I. ĐẠI CƯƠNG

          Cơ hoành là một cấu trúc cân - cơ có hình vòm tạo thành vách ngăn, ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Sự hoàn chỉnh vách ngăn cơ hoành xảy ra vào tuần thứ 8 của thai kỳ. Sự thất bại trong quá trình phát triển của các nếp gấp phúc - phế mạc từ thời kỳ bào thai sẽ tạo ra khiếm khuyết trên cơ hoành. Khiếm khuyết này làm thông thương khoang ngực với khoang bụng, thường xảy ra nhất là ở vùng sau, bên trái.

          Thoát vị cơ hoành là một dị tật bẩm sinh thường thấy ở trẻ nhỏ: Là hiện tượng các tạng từ ổ bụng chui lên lồng ngực qua lỗ khuyết bẩm sinh thường ở vị trí lỗ sau và bên trái của cơ hoành. Tuỳ thuộc vào lỗ thoát vị to hay nhỏ mà các phủ tạng có thể chui lên lồng ngực như dạ dày, ruột non, lách. Những trẻ bị thoát vị cơ hoành bẩm sinh thường có tổn thương phổi nặng nề.

          Bệnh thường chiếm tỉ lệ 1/12500 trẻ mới sinh ra, tỉ lệ tử vong là khoảng 30 – 50%.

          Thoát vị cơ hoành ở người lớn thường là thoát vị khe thực quản. Cơ hoành có ba lỗ mở chính và các lỗ nhỏ phụ để giúp cho thực quản, động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên “chui qua”. Sự thoát vị của dạ dày qua khe thực quản được gọi là thoát vị khe thực quản. Một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thoát vị khe thực quản là hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Hiện tượng trào ngược này có liên quan đến một số yếu tố, trong đó có hoạt động của cơ thắt dưới thực quản.

          Thoát vị khe thực quản xảy ra ở người trẻ tuổi có thể là thoát vị bẩm sinh, những thoát vị mắc phải thường gặp ở người lớn tuổi. Nguyên nhân của thoát vị khe thực quản là do sự suy yếu màng ngăn thực quản (thoát vị mắc phải) hay một lổ khiếm khuyết của cơ hoành ở khe thực quản (thoát vị bẩm sinh). Những thoát vị này thường không có dấu hiệu gì đặc biệt, thường một số trường hợp phần dạ dày thoát vị có thể tự xuống được hoặc không. Bệnh thường được phát hiện tình cờ khi người bệnh chụp phổi hoặc nghĩ đến khi đi khám với triệu chứng của bệnh cảnh trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày thực quản: như khó thở, mệt mỏi, ăn chậm tiêu, nôn ói từng giai đoạn, rối loạn tiêu hoá…Bệnh được điều trị bằng phấu thuật nhằm mục đích đưa phần tạng bị thoát vị phục hồi về vị trí cũ, khâu phục hồi lại lỗ thực quản cơ hoành. Bệnh thường có tiến triển tốt sau mổ.

          II. CHỈ ĐỊNH

          - Người bệnh được chấn đoán là thoát vị hoành với hỗ sơ đầy đủ xét nghiệm, chụp phim, nội soi.

          - Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi.

          III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

          - Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.

          - Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.

          - Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:

          + Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

          + Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.

          + Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.

          + Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng o Bệnh lý rối loạn đông máu.

          - Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.

          IV. CHUẨN BỊ

          1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

          2. Phương tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz.

          3. Người bệnh

          - Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.

          - Nội soi có viêm thực quản trào ngược, có hình ảnh thoạt vị hoành.

          - Truyền bù nước điên giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.

          V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

          1. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt ống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30 độ so với mặt phẳng nằm ngang.     Hai chân dạng một góc 90 độ.

          2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

          3. Kỹ thuật:

          - Đưa các tạng trở lại ổ bụng: dùng các kìm cặp ruột đưa các tạng trở lại ổ bụng. Nếu dính cần phải gỡ dính cẩn thận trách làm thủng các tạng.

          - Bộc lộ 2 cột trụ hoành: Sau khi mở mạc nối nhỏ, dùng que gạt nâng thực quản bụng để bộc lộ 2 cột trụ hoành. Khâu khép lại 2 cột trụ hoành bằng chỉ ethibon 2.0 không tiêu. Chú ý vị trí khâu không làm chít hẹp thực quản. Tôt nhất là đặt vào thực quản 1 ống thông có cỡ 24 - 26Fr và khâu trên ống thông đó để đảm bảo không hẹp.

          - Tạo van chống trào ngược kiểu Rossetti: Đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản kéo nhẹ nhàng một phần phình vị lớn qua mặt sau thực quản sang bên phải thực quản. Mũi khâu đầu tiên giữa phần phình vị lớn bên phải với mặt trước của phình vị lớn bên trái thực quản sao cho phần phình vị lớn dạ dày ôm quanh thực quản không quá chật cũng không quá rộng. Thường cần khâu khoảng 3 - 4 mũi chỉ không tiêu để tạo ra được đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 - 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, đặt trong lòng thực quản ống thông có kích thước 24

          - 26 Fr làm chuẩn. Phía trên van được cố định vào chân cơ hoành trái. Phía dưới khâu một mũi cố định vào bên phải dạ dày. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, hút sạch dưới hoành trái, phải, tháo hơi, rút các trocar, đóng các lỗ.

          - Tạo van chống trào ngược kiểu Touper hoặc Dor : Tham khảo bài 26 và bài 45.

          VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

          1. Theo dõi

          - Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.

          - Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.

          - Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.

          2. Tai biến và xử trí

          2.1. Trong phẫu thuật

          - Thủng thực quản: khâu ngay và tạo hình van toàn bộ.

          - Chảy máu: cặp clip cầm máu.

          2.2. Sau phẫu thuật

          - Cháy máu: mổ lại cầm máu

          - Viêm phúc mạc do thủng tạng: mổ lại dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng

          - Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.

          Tùy kích thước hướng XỬ trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc mổ, chích dẫn lưu.