I. ĐẠI CƯƠNG

          Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của bệnh loét dạ dày – tá tràng. Thủng ổ loét là một biến chứng cần điều trị cấp cứu.

          Trước đây, năm 1944 Taylor đã đề xướng phương pháp hút liên tục để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng và phương pháp này đã từng được áp dụng trong những năm 1970 - 1980. Nay phương pháp này đã không còn được áp dụng do tỷ lệ thất bại và biến chứng cao, mà chỉ là sự chuẩn bị trước mổ. Ngày nay, phẫu thuật là phương pháp chủ yếu nhất để điều trị biến chứng này được hầu hết các tác giả trong nước và trên thế giới sử dụng. Có hai thái độ xử trí đối với thủng ổ loét trong cấp cứu là:

          - Khâu lỗ thủng đơn thuần: Mục đích chính là XỬ trí biến chứng thủng. Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100 năm qua khâu lỗ thủng là một biện pháp điều trị chính của biến chứng thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện nhưng nhược điểm là ổ loét vẫn còn, bệnh vẫn tiếp tục tiếp diễn vẫn còn nguy cơ biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị.

          - Phẫu thuật triệt căn ngay thì đầu: XỬ trí biến chứng thủng và điều trị loét.

          - Phương pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phối hợp với cắt dây thần kinh X nhằm mục đích điều trị triệt căn bệnh loét nhưng kết quả vẫn chưa được tốt như lý thuyết.

          Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên năm 1987, các Người thực hiện đã nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật này trong việc điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Năm 1989, P.Mouret đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại một số trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới.

          II. CHỈ ĐỊNH

          - Người bệnh có chẩn đoán thủng ổ loét hành tá tràng đơn thuần.

          III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

          1. Chống chỉ đinh của phẫu thuật nội soi

          - Thể trạng người bệnh quá yếu và có nhiều bệnh phối hợp

 

          2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

          - Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.

          - Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.

          - Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.

          - Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.

          - Bệnh lý rối loạn đông máu.

          3. Chống chỉ định bơm hơi ổ bụng:

          - Bệnh mạch vành.

          - Bệnh van tim.

          - Bệnh tâm phế mãn.

          IV. CHUẨN BỊ

          1. Người thực hiện: Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

          2. Phương tiện: bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ.

          3. Người bệnh:

          - Các xét nghiệm cơ bản.

          - Xquang bụng không chẩn bị.

          - Kháng sinh dự phòng trước mổ.

          V. CÁC BƯỚC TIỀN HÀNH

          1. Tư thế: Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15 - 30 độ (tư thế Trendenburg), hai chân dạng một góc 90 độ. Màn hình chính và các thiết bị được đặt ngang vị trí vai phải người bệnh, Người thực hiện đứng giữa 2 chân người bệnh, hoặc đứng phía bên trái người bệnh.

          2. Vô cảm: Người bệnh gây mê nội khí quản

          3. Kỹ thuật:

          Kỹ thuật bơm hơi mở kiểu Hasson với áp lực 12mm Hg, lưu lượng 2,5 l/h.

          Qua đường rạch dưới rốn hoặc trên rốn (chiều dài đường rạch phụ thuộc vào đường kính của trocar định dùng) dùng kim Veress bơm khí CO2 vào màng bụng với áp lực từ 9 tới 12mmHg). Canule Hasson là một cách thay thế cho kim Verres. Thông thường dùng 4 trocar, 3 trocar 10mm và 1 trocar 5mm. Trocar đầu tiên 10mm dùng cho ống soi đặt ở cạnh rốn, ống soi 10mm nghiêng 30 độ được sử dụng. Sau khi đặt trocar đầu tiên, tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng, bản thân việc soi ổ bụng là một công cụ chẩn đoán có giá trị, vì vậy cần khảo sát kỹ

lưỡng toàn bộ ổ bụng. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, bao gồm một trocar 10mm ở vùng thượng vị dùng que gạt vén gan và dây chằng tròn để bộc lộ mặt trước dạ dày, môn vị và hành tá tràng. Đánh giá tình trạng lố thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh, với lỗ thủng dạ dày đánh giá xem có biểu hiện ác tính không. Đánh giá tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc.

          Trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú trái, dưới bờ sườn 5cm. Trocar trợ giúp đặt ở đường nách  trước phải ngang rốn.

          - Thì I: Hút sạch thức ăn, chất bẩn, giả mạc trong ổ bụng.

          - Thì II: Với lỗ thủng dạ dày, cần xén mép lỗ thủng để làm sinh thiết hệ thống.

          Nhiều phương pháp mổ nội soi đã được mô tả. Một là phương pháp Walsh và cs. Sau khi đã xác nhận đóng kín lỗ thủng, nó được để nguyên; tiến hành rửa và dẫn lưu phúc mạc. Trong trường hợp lỗ thủng chưa được mạc nối lấp kín, người bệnh được chuyển sang mổ mở, và tiến hành đóng mạc nối đơn giản. Phương pháp này sau đó đã được các Người thực hiện khác chấp nhận.

          Khi tiến hành khâu kèm tăng cường bằng miếng vá mạc nối, khâu 3 mũi qua phần tá tràng nhìn thấy ở 2 bên lỗ thủng và thắt chặt để đóng kín lỗ thủng. Khâu qua nội soi cuống mạc nối vắt qua lỗ thủng sẽ hoàn tất việc đóng. Khi mạc nối nhỏ, có thể dùng dây chằng liềm thay thế .

          Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 hoặc 3.0 dài khoảng 18 - 20cm là vừa. Dùng vén gan nâng mặt dưới gan bộc lộ lỗ thủng, tiến hành khâu thủng. Nếu lỗ thủng < 0,5 cm khâu một mũi chữ X, hướng khâu đi theo trục của ống tiêu hoá, sau đó thắt chỉ khép kín lỗ thủng. Nếu lỗ thủng lớn hơn thường phải khâu 2 – 3 mũi rời, khâu theo chiều của ống tiêu hoá để khi thắt chỉ đường khâu nằm ngang không gây hẹp tá tràng. Sau khi khâu phủ mạc nối lớn lên đường khâu và dùng chỉ cố định vào đường khâu.

          - Thì III: Rửa ổ bụng

Rửa khoang phúc mạc là một trong những phần quan trọng nhất của phẫu thuật, chiếm một phần đáng kể của phẫu thuật. Rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Rửa từng khoang trong ổ bụng kết hợp với thay đổi tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Cần chú ý đặc biệt đến việc rửa khoang trên gan và dưới gan, rãnh bên, khoang dưới cơ hoành trái và hố chậu phải. Nếu ổ bụng sạch không cần đặt dẫn lưu, nếu bị viêm phúc mạc muộn, đặt dẫn lưu dưới gan phải. Khoang phúc mạc thường được dẫn lưu. Mặc khác, một số tác giả không chủ trương dẫn lưu khoang phúc mạc.

          - Thì IV: Rút trocar, tháo hơi đóng các lỗ

          VI. THEO DÕI

          Chăm sóc sau mổ: Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt xông dạ dày ít nhất là 48 giờ. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày. Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường sau 24 giờ. Kháng sinh dùng theo chế độ  kháng sinh điều trị, được dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt. Dùng các thuốc giảm tiết dịch dạ dày. Chất ức chế bơm proton hoặc chất chẹn thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ. Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.

          VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

          - Chảy máu: phải mổ lại ngay cầm máu.

          - Bục chỗ khâu: khâu lại chỗ bụng hoặc dẫn lưu.

          - Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoăc điều trị kháng sinh, hoăc chọc hút.