷu. Đặt nẹp bột gấp nhọn khuỷu 4 tuần.
3. Kỹ thuật của Bunnell Carroll và Hill: (chuyển gân cơ tam đầu) áp dụng với trường hợp cơ tam đầu còn vận động, chuyển gân cơ tam đầu ra trước khâu đính vào gân cơ nhị đầu.

• Cầm máu, bơm rửa
• Đóng vết mổ
• Băng vết mổ và treo tay cố định

6. THEO DÕI, NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1.Theo dõi:

• Tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, màu sắc, mạch quay bên tay tổn thương…
• Phát hiện các biến chứng sau mổ: chảy máu, tổn thương mạch dưới đòn, mạch cánh tay, tràn khí tràn máu màng phổi, cũng như những biến chứng khác do gây mê

2.Xử trí tai biến

• Chảy máu: nếu chảy máu vết mổ thì băng cầm máu, nếu tổn thương mạch lớn cần mổ lại cầm máu
• Nhiếm trùng: làm kháng sinh đồ, làm sạch ổ nhiễm trùng

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRẬT BÁNH CHÈ BẨM SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

Trật xương bánh chè bẩm sinh có nhiều phương pháp điều trị, tỷ lệ trật tái hồi cao, trong quá trình điều trị ta phải đánh giá toàn diện các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến độ vững xương bánh chè như hình thái học của khớp ,hoạt động gân cơ, cân bằng phần mềm để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp, hạn chế biến chứng trật tái hồi.

2. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị trật bánh chè bẩm sinh

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Vết thương phần mềm viêm nhiễm
• Còn rối loạn dinh dưỡng nặng: sưng nề, nhiều nốt phỏng...
• Có các bệnh toàn thân nặng chưa điều trị ổn định: đái tháo đường, cao huyết áp...
  4. CHUẨN BỊ
     1. Người thực hiện: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đã được đào tạo.
     2. Người bệnh: vệ sinh sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.
     3. Phương tiện: khoan xương nẹp bản nhỏ và vít 3.5mm
     4. Hồ sơ bệnh án: theo qui định
  5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
     1. Vô cảm: Gây tê tủy sống

2.Kỹ thuật:

Phẫu thuật kết hợp xương:

• Đường rạch: Rạch da mặt trước gối
• Bộc lộ cánh ngoài và cánh trong bánh chè
• Di động cánh ngoài bánh chè
• Tạo hình cánh trong bánh chè, chuyển điểm bám gân bánh chè tùy tùng trường hợp
• Cố định các thành phần bằng Vis hoặc kim Kirschner.
• Cầm máu
• Đặt 1 dẫn lưu.
• Khâu vết mổ
• Bó ống bột rạch dọc
  6. THEO DÕI NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1.Theo dõi:

• Nếu kết hợp xương vững: cho tập vận động sớm các khớp lân cận.
• Dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề 5-7 ngày.
• Rút dẫn lưu sau 48 giờ
• Tháo phương tiện kết hợp xương sau 18 tháng nếu xương liền tốt

2.Tai biến và xử trí:

Nhiễm khuẩn vết mổ: thay băng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Trường hợp nặng nhiễm khuẩn vào ổ gãy phải tháo phương tiện kết hợp xương.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRẬT BÁNH CHÈ MẮC PHẢI

1. ĐẠI CƯƠNG

Trật bánh chè mắc gặp sau chấn thương nặng vùng gối

Trật xương bánh chè có nhiều phương pháp điều trị, tỷ lệ trật tái hồi cao, trong quá trình điều trị ta phải đánh giá toàn diện các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến độ vững xương bánh chè như hình thái học của khớp ,hoạt động gân cơ, cân bằng phần mềm để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp, hạn chế biến chứng trật tái hồi.

2. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh bị trật bánh chè mắc phải

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Vết thương phần mềm viêm nhiễm
• Còn rối loạn dinh dưỡng nặng: sưng nề, nhiều nốt phỏng...
• Có các bệnh toàn thân nặng chưa điều trị ổn định: đái tháo đường, cao huyết áp...
  4. CHUẨN BỊ
     1. Người thực hiện: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đã được đào tạo.
     2. Người bệnh: vệ sinh sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.
     3. Phương tiện: khoan xương nẹp bản nhỏ và vít 3.5mm
     4. Hồ sơ bệnh án: theo qui định
  5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
     1. Vô cảm: Gây tê tủy sống

2.Kỹ thuật:

• Phẫu thuật kết hợp xương:

+ Đường rạch: Rạch da mặt trước gối

+ Bộc lộ cánh ngoài và cánh trong bánh chè

+ Di động cánh ngoài bánh chè

+ Tạo hình cánh trong bánh chè, chuyển điểm bám gân bánh chè tùy tùng trường hợp

+ Cố định các thành phần bằng Vis hoặc kim Kirschner.

+ Cầm máu

+ Đặt 1 dẫn lưu.

+ Khâu vết mổ

+ Bó ống bột rạch dọc

6. THEO DÕI NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1.Theo dõi

• Nếu kết hợp xương vững: cho tập vận động sớm các khớp lân cận.
• Dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề 5-7 ngày.
• Rút dẫn lưu sau 48 giờ
• Tháo phương tiện kết hợp xương sau 18 tháng nếu xương liền tốt

2.Tai biến và xử trí

Nhiễm khuẩn vết mổ: thay băng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Trường hợp nặng nhiễm khuẩn vào ổ gãy phải tháo phương tiện kết hợp xương.

PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN CHI

Chuyển gân chi là phẫu thuật thay thế 1 gân cơ mất chức năng bằng 1 gân cơ lành để phục hồi chức năng bị mất. Kỹ thuật này bao gồm cắt chỗ bám tận của cơ lành, chuyển hướng đi và tạo điểm bám tận mới vào xương hoặc vào gân cơ liệt để phục hồi sự cân bằng trương lực cơ và chức năng vận động khớp.

1. CHỈ ĐỊNH

• Liệt TK quay
• Liệt TK chày sau
• Liệt TK mác chung
• Co cứng cơ bệnh lý
• Tổn thương gân bệnh lý hoặc chấn thương không hồi phục

2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Vết thương phần mềm viêm nhiễm
• Còn rối loạn dinh dưỡng nặng: sưng nề, nhiều nốt phỏng...
• Có các bệnh toàn thân nặng chưa điều trị ổn định: đái tháo đường, cao huyết áp...
• Tổn thương ĐRTK cánh tay, thắt lưng cùng, nhiều dây TK phối hợp.

3. CHUẨN BỊ
   1. Người thực hiện: phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đã được đào tạo.
   2. Người bệnh: vệ sinh sạch sẽ. Nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật.
   3. Phương tiện: bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường.
   4. Hồ sơ bệnh án: theo qui định
4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
   1. Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối

2.Kỹ thuật:

• Phẫu thuật chuyển gân chày sau trong điều trị liệt TK mác chung

+   Bộc lộ gân cơ chày sau

+   Chuyển điểm bám gân chày sau qua màng liên cốt ra trước mu chân

+   Cố định vào xương chêm 2 hoặc 3 bằng vis

+   Khâu da, cố định tư thế cổ chân

• Phẫu thuật Boyes trong điều trị liệt TK quay:

+   Bộc lộ các gân

+   Khâu gân cơ sấp tròn vào cơ duỗi cổ tay quay ngắn

+   Khâu xuyên gân gấp nông ngón 4 qua gân cơ duỗi dài ngón 1 và duỗi riêng ngón 2

+   Khâu xuyên gân gấp nông ngón 3 qua gân cơ duỗi chung

+   Khâu xuyên gân cơ gấp cổ tay quay qua gân dạng dài, duỗi ngắn ngón 1

+   Kiểm tra biên độ vận động khớp

+   Khâu da, cố định tư thế cổ tay và các ngón

5. THEO DÕI NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1.Theo dõi

• Dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề 5-7 ngày.
• Rút dẫn lưu sau 48 giờ

2.Tai biến và xử trí

• Nhiễm khuẩn vết mổ: thay băng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
• Chảy máu: băng ép.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG / ĐẶT LẠI XƯƠNG TRÊN MỘT VÙNG CHI THỂ

(KHÔNG SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG TIỆN KẾT HỢP XƯƠNG)

1. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương gãy xương, trật khớp là thương tổn nặngvà thường gặp trong các tai nạn thương tích hiện nay, đặc biệt các gãy xương hở.

Điều trị cần đặt lại tốt giải phẫu và cố định vững diện gãy tránh các di chứng về

sau.

2. CHỈ ĐỊNH
   • Gãy kín thân xương dài ở trẻ em di lệch không thể nắn chỉnh bảo tồn.
   • Gãy kín thân xương dài ở trẻ em có biến chứng mạch máu, thần kinh.
   • Gãy kín vùng đầu xương có di lệch mặt khớp.
   • Gãy xương hở độ 2,3 (phân độ gãy xương hở theo Gustilo).
   • Gãy xươngở trẻ em có di lệch đã nắn chỉnh và điều trị bảo tồn thất bại.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gãy xương trên người bệnh có bệnh phối hợp không thể tiến hành phẫu thuật.

4. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 03 Phẫu thuật viên chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

2.Người bệnh và gia đình:

• Chuẩn bị tâm lý, cần được giải thích trước mổ về quá trình phẫu thuật, hậu phẫu và tập phục hồi chức năng sau mổ. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án đầy đủ thủ tục hành chính và các xét nghiệm cần thiết.
• Chuẩn bị người bệnh trước mổ: nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng mổ, kháng sinh dự phòng.

1.Phương tiện, trang thiết bị :

• Bộ dụng cụ mổ chấn thương chi.
• Thực hiện tại các cơ sở có chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

2. Dự kiến thời gian tiến hành: 60 phút
   5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa.

2.Vô cảm:

• Kháng sinh dự phòng.
• Vô cảm người bệnh bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê.

3.Kỹ thuật:

• Sát khuẩn vùng mổ bằng dung dịch Betadine.
• Dùng garo hơi trong mổ với áp lực bằng hai lần áp lực động mạch tối đa.
• Rạch da đường đường mổ tùy theo thương tổn cần nắn chỉnh.
• Rạch cânvà bao khớp để vào bộc lộ vùng mặt khớp gãy di lệch nếu có.
• Nắn chỉnh đặt lại xương theo giải phẫu.
• Cầm máu, bơm rửa làm sạch và đặt dẫn lưu.
• Đóng cân và phần mềm theo các lớp giải phẫu.
• Đóng da hai lớp (dưới da và khâu da) với gãy xương kín, đóng một lớp da thưa với gãy xương hở.
• Cố định bột tùy theo thương tổn (nẹp bột hoặc bột rạch dọc).
• THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Theo dõi:

• Theo dõi tình trạng toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác.
• Theo dõi tình trạng thiếu máu: da niêm mạc nhợt.
• Theo dõi tình trạng chi thể: Màu sắc da, vận động, cảm giác đầu chi, mạch đầu

chi.

• Kháng sinh đường tiêm dùng 3-5 ngày sau mổ.
• Giảm đau sau mổ đường tiêm, đặt hậu môn hoặc uống.
• Gác chân cao, chườm lạnh trong 24h đầu.
• Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ sớm.

1.Xử trí tai biến:

• Chảy máu vết mổ: băng chun ép cầm máu, có thể phải mở vết mổ cầm máu nếu

cần.

• Nhiễm trùng vết mổ: Tách chỉ vết mổ, thay băng làm sạch vết mổ hàng ngày,

dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

• Hội chứng khoang: nới các phương tiện cố định, gác chi cao, có thể can thiệp phẫu thuật mở cân nếu cần.

PHẪU THUẬT CHUYỂN DA CƠ CHE PHỦ

• Khuyết hổng phần mềm nói chung là những thương tổn do nhiều nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn do hỏa khí, đôi khi còn do tai biến, biến chứng trong quá trình điều trị
• Che phủ các khuyết hổng phần mềm bằng phẫu thuật chuyển da, cơ che phủ là một kỹ thuật phức tạp. Chỉ thực hiện ở những cơ sở y tế chuyên sâu và được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

2. CHỈ ĐỊNH
   • Khuyết hổng phần mềm: da, cơ, lộ xương, mạch máu, thần kinh
   • Khuyết hổng phần mềm vùng tỳ đè
   • Khuyết hổng phần mềm ngón tay khi muốn giữ chiều dài tối đa
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
   • Vết thương đang nhiễm trùng
   • Tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật
   • Phần chi thể khuyết hổng phần mềm không còn chức năng
4. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện:

• Phẫu thuật viên chuyên khoa chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Số lượng người thực hiện: 04

2.Người bệnh:

• Chẩn bị tâm lý cho người bệnh và gia đình
• Hồ sơ bệnh án đầy đủ về hành chính và xét nghiệm

3.Phương tiện:

• Bộ dụng cụ chấn thương chỉnh hình
• Bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu
• Máy doppler mạch máu
• Kính hiển vi phẫu thuật

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Tùy vị trí phẫu thuật mà Người bệnh có thể nằm ngửa, nghiêng hoặc sấp
2. Vô cảm: Gây tê vùng hoặc toàn thân

3.Kỹ thuật:

• Sát khuẩn vùng mổ bằng Bétadine hoặc cồn 70°
• Cắt lọc phần khuyết hổng phần mềm sạch sẽ
• Phẫu tích vạt da, cơ xoay che phủ các khuyết hổng
• Vạt da, cơ có cuống mạch liền: xác định kích thước, giới hạn vạt da, cơ có thể chuyển được. Phẫu tích bó mạch nuôi vạt da, cơ. Chuyển vạt da, cơ có cuống mạch liền che phủ khuyết hổng.

• Vạt da, cơ có cuống mạch rời: xác định kích thước, giới hạn vạt da, cơ có thể chuyển được. Phẫu tích bó mạch nuôi vạt da, cơ. Phẫu tích bó mạch ở vùng khuyết hổng phần mềm. Cắt dời vạt da, cơ có mạch nuôi chuyển đến vùng khuyết hổng, nối mạch vi phẫu.
• Khâu trực tiếp hoặc vá da vùng lấy vạt.

4. Thời gian phẫu thuật: 120 phút

6. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.Theo dõi:

• Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, vận động, cảm giác, mầu sắc vạt da, cơ để phát hiện sớm các biến chứng sau mổ.
• Hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.
• Kháng sinh đường tiêm 5 - 7 ngày.

2.Xử trí tai biến:

• Chảy máu sau mổ: Băng ép cầm máu nếu không được phải mở lại cầm máu
• Nhiễm trùng: Tách chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, lấy dịch làm kháng sinh đồ, bù dịch và điện giải cho người bệnh
• Hoại tử vạt da, cơ: mổ lại cắt bỏ vạt da, cơ hoại tử
• Tắc mạch nuôi vạt da, cơ: mổ nối lại mạch máu
•  

PHẪU THUẬT GỠ DÍNH THẦN KINH

Xơ dính bao thần kinh là tình trạng hình thành các tổ chức xơ dính quanh bao các dây thần kinh ngoại biên, gây chèn ép, thiểu dưỡng, giảm chức năng vận động cơ của chi.

Nguyên nhân thường gặp do các di chứng tổn thương thần kinh muộn sau vết thương, chấn thương gây ra. Một nguyên nhân ít gặp hơn có thể do tai biến của xạ trị kéo dài, do bệnh lý như u dây thần kinh, viêm dây thần kinh, do nhiễm độc, do chèn ép mạn tính trong hội chứng sườn - cổ, hội chứng ống cổ tay.

1. CHỈ ĐỊNH

Di chứng của thương tổn thần kinh đã được xử trí thì đầu, nay đượcxử trí thì 2.

2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
   • Người bệnh đang có tình trạng viêm nhiễm cấp tại chi thể phẫu thuật.
   • Người bệnh có các bệnh nội khoa, ngoại khoa không đáp ứng đủ điều kiện để gây mê, gây tê hay phẫu thuật.
   • Người bệnh có cơ do vùng thần kinh chi phối xơ teo hoàn toàn, khớp chi thể đã mất chức năng.
3. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện:

• Số người: 4 người gồm 1 Phẫu thuật viên chính, Phụ phẫu thuật 1, Phụ phẫu thuật 2 và 1 Dụng cụ viên.
• Trình độ: Phẫu thuật viên chính là Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình và tạo hình hoặc Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật thần kinh, có trình độ từ thạc sỹ trở lên.

2.Người bệnh:

• Được khám bệnh và đánh giá trước mổ.
• Người bệnh và người nhà được giải thích kỹ phương án phẫu thuật, các nguy cơ, tai biến có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Được ký cam kết đồng ý phẫu thuật.
• Đêm trước phẫu thuật, người bệnh được hướng dẫn nhịn ăn uống, vệ sinh cá nhân, thụt tháo, sát khuẩn nơi mổ, sử dụng thuốc an thần như Seduxen 5mg trước giờ ngủ. Đối với người bệnh già yếu, thể trạng suy kiệt, trẻ nhỏ, có thể đặt đường truyền tĩnh mạch 500ml dung dịch Glucose 5% trong thời gian chờ mổ.
• Người bệnh được test và sử dụng 1 lọ kháng sinh dự phòng ngay trước mổ.

3.Phương tiện:

• Dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm cơ bản, bộ dụng cụ phẫu tích mạch máu và thần kinh.
• Máy móc: Dao điện, Máy hút.

4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Tư thế:

PHẪU THUẬT GIẢI ÉP, LẤY THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ ĐƯỜNG SAU VI PHẪU

I.   ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể được điều trị bằng phương pháp phong bế rễ thần kinh chọn lọc hoặc đốt sóng cao tần dưới sự hỗ trợ của C-arm trong mổ ở giai đoạn sớm của bệnh. Ở giai đoạn muộn của bệnh, thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh khu trú một bên và cột sống chưa mất vững thì phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đường sau vi phẫu là sự lựa chọn tốt cho người bệnh ở giai đoạn này

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có hình ảnh thoát vị đĩa đệm độ I hoặc II lệch một bên trên phim cộng hưởng từ kèm theo không mất vững cột sống cổ trên phim chụp X quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có thoát vị đĩa đệm độ III trở lên kèm theo các tổn thương khác trên phim cộng hưởng từ (như hẹp ống sống, hẹp khe đĩa…)

- Người bệnh có biến dạng cột sống.

- Người bệnh không đủ sức khỏe hoặc có bệnh lý toàn thân không thể phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Một phẫu thuật viên chính và phẫu thuật viên phụ

2.  Người bệnh:

Được hoàn chỉnh xét nghiệm trước mổ, bệnh có chỉ định mổ phù hợp, được nghe giải thích và đồng ý với phương pháp mổ + các biến chứng, rủi ro có thể xảy ra trước, trong và sau mổ. Được khám gây mê trước mổ đảm bảo đủ sức khỏe để mổ.

3.  Phương tiện:

Hệ thống C-arm trong mổ, kính vi phẫu hoặc kính lúp phóng đại, khoan mài, súng gặm xương bản nhỏ dành cho cột sống cổ, hệ thống các pank gắp đĩa đệm, các phương tiện cầm máu (sáp, surgical), chỉ đóng vết mổ, nẹp cổ cứng.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước1: Tư thế: Người bệnh nằm sấp trên bàn mổ có độn dưới vai và đầu.

Bước2: Vô cảm: Mê nội khí quản

Bước 3: Kỹ thuật mổ:

- Người bệnh được chụp C-arm để xác định vị trí các mốc giải phẫu cơ bản vùng cột sống cổ cần can thiệp.

- Rạch da nhỏ ngang mức cột sống cổ thoát vị, phía sau. Bóc tách cân cơ, bộc lộ

cung sau bên tổn thương.

- Dùng khoan mài, mài rộng một phần cung sau bên tổn thương ngang mức đĩa đẹm thoát vị, giới hạn bởi phía ngoài là diện khớp cùng bên.

- Sử dụng kính vi phẫu, dùng súng gặm xương, dây chằng, bộc lộ rễ thần kinh bên bị chèn ép.

- Vén rễ, lấy thoát vị, cầm máu

- Khâu phục hồi giải phẫu

Bước 4: Theo dõi và phục hồi chức năng sau mổ:

- Sau mổ người bệnh cần đeo nẹp cổ cứng hỗ trợ 4 tuần.

- Nếu trước mổ chưa có biểu hiện yếu liệt hoặc teo cơ thì chỉ cần theo dõi và nghỉ ngơi tại nhà.

- Nếu Người bệnh teo cơ, yếu liệt tay thì cần tập thêm phục hồi chức năng tại các trung tâm phục hồi chức năng.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi:

- Sử dụng kháng sinh, thuốc giảm đau, giãn cơ, chống phù nề, bảo vệ dạ dày, truyền dịch.

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng cơ bản và đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng của Người bệnh so với trước mổ để điều chỉnh phác đồ điều trị.

- Hướng dẫn Người bệnh cách vận động ngay sau mổ.

- Xét nghiệm công thức, sinh hóa máu đánh giá tình trạng phục hồi sau mổ.

2.  Xử trí tai biến:

- Theo dõi các chỉ số huyết động trong mổ.

- Theo dõi các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng thứ phát sau mổ để

sớm có điều chỉnh phác đồ điều trị nội khoa...

PHẪU THUẬT GIẢI ÉP, GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT VÀ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG CỔ ĐƯỜNG TRƯỚC

I.   ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể được điều trị bằng phương pháp phong bế rễ thần kinh chọn lọc, đốt sóng cao tần dưới sự hỗ trợ của C-arm hoặc giải ép lấy đĩa đệm vi phẫu ở giai đoạn sớm của bệnh. Ở giai đoạn muộn của bệnh, thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh, tủy sống kèm theo mất vững cột sống thì phẫu thuật giải ép, ghép xương liên thân đốt và cố định cột sống cổ đường trước là phẫu thuật triệt để và ổn định nhất cho người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có hình ảnh thoát vị đĩa đệm độ III hoặc IV trên phim cộng hưởng từ kèm hẹp ống sống cổ nặng gây hội chứng tủy trên lâm sàng và có mất vững cột sống cổ trên phim chụp X quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có biến dạng cột sống.

- Người bệnh không đủ sức khỏe hoặc có bệnh lý toàn thân không thể phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Một phẫu thuật viên chính và phẫu thuật viên phụ

2.  Người bệnh:

Được hoàn chỉnh xét nghiệm trước mổ, bệnh có chỉ định mổ phù hợp, được nghe giải thích và đồng ý với phương pháp mổ + các biến chứng, rủi ro có thể xảy ra trước, trong và sau mổ. Được khám gây mê trước mổ đảm bảo đủ sức khỏe để mổ.

3.  Phương tiện:

Hệ thống C-arm trong mổ,kính vi phẫu hoặc kính lúp phóng đại, khoan mài, súng gặm xương dành cho cột sống cổ, bộ vén phần mềm cổ, cage, xương nhân tạo, bộ nẹp và vít cổ trước (4vít, 1 nẹp, 1 cage cho 1 tầng đĩa đệm).

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1.  Tư thế: Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ có độn dưới vai và đầu.

2.  Vô cảm: Mê nội khí quản

3.   Các bước kỹ thuật:

3.1 - Người bệnh được chụp C-arm để xác định vị trí các mốc giải phẫu cơ bản vùng cột sống cổ cần can thiệp.

3.2 - Rạch da phía trước ngang mức cột sống cổ thoát vị.

3.3- Bóc tách cân cơ, đặt bộ dụng cụ vén, vén động mạch cảnh, khí quản, thực quản sang

2 bên, bộc lộ bờ trước thân đốt sống.

3.4- Dùng khoan mài, mài bỏ phần mỏ xương ở bờ trước thân đốt sống.

3.5- Đặt kính vi phẫu, dùng súng gặm bỏ phần mỏ xương phía sau thân đốt sống

3.6- Lấy đĩa đệm giữa 2 đốt sống, giải ép tủy và đường ra của rễ thần kinh 2 bên.

3.7- Thử, đặt dụng cụ cage kèm theo ghép xương tự thân và nhân tạo liên thân đốt

3.8- Đặt nẹp, bắt vít cố định cột sống cổ trước, chụp kiểm tra trong mổ

3.9- Khâu phục hồi giải phẫu

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

- Sử dụng kháng sinh, thuốc giảm đau, giãn cơ, chống phù nề, bảo vệ dạ dày, truyền dịch.

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng cơ bản và đánh giá mức độ cải thiện TCLS của

Người bệnh so với trước mổ để điều chỉnh phác đồ điều trị.

- Hướng dẫn Người bệnh cách vận động ngay sau mổ.

- Xét nghiệm công thức, sinh hóa máu đánh giá tình trạng phục hồi sau mổ.

2. Xử trí tai biến:

- Theo dõi các chỉ số huyết động trong mổ.

- Theo dõi các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng thứ phát sau mổ để

sớm có điều chỉnh phác đồ điều trị nội khoa...

PHẪU THUẬT THAY ĐĨA ĐỆM NHÂN TẠO CỘT SỐNG CỔ

I.   ĐẠI CƯƠNG

- Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật như lấy đĩa đệm đơn thuần, lấy đĩa đệm làm cứng khớp theo phương pháp Smith - Robinson … Tuy nhiên những phương pháp này có nhiều hạn chế do làm tổn thương các đĩa đệm liền kề sau phẫu thuật.

- Khắc phục tình trạng trên, điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có dùng khớp nhân tạo ra đời. Phương pháp này có ý tưởng từ những năm 50 cho đến những năm 80, đến thập kỷ 90 mới bắt đầu thực hiện thay đĩa đệm nhân tạo.

- Tới tháng 6/ 2004, FDA mới công nhận phương pháp điều trị này.

II. CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

- Hội chứng chèn ép rễ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cột sống cổ mất vững

- Hội chứng chèn ép tủy

- Loãng xương

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện:

Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của Người bệnh cho gia đình.

2.  Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

3.  Phương tiện:

Giá đỡ đầu, khoan mài, đĩa đệm nhân tạo, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa, C-arm dùng trong mổ.

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2.  Phẫu thuật:

- Tư thế: nằm ngửa cố định đầu trên khung Mayfield.

- Xác định vị trí phẫu thuật trước mổ sử dụng C-arm

- Đường rạch: rạch da đường cổ trước khoảng 3cm

- Phẫu tích bộc lộ: cắt cơ bám da cổ, xác định ranh giới giữa khí quản, thực quản và động mạch cảnh; dùng ngón tay tách tổ chức và dùng bộ vén để vén khí quản thực quản vào trong, bộc lộ phần trước cột sống.

- Xác định vị trí đĩa cần phẫu thuật bằng C-arm

- Lấy đĩa giải ép: dùng lưỡi dao 11mm lấy đĩa, sử dụng curette các kích cỡ làm sạch đĩa cho đến giới hạn sau. Đặt pince tại đốt trên và dưới làm rộng khoảng gian đĩa vàtiếp tục lấy đĩa đệm thoát vị tương ứng.

- Đặt đĩa đệm nhân tạo: sử dụng mũi khoan 3mm mài sạch diện đốt trên và dưới. Đặt dụng cụ thử các kích cỡ và kiểm tra dưới C-arm. Đặt đĩa đệm tương ứng kích thước và kiểm tra dưới C-arm

- Rút bỏ hệ thống pince, cầm máu kỹ chân pince bằng sáp xương và kiểm soát chảy máu vết mổ.

- Đặt 01 dẫn lưu

- Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi:

- Chăm sóc hậu phẫu:

+ Thay băng cách ngày

+ Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

+ Rút dẫn lưu sau 48h

+ Đeo nẹp cổ mềm trong 4 tuần

- Phục hồi chức năng

+ Hướng dẫn lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

+ Ngày thứ 2: tập ngồi và tập vận động thụ động và chủ động

+ Ngày thứ 3: tập đi lại

2.  Tai biến và xử trí:

- Tổn thương các mạch

+ Mạch máu nhỏ: cầm máu bằng dao điện lưỡng cực

+ Mạch máu lớn: băng ép chặt vết mổ, khâu cầm máu

+ Mạch máu quanh lỗ liên hợp: dao điện lưỡng cực, surgicel cầm máu

- Tổn thương khí quản và thực quản

+ Phát hiện trong mổ: khâu lại vết thương và lưu sonde dạ dày nếu tổn thương

thực quản

+ Phát hiện muộn: mở thông dạ cho ăn đường dưới và theo dõi đường rò

- Tổn thương rách màng cứng và rò dịch não tủy: Theo dõi và điều trị nội khoa

- Nhiễm trùng: Thay băng điều trị kháng sinh

PHẪU THUẬT CẮT THÂN ĐỐT SỐNG, GHÉP XƯƠNG

VÀ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG CỔ (ACCF)

I.   ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt thân cột sống cổ lối trước là một phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cột sống, được đào tạo bài bản về giải phẫu vùng đầu mặt cổ, thực hiện thành thạo tất cả phẫu thuật cột sống cổ lỗi trước và lối sau, để trong mọi tình huống có đủ chiến lược phẫu thuật cho người bệnh

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị thoát vị đĩa đệm đa tầng kèm theo canxi hoá đĩa gây chèn ép tuỷ

cổ diện rộng hoặc nhiều rễ thần kinh ngang mức.

- Các chỉ định khác như: chấn thương cột sống cổ, ung thư, nhiễm trùng ...gây tổn thương toàn bộ đốt sống cổ dẫn đến mất vững cột sống cổ kèm theo chèn ép tuỷ cổ và rễ thần kinh ngang mức.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh chấn thương cột sống với tình trạng toàn thân quá nặng: suy hô hấp, sốc tủy, đa chấn thương nặng

- Người bệnh đang trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân nặng

- Người bệnh bị sây xát, đụng dập phần mềm cổ trước nặng nề

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện:

03 người gồm 1 người mổ chính (thạc sĩ trở lên), 1 người phụ mổ (bác sỹ chuyên khoa ngoại), 1 bác sỹ gây mê chuyên khoa, 1 người đưa dụng cụ (điều dưỡng).

2.  Người bệnh:

- Người bệnh được thăm khám kỹ để phát hiện triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu

- Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ lưỡng về cách thức phẫu thuật, các nguy cơ phẫu thuật, và ký cam kết bệnh án đầy đủ

3. Phương tiện, dụng cụ:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ trước: bộ vén tổ chức, dụng cụ lấy đĩa đệm, kìm gặm xương, móc thần kinh, cò súng số 1, 2, 3, đục...

- Kính vi phẫu.

- Khoan mài tốc độ cao với mũi khoan kim cương và khoan phá

- Máy C-arm

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm ngửa, cổ ưỡn vừa phải, gối độn dưới vùng cột sống ngực, đảm bảo cổ ngửa. Dùng băng kéo 2 vai nếu tổn thương ở cột sống cổ thấp (đảm bảo chụp C- arm cho Người bệnh.

- Sát trùng trường mổ bằng betadin rộng rãi, trải toan vô khuẩn.

- Rạch da cổ trước bên trái, có thể rạch đường ngang hay đường dọc sát bờ trong

cơ ức đòn chũm. Vị trí rạch da tương ứng với đốt sống cổ định cắt.

- Bộc lộ cổ trước, cắt cơ bám da cổ, bóc tách dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm,

sừ dụng ngón tay bóc tách vừa an toàn, tránh chảy máu.

+ Dùng vén màu vén khí thực quản vào trong, bó mạch cảnh ra ngoài.

+ Làm sạch bề mặt thân đốt sống. Dùng dao cắt đĩa đệm bên trên và bên dưới đốt sống định cắt.

+ Dùng thìa nạo vi phẫu nạo sạch đĩa đệm bám 2 mặt đốt sống.

+ Đặt pin vào đốt sống bên trên và bên dưới đốt định cắt, dùng dụng cụ giãn các

đốt sống ra.

+ Sử dụng kính vi phẫu để phẫu thuật, lầy hết các mảnh đĩa đệm còn lại, dùng móc thần kinh lấy nốt các đĩa đệm thoát vị bên dưới đốt sống.

+ Dùng kìm gặm thân trước đốt sống cần cắt.

+ Dùng khoan mài kim cương mài mỏng bờ trước thân đốt sống, đến vùng xương

trắng thì dừng lại.

+ Dùng cò súng số 1 cắt toàn bộ bản xương tường sau đốt sống còn lại và lấy các mảnh dây chằng cốt hóa nếu có.

+ Dùng khoan mài kim cương mài một phần bờ sụn tiếp đốt sống phía trên và

phía dưới để tạo giường và mộng ghép xương.

+ Rạch da vùng cánh chậu bên trái, đo và dùng đục lấy 1 mảnh xương cánh chậu bằng với kích thước thân đốt sống đã cắt, cùng với 2 đĩa đệm đã lấy để ghép xương.

+ Đặt miếng xương chậu vào thay thế cho thân đốt sống đã cắt, kiểm tra trên C- arm 2 bình diện về kích thước và vị trí của miếng ghép.

+ Đo và đặt 1 nẹp vào bờ trước đốt sống đã ghép tương ứng.

- Dùng khoan mài, mũi phá tạo điểm vào cho bắt vít

+ Bắt 04 vít vào bờ trước thân đốt sống phía trên và phía dưới đốt bị cắt.

+ Cẩm máu kỹ ổ mổ và bơm rửa sạch sẽ

+ Đặt 01 dẫn lưu hút liên tục và cố định ngoài da chỉ Vicryl 2.0.

+ Đóng cân cơ theo lớp giải phẫu chỉ Vicryl số 2 và Safil quick hoặc Prolen số 4

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi:

- Trong 24 giờ đầu theo dõi tình trạng hô hấp của người bệnh, dẫn lưu có tắc không (vì có thể chèn ép vào khí quản gây khó thở cho người bệnh), tình trạng vận động, cảm giác tứ chi.

- Những ngày sau thay băng vết mổ cách 2 ngày, rút dẫn lưu sau 48h, theo dõi

tình trạng vết mổ và các biểu hiện tụ máu, nhiễm trùng.

- Người bệnh sau mổ đeo nẹp cổ cứng trong vòng 1 tháng và tập luyện bài tập phục hồi chức năng cột sống cổ

2.  Xử trí tai biến

- Tổn thương động mạch cảnh trong mổ, rất hiếm gặp, nhanh chóng chèn ổ mổ

cầm máu và mời phẫu thuật viên mạch máu.

- Tổn thương động mạch đốt sống do phẫu thuật quá sang bên hoặc mất mốc giải phẫu. Lây cơ ức đòn chũm trộng với vật liệu cầm máu và chèn vào vùng tổn thương.

- Tổn thương thực quản trong mổ, thường phát hiện muộn. Mời hội chẩn phẫu thuật viên tiêu hóa, xét mở thông dạ dày và phậu thuật xử trí chỗ thủng

- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản gây khó nói. Nên phẫu thuật bên trái, sử dụng corticoid liều cao để chống phù nề.

- Khó nuốt, khó nói do kích cỡ nẹp và vít không phù hợp.

- Khớp giả do tạo diện ghép không tốt. Nên mổ lại để thay thế mảnh xương ghép.

PHẪU THUẬT TRƯỢT BẢN LỀ CỔ CHẨM

I.   ĐẠI CƯƠNG

Mất vững bản lề cổ chẩm là bệnh lý hiếm gặp có thể xuất hiện sau chấn thương hoặc bệnh lý mắc phải. Là tổn thương nặng, để lại nhiều di chứng và ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe người bệnh.

Nguyên nhân của mất vững bản lề cổ chẩm là :

-    Do Vỡ C1 phức tạp,vỡ khớp chẩm đội

-    Do các bệnh lý: viêm khớp dạng thấp, tổn thương di căn

II. CHỈ ĐỊNH.

Khi có trượt bản lề cổ chẩm cần phải phẫu thuật cố định lại bản lề cổ chẩm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bệnh lý đông cầm máu.

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.

- Thể trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa được đào tạo

2.  Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần.

3.  Phương tiện: Bộ đồ tủy, hệ thống nẹp vít cổ chẩm, hệ thống C-arm

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Rạch da đường sau: từ ụ chẩm ngoài đến C4.

Bước 2: Tách khối cơ cạnh sống.

Bước 3: Bộc lộ mai chẩm và cung sau C1, cuống sống C2,C3.

Bước 4: Bắt vít qua cuống sống C2,C3. Bắt vít qua khối bên C1

Bước 5: Đặt hệ thống bắt vít chẩm: Mỗi bên 2 hoặc 3 vít tùy trường hợp.

Bước 6: Đặt rod vào hệ thống liên kết cổ chẩm, ốc khóa trong.

Bước 7: Ghép xương Bước 8: Đặt dẫn lưu Bước 9: Đóng vết mổ

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu

- Biến chứng nhiễm trùng

- Biến chứng liệt

- Tổn thương động mạch ống sống

- Máu tụ ngoài màng cứng

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH LÝ VÔI HÓA DÂY CHẰNG DỌC SAU CỘT SỐNG CỔ

I.   ĐẠI CƯƠNG

Vôi hóa dây chằng dọc sau (OPLL) là quá trình tạo xương dầy lên của dây chằng dọc sau cột sống gây nên tình trạng hẹp ống sống cổ. Cốt hóa dây chằng dọc sau lần đầu tiên được thông báo bởi Key vào năm 1838. OPLL gặp trên toàn bộ chiều dài cột sống, tuy nhiên thường gặp nhất ở cột sống cổ với tỷ lệ khoảng 70% và đa phần nằm ở đoạn cột sống cổ từ C2- C5, cột sống ngực và thắt lưng lần lượt chiếm khoảng 15%. Cơ chế bệnh sinh OPLL chưa rõ ràng, có nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng nguyên nhân OPLL có liên quan đến yếu tố di truyền, quá trình chuyển hóa các yếu tố vi lượng. Có 4 thể OPLL dựa vào các hình thái cốt hóa dây chằng. Chỉ định mổ khi OPLL gây hẹp ống sống và có biểu hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên việc quyết định đường mổ cổ lối trước hay lối sau tùy thuộc vào nhiều yếu tố trong các yếu tố quan trọng như: tình trạng lâm sàng, phân loại tổn thương, tuổi ... Đa phần các thương tổn OPLL là đa tầng nên phẫu thuật cổ lối sau hay được sử dụng.

4 Phân loại OPLL trên chẩn đoán hình ảnh:

Loại A (Type A) - OPLL thể liên tục (Continuous OPLL): tổn thương cốt hóa chạy thành dải dọc theo chiều dài thân đốt sống.

Loại B (Type B) - OPLL thể gián đoạn (Segmental OPLL): tổn thương cốt hóa dây chằng dọc sau nằm sau 1 hoặc vài thân đốt sống riêng rẽ. Là phân loại gặp nhiều

nhất.

Loại C (Type C) - OPLL thể phối hợp (Mixed OPLL): thể cốt hóa của dây chằng dọc sau phối hợp cả thể liên tục và thể gián đoạn.

Loại D (Type D) - OPLL thể vòng cung (Circumscribed OPLL): tổn thương cốt hóa của dây chằng dọc sau khu trú ở phía sau khoảng gian đĩa. Là thể ít gặp nhất.

II. CHỈ ĐỊNH

- OPLL được chẩn đoán xác định dựa trên chẩn đoán hình ảnh

- Có hội chứng chèn ép tủy cổ nặng (JOA < 8 điểm) và trung bình (JOA từ 8 – 12

điểm).

60%.

- Hội chứng tủy cổ nhẹ nhưng trên chẩn đoán hình ảnh có mức độ hẹp ống sống ≥

- Chèn ép rễ gây đau nhiều và điều trị nội không kết quả.

Chỉ định và lựa chọn đường mổ:

Phẫu thuật lối trước:

- Thương tổn OPLL loại B và không vượt quá 3 thân đốt sống hoặc thương tổn cốt hóa dây chằng loại D.

- Tỷ lệ hẹp ống sống cổ > 60%, cột sống cổ gù

- Có nhiều kỹ thuật tùy theo thương tổn giải phẫu:

- Lấy đĩa đệm, giải ép, cố định cột sống nẹp vít (ACDF – Anterior cervical discectomy and fusion).

- Cắt thân đốt sống, giải ép, ghép xương tự thân hoặc đặt lồng Titan thay thế kèm cố định cột sống nẹp vít (ACCF – Anterior cervical corpectomy and fusion).

Phẫu thuật lối sau:

- Thương tổn OPLL nhiều hơn 3 thân đốt sống (type A và type C) và kèm theo hẹp ống sống cổ.

- Tỷ lệ hẹp ống sống < 60%, cột sống cổ dạng ưỡn

- Tuổi > 60

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương hẹp ống sống cổ khác không phải do OPLL

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: 1 phẫu thuật viên chuyên sâu về cột sống, 2 phụ phẫu thuật, dụng cụ viên.

2.  Người bệnh

- Hoàn thành các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Xquang và cắt lớp vi tính nhằm chẩn đoán xác định OPLL, phân loại tổn thương và đánh giá mức độ hẹp ống sống. Chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá mức độ hẹp ống sống và tình trạng tủy sống.

- Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh và phương pháp mổ, lựa chọn đường mổ.

- Cạo tóc ở gáy đến bờ dưới lỗ chẩm với đường mổ lối sau

3.  Phương tiện

- Lối trước: bộ dụng cụ phẫu thuật lối trước, nẹp vít, đĩa đệm nhân tạo hoặc lồng titan, c.arms, khoan mài tốc độ cao, vật liệu cầm máu.

- Lối sau: bộ dụng cụ phẫu thuật lối sau, C-arms, khoan mài tốc độ cao, vật liệu cầm máu.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế

- Phẫu thuật cột sống cổ lối trước: Nằm ngửa, gối độn dưới vai hoặc khung

Mayfield

- Phẫu thuật cột sống cổ lối sau: Nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield

2.  Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3.  Kỹ thuật

Phẫu thuật lối trước

- Người bệnh được đặt ở tư thế nằm ngửa, gây mê nội khí quản.

- Đầu được đặt trên gối vòng hoặc cố định trên khung Meyfield. Tư thế cổ trung gian, đầu hơi ngửa ra sau. Đặt ống thông thực quản để theo dõi tránh chấn thương do co

kéo.

- Xác định đường rạch da dựa vào vị trí trên C.arms, có thể bên phải hoặc bên trái, rạch da dọc theo bờ trong cơ ức – đòn – chũm, hoặc đường ngang, cắt cơ bám da cổ.

- Vén thực quản, khí quản vào trong, bó mạch cảnh ra ngoài. Bộc lộ tới bờ trước

thân đốt sống, kiểm tra C.arms để xác định vị trí can thiệp.

- Đặt hệ thống van tự động hỗ trợ trường mổ.

- Lấy đĩa đệm, cắt thân đốt sống theo thương tổn, lấy bỏ tổn thương cốt hóa hoàn toàn hoặc kiểu “Floating” – mài lấy bỏ từng phần từ xung quanh, thả nổi tổn thương cốt hóa, giải ép thần kinh.

- Tạo giường đặt miếng ghép, cố định cột sống.

- Dẫn lưu, đóng các lớp theo giải phẫu, đặt Collar cố định

Phẫu thuật lối sau

- Người bệnh được cạo gáy trước mổ.

- Tư thế nằm sấp có độn gối kê ở ngực, cánh chậu. Đầu cúi để bộc lộ vùng cổ sau, cố định đầu qua ụ chẩm ngoài.

- Rạch da từ C2 tới C7. Bóc tách cân cơ theo các lớp giải phẫu.

- Bộc lộ từ đường giữa ra tới sát diện khớp 2 bên, tránh ra quá xa gây tổn thương động mạch đốt sống.

- Bộc lộ gai sau, sử dụng khoan mài chẻ đôi gai sau.

- Tạo bản lề 2 bên: mài 1 thành xương của cung sau cột sống

- Giải ép tủy, đánh giá tình trạng tủy cổ: tủy phồng, đập

- Ghép xương sau bên hoặc đường giữa.

- Khâu treo mở cửa sổ xương vào khối cơ 2 bên

- Đặt dẫn lưu

- Đóng các lớp theo giải phẫu

- Đặt nẹp cổ cứng (Collar) cố định

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

Ngay sau mổ

- Đánh giá tình trạng huyết động sau mổ

- Đánh giá lâm sàng sau mổ

- Chụp lại Xquang sau mổ đánh giá hệ thống nẹp vít và ghép xương

- Rút dẫn lưu sau 24 – 48 giờ, lưu ý màu sắc và số lượng dẫn lưu

Theo dõi sau mổ

- Đeo Collar cổ 8 tuần sau mổ

- Đánh giá hồi phục triệu chứng lâm sàng thần kinh

2.  Xử trí tai biến

* Phẫu thuật lối trước

- Tổn thương thực quản: Chẩn đoán xác định dựa vào soi thực quản dạdày kiểm tra. Phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng là bắt buộc. Điều trị thay băng vết mổ hoặc mổ làm sạch dẫn lưu nếu có ổ áp xe. Kháng sinh phổ rộng, liều cao hoặc tốt nhất theo kháng sinh đồ.

- Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản gây khàn giọng, mất giọng. Nguyên nhân có thể do kéo giãn, sức nóng của dao điện hoặc do cắt đứt thần kinh quặt ngược. Điều trị nội khoa, chống viêm.

- Tụ máu vùng mổ cổ trước gây chèn ép đường thở cần phải tiến hành lấy máu tụ

chèn ép.

* Phẫu thuật lối sau

- Tụ máu ngoài màng cứng gây chèn ép tủy do chảy máu sau mổ đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm dựa vào lâm sàng và MRI. Phẫu thuật cấp cứu nhằm lấy máu tụ, giải ép thần kinh.

- Rò dịch não tủy sau mổ do tổn thương OPLL dính vào màng cứng gây rách khi phẫu tích. Điều trị tư thế và giảm tiết dịch não tủy. Nếu điều trị bảo tồn thất bại phải phẫu thuật vá màng cứng.

PHẪU THUẬT NANG TARLOV

I.   ĐẠI CƯƠNG

- Nang Tarlov là phần phình ra của khoang dịch não tủy của một rễ thần kinh. Chúng thường gặp nhất ở vùng xương cùng, vị trí mà nang Tarlov có thể gây ăn mòn vào các thành xương và gây nên chèn ép thần kinh.

- Tarlov lần đầu tiên mô tả nang này vào năm 1938 trong nghiên cứu mổ xác vùng cùng cụt. Kể từ đó đã có nhiều thông báo về bệnh lý này. Đặc biệt với sự ra đời của MRI, việc chẩn đoán nang Tarlov càng dễ dàng hơn.

- Nang Tarlov nhỏ và không triệu chứng gặp vào khoảng 5%, số lượng nang có triệu chứng lâm sàng rất ít gặp.

- Có nhiều phương pháp được đặt ra để điều trị nang Tarlov có triệu chứng như: chọc hút dịch trong nang, chọc hút kèm tiêm xơ … Trong những năm qua, phẫu thuật đang được ưu tiên sử dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Nang Tarlov vùng cùng cụt gây chèn ép rễ thần kinh và có biểu hiện trên lâm

sàng (Thường kích thước của nang >1,5 cm)

- MRI có hình ảnh nang Tarlov tương ứng lâm sàng

- Chụp XQ tuỷ cản quang sal 6h vẫn còn hình ảnh lưu thuốc trong nang, chúng tỏ sự

chèn ép của nang có ý nghĩa gây biểu hiện triệu chứng thần kinh

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các tổn thương dạng nang khác

- Triệu chứng chèn ép rễ thần kinh do các nguyên nhân khác như: thoát vị đĩa đệm, u thần kinh …

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: 1 phẫu thuật viên chuyên sâu về cột sống, 2 phụ phẫu thuật, 1 dụng cụ viên.

2.  Người bệnh

- Hoàn thành các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: X quang và MRI nhằm chẩn

đoán xác định nang Tarlov.

- Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh và phương pháp mổ,

các nguy cơ tai biến và rủi ro.

3.  Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống thắt lưng

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật

- Kính hiển vi phẫu thuật

- Khoan mài tốc độ cao

- Vật liệu cầm máu và vá màng cứng: Chỉ đơn sợi không tiêu 5/0 hoặc 6/0 để

khâu tạo hình màng cứng.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế

Người bệnh nằm sấp, độn gối kê dưới ngực và cánh chậu

2.  Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3.  Kỹ thuật

- Sát trùng vùng mổ và trải toan

- Xác định mốc giải phẫu theo C.arm

- Rạch da, bóc tách các lớp cân cơ đến vùng cùng cụt

- Xác định vị trí nang Tarlov tương ứng trên MRI dựa vào giải phẫu trong mổ và

C.arms

- Mở cung sau S1 - S2vùng tiếp cận nang

- Bộc lộ màng cứng và xác định nang Tarlov

- Nhận định: Kích thước và giới hạn nang, rễ bị chèn ép và rễ hình thành nang.

- Tạo hình và lấy bỏ vỏ nang, khâu van nối thông giữa rễ thần kinh và nang

Tarlov

- Kiểm tra sự rò rỉ của dịch não tủy

- Xét cố định cột sống kèm theo nếu nang quá lớn

- Cầm máu kỹ

- Dẫn lưu ngoài cơ

- Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

Ngay sau mổ

- Đánh giá tình trạng huyết động sau mổ

- Đánh giá lâm sàng sau mổ

- Đánh giá tình trạng vết mổ

- Rút dẫn lưu sau 24 – 48 giờ, lưu ý màu sắc và số lượng dẫn lưu

Theo dõi sau mổ

- Đeo đai cứng cột sống 6 tuần sau mổ

- Đánh giá hồi phục triệu chứng lâm sàng thần kinh

- Đánh giá sự liền của vết mổ

2.  Xử trí tai biến

- Rò dịch não tủy: Cho nằm đầu thấp chân cao, dùng thuốc giảm tiết dịch não tủy (Diamox), băng ép chặt vết mổ. Nếu các phương án trên không hiệu quả đòi hỏi phải tiến hành phẫu thuật vá màng cứng

- Tổn thương thần kinh: nang Tarlov phát triển từ 1 rễ thần kinh nên trong quá trình tạo hình nang có nguy cơ tổn thương thần kinh. Trong mổ, nên có kính hiển vi hỗ trợ và đòi hỏi phẫu thuật viên thần kinh - cột sống có kinh nghiệm.

PHẪU THUẬT LẤY ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG ĐƯỜNG TRƯỚC

I.   ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật đi đường trước có ưu điểm là tiếp cận trực tiếp, nên khả năng lấy đĩa đệm là tối đa nhất. Song do đường trước có liên quan đến nhiều tạng trong cơ thể nên phải được thực hiện bởi các bác sỹ rất chuyên khoa ở các cơ sở y tế chuyên sâu.

- Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, chúng ta có thể ứng dụng sử dụng dụng cụ nội soi để lấy đĩa đường trước làm giảm các biến chứng trong mổ mở, Người bệnh hồi phục nhanh sau mổ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Chỉnh vẹo hai đường

- Chấn thương vỡ thân đốt sống nhiều mảnh, kèm tổn thương đĩa đệm.

- Phẫu thuật cố định hàn xương liên thân đốt đi đường trước.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh lý toàn thân: HA cao, tiểu đường, không đảm bảo phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa được đào tạo

2.  Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần.

3.  Phương tiện: Thuốc tê tại chỗ, bộ đồ tủy, hệ thống nội soi…

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đặt troca: tùy vị trí lấy đĩa mà có số lượng troca khác nhau.

- Vén các tạng

- Bộc lộ đĩa đệm cần lấy (kiểm tra bằng C arm)

- Tiến hành lấy đĩa bằng các dụng cụ nội soi

- Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu

- Biến chứng nhiễm trùng

- Biến chứng liệt

- Tràn máu tràn khí khoang màng phổi: dẫn lưu màng phổi, liệu pháp hô hấp

LẤY BỎ THÂN ĐỐT SỐNG NGỰC VÀ GHÉP XƯƠNG

I.   ĐẠI CƯƠNG

Lấy bỏ thân đốt sống ngực và ghép xương là một phẫu thuật lớn và phức tạp, thường được chỉ định trong các trường hợp thân đốt sống ngực bị tổn thương quá nhiều do chấn thương, do các loại u phá hủy, nhiễm trùng.

II. CHỈ ĐỊNH

- U thân đốt sống hoặc ung thư di căn đốt sống ngực

- Chấn thương vỡ nát đốt sống ngực kèm theo chèn ép tủy ngực

- Gù cột sống ngực do chấn thương cũ làm xẹp thân đốt sống quá nhiều

- Thoát vị cột sống ngực di trú một đoạn dài, cốt hóa dây chằng dọc sau, cốt hóa

đĩa đệm gây chèn ép tủy ngực (hiếm gặp)

- Khớp giả, mất vững sau cố định cột sống ngực

- Viêm nhiễm trùng phá hủy thân đốt sống (lao..)

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý đường hô hấp, bệnh lý tim mach

- Có bệnh lý đông cầm máu

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: ít nhất cần 2 phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa thần kinh-cột sống được đào tạo bài bản.

2.  Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần, dự trù máu (Ca mổ thường mất máu nhiều, nên dự trù 02 đơn vị máu)

3.  Phương tiện: Thuốc mê, thuốc tê tại chỗ, bộ đồ tủy, bộ cắt-vén sườn, nẹp Kaneda, khoan mài.

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế Người bệnh:

Người bệnhnằm nghiêng trái/phải tùy trường hợp, có gối độn ngang vùng thân đốt sống cần lấy bỏ, tay cố định lên phía đầu để bộc lộ tối đa vùng ngực.

2.  Vô cảm: gây mê nội khí quản

3.  Kỹ thuật:

- Rạch da dọc khoang liên sườn tương ứng trường mổ cắt thân đốt sống

không

- Banh khoang liên sườn hoặc cắt xương sườn để tạo đường vào rộng rãi

- Xẹp phổi

- Xác định thân đốt sống tổn thương nhờ C-arm

- Bộc lộ thân đốt sống tổn thương

- Lấy bỏ thân đốt sống và 2 đĩa đệm ngay trên và dưới

- Giải ép tủy thần kinh

- Tạo diện để ghép xương

- Ghép xương sườn tự thân hoặc xương chậu tự thân, nẹp Kaneda hỗ trợ hoặc

- Kiểm tra lại vị trí xương ghép nhờ C-arm

- Cầm máu kỹ

- Đặt dẫn lưu vùng mổ, dẫn lưu màng phổi

- Đóng vết mổ thành ngực

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu: Monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi qua dẫn

lưu và công thức máu.

- Biến chứng tràn máu, tràn khí màng phổi: tình trạng khó thở, mạch, huyết áp,

SpO2.

- Biến chứng nhiễm trùng, rò dịch não tủy

- Biến chứng liệt.

LẤY BỎ THÂN ĐỐT SỐNG NGỰC VÀ ĐẶT LỒNG TITANIUM

I.   ĐẠI CƯƠNG

Lấy bỏ thân đốt sống ngực và đặt lồng titanium là một phẫu thuật lớn và phức tạp, thường được chỉ định trong các trường hợp thân đốt sống ngực bị tổn thương quá nhiều do chấn thương, do các loại u phá hủy.

II. CHỈ ĐỊNH

- U thân đốt sống hoặc ung thư di căn đốt sống ngực

- Chấn thương vỡ nát đốt sống ngực kèm theo chèn ép tủy ngực

- Gù cột sống ngực do chấn thương cũ làm xẹp thân đốt sống quá nhiều

- Thoát vị cột sống ngực di trú một đoạn dài, cốt hóa dây chằng dọc sau, cốt hóa

đĩa đệm gây chèn ép tủy ngực (hiếm gặp)

- Khớp giả, mất vững sau cố định cột sống ngực

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý đường hô hấp, bệnh lý tim mạch

- Có bệnh lý đông cầm máu

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: ít nhất cần 2 phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa thần kinh-cột sống được đào tạo bài bản.

2.  Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần, dự trù máu (Ca mổ thường mất máu nhiều, nên dự trù 02 đơn vị máu).

3.  Phương tiện: Thuốc mê, thuốc tê tại chỗ, bộ đồ tủy, bộ cắt-vén sườn, lồng Titanium, khoan mài.

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế Người bệnh: nằm nghiêng trái/phải tùy trường hợp, có gối độn ngang vùng

thân đốt sống cần lấy bỏ, tay cố định lên phía đầu để bộc lộ tối đa vùng ngực.

2. Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Các bước tiến hành:

- Rạch da dọc khoang liên sườn tương ứng trường mổ cắt thân đốt sống

- Banh khoang liên sườn hoặc cắt xương sườn để tạo đường vào rộng rãi

- Xẹp phổi

- Xác định thân đốt sống tổn thương nhờ C-arm

- Bộc lộ thân đốt sống tổn thương

- Lấy bỏ thân đốt sống và 2 đĩa đệm ngay trên và dưới.

- Giải ép tủy thần kinh

- Tạo diện để đặt lồng Titanium, đo kích thước lồng cần đặt

- Đặt lồng Titanium

- Kiểm tra lại vị trí lồng nhờ C-arm

- Cầm máu kỹ

- Đặt dẫn lưu vùng mổ, dẫn lưu màng phổi

- Đóng vết mổ thành ngực

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu: Monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi qua dẫn

lưu và công thức máu.

- Biến chứng tràn máu, tràn khí màng phổi: tình trạng khó thở, mạch, huyết áp,

SpO2.

- Biến chứng nhiễm trùng, rò dịch não tủy

- Biến chứng liệt.

PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG NGỰC BẰNG CỐ ĐỊNH LỐI BÊN

I.   ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng cố định lối bên là một phẫu thuật lớn và phức tạp, thường được chỉ định trong các trường hợp thân đốt sống ngực bị tổn thương quá nhiều do chấn thương, do các loại u phá hủy, gù nhiều cột sống ngực do xẹp thân đốt sống.

II. CHỈ ĐỊNH

- U thân đốt sống hoặc ung thư di căn đốt sống ngực

- Chấn thương vỡ nát đốt sống ngực kèm theo chèn ép tủy ngực

- Gù cột sống ngực do chấn thương cũ làm xẹp thân đốt sống quá nhiều

- Thoát vị cột sống ngực di trú một đoạn dài, cốt hóa dây chằng dọc sau, cốt hóa

đĩa đệm gây chèn ép tủy ngực (hiếm gặp).

- Khớp giả, mất vững sau cố định cột sống ngực.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý đường hô hấp, bệnh lý tim mạch

- Có bệnh lý đông cầm máu

- Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: ít nhất cần 2 phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa thần kinh-cột sống được đào tạo bài bản.

2.  Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần, dự trù máu (Ca mổ thường mất máu nhiều, nên dự trù 02 đơn vị máu).

3.  Phương tiện: Thuốc mê, thuốc tê tại chỗ, bộ đồ tủy, bộ cắt-vén sườn, nẹp đốt sống ngực lối bên (nẹp Kaneda), khoan mài.

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị tư thế: Người bệnh nằm nghiêng trái/phải tùy trường hợp, có gối độn ngang vùng thân đốt sống cần lấy bỏ, tay người bệnh cố định lên phía đầu để bộc lộ tối đa vùng ngực. Bộc lộ vùng mào chậu dự định lấy xương ghép (nếu ghép xương chậu).

2. Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Các bước tiến hành:

- Rạch da dọc khoang liên sườn tương ứng trường mổ cắt thân đốt sống

- Banh khoang liên sườn hoặc cắt xương sườn để tạo đường vào rộng rãi

- Xẹp phổi

- Xác định thân đốt sống tổn thương nhờ C-arm

- Bộc lộ thân đốt sống tổn thương

- Lấy bỏ thân đốt sống và 2 đĩa đệm ngay trên và dưới.

- Giải ép tủy thần kinh

- Tạo diện để đặt xương ghép

- Ghép xương sường hoặc xương chậu tự thân

- Cố định lại vùng xương ghép bằng bắt vít nẹp Kaneda vào 2 thân đốt sống ngay

trên và dưới mảnh xương ghép.

- Kiểm tra lại bằng C-arm lần cuối

- Cầm máu kỹ

- Đặt dẫn lưu vùng mổ, dẫn lưu màng phổi

- Đóng vết mổ thành ngực

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu: Monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi qua dẫn

lưu và công thức máu.

- Biến chứng tràn máu, tràn khí màng phổi: tình trạng khó thở, mạch, huyết áp,

SpO2.

- Biến chứng nhiễm trùng, rò dịch não tủy

- Biến chứng liệt.

LẤY ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG, CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÀ GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT ĐƯỜNG TRƯỚC (XƯƠNG TỰ THÂN CÓ HOẶC KHÔNG CÓ LỒNG TITANIUM)

I.    ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể được điều trị bằng phương pháp phong bế rễ thần kinh chọn lọc, đốt sóng cao tần dưới sự hỗ trợ của C-arm hoặc giải ép lấy đĩa đệm vi phẫu ở giai đoạn sớm của bệnh. Ở giai đoạn muộn của bệnh, thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh, tủy sống kèm theo mất vững cột sống thì phẫu thuật giải ép, ghép xương liên thân đốt và cố định cột sống cổ đường trước là phẫu thuật triệt để và ổn định nhất cho người bệnh.

II.  CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ kèm hẹp ống sống cổ nặng gây hội chứng tủy hoặc rễ trên lâm sàng

- Mất vững cột sống cổ trên phim chụp X quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có biến dạng cột sống.

Người bệnh không đủ sức khỏe hoặc có bệnh lý toàn thân không thể phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1.    Người thực hiện: Một phẫu thuật viên chính được đào tạo bài bản về phẫu thuật cột sống hoặc thần kinh và phẫu thuật viên phụ

2.  Người bệnh: Được hoàn chỉnh xét nghiệm trước mổ, bệnh có chỉ định mổ phù hợp, được nghe giải thích và đồng ý với phương pháp mổ và các biến chứng, rủi ro có thể xảy ra trước, trong và sau mổ. Được khám gây mê trước mổ đảm bảo đủ điều kiện để mổ.

3.  Phương tiện: Hệ thống C-arm trong mổ, kính vi phẫu hoặc kính lúp phóng đại, khoan mài, súng gặm xương dành cho cột sống cổ, bộ vén phần mềm cổ, cage, xương nhân tạo, bộ nẹp và vít cổ trước (4vít, 1 nẹp, 1 cage cho 1 tầng đĩa đệm).

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.   Tư thế: Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ có độn dưới vai và đầu.

2.  Vô cảm: Mê nội khí quản

3.  Kỹ thuật:

- Người bệnh được chụp C-arm để xác định vị trí các mốc giải phẫu cơ bản vùng cột sống cổ cần can thiệp.

- Rạch da phía trước ngang mức cột sống cổ thoát vị.

- Bóc tách cân cơ, đặt bộ dụng cụ vén, vén động mạch cảnh, khí quản, thực quản sang 2 bên, bộc lộ bờ trước thân đốt sống.

- Dùng khoan mài, mài bỏ phần mỏ xương ở bờ trước thân đốt sống.

- Đặt kính vi phẫu, dùng súng gặm bỏ phần mỏ xương phía sau thân đốt sống

- Lấy đĩa đệm giữa 2 đốt sống, giải ép tủy và đường ra của rễ thần kinh 2 bên.

- Thử, đặt dụng cụ cage kèm theo ghép xương tự thân và nhân tạo liên thân đốt

- Đặt nẹp, bắt vít cố định cột sống cổ trước

- Khâu phục hồi giải phẫu

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

- Sử dụng kháng sinh, thuốc giảm đau, giãn cơ, chống phù nề, bảo vệ dạ dày, truyền dịch.

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng cơ bản và đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàngcủa Người bệnh so với trước mổ để điều chỉnh phác đồ điều trị.

- Hướng dẫn người bệnh cách vận động ngay sau mổ.

- Xét nghiệm công thức, sinh hóa máu đánh giá tình trạng phục hồi sau mổ.

2. Xử trí tai biến:

- Theo dõi các chỉ số huyết động trong mổ.

- Theo dõi các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng thứ phát sau mổ để

sớm có điều chỉnh phác đồ điều trị nội khoa...

PHẪU THUẬT THAY ĐĨA ĐỆM NHÂN TẠO CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG

I.   ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cố định cột sống trong thời gian dài là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý thoái hóa cột sống khi điều trị nội khoa thất bại. Tuy nhiên, mất vững sau mổ, khớp giả, hội chứng liền kề... làm hạn chếhiệuquả của phẫu thuật. Thay đĩa đệm nhân tạo cột sống thắt lưng - cùng được đưa ra để khắc phục các nhược điểm trên và bước đầu mang lại nhiều hiệu quả.

II. CHỈ ĐỊNH

- Đau thắt lưng thấp do bệnh lý thoái hóa đĩa không gây mất vững cột sống được

điều trị nội khoa ít nhất 6 tháng

- Tuổi từ 18 - 60

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp ống sống

- Thoái hóa diện khớp

- Trượt đốt sống

- Vẹo cột sống

- Béo phì

- Loãng xương

- Đang mang thai

- Sau cố định cột sống thắt lưng, chấn thương, nhiễm trùng

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện

- 3 bác sỹ phẫu thuật chuyên ngành cột sống có kinh nghiệm

- 2 dụng cụ viên

2.  Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về bệnh và cách thức phẫu thuật

- Chuẩn bị vệ sinh trước mổ

3.  Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thay đĩa đệm nhân tạo cột sống thắt lưng

- Bộ dụng cụ trong phẫu thuật chuyên khoa cột sống

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa

- C-arm

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, chân tư thế sản khoa, độn dưới thắt lưng.

- C-arm được đặt dưới chân người bệnh

2.  Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3.  Kỹ thuật

- Rạch da đường trắng giữa dưới rốn

- Vào mặt trước thân đốt sống qua đường ngoài phúc mạc

- Vén bó mạch chậu sang bên

- Xác định vị trí trên C-arm

- Đặt bộ vén chuyên dụng

- Lấy đĩa đệm và phần đĩa đệm thoát vị (lưu ý không lấy sụn đĩa)

- Thử đĩa đệm nhân tạo các kích thước, kiểm tra trên C-arm 2 bình diện

- Lắp đĩa đệm nhân tạo

- 01 dẫn lưu rút sau 48h

- Khâu da

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

- Các dấu hiệu sinh tồn

- Tình trạng bụng sau mổ

- Dẫn lưu

- Dấu hiệu về thần kinh

2.  Xử trí tai biến

- Tổn thương mạch trong mổ: phối hợp bác sỹ chuyên ngành mạch máu

- Rò dich não tủy, rò nước tiểu…

- Xuất tinh ngược

- Lỏng dụng cụ

TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG

BẰNG BƠM CEMENT SINH HỌC QUA CUỐNG

I.   ĐẠI CƯƠNG

Xẹp đốt sống (XĐS) do loãng xương là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi. Bệnh thường gây đau lưng dai dẳng, hạn chế vận động của người bệnh. Khi người cao tuổi bị bất động tại giường bệnh lâu dài, có thể gây nên các biến chứng như, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét tỳ đè và tử vong. Phương pháp tạo hình đốt sống bằng bơm cement có bóng rất hiệu quả trong việc giảm đau, khôi phục khả năng vận động, giúp người bệnh tái hòa nhập cộng đồng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị XĐS do loãng xương hoặc có yếu tố chấn thương cột sống kèm theo (trong vòng 10 ngày đầu). Người bệnh có triệu chứng lâm sàng đau tại chỗ tổn thương dai dẳng, không hay ít đáp ứng với điều trị nội khoa.

- T-score ≤ -2.5, trên MRI có hình ảnh phù nề thân đốt sống. Trên phim chụp cắt lớp vi tính, cột sống vững, không chèn ép thần kinh.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- XĐS mức độ nặng, lớn hơn 66% chiều cao thân đốt sống.

- XĐS không do loãng xương

- Trên hình ảnh cộng hưởng từ, không có hình ảnh phù nề thân đốt.

- Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, cột sống mất vững, có chèn ép thần kinh.

- Chống chỉ định tuyệt đối: Người bệnh bị rối loạn đông máu, suy hô hấp nặng, trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêm tủy xương tại đốt sống cần bơm hoặc có tiền sử dị ứng với các thành phần của cement.

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: 03 người gồm 1 người mổ chính (chuyên khoa cột sống), 1 người phụ mổ (chuyên khoa ngoại), 1 người đưa dụng cụ (điều dưỡng).

2.  Người bệnh:

- Người bệnh được thăm khám kỹ để phát hiện triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu chèn ép rễ, chèn ép tủy, bệnh lý toàn thân: suy hô hấp, cao huyết áp… Khai thác kỹ tiền sử chấn thương, tiền sử dị ứng thuốc và các thành phần của cement sinh học.

- Cận lâm sàng: Người bệnh được chụp X quang cột sống tư thế thẳng và ngiêng, chụp cắt lớp vi tính các đốt sống bị tổn thương, đặc biệt trong trường hợp chấn thương

cột sống. Các người bệnh đều được chụp cộng hưởng từ để đánh giá tổn thương tủy

sống.

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu, sinh hóa…

- Giải thích cho người bệnh và người nhà về mục tiêu điều trị, các tai biến có thể xảy ra trước, trong và sau khi bơm cement. Người nhà người bệnh phải viết giấy đồng ý tiến hành thủ thuật.

- Dùng kháng sinh dự phòng 12 giờ trước khi tiến hành thủ thuật và 24 giờ sau khi kết thúc. Dùng thuốc an thần (Seduxen 5mg) trước khi bơm để người bệnh ổn định

tâm lý.

- Giảm đau: thông thường chỉ cần gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% × 10ml, đối với người bệnh rất đau có thể gây tê ngoài màng cứng bằng Lidocain 1% × 2-3ml. Rất hiếm trường hợp phải tiến hành gây mê, chỉ gây mê trong trường hợp người bệnh quá đau, sức khỏe không cho phép, không thể nằm sấp hay người bệnh có rối loạn tâm thần.

3. Phương tiện, dụng cụ và kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da

Phương tiện, dụng cụ

* Phương tiện:

- Máy C-arm để chụp, chiếu cột sống trong quá trình bơm cement.

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp.

- Hệ thống oxy trung tâm.

- Bộ dụng cụ tạo hình đốt sống (đã tiệt trùng):

+ Troca 11G (dài 12,7cm, đường kính 3,3 mm) đầu vát, dùng cho đốt sống ngực thấp và đốt sống thắt lưng. Troca 13G (dài 11,6cm, đường kính 2,5 mm), đầu thuôn hay vát, dùng cho các đốt sống ngực cao.

+ Bơm cement: hiện tại hãng ArthroCare đã có bơm chuyên dụng để bơm cement rất thuận tiện. Mỗi bơm chứa đựng vừa đủ 7,5ml.

+ Bơm tiêm 5ml, kim chọc dò tủy sống để gây tê, búa…

+ Thuốc gây tê (lidocain 1% ống 10ml), thuốc cản quang (dùng loại tan trong nước, không ion hóa), thuốc giảm đau, hộp chống shock, betadine.

* Vật liệu:Vật liệu tạo hình đốt sống (xương cement của hãng ArthroCare Spine) bao gồm hai thành phần gói bột và ống dịch lỏng.

-    Thành phần chất bột gồm:

+ Methyl methacrylate-styrene copolymer 69,5%

+ Benzoyl peroxide 0,7%

+ Barium sulfate 26,3%; Tantalum particles 3,5%.

-    Thành phần chất lỏng gồm:

+ Methyl methacrylate monomer 99,0%

+ Dimethyl-para-toluidine 1,0%

+ Hydroquinone 60 ± 20 ppm.

Trong chất bột có các hạt cản quang (barium sulfate). Trong khi thực hiện kỹ thuật, chính các hạt cản quang sẽ giúp ta dễ dàng quan sát sự dịch chuyển của cement. Khi trộn dung dịch với bột, ở nhiệt độ 37°C sẽ kích thích phản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate, làm đông cứng cement, giúp cột sống vững chắc.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnh nằm sấp, có gối độn ở hai vai và hai gai chậu giúp giảm áp lực ổ

bụng.

- Xác định đốt sống bị xẹp trên C-arm qua 2 bình diện trước sau và bên.

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1% nên người bệnh hoàn toàn tỉnh táo trong suốt

quá trình phẫu thuật.

- Rạch da hai đường đối xứng dài 0.5cm, tương ứng với vị trí điểm vào cuống

sống

- Chọc 2 kim dẫn đường (11G) vào thân đốt. Nghiên cứu kỹ hướng chọc trước

phẫu thuật, dựa trên phim Xquang, cắt lớp vi tính. Sao cho hướng chọc song song với hai bề mặt thân đốt để đạt hiệu quả chỉnh hình đốt sống bị xẹp và tránh các đường vỡ xương để phòng biến chứng cement tràn ra ngoài

- Dùng taro để tạo 2 đường hầm trong thân đốt, lèn xương

- Đưa 2 quả bóng vào thân đốt sống bị xẹp. Với áp lực bơm < 350 PSI sẽ xẩy ra quá trình lèn xương xốp, giúp đốt sống nở phồng lên, trả lại hình dáng ban đầu

- Khi rút bóng ra sẽ tạo khoang trống trong thân đốt. Khoang này ngay lập tức được bơm đầy bởi cement mà không chịu áp lực, do đó sẽ giảm nguy cơ cement tràn ra ngoài. Kiểm tra liên tục trên 2 bình diện.

- Rút kim, băng vết chọc kim mà không cần khâu.

- Người bệnh có thể đi lại với áo chỉnh hình ngay từ ngày thứ hai sau mổ, và mặc trong vòng 2 tuần.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

- Người bệnh nằm cố định tại giường trong vòng 24h đầu sau bơm.

- Ngày hôm sau, người bệnh có thể ngồi dậy và đi lại được. Nếu tạo hình ở nhiều

đốt sống, Người bệnh nêu mặc áo chỉnh hình trong tuần đầu để đảm bảo độ vững cho cột sống.

- Rất ít trường hợp người bệnh đau tăng lên sau tạo hình đốt sống qua da. Nguyên nhân có thể do viêm tại chỗ thứ phát sau bơm và quá trình đau sẽ giảm sau điều trị vài ngày với thuốc chống viêm, giảm đau.

- Tất cả các người bệnh đều được chụp Xquang kiểm tra trước khi ra viện. Đánh giá mức độ ngấm cement trong thân đốt sống ở tư thế thẳng theo 3 mức: dưới 1/3, từ 1/3 đến 2/3 và trên 2/3 thân đốt sống.

2. Xử trí tai biến

Tai biến do chọc dò:

- Chọc qua cuống sống: tai biến chủ yếu là do tổn thương vỏ xương phía bên trong của cuống sống, tai biến này có thể tránh được bằng cách chọn kim đúng kích cỡ và kiểm soát cẩn thận đường đi của đầu kim dưới màn tăng sáng. Với đốt sống ngực cao, do cuống sống bé, nên chọn kim với đường kính nhỏ (13-15G).

- Chọc theo đường sau bên: ở vùng ngực, nguy cơ quan trọng nhất là chọc vào màng phổi gây tràn khí màng phổi. Ở vùng thắt lưng, nguy cơ chọc vào thận, gây tụ máu trong cơ thắt lưng chậu.

Tai biến trong quá trình bơm cement

- Tràn cement ra phần mềm xung quanh: ngoài nguy cơ tràn cement qua lỗ chọc Troca, cement cũng có thể tràn ra phần mềm xung quanh qua đường vỡ thân đốt sống. Thông thường tai biến này không gây triệu chứng gì. Có thể tránh tai biến này bằng cách: nếu chọc hỏng thì phải lưu kim, chọc bằng kim khác, sau khi kết thúc quá trình bơm mới rút kim, kiểm soát chặt chẽ sự di chuyển của cement dưới màn tăng sáng.

- Tràn cement vào hệ thống thần kinh: cement có thể tràn vào khoang ngoài màng cứng gây chèn ép tủy. Để tránh biến chứng này, phải kiểm soát chặt chẽ sự di chuyển của cement trong quá trình bơm, khi cement tiếp cận tường sau thân đốt sống thì phải dừng lại ngay. Nếu cement tràn vào khoang ngoài màng cứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải ép. Cement có thể tràn vào lỗ liên hợp gây chèn ép rễ thần kinh. Thông thường dấu hiệu chèn ép tự biến mất sau vài ngày, có thể điều trị bằng thuốc giảm đau không steroid, trong trường hợp chèn ép nặng và kéo dài cần phẫu thuật

lấy bỏ.

- Tràn cement vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do đường thông trực tiếp từ thân đốt sống với đĩa đệm và thường không gây ra triệu chứng lâm sàng.

- Tràn cement vào các tĩnh mạch quanh đốt sống gây biến chứng khi cement theo hệ thống tĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi.

3. Biến chứng

* Biến chứng toàn thân:

- Có một số trường hợp người bệnh sau bơm cement có biểu hiện suy hô hấp, tụt huyết áp, nguyên nhân có thể do tắc mạch.

- Rất ít các trường hợp tử vong sau khi làm thủ thuật, một vài trường hợp được thông báo, nguyên nhân do nhồi máu phổi hoặc không rõ nguyên nhân.

- Nói chung đây là một thủ thuật ít tai biến. Biến chứng có thể xẩy ra đối với người bệnh quá già yếu: nguy cơ tắc mạch do nằm lâu, rối loạn chức năng thông khí phổi do Người bệnh nằm sấp.

* Biến chứng tại chỗ

- Đau tăng lên: rất hiếm gặp. Nguyên nhân có thể do hiện tượng viêm tại chỗ thứ phát sau bơm cement, đau sẽ giảm đi sau vài ngày điều trị bằng thuốc chống viêm, giảm đau

- Các biến chứng rễ thần kinh: có thể đau rễ thần kinh thoáng qua trong 0,6% các trường hợp, đau liên tục nhưng không cần điều trị 0,7%, khoảng 3% có đau rễ nhiều và cần phải điều trị, trong đó 1/3 (1%) cần phẫu thuật lấy bỏ cement gây chèn ép rễ [19].

- Biến chứng nhiễm khuẩn tại chỗ: Theo Hervé Deramond, biến chứng này hiếm gặp. Trong nhóm nghiên cứu 400 người bệnh chỉ có 2 trường hợp có biến chứng nhiễm khuẩn [28].

- Giảm bền vững cột sống: việc đổ cement làm cho đốt sống vững chắc hơn nhưng các đốt sống lân cận quá yếu bị tăng nguy cơ xẹp. Trong thực tế, biến chứng này rất hiếm gặp (1,3% các trường hợp).

PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ÍT XÂM LẤN SỬ DỤNG HỆ THỐNG ỐNG NONG

I. ĐẠI CƯƠNG

-     Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép các thành phần lân cận (tủy sống, các rễ thần kinh…). Biểu hiện chính là đau thắt lưng và hạn chế vận động vùng cột sống và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng.

-    Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm. Ngày nay, mổ ít xâm lấn

để giảm số ngày điều trị nội trú, hậu phẫu nhẹ nhàng, ít biến chứng là xu thế chung.

II. CHỈ ĐỊNH

-    Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (CSTL) có dấu hiệu chèn ép thần kinh điều trị

nội khoa không kết quả.

-     Chỉ định mổ cấp cứu với những trường hợp TVĐĐ CSTL có hội chứng đuôi ngựa, liệt thần kinh tiến triển.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-     Có các nguyên nhân gây chèn ép tủy hoặc rễ không do thoát vị đĩa đệm như: cốt hóa dây chằng dọc sau, phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng, các bệnh lý tủy không do chèn ép tủy do thoát vị đĩa đệm.

-    Có các bệnh lý ung thư hay lao.

-    Kèm các bệnh lý mạn tính nặng (suy gan, suy thận).

-    Người bệnh TVĐĐ cột sống quá lo lắng, lo âu, trầm cảm.

-     Người bệnh không có biểu hiện lâm sàng của chèn ép rễ thần kinh, mặc dù trên phim cộng hưởng từ (CHT) rất rõ chèn ép, hoặc lâm sàng và hình ảnh CHT không tương đồng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh và người nhà: được giải thích các nguy cơ, biến chứng trong và sau mổ.

Người bệnh: vệ sinh, thụt tháo, bỏ hết nhẫn, hoa tai…

2. Dụng cụ: Máy C-arm, kính vi phẫu, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3. Hồ sơ: đầy đủ theo quy định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: nằm sấp, háng người bệnh để tư thế gấp, giúp cho cột sống thắt lưng gấp, điều này sẽ làm rộng khe liên cung sau. Tư thế quỳ cũng giúp cho ổ bụng được tự do và làm giảm chảy máu trong mổ.

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

3. Kỹ thuật:

Bước 1:

-    Đặt gối ở vùng háng và gai chậu để bảo vệ nhánh thần kinh bì đùi ngoài.

-    Xác định vị trí rạch da, tương ứng vị trí đĩa đệm thoát vị dưới màn tăng sáng trong

mổ (C-arm) 2 bình diện nghiêng và trước sau.

-    Sát trùng da bằng thuốc sát trùng đúng quy định.

-    Trải toan vô khuẩn.

Bước 2:

-    Rạch da vùng đã được dánh dấu khoảng 1,5-2 cm.

-    Sử dụng hệ thống ống nong bộ lộ cân cơ tới khoảng gian cung sau đốt sống thoát vị.

-    Kiểm tra lại vị trí thoát vị trên C-arm 2 bình diện nghiêng và trước sau.

-    Lắp và sử dụng hệ thống đèn chiếu sáng hoặc kính hiển vi phẫu thuật.

Bước 3:

-    Mở cửa sổ xương bằng Kerrison hoặc khoan mài.

-     Cắt bỏ dây chằng vàng Kerrison hoặc Curets có góc. Dây chằng vàng có thể lấy bỏ hoặc để lại sau khi lấy thoát vị như một cách ngăn chống hiện tượng hình thành sẹo sau này với rễ thần kinh

-     Dùng thăm rễ đánh giá, xác định vị trí thoát vị, kích thước khối thoát vị, tương quan của khối thoát vị với rễ thần kinh. Xác định vị trí rễ, vén rễ thần kinh vào trong, tìm vị trí thoát vị đĩa đệm.

-    Cầm máu bằng dao điện lưỡng cực các thành phần tổ chức xung quanh.

Bước 4:

-    Mở đĩa đệm hình chữ thập bằng lưỡi dao nhỏ.

-    Lấy bỏ khối thoát vị, giải ép rễ thần kinh

Bước 5:

-    Cầm máu.

-    Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi

-    Sau mổ ngày thứ nhất bắt đầu cho người bệnh tập ngồi, có sử dụng áo nẹp. Nếu

người bệnh có liệt cổ bàn chân, cần tập cho người bệnh đạp để tăng sức cơ của chân.

-    Ngày thứ hai sau mổ, cho người bệnh tập đi lại có người đỡ hoặc nạng chống

-    Ngày thứ ba, có thể ra viện.

2. Biến chứng có thể xảy ra

-    Tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạch máu, rách màng cứng…

-    Nhiễm trùng vết mổ, cháy máu sau mổ, liệt…

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NHÂN NHẦY ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

BẰNG SÓNG CAO TẦN

I.   ĐẠI CƯƠNG

Là một can thiệp tối thiểu dùng trong điều trị thoái hóa và thoát vị đốt sống cổ

mức độ nhẹ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ độ I và II

- Các trường hợp phình đĩa đệm hoặc có rách bao xơ nhưng chưa có thoát vị di trú

- Có hội chứng chèn ép rễ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thoái hóa đĩa đệm trên độ II

- Rách bao xơ kèm thoát vị

- Hội chứng chèn ép tủy

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của người bệnh cho gia đình.

2.  Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

3.  Phương tiện: kim đốt, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa, C-arm dùng trong mổ

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế: nằm ngửa, cố định đầu.

2.  Vô cảm: Gây tê tại chỗ

3.  Kỹ thuật:

- Xác định đĩa đệm cần thao tác sử dụng C-arm

- Đặt kim vào đĩa đệm tổn thương

- Đốt sóng cao tần: tại 3 vị trí là 1/3 sau, 1/3 giữa và 1/3 trước dưới sự kiểm soát của Carm 2 bình diện.

- Rút kim, băng lại vết mổ

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1.  Chăm sóc hậu phẫu:

- Kháng sinh dự phòng liều duy nhất trước phẫu thuật

- Đeo nẹp cổ mềm trong 4 tuần

2.  Phục hồi chức năng

- Tập vận động tại chỗ ngay sau mổ

- Tập ngồi dậy và đi lại sau 1 tiếng, có thể ra viện trong ngày

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NHÂN NHÀY ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG LƯNG BẰNG SÓNG CAO TẦN

I.   ĐẠI CƯƠNG

Là một can thiệp tối thiểu dùng trong điều trị thoái hóa và thoát vị đốt sống lưng

mức độ nhẹ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp thoái hóa đĩa đệm cột sống lưng độ I và II

- Các trường hợp phình đĩa đệm hoặc có rách bao xơ nhưng chưa có thoát vị di trú

- Có hội chứng chèn ép rễ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thoái hóa đĩa đệm trên độ II

- Rách bao xơ kèm thoát vị

- Hội chứng chèn ép tủy

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của người bệnh cho gia đình.

2.  Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

3.  Phương tiện: kim đốt, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa, Carm dùng trong mổ

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Vô cảm: Gây tê tại chỗ

2.  Phẫu thuật:

- Tư thế: nằm sấp.

- Xác định đĩa đệm cần thao tác sử dụng C-arm

- Đặt kim vào đĩa đệm tổn thương

- Đốt sóng cao tần: tại 3 vị trí là 1/3 sau, 1/3 giữa và 1/3 trước dưới sự kiểm soát của C-arm trên 2 bình diện.

- Rút kim, băng lại vết mổ

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

1.  Chăm sóc hậu phẫu:

- Kháng sinh dự phòng liều duy nhất trước phẫu thuật

- Đeo đai cột sống thắt lưng mềm trong 4 tuần

2.  Phục hồi chức năng

- Tập vận động tại chỗ ngay sau mổ

- Tập ngồi dậy và đi lại sau 1 tiếng, có thể ra viện trong ngày

PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG TỦY SỐNG

I.   ĐẠI CƯƠNG

Vết thương tủy sống là một tổn thương hiếm gặp và chiếm khoảng 1,5% trong tất cả các tổn thương tủy sống. Có thể gặp vết thương tủy sống tại bất kỳ đoạn nào của cột sống, tuy nhiên hay gặp đoạn cột sống cổ và thắt lưng do đặc điểm vùng cột sống ngực các mỏm gai xếp chồng kín lên nhau.

Vết thương tủy sống thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc đa vết thương phần mềm nên cần có thái độ xử trí cấp cứu, toàn diện, đánh giá đầy đủ tổn thương, cả đường vào, đường ra của vết thương và các cơ quan lân cận trên đường đi của

nó.

Đường tiếp cận vết thương tủy sống tùy thuộc vào thương tổn và vị trí giải phẫu. Trước tiên cần phải đảm bảo huyết động ổn định, sử dụng vắc xin chống uốn ván, kháng sinh phổ rộng và sơ cứu tốt tránh tổn thương thêm thần kinh trong quá trình vận chuyển. II. CHỈ ĐỊNH

- Vết thương tủy sống (còn hoặc không còn dị vật) gây tổn thương thần kinh

- Rò dịch não tủy từ vết thương

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân nặng ảnh hưởng đến tính mạng

- Vết thương trên da vùng cột sống nhưng chưa xác định được tình trạng tổn

thương thần kinh và rò dịch não tủy

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: 1 phẫu thuật viên chuyên sâu về cột sống, 2 phụ phẫu thuật (bác sỹ

chuyên ngành ngoại khoa), 1 dụng cụ viên.

2.  Người bệnh

- Hoàn thành các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Xquang, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (MRI) nhằm chẩn đoán xác định dị vật và đường vào

- Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh và phương pháp mổ,

các nguy cơ tai biến và rủi ro.

3.  Phương tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống

- Vật liệu cầm máu và vá màng cứng

- Chỉ đơn sợi không tiêu 5/0 hoặc 6/0 để khâu tạo hình màng cứng

- Tiến tới sử dụng máy theo dõi thần kinh trong mổ

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa có gối độn dưới vai nếu can thiệp vào vùng cổ trước

- Người bệnh nằm sấp, độn gối kê dưới ngực và cánh chậu

2.  Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3.  Kỹ thuật

- Sát trùng vùng mổ và trải toan, lưu ý sát khuẩn kỹ vùng vết thương và dị vật

- Rạch da, bóc tách các lớp cân cơ đến vùng dị vật

- Đánh giá tổn thương giải phẫu về xương, khớp, dây chằng và thần kinh

- Mở cung sau 1 bên hoặc toàn bộ tùy thuộc vào vị trí và kích thước dị vật, có thể

mở lên trên và xuống dưới 1 mức nếu tổn thương rộng và phức tạp.

- Cắt bỏ dây chằng vàng

- Bộc lộ màng cứng và đánh giá tổn thương màng cứng - tủy sống - rễ thần kinh

- Lấy bỏ dị vật và cầm máu

- Lấy bỏ máu tụ ngoài màng cứng

- Bơm rửa sạch

- Nhận định tình trạng màng cứng vùng tổn thương. Nếu rách rộng nên sử dụng

cân cơ để vá màng cứng. Rách nhỏ có thể vá trực tiếp.

- Kiểm tra sự rò rỉ của dịch não tủy, có thể tăng cường keo sinh học để hạn chế

tình trạng rò.

- Cầm máu kỹ

- Dẫn lưu ngoài cơ

- Đóng các lớp theo giải phẫu: cân cơ chỉ tiêu số 1, dưới da chỉ tiêu 2.0, da chỉ không tiêu 3.0

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

Ngay sau mổ

- Đánh giá tình trạng huyết động sau mổ

- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau mổ

- Đánh giá tình trạng vết mổ

- Rút dẫn lưu sau 24 - 48 giờ, lưu ý màu sắc và số lượng dẫn lưu

Theo dõi sau mổ

- Đeo đai cứng cột sống 6 tuần sau mổ

- Đánh giá hồi phục triệu chứng lâm sàng thần kinh

- Đánh giá sự liền của vết mổ cũng như tình trạng nhiễm trùng nếu có

- Đánh giá tình trạng loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu

2. Xử trí tai biến

- Rò dịch não tủy: Cho nằm đầu thấp chân cao, dùng thuốc giảm tiết dịch não tủy (Diamox), băng ép chặt vết mổ. Nếu các phương án trên không hiệu quả đòi hỏi phải tiến hành phẫu thuật vá màng cứng.

- Nhiễm trùng vết mổ: Thay băng vết mổ và ép sạch dịch, sử dụng kháng sinh liều cao, phối hợp tốt nhất theo kháng sinh đồ, nâng cao thể trạng.

- Theo dõi và xử trí các tai biến do tổn thương các cơ quan phối hợp.

- Loét tì đè: Nằm nghiêng, lăn trở, bôi xanh methylen, thay băng, cắt lọc loét nông, nâng cao thể trạng.

- Viêm phổi: vỗ rung, nằm đầu cao, lý liệu pháp hô hấp.

- Nhiễm trùng tiết niệu: thay sonde tiểu sau 7 ngày, cấy nước tiểu, điều trị kháng

sinh đường tiết niệu.

PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG TỦY SỐNG KẾT HỢP CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG

I.   ĐẠI CƯƠNG

Vết thương tủy sống là một tổn thương hiếm gặp và chiếm khoảng 1,5% trong tất cả các tổn thương tủy sống. Có thể gặp vết thương tủy sống tại bất kỳ đoạn nào của cột sống, tuy nhiên hay gặp đoạn cột sống cổ và thắt lưng do đặc điểm vùng cột sống ngực các mỏm gai xếp chồng kín lên nhau.

Vết thương tủy sống thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc đa vết thương phần mềm nên cần có thái độ xử trí cấp cứu, toàn diện, đánh giá đầy đủ tổn thương, cả đường vào, đường ra của vết thương và các cơ quan lân cận trên đường đi của

nó.

Đường tiếp cận vết thương tủy sống tùy thuộc vào thương tổn và vị trí giải phẫu. Trước tiên cần phải đảm bảo huyết động ổn định, sử dụng vắc xin chống uốn ván, kháng sinh phổ rộng và sơ cứu tốt tránh tổn thương thêm thần kinh trong quá trình vận chuyển. II. CHỈ ĐỊNH

-    Vết thương tủy sống có chỉ định mổ (có tổn thương thần kinh hoặc rò dịch não tủy từ

vết thương).

-    Vết thương tủy sống gây tổn thương cấu trúc xương rộng làm mất vững cột sống

-    Giải ép rộng trong mổ nhằm xử lý tổn thương gây mất vững cấu trúc cột sống

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-    Tình trạng toàn thân nặng ảnh hưởng đến tính mạng.

-    Vết thương trên da vùng cột sống nhưng chưa xác định được tình trạng tổn thương

thần kinh và rò dịch não tủy.

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: 1 phẫu thuật viên chuyên sâu về cột sống, 2 phụ phẫu thuật, 1 dụng cụ viên.

2.  Người bệnh

-     Hoàn thành các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Xquang, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (MRI) nhằm chẩn đoán xác định dị vật và đường vào.

-    Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh và phương pháp mổ, các

nguy cơ tai biến và rủi ro.

3.  Phương tiện

-    Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống

-    Bộ dụng cụ cố định cột sống (nẹp vít 6-8 cái, ốc khóa trong, thanh nối dọc)

-    Máy c.arms chụp xác định vị trí tổn thương và dụng cụ nẹp vít trong mổ

-    Vật liệu cầm máu và vá màng cứng

-    Chỉ đơn sợi không tiêu 5/0 hoặc 6/0 để khâu tạo hình màng cứng

-    Tiến tới sử dụng máy theo dõi thần kinh trong mổ

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế

-    Người bệnh nằm ngửa có gối độn dưới vai nếu can thiệp vào vùng cổ trước

-    Người bệnh nằm sấp, độn gối kê dưới ngực và cánh chậu

2.  Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3.  Kỹ thuật

Bước 1: Xử lý vết thương

-    Sát trùng vùng mổ và trải toan, lưu ý sát khuẩn kỹ vùng vết thương và dị vật

-    Rạch da, bóc tách các lớp cân cơ đến vùng dị vật

-    Đánh giá tổn thương giải phẫu về xương, khớp, dây chằng và thần kinh

-    Mở cung sau 1 bên hoặc toàn bộ tùy thuộc vào vị trí và kích thước dị vật, có thể mở

lên trên và xuống dưới 1 mức nếu tổn thương rộng và phức tạp

-    Cắt bỏ dây chằng vàng

-    Bộc lộ màng cứng và đánh giá tổn thương màng cứng – tủy sống – rễ thần kinh

-    Lấy bỏ dị vật và cầm máu

-    Lấy bỏ máu tụ ngoài màng cứng

-    Bơm rửa sạch

-     Nhận định tình trạng màng cứng vùng tổn thương. Nếu rách rộng nên sử dụng cân cơ để vá màng cứng. Rách nhỏ có thể vá trực tiếp

-     Kiểm tra sự rò rỉ của dịch não tủy, có thể tăng cường keo sinh học để hạn chế tình trạng rò.

-     Với các trường hợp tổn thương cấu trúc xương rộng gây mất vững hoặc quá trình mổ giải ép rộng nhằm xử trí tổn thương gây mất vững cột sống chúng ta phải tiến hành cố định cột sống:

Bước 2:

Đối với cột sống ngực - thắt lưng:

-    Bộc lộ gai ngang và núm vú các đốt sống cần bắt vít qua cuống (thông thường sẽ bắt

4-6 vít tùy thuộc vào mức độ và vị trí tổn thương).

-     Gặm xương điểm vào, dùi tạo điểm vào, vào cuống bằng Probe, kiểm tra sự toàn vẹn các thành xương, taro cuống, bắt vít qua cuống sống với chiều dài và kích thước vít phụ thuộc đốt sống.

-    Đặt thanh nối dọc qua các vít

-    Siết ốc

Đối với cột sống cổ

-    Phẫu thuật cột sống cổ lối sau cũng tương tự như cố định cột sống ngực thắt lưng, có

thể sử dụng vít qua cuống hoặc qua khối bên.

-     Với vết thương phía trước: lấy đĩa đệm hoặc thân đốt sống tổn thương, giải phóng chèn ép tủy, đặt miếng ghép xương chậu hoặc lồng titan, nẹp vít cố định cột sống cổ lối trước.

-    Cầm máu kỹ

-    Dẫn lưu ngoài cơ

-     Đóng các lớp theo giải phẫu: Cân cơ chỉ tiêu số 1, dưới da chỉ tiêu 2.0, da chỉ không tiêu 3.0

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

Ngay sau mổ:

-    Đánh giá tình trạng huyết động sau mổ

-    Đánh giá tình trạng lâm sàng sau mổ

-    Đánh giá tình trạng vết mổ

-    Rút dẫn lưu sau 24 - 48 giờ, lưu ý màu sắc và số lượng dẫn lưu

Theo dõi sau mổ:

-    Đeo đai cứng cột sống 6 tuần sau mổ

-    Chụp Xquang sau mổ đánh giá tình trạng vít

-    Đánh giá hồi phục triệu chứng lâm sàng thần kinh

-    Đánh giá sự liền của vết mổ cũng như tình trạng nhiễm trùng nếu có

-    Đánh giá tình trạng loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu

2. Xử trí tai biến:

-     Rò dịch não tủy: Cho nằm đầu thấp chân cao, dùng thuốc giảm tiết dịch não tủy (Diamox), băng ép chặt vết mổ. Nếu các phương án trên không hiệu quả đòi hỏi phải tiến hành phẫu thuật vá màng cứng.

-     Nhiễm trùng vết mổ: Thay băng vết mổ và ép sạch dịch, sử dụng kháng sinh liều cao, phối hợp tốt nhất theo kháng sinh đồ, nâng cao thể trạng.

-    Theo dõi và xử trí các tai biến do tổn thương các cơ quan phối hợp

-     Vít sai vị trí: mổ lại để chỉnh vít. Trong trường hợp không ảnh hưởng đến cấu trúc cố định có thể tăng cường bằng bột hoặc áo cứng

-     Loét tì đè: Nằm nghiêng, lăn trở, bôi xanh methylen, thay băng, cắt lọc loét nông, nâng cao thể trạng.

-    Viêm phổi: vỗ rung, nằm đầu cao, lý liệu pháp hô hấp.

-    Nhiễm trùng tiết niệu: thay sonde tiểu sau 7 ngày, cấy nước tiểu, điều trị kháng sinh

đường tiết niệu.

PHẪU THUẬT THẦN KINH CHỨC NĂNG

CẮT RỄ THẦN KINH CHỌN LỌC

I.   ĐẠI CƯƠNG

Đau là một cảm giác bình thường được xuất phát từ hệ thần kinh nhằm cảnh báo về chấn thương có thể xảy ra và nhu cầu chăm sóc cho bản thân. Đau cấp tính thường có nguyên nhân từ căn bệnh đột ngột, tình trạng viêm tấy hoặc tổn thương các mô. Thường thì nguyên nhân của đau cấp tính có thể được chẩn đoán và điều trị và tình trạng đau được giới hạn diễn ra trong một khoảng thời gian quy định với một mức độ trầm trọng nhất định.

Đau mạn tính không bao giờ chấm dứt mà diễn ra dai dẳng trong một khoảng thời gian lâu hơn đau cấp tính và kháng được hầu hết các phương pháp điều trị y khoa. Những tín hiệu đau liên tục kích thích vào hệ thống thần kinh trong nhiều tuần, nhiều tháng, thậm chí là nhiều năm sau sự việc không may gây đau đớn ban đầu. Có thể có nguyên nhân tiếp diễn gây nên đau như viêm khớp, ung thư, nhiễm trùng tai...nhưng một số người lại chịu đau mạn tính dù trước đó không bị bất cứ chấn thương hoặc tổn thương nào tới cơ thể. Đau mạn tính thường đi kèm với những tình trạng tê liệt.

II. CHỈ ĐỊNH

-    Đau thần kinh mà nguyên nhân không phải do chèn ép hoặc viêm

-    Đã điều trị các loại giảm đau mà không có hiệu quả

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-    Tổn thương thần kinh có nguyên nhân chèn ép từ phía trước

-    Nguyên nhân đau thần kinh do viêm nhiễm

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống được đào tạo.

2.  Phương tiện: máy C-arm, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng

(dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi...).

3.  Người bệnh: vệ sinh sạch sẽ, nhịn ăn uống trước phẫu thuật 6h

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định của bệnh viện

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Kỹ thuật TENS sử dụng các mạch điện nhỏ xíu, xuyên qua da tới các sợi thần kinh, để gây nên những sự thay đổi đối với các cơ, ví dụ như tê liệt hay co thắt. Kết quả của quá trình này giúp người bệnh bớt đau tạm thời.

* Kỹ thuật kích thích tủy sống sử dụng các điện cực được đưa vào khoang trên màng cứng của tủy sống qua phẫu thuật. Người bệnh có khả năng phát ra một xung điện tới tủy sống sử dụng một thiết bị nhận xung điện giống như chiếc hộpvà một ăng-ten được dính vào da.

* Kích thích não sâu được xem là một phương pháp điều trị cực đoan và cần phải thực hiện kích thích não bằng phẫu thuật, thường là đồi thị. Phương pháp được thực hiện cho một số bệnh lý, bao gồm đau dữ dội, hội chứng đau trung ương, đau do ung thư, đau chi ma quái (phantom limb pain), và những tình trạng đau do thần kinh khác.

VI. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

-    Điều trị kháng sinh 5 - 7 ngày sau mổ.

-    Rút dẫn lưu sau 48h.

VII.     TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tổn thương rò dịch não tủy

+   Nguyên nhân: cắt thần kinh gây rách màng cứng

+   Xử trí: khâu lại chỗ rò hoặc nhét cơ

CẮT CỘT TỦY SỐNG ĐIỀU TRỊ CHỨNG ĐAU THẦN KINH

I.   ĐẠI CƯƠNG

Đau mạn tính không bao giờ chấm dứt mà diễn ra dai dẳng trong một khoảng thời

gian lâu hơn đau cấp tính và kháng được hầu hết các phương pháp điều trị y khoa.

Những người mắc bệnh tê liệt thường gặp phải tình trạng được gọi là đau do thần kinh (có nguyên nhân từ tình trạng tổn thương dây thần kinh trong cơ thể hoặc tủy sống hoặc chính bộ não). Uống thuốc, châm cứu, kích thích điện cục bộ, kích thích não và phẫu thuật là một số phương pháp điều trị đau mạn tính.

Các khối dây thần kinh tiếp nhận tác động của các loại thuốc, các tác nhân hóa học hoặc các kỹ thuật phẫu thuật để làm gián đoạn quá trình truyền tiếp các thông điệp đau giữa các vùng cụ thể của cơ thể và bộ não.

Các phương pháp phẫu thuật để làm giảm đau gồm có thủ thuật cắt rễ dây thần kinh đối với dây thần kinh gần tủy sống và thủ thuật mở dây đối với các bó dây thần kinh trong tủy sống. Thông thường, thủ thuật mở dây chỉ được thực hiện đối với những chứng đau do bệnh ung thư giai đoạn cuối khi mà các liệu pháp điều trị khác không còn phát huy được tác dụng. Một phẫu thuật khác để chế ngự cơn đau là phương pháp phẫu thuật vùng rễ lưng, hay còn gọi là phẫu thuật DREZ mà theo cách này các nơ-ron tủy sống phản ứng với cơn đau của người bệnh được bác sĩ phẫu thuật phá hủy. Thỉnh thoảng, người ta thực hiện phẫu thuật bằng các điện cực với mục đích làm hỏng một cách có chọn lọc các nơ-ron trong vùng mục tiêu của bộ não.

II. CHỈ ĐỊNH

Đau thần kinh mạn tính, điều trị các phương pháp nội khoa thất bại

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương phối hợp nặng kèm theo

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, tủy sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của người bệnh cho gia đình.

2.  Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

3.  Phương tiện: gối đỡ người bệnh nằm sấp, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật tủy sống chuyên dụng.

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế: nằm sấp cố định, độn gối ở dưới hai vai và cánh chậu hai bên.

2.  Vô cảm: Mê nội khí quản

3.  Phẫu thuật:

-    Đường rạch: rạch da dọc đường giữa lưng, chiều dài và vị trí rạch tùy thuộc tổn

thương.

-    Phẫu tích bộc lộ, vén các lớp cân cơ thới tới cung sau các đốt sống.

-    Xác định vị trí thương tổn trên C-arm

-    Giải quyết tổn thương

-    Mở cung sau, cắt bỏ dây chằng vàng

-    Mở màng cứng, phá hủy cột sau tủy bằng laser hoặc dao điện

-    Cầm máu, khâu vá màng cứng

-    Làm sạch, đóng vết mổ

-    Đặt 01 dẫn lưu ngoài cân

-    Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

Chăm sóc hậu phẫu:

-    Thay băng cách ngày

-    Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

-    Chống viêm, chống phù nề đường hô hấp

-    Rút dẫn lưu sau 48h

Phục hồi chức năng:

-    Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

-    Tập vận động thụ động và chủ động

-    Tập đi lại sau 3 ngày

2.  Xử trí tai biến

-    Tổn thương thần kinh chưa phẫu thuật triệt để: điều trị nội khoa, theo dõi.

-    Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa

-    Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh, chăm sóc vết mổ

PHẪU THUẬT THẦN KINH CHỨC NĂNG ĐIỀU TRỊ ĐAU DO CO CỨNG, DO UNG THƯ

I.   ĐẠI CƯƠNG

Đau mạn tính không bao giờ chấm dứt mà diễn ra dai dẳng trong một khoảng thời

gian lâu hơn đau cấp tính và kháng được hầu hết các phương pháp điều trị y khoa.

Những người mắc bệnh tê liệt thường gặp phải tình trạng được gọi là đau do thần kinh (có nguyên nhân từ tình trạng tổn thương dây thần kinh trong cơ thể hoặc tủy sống hoặc chính bộ não). Uống thuốc, châm cứu, kích thích điện cục bộ, kích thích não và phẫu thuật là một số phương pháp điều trị đau mạn tính.

Các khối dây thần kinh tiếp nhận tác động của các loại thuốc, các tác nhân hóa học hoặc các kỹ thuật phẫu thuật để làm gián đoạn quá trình truyền tiếp các thông điệp đau giữa các vùng cụ thể của cơ thể và bộ não.

Thủ thuật mở dây chỉ được thực hiện đối với những chứng đau do bệnh ung thư giai đoạn cuối khi mà các liệu pháp điều trị khác không còn tác dụng.

II. CHỈ ĐỊNH

Đau thần kinh mạn tính, do ung thư

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương phối hợp nặng kèm theo

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, tủy sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh của người bệnh cho gia đình.

2.  Người bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật

3.  Phương tiện: gối đỡ người bệnh, dụng cụ phẫu thuật tủy sống chuyên dụng

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Tư thế: nằm sấp cố định, độn gối ở dưới hai vai và cánh chậu hai bên

2.  Vô cảm: Mê nội khí quản

3.  Phẫu thuật:

-    Đường rạch: rạch da dọc đường giữa lưng, chiều dài và vị trí rạch tùy thuộc tổn

thương.

-    Phẫu tích bộc lộ, vén các lớp cân cơ tới cung sau các đốt sống

-    Xác định vị trí thương tổn trên C-arm

-    Giải quyết tổn thương

+   Mở cung sau, cắt bỏ dây chằng vàng

+   Xác định màng cứng và các rễ thoát ra

+   Phá hủy rễ thần kinhbằng laser hoặc cắt bỏ bằng dao

+   Cầm máu, khâu vá thần kinh

+   Làm sạch, đóng vết mổ

-    Đặt 01 dẫn lưu ngoài cân

-    Đóng các lớp theo giải phẫu

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

Chăm sóc hậu phẫu:

-    Thay băng cách ngày

-    Kháng sinh đường tĩnh mạch 7 ngày

-    Chống viêm, chống phù nề đường hô hấp

-    Rút dẫn lưu sau 48h

Phục hồi chức năng:

-    Lăn trở, thay đổi tư thế dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm

-    Tập vận động thụ động và chủ động

-    Tập đi lại sau 3 ngày

2. Xử lý tai biến

-    Tổn thương thần kinh chưa phẫu thuật triệt để: Điều trị nội khoa, theo dõi

-    Rò dịch não tủy: Điều trị nội khoa

-    Nhiễm khuẩn vết mổ: Kháng sinh, chăm sóc vết mổ

PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN

I.   ĐẠI CƯƠNG

Đau là một cảm giác bình thường được xuất phát từ hệ thần kinh nhằm cảnh báo về chấn thương có thể xảy ra và nhu cầu chăm sóc cho bản thân. Đau cấp tính thường có nguyên nhân từ căn bệnh đột ngột, tình trạng viêm tấy hoặc tổn thương các mô. Thường thì nguyên nhân của đau cấp tính có thể được chẩn đoán, điều trị và tình trạng đau được giới hạn diễn ra trong một khoảng thời gian với một mức độ trầm trọng nhất định.

Đau mạn tính không bao giờ chấm dứt mà diễn ra dai dẳng trong một khoảng thời gian lâu hơn đau cấp tính và kháng được hầu hết các phương pháp điều trị y khoa. Những tín hiệu đau liên tục kích thích vào hệ thống thần kinh trong nhiều tuần, nhiều tháng, thậm chí là nhiều năm sau sự việc gây đau đớn ban đầu. Có thể có nguyên nhân tiếp diễn gây nên đau như viêm khớp, ung thư, nhiễm trùng tai, nhưng một số người lại chịu đau mạn tính dù trước đó không bị bất cứ chấn thương hoặc tổn thương nào tới cơ thể. Đau mạn tính thường đi kèm với những tình trạng liệt.

II. CHỈ ĐỊNH

-    Đau thần kinh ngoại biên mà nguyên nhân do chèn ép

-    Đã điều trị các loại giảm đau mà không có hiệu quả

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-    Tổn thương thần kinh không có nguyên nhân chèn ép từ phía trước

-    Nguyên nhân đau thần kinh do viêm nhiễm

IV. CHUẨN BỊ

1.  Cán bộ: phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa cột sống được đào tạo.

2.  Người bệnh: vệ sinh sạch sẽ, nhịn ăn uống trước phẫu thuật 6h

3.  Phương tiện: máy C.arm, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng

(dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi...).

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định của bệnh viện

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Kỹ thuật TENS sử dụng các mạch điện nhỏ xíu, xuyên qua da tới các sợi thần kinh, để gây nên những sự thay đổi đối với các cơ, ví dụ như tê liệt hay co thắt. Kết quả của quá trình này giúp người bệnh bớt đau tạm thời.

- Kỹ thuật kích thích tủy sống sử dụng các điện cực được đưa vào khoang trên

màng cứng của tủy sống qua phẫu thuật. Người bệnh có khả năng phát ra một xung điện

tới tủy sống sử dụng một thiết bị nhận xung điện giống như chiếc hộp và một ăng-ten

được dính vào da.

- Kích thích não sâu được xem là một phương pháp điều trị cực đoan và cần phải thực hiện kích thích não bằng phẫu thuật, thường là đồi thị. Phương pháp được thực hiện cho một số bệnh lý, bao gồm đau dữ dội, hội chứng đau trung ương, đau do ung thư, đau chi ma quái (phantom limb pain) và những tình trạng đau do thần kinh khác.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1.  Theo dõi

-    Điều trị kháng sinh 5 - 7 ngày sau mổ.

-    Rút dẫn lưu sau 48h.

2. Xử lý tai biến

-    Tổn thương thần kinh

-    Nguyên nhân: cắt thần kinh gây rách màng cứng

-    Xử trí: khâu lại chỗ rò hoặc nhét cơ

PHẪU THUẬT NANG MÀNG NHỆN TỦY

I.   ĐẠI CƯƠNG

-     Là sự tích tụ dịch não tủy trong khoang dưới nhện mà không có hoặc có rất ít sự thông thương với khoang dưới nhện.

-    Chiếm tỉ lệ 1 % các khối choán chổ trong sọ. Trai / gái = 4/1, đa số bên trái.

-     Hơn 50 % khu trú ở hố sọ giữa. Ngoài ra, còn có thể gặp ở góc cầu - tiểu não (11%), vùng trên yên (9%), hố sau và ngay cả ống sống.

-     Thường có nguồn gốc bẩm sinh, chỉ có 1-5 % có liên quan đến chấn thương hoặc nhiễm trùng (hiếm).

-     Được giới hạn bởi 2 lớp màng trong và ngoài. Màng này được tạo thành từ các lá của tế bào màng nhện, một số nhỏ khác thì từ lớp tế bào màng ống nội tủy, tế bào thần kinh đệm khác.

II. CHỈ ĐỊNH

Nang nhỏ không có triệu chứng lâm sàng thường được điều trị bảo tồn.

Khi nang lớn, có triệu chứng chèn ép các cơ quan lân cận như: não, tủy sống thì có chỉ định phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-    Có bệnh lý đông cầm máu.

-    Đang có nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.

-    Thể trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa được đào tạo.

2.  Người bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống 6 giờ trước phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần.

3.  Phương tiện: Bộ phẫu thuật tủy, hệ thống C.arm

4.  Hồ sơ bệnh án: theo quy định.

V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

-    Rạch da tương ứng với vị trí nang dưới nhện: não, tủy sống...

-     Nang màng nhện trên yên: phẫu thuật nội soi mở thông nang màng nhện vào bể dịch não tủy ở nền sọ.

-    Nang màng nhện thái dương: tạo lỗ thông nang màng nhện và bể dịch não tủy nền sọ

giữa động mạch cảnh và dây III.

-     Nang màng nhện hố sau: mở thông thành trước của nang vào bể dịch não tủy trước cầu não.

-    Nang màng nhện tủy: mở thông nang với khoang dịch não tủy

-    Đóng vết mổ

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

-    Tụ dịch dưới màng cứng

-    Tụ máu dưới màng cứng

-    Động kinh

-    Viêm màng não

-    Liệt

PHẪU THUẬT LẤY U TỦY SỐNG ĐƯỜNG SAU CÓ NẸP VIT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

U tủy là những u phát triển từ bên trong hoặc xung quanh tủy sống, xuất phát từ màng tủy. Các u này có thể ở trong tủy sống, hoặc bên dưới màng tủy ngoài tủy sống hoặc nằm giữa màng tủy và cột sống.

U tủy biểu hiện lâm sàng nghèo nàn, nếu phát hiện muonj có thể để lại nhưng di chứng nặng nề: liệt, rối loạn cơ tròn…

Phẫu thuật là một trong các cách điều trị mang lại hiệu quả cao, giải quyết căn nguyên. Tuy nhiên trong phẫu thuật, bắt buộc phải mở cung sau cột sống để lấy bỏ khối u mà việc mở cung sau này gây mất vững cột sống. Chính vì vậy người bệnh cần phải phối hợp cố định cột sống bằng nẹp vít trong mổ.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định mổ lấy u khi người bệnh được chẩn đoán là u tủy gần như là tuyệt đối. Tuy nhiên chỉ định cố định cột sống phối hợp trong mổ khi:

- Mở từ hai cung sau trở lên.

- Mở trên một cung sau nhưng có kèm cắt eo hoặc diện khớp gây mất vững cột

sống.

- U có gây tổn thương đốt sống.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh lớn tuổi, nhiều bệnh phối hợp, không đủ sức chịu đựng hoặc khi giai đoạn quá muộn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

- Phẫu thuật viên (PTV) là bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống hoặc phẫu thuật thần kinh.

- Số lượng PTV cần từ hai trở lên.

2. Người bệnh:

- Vệ sinh cá nhân, thụt tháo, dặn người bệnh nhịn ăn, test kháng sinh.

- Với người bệnh thể trạng kém, cần dinh dưỡng nâng cao thể trạng trước mổ.

- Hội chẩn các chuyên khoa để điều trị ổn định các bệnh lý nền như: tăng huyết

áp, đái tháo đường, viêm gan...

- Giải thích người bệnh và gia đình về bệnh, nguy cơ liệt, tiểu tiện không tự chủ, ảnh hưởng chức năng sinh dục, nhiễm trùng vết mổ, thậm chí tử vong có thể xảy ra.

3. Phương tiện:

- Dụng cụ tiêu hao như băng, gạc, betadin, găng tay, kim tiêm…

- Hộp tủy mổ cột sống, hộp thường, dụng cụ nẹp vit, bộ dụng cụ bắt vit.

- Kính hiển vi vi phâu lấy u.

- Bộ lấy u vi phẫu.

- Máy chụp C-arm trong mổ

- Chỉ prolene khâu màng cứng, chỉ đóng vết mổ.

4. Dự kiến thời gian phẫu thuật: từ 120 phút trở lên.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế: Người bệnh nằm sấp.

2. Vô cảm: Mê nội khí quản có giãn cơ.

3. Kỹ thuật:

Bước 1: Xác định vị trí phẫu thuật trên C-arm. Gây tê, Rạch da.

Bước 2: Bóc tách cơ cạnh sống.

Bước 3: Bắt vít cố định cột sống phía trên và dưới vị trí khối u trong trường hợp khối u lớn, bắt buộc phải mở rộng cung sau để lấy u gây mất vững cột sống.

Bước 4: Mở cung sau giải ép.

Bước 5: Mở màng cứng nếu u dưới màng cứng.

Bước 6: Dùng kính hiển vi lấy u. Bước 7: Đóng màng cứng, cầm máu. Bước 8: Đặt dẫn lưu.

Bước 9: Đóng các lớp.

VI. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1. Theo dõi:

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Tác dụng phụ thuốc gây mê: nôn, buồn nôn,…

- Theo dõi dẫn lưu vết mổ: số lượng, màu sắc.

- Theo dõi lâm sàng: vận động, cảm giác ngay sau mổ, đánh giá so sánh với trước

mổ.

- Lấy u gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý và dựa vào kết quả này để tư vấn và

điều trị nội khoa phối hợp tiếp theo cho người bệnh.

2. Các biến chứng: