Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Covid-19
(Cập nhật: 13/12/2021)
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Covid-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế
VI.ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nguyên nhân: (xem Mục 6.2).
- Điều trị suy hô hấp: thở oxy, CPAP, BiPAP, HFNC, nằm sấp, thở máy xâm nhập, ECMO (xem Phụ lục 4).
- Điều trị suy tuần hoàn, điều trị bội nhiễm (xem Mục 6.4 và Mục 6.8).
- Điều trị chống cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor (xem Mục 6.6, Mục 6.9).
- Điều trị chống đông: chi tiết xem Phụ lục 2 và Mục 6.7.
- Điều trị hỗ trợ khác: dinh dưỡng, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần (xem Phụ lục 7 và Phụ lục 8).
- Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau.
- Điều trị bệnh nền (nếu có).
- Tâm lý liệu pháp.
6.1.Tổng hợp nguyên tắc điều trị
Bảng 4. Tổng hợp nguyên tắc điều trị bệnh nhân COVID-19
Chẩn đoán |
Người |
Nhẹ |
Trung bình |
Nặng |
Nguy kịch |
Phân loại mức |
nhiễm |
|
|
|
|
độ |
không triệu |
|
|
|
|
|
chứng |
|
|
|
|
|
|
- SpO2 > 96% |
- SpO2 94- 96% |
- SpO2 < 94% |
- Bệnh nhân suy hô |
- Nhịp thở < 20 |
- Nhịp thở 20-25 |
- Nhịp thở > 25 |
cần đặt nội khí quản |
||
lần/phút |
lần/phút |
lần/phút |
thông khí xâm nhập |
||
|
- Tổn thương trên |
- Tổn thương trên |
hoặc |
||
|
XQ < 50% |
XQ > 50% |
- Bệnh nhân có sốc |
||
|
- Hoặc bệnh nhân |
|
hoặc |
||
|
COVID-19 mức |
|
- Bệnh nhân có suy |
||
|
độ nhẹ có bệnh lý |
|
đa tạng |
||
|
nền, coi như mức |
|
|
||
|
độ trung bình. |
|
|
||
Favipiravir |
Có1 |
Có1 |
Có1 |
Không |
Không |
Remdesivir |
Không |
Không |
Có2 |
Có |
Không |
Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg |
Có3 |
Có3 |
Có3 |
Không |
Không |
Bamlanivimab + Etesevimab |
Không |
Có |
Có |
Không |
Không |
Sotrovimab |
Không |
Có |
Có |
Không |
Không |
1 Có sự theo dõi của nhân viên y tế
2 Xem chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và chú ý tại Bảng 5 mục remdesivir
3 Xem chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và chú ý tại Bảng 6 mục casirivimab 600 mg + imdevimab 600 mg
chẩn đoán Phân loại mức độ |
Người nhiễm không triệu chứng |
Nhẹ |
Trung bình |
Nặng |
Nguy kịch |
Corticoid |
Không |
Không |
Có1 |
Có2 |
Có3 |
Tocillizumab |
Không |
Không |
Xem xét4 |
Có4 |
Không |
Thuốc chống đông |
Không |
Dự phòng nếu có nguy cơ: - Béo phì - Bệnh lý nền |
Liều dự phòng tăng cường |
Điều trị |
- Dự phòng nếu kèm theo giảm đông - Điều trị nếu không có giảm đông |
Xử trí hô hấp |
Không |
Xét thở oxy kính nếu có bệnh lý nền: suy tim... |
Oxy kính, mặt nạ giản đơn |
HFNC/NIV Hoặc thở mặt nạ có túi |
Thở máy xâm nhập |
Kháng sinh |
Không |
Không |
Cân nhắc |
Có |
Có |
Lọc máu |
Không |
Không |
Không |
Loại bỏ cytokin x 3 -5 ngày |
Liên quan AKI, ECMO, hoặc suy đa tạng |
ECMO |
Không |
Không |
Không |
Chưa |
Khi có chỉ định |
Chống sốc |
- |
- |
- |
- |
Có |
Điều trị bệnh nền |
Nếu có |
Nếu có |
Nếu có |
Nếu có |
Nếu có |
Dinh dưỡng |
Có |
Có |
Có |
Có |
Có |
Vật lý trị liệu |
Có |
Có |
Có |
Có |
Có |
Tâm lý liệu pháp |
Có |
Có |
Có |
Có |
Có |
Ghi chú: Bệnh nhân nhiễm COVID-19 không triệu chứng hoặc mức độ nhẹ có thể điều trị tại nhà hoặc các cơ sở thu dung điều trị COVID-19 tuỳ theo tình hình dịch tại từng địa phương. |
6.1. Điều trị nguyên nhân
6.1.1. Thuốc kháng vi rút
* Nguyên tắc:
- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.
- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc remdesivir, favipiravir,...).
1 Dexamethason 6-12mg hoặc methylpresnisolon 32mg/ngày x 7-10 ngày2 Dexamethason (6-12mg) hoặc methylprednisolon 1-2mg/kg x 5 ngày sau giảm ½ liều x 5 ngày 3 Dexamethason (12-20mg) hoặc methylprednisolon 2-3mg/kg x 5 ngày sau giảm ½ liều x 5 ngày 4 Xem Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và chú ý tại Bảng 7 mục tocillizumab
Bảng 5. Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19
Hoạt chất |
Chỉ định |
Chống chỉ định |
Liều dùng |
Chú ý |
Remdesivir |
tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình. |
|
+ Người ≥ 12 tuổi và cân nặng > 40kg: Ngày đầu 200mg, những ngày sau 100mg/ngày, truyền tĩnh mạch 1 lần trong 30 – 120 phút. + Người < 12 tuổi hoặc cân nặng 3,5 kg – 40 kg (EUA): Ngày đầu 5 mg/kg, các ngày sau 2,5 mg/kg, truyền tĩnh mạch 1 lần trong 30 – 120 phút. + Thời gian điều trị: 5 ngày. |
|
Favipiravir 200mg |
Bệnh nhân COVID-19 mức độ nhẹ |
< 18 tuổi
|
14 ngày |
làm nặng thêm bệnh |
Molnupiravir 400mg |
Bệnh nhân COVID-19 mức độ nhẹ |
- PNCT 3 tháng đầu, phụ nữ đang có kế hoạch có thai. |
Liều dùng theo thuyết minh đề cương thử nghiệm lâm sàng đã được phê duyệt |
|
6.1.1.Kháng thể kháng vi rút
- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.
- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc casirivimab 600 mg + imdevimab 600 mg, bamlanivimab + etesevimab,...).
Bảng 6. Các thuốc kháng thể kháng vi rút trong điều trị COVID-19
Hoạt chất |
Chỉ định |
Chống chỉ định |
Liều dùng |
Chú ý |
Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg |
- Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng. |
Người dưới 40kg Trẻ em < 12 tuổi hoặc trẻ em dưới 40kg PNCT và cho con bú |
Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg truyền tĩnh mạch một lần trong 30 phút. (có thể tiêm dưới da ¼ liều trên trong trường hợp không truyền được tĩnh mạch). +Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất |
WHO, FDA khuyến cáo Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền |
Bamlanivimab 700mg + Etesevimab 1400mg |
- Chỉ định: Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng. |
|
Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất |
FDA khuyến cáo: hướng dẫn sử dụng theo FDA Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền |
Sotrovimab |
- Chỉ định: Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng. |
|
+Sotrovimab 500 mg truyền tĩnh mạch một lần trong 30 phút. +Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất |
FDA khuyến cáo, Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền |
6.1.1. Thuốc ức chế Interleukin-6
- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.
- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc tocilizumab,...).
Bảng 7. Các thuốc ức chế Interleukin-6 trong điều trị COVID-19
Hoạt chất |
Chỉ định |
Chống chỉ định |
Liều dùng |
Chú ý |
Tocilizumab |
|
|
triệu chứng có thể dùng liều thứ 2. |
- Không dùng tocilizumab đơn độc, kết hợp dexamethaxon 6mg hoặc corticoid liều tương đương |
6.1. Điều trị suy hô hấp
6.1.1. Bệnh nhân mức độ nhẹ
- Xử trí:
+ Theo dõi, điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau (nếu đau ngực, đau đầu nhiều).
+ Hoặc SpO2 > 96%, nhịp thở < 20 lần/phút nhưng bệnh nhân có bệnh lý nền: suy tim, bệnh lý mạch vành có khó thở thì xem xét thở oxy kính 1-2 l/phút. Kết hợp điều trị triệu chứng.
6.1.2. Bệnh nhân mức độ trung bình
- Xử trí: oxy kính: 2-5 lít/phút, nằm sấp nếu có thể.
- Mục tiêu:
+ Duy trì nhịp thở < 25 lần/phút và SpO2 trong khoảng 92- 96%.
+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng chuyển oxy mặt nạ không túi 5-10 lít/phút và nằm sấp nếu có thể.
nếu không đạt mục tiêu chuyển thở mặt nạ có túi oxy 10-15 lít/phút hoặc HFNC/CPAP/BiPAP.
6.1.3. Bệnh nhân mức độ nặng/nguy kịch
a) Mức độ nặng
- Xử trí: HFNC (ưu tiên bệnh nhân 200 < P/F < 300) hoặc CPAP/BiPAP (ưu tiên bệnh nhân P/F < 200) hoặc oxy mặt nạ có túi (nếu không có HFNC hoặc CPAP/BiPAP và nằm sấp nếu có thể.
- Mục tiêu
+ Nhịp thở < 30 lần/phút và SpO2 từ 92-96%.
+ Hoặc theo chỉ số ROX (thở HFNC hoặc CPAP/BiPAP, xem Phụ lục 4).
* Chú ý:
- Nếu SpO2 > 92%, ROX < 4,88 tăng hỗ trợ máy lên.
- SpO2 không đạt đặt nội khí quản.
- Không thở HFNC với FiO2 > 60% hoặc flow > 60 lít/phút cân nhắc chuyển sang BiPAP.
b) Bệnh nhân nguy kịch
- Xử trí: Thở máy xâm nhập
+ Cài đặt ban đầu: Vt 6 ml/kg lý tưởng, FiO2 100 %, PEEP 8-10 cmH2O, tần số 14-16, I/E=1/1,5.
+ Sau đó
Nếu compliance ≥ 40 mL/cmH2O giảm oxy máu type L: Vt 6-8 lít/phút. Tần số duy trì pH > 7,25. PEEP tối đa 10.
Nếu compliance < 40 mL/cmH2O giảm oxy máu type H (ARDS thực sự).Cài đặt máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi (xem Phụ lục 4).
· Huy động phế nang CPAP 40/40.
· Nằm sấp (nếu có thể).
6.2. Điều trị suy tuần hoàn
6.2.1. Các nguyên nhân suy tuần hoàn ở bệnh nhân COVID-19
- Tổn thương cơ tim do các cytokin gây viêm, do vi rút.
- Tình trạng thiếu oxy, tụt HA kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim.
- Tắc động mạch phổi lớn.
- Rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải như K+, Mg2+ mà không được theo dõi và xử trí kịp thời.
- Sốc nhiễm khuẩn.
6.2.2. Bồi phụ thể tích dịch
- Mục tiêu: duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg, nước tiểu > 1ml/kg/giờ.
- Lựa chọn dịch: ưu tiên dung dịch tinh thể NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, 30ml/kg truyền nhanh. Nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin. Duy trì albumin máu > 30 g/l.
- Đánh giá lại sau mỗi lần bù dịch, tránh quá tải dịch gây phù phổi.
- Sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động sẵn có:
+ Nhịp tim, HA (tốt nhất là HA động mạch xâm lấn).
+ Sự biến thiên của thể tích nhát bóp (SVV), áp lực sóng mạch (PPV) hoặc thể tích nhát bóp (SV) sau mỗi lần truyền dịch hoặc nâng chân thụ động…
+ Theo dõi lactat máu 2 giờ/lần, hoặc nghiệm pháp làm đầy mao mạch (capillary refill testing CRT) sau mỗi 30 phút (bình thường < 2 giây).
+ Theo dõi CVP: duy trì ở người bệnh tự thở (8 - 12 cmH2O), người bệnh đang thở máy (CVP 12 - 15 cmH2O).
- Siêu âm đánh giá chức năng tim, đường kính tĩnh mạch chủ dưới.
6.2.3. Thuốc vận mạch
- Noradrenalin: liều khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, tăng dần liều 0,1 μg/kg/phút mỗi 5 - 10 phút đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.
- Nếu không có noradrenalin, có thể thay thế bằng vasopressin (chú ý nguy cơ hoại tử ngọn chi) hoặc adrenalin (chú ý nguy cơ mạch nhanh).
- Không sử dụng dopamin do tăng nguy cơ rối loạn nhịp.
- Nếu dùng noradrenalin liều cao mà huyết áp không đạt mục tiêu, dùng thêm vasopressin hoặc adrenalin.
- Dobutamin: khi đã bù đủ dịch với noradrenalin liều cao nhưng vẫn tụt huyết áp. Và có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Liều khởi đầu 5 μg/kg/phút, tăng dần 5 μg/kg/phút/lần, sau mỗi 5-10 phút, liều tối đa 20 μg/kg/phút.
- Trong trường hợp sốc trơ: dùng thêm liệu pháp corticoid với liều thấp (hydrocortison 200- 300 mg/ngày).
6.2.4. Điều trị loạn nhịp
- Điều chỉnh rối loạn điện giải K+ , Mg2+.
- Sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp.
- Sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.
- Nhịp chậm kéo dài, không đáp ứng với thuốc: đặt máy tạo nhịp.
6.2.5. Tim phổi nhân tạo (ECMO)
VA-ECMO khi có rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim nặng không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên. (xem Phụ lục 3).
6.3. ECMO
6.3.1. Chỉ định
a) Bệnh nhân có chỉ định VV ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- P/F < 50 mmHg trong > 3 giờ.
- P/F < 80 mmHg trong > 6 giờ.
- pH < 7,25 với PaCO2 ≥ 60 mmHg trong > 6 giờ để đạt được mục tiêu cài đặt máy thở để giữ Pplat ≤ 32 cmH2O, mặc dù đã tăng tần số thở đến 35 lần/phút.
b) Bệnh nhân có chỉ định VA-ECMO
Khi có tình trạng sốc tim kháng trị (giảm tưới máu mô dai dẳng, HATT < 90 mmHg, CI < 2,2 L/phút/m2 với noradrenalin > 0,2 mcg/kg/phút, dobutamin > 10 mcg/kg/phút hoặc liều vận mạch tương đương).
6.3.2. Chống chỉ định
a) Chống chỉ định tuyệt đối
- Thời gian thở máy ≥ 11 ngày;
- Tuổi ≥ 71 tuổi;
- Có bệnh đồng mắc nặng: bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, xơ gan, sa sút trí tuệ, bệnh lý thần kinh trước đó không thể hồi phục chức năng, ung thư tiến triển, bệnh phổi diễn tiến không hồi phục, đái tháo đường không kiểm soát với biến chứng nhiều cơ quan, suy kiệt nặng, bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng, không có khả năng sinh hoạt bình thường;
- Suy đa cơ quan nặng;
- Tổn thương não cấp tính nặng (đột quỵ, tổn thương sợi trục,…);
- Suy giảm miễn dịch nặng (WBC < 0,4 x 109/L);
- Chống chỉ định với thuốc kháng đông: chảy máu không kiểm soát, suy gan có rối loạn đông máu nặng, xuất huyết não diện rộng hoặc xảy ra gần đây;
- Bệnh nhân được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp hoặc hở van động mạch chủ nặng (đối với VA-ECMO);
- Không thể truyền máu khẩn cấp;
- Bệnh nhân đang thực hiện hồi sức tim phổi.
b) Chống chỉ định tương đối
Khi bệnh nhân có 1 trong các chống chỉ định tương đối dưới đây, cần hội chẩn với các chuyên gia về ECMO để đưa ra quyết định.
- Thời gian thở máy ≥ 7 ngày;
- Tuổi ≥ 65 tuổi;
- BMI ≥ 40;
- Vận mạch liều cao (đối với VV ECMO);
- Suy tim cấp tiến triển trên nền suy tim mạn tính.
6.4. Điều trị corticoid
6.4.1. Mức độ nhẹ
Chưa dùng.
6.4.2. Mức độ trung bình
- Dexamethason 6mg/24giờ x 7-10 ngày (đường tiêm hoặc đường uống);
- Hoặc methylprednisolon 16mg: uống 1 viên x 2 lần/ngày x 7-10 ngày.
6.4.3. Mức độ nặng
- Dexamethason 6-12 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày).
- Hoặc methylprednisolon 1- 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.
6.4.4. Mức độ nguy kịch
- Dexamethason 12-20 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày).
- Hoặc methylprednisolon 2-3 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.
* Chú ý trong điều trị chống cơn bão cytokin
- Khởi đầu tăng liều ngay khi có dấu hiệu chuyển độ nặng của bệnh.
- Sử dụng corticoid liều cao nên duy trì < 7 ngày và giảm liều ngay khi có cải thiện lâm sàng để tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Theo dõi đáp ứng điều trị: triệu chứng lâm sàng cải thiện, kết quả xét nghiệm các chỉ số viêm (CRP, IL-6, LDH, Ferritin…). Nếu không cải thiện, phối hợp sử dụng kháng thể đơn dòng ức chế IL-6, lọc máu.
- Chú ý tầm soát nhiễm khuẩn, nấm thứ phát.
- Chú ý điều chỉnh đường huyết và điện giải.
- Có thể dùng cùng lúc với các thuốc kháng thể đơn dòng, kháng IL-6 hoặc remdesivir.
6.5. Điều trị chống đông
6.5.1. Dựa vào phân loại mức độ nặng bệnh nhân COVID-19
a) Mức độ nhẹ
- Chưa điều trị.
- Nếu bệnh nhân đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì.
- Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh lý nền: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì.
- Phụ nữ có thai xem xét phối hợp thêm aspirin (nếu làm được xét nghiệm D- dimer, xem Bảng)
- Dùng liều dự phòng khi điểm Modified IMPROVE-VTE 2 hoặc 3.
b) Mức độ trung bình
Dùng liều dự phòng tăng cường/hoặc liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị.
c) Mức độ nặng
Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu bệnh nhân đang lọc máu).
d) Mức độ nguy kịch (phụ thuộc tình trạng bệnh nhân)
- Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có giảm đông.
- Hoặc liều điều trị.
6.5.2. Dựa vào kết quả xét nghiệm
Bảng 8. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm
Căn cứ xét nghiệm |
Liều dự phòng (chỉnh liều theo BMI và chức năng thận - xem Bảng) |
Liều điều trị (chỉnh liều theo BMI và chức năng thận -xem Bảng) |
CRP |
Tăng ≤ 15 mg/L |
> 15 mg/L |
Ferritin |
Tăng ≤ 1.000 ng/ml |
> 1.000ng/ml |
D-dimer |
D-dimer tăng từ > 2 đến < 5 lần ngưỡng bình thường |
|
IL-6 |
15 – 40 pg/ml |
> 40 pg/ml |
Bạch cầu Lympho |
Chưa giảm tham khảo các tiêu chuẩn khác |
≤ 0,8 G/l |
Bạch cầu trung tính |
Tăng ≤ 10 G/l |
> 10 G/l |
Huyết khối được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh |
Không có huyết khối tham khảo các tiêu chuẩn khác |
Có |
Tổn thương phổi trên XQ |
Chưa tổn thương tham khảo các tiêu chuẩn khác |
Có |
6.1.1.Chống chỉ định thuốc chống đông
- Không sử dụng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.
- Thận trọng dùng chống đông nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/l. Với bệnh nhân có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH.
6.1.2.Liều dùng các thuốc chống đông
- Lựa chọn một trong các thuốc chống đông và liều như sau (ưu tiên dùng enoxaparin liều tăng cường)
Bảng 9. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19
|
BMI và chức năng thận |
Heparin standard (UFH) |
LMWH (Enoxaparin) |
Các thuốc chống đông khác (nếu không có Heparin) |
||
Liều dự phòng Dùng từ 7-10 ngày |
BMI 30kg/m2 CrCl 30ml/phút |
≤ và ≥ |
5000U, hai lần/ngày TDD |
*Liều chuẩn: 40mg x 1 lần/ngày (TDD) *Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày |
- Có thể lựa chọn 1 trong các loại chống đông khác sau đây để thay thế heparin: + Rivaroxaban 10-20mg, uống 1 lần/ngày + Apixaban 2,5mg, uống 2 lần/ngày +Dabigatran 220mg, uống 1 lần/ngày |
|
BMI 30kg/m2 CrCl 30ml/phút |
> và ≥ |
7500U, hai lần/ngày TDD |
*Liều chuẩn: 40mg TDD, có thể tăng lên 2 lần/ngày *Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày |
|||
|
CrCl 30ml/phút |
< |
5000-7500U TDD mỗi 12h |
8- |
*Liều chuẩn: 30mg x 1 lần/ngày (TDD). *Liều tăng cường: 0,5mg/kg x 1 lần/ngày (TDD) |
+ Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày + Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
Liều điều trị Dùng từ 2-6 tuần, nếu có bằng chứng huyết khối dùng từ 3-6 tháng |
BMI 30kg/m2 CrCl 30ml/phút |
≤ và ≥ |
Có thể xem xét tiêm bolus 5000UI (hoặc 80UI/kg), sau đó 18UI/kg/h hoặc 250U/kg, TDD mỗi 12h. |
*Khởi đầu bằng 1mg/kg x 2 lần/ngày (TDD) |
+ Nhóm acecumarol, warfarin: Đạt INR 2-3; + Rivaroxaban 15mg, uống 2 lần/ngày; + Dabigatran 150mg, uống 2 lần/ngày; Ở bệnh nhân cao tuổi, có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ chảy máu, dùng liều 110mg, uống, 2 lần/ngày. + Apixaban 5-10mg, uống 2 lần/ngày; + Endoxaban 30mg -60mg, uống ngày 1 lần; + Warfarin: Đạt INR 2-3. Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
|
BMI 30kg/m2 CrCl 30ml/phút |
> và ≥ |
|
*Khởi đầu bằng liều 0,8mg/kg, TDD 2 lần/ngày Liều 1 lần/ngày không áp dụng với bệnh nhân BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút |
|||
CrCl 30ml/phút |
< |
Liều điều trị, có thể bolus sau đó truyền tĩnh mạch |
1mg/kg/ngày |
+ Warfarin: Đạt INR 2-3; + Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày; + Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày; +Endoxaban 30mg, uống ngày 1 lần. Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút |
*Ghi chú:
- Bệnh nhân đang dùng aspirin thì khi vẫn tiếp tục dùng aspirin nếu dùng chống đông liều dự phòng, ngừng aspirin nếu dùng liều điều trị.
- Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống, ngừng lại chuyển sang dùng heparin.
6.1.1.Thời gian điều trị thuốc chống đông
- Sử dụng thuốc chống đông đến khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định hoặc D- dimer giảm < 2 lần, và có thể duy trì chống đông sau khi xuất viện căn cứ vào nguy cơ huyết khối của bệnh nhân dựa vào 1 trong các điều kiện như sau:
- Nhóm nguy cơ cao huyết khối:
+ Modified IMPROVE-VTE score ≥ 4;
+ Modified IMPROVE-VTE score ≥ 2 và D-dimer > 2 lần bình thường
+ ≥ 75 tuổi;
+ > 60 tuổi và D-dimer > 2 lần bình thường;
+ 40 - 60 tuổi, D-dimer > 2 lần bình thường, có tiền sử huyết khối hoặc bệnh nền ung thư;
- Nhóm huyết khối: có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh.
- Thuốc và liều dùng: Chống đông đường uống liều dự phòng (rivaroxaban 10mg/ngày, apixaban 5mg/ngày hoặc dabigatran 110mg/ngày) với thời gian dùng:
+ Nhóm nguy cơ huyết khối cao: 2-6 tuần.
+ Nhóm huyết khối: 3-6 tháng.
*Chú ý:
- Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay.
- Luôn phải đánh giá theo cá thể bệnh nhân về nguy cơ huyết, nguy cơ chảy máu của bệnh nhân.
6.1.2.Theo dõi điều trị thuốc chống đông
- Thực hiện các xét nghiệm theo dõi như sau (tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị): Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM, ROTEM.
- Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa cần đạt là 0,3-0,7 UI/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở bệnh nhân COVID-19 tăng rất cao, > 70% bệnh nhân có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm 4h.
- Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt là 0,5-1 UI/ml (tối đa đến 1,5 UI/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3-4h.
- Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hay LMWH dự phòng, tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti Xa cần đạt: 0,1-0,4 UI/ml.
- Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs.
6.1.3.Các trường hợp đặc biệt
a)Với bệnh nhân Lọc máu hay ECMO: dùng heparin tiêu chuẩn
- Chỉnh liều heparin theo APTT
Bảng 10. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT
Mức rAPTT (bệnh/ chứng) |
Bolus tiêm tĩnh mạch |
Liều truyền tĩnh mạch |
Liều khởi đầu |
80 UI/kg |
18 UI/kg/h |
< 1,2 |
80 UI/kg |
Tăng 4 UI/kg/h |
1,2 – 1,5 |
40 UI/kg |
Tăng 2 UI/kg/h |
1,5 – 2,5 |
Không tiêm |
Không thay đổi |
2,5 – 3 |
Không tiêm |
Giảm 2 UI/kg/h |
> 3 |
Không tiêm |
Dừng 1h sau đó giảm 3 UI/kg/h |
- Chỉnh liều heparin theo anti-Xa
Bảng 11. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa
Mức anti-Xa (UI/ml) |
Liều điều chỉnh |
Khuyến cáo khác |
< 0,1 |
Tăng 400 UI/h |
Có thể xem xét bolus 2000 UI |
0,1 - 0,19 |
Tăng 200 UI/h |
|
0,2 - 0,29 |
Tăng 100 UI/h |
|
0,3 - 0,7 |
Không thay đổi |
|
0,71 - 0,8 |
Giảm 100 UI/h |
Tạm ngừng truyền trong 30p |
0,81 - 1,7 |
Giảm 200 UI/h |
Tạm ngừng truyền trong 1h |
> 1,7 |
Giảm 300 UI/h |
Tạm ngừng truyền trong 1h |
a)Với nhóm phụ nữ mang thai dùng liều dự phòng: dùng enoxaparin theo bảng sau nếu xét nghiệm D-dimer
Bảng 12. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai
Mức D-dimer |
CrCl |
Chỉ định aspirin |
BMI ≤ 40kg/m2 |
BMI ≥ 40kg/m2 |
|||
Mắc COVID-19 và/ hoặc D-dimer tăng < 7 lần so với ngưỡng bình thường: dùng liều dự phòng chuẩn |
CrCl ≥ 30ml/phút |
Có thể |
Enoxaparin hàng ngày |
40mg |
TDD |
Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12h |
|
CrCl ≤ 30ml/phút |
Có thể |
Enoxaparin hàng ngày |
30mg |
TDD |
Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày |
||
7-10 lần: dùng liều dự phòng tăng cường |
CrCl ≥ 30ml/phút |
Có thể |
Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h |
Enoxaparin TDD mỗi 12h |
0,5mg/kg |
||
CrCl ≤ 30ml/phút |
Có thể |
Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h |
Enoxaparin TDD mỗi 12h |
0,5mg/kg |
|||
Mức D-dimer |
CrCl |
Chỉ định aspirin |
BMI ≤ 40kg/m2 |
BMI ≥ 40kg/m2 |
|||
- Nếu can thiệp sản khoa cần dừng chống đông trước tối thiểu 12h hoặc dùng chất trung hòa - Nếu tiên lượng bệnh nhân có thể đẻ thường hoặc can thiệp sản khoa thì không dùng aspirin |
a) Với huyết khối ở các vị trí nguy hiểm hoặc chống đông không hiệu quả
- Có thể dùng tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện Fibrinogen > 0,5g/l; TC
> 50 G/l.
- Khuyến khích liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút.
6.1. Điều trị bội nhiễm
6.1.1. Điều trị bội nhiễm theo phân tầng bệnh nhân COVID-19
a) Mức độ nhẹ
Không sử dụng kháng sinh (KS), kháng nấm nếu không có bằng chứng nhiễm trùng.
b) Mức độ trung bình
Chỉ điều trị KS khi nghi ngờ có bằng chứng nhiễm trùng.
c) Mức độ nặng
- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.
d) Mức độ nguy kịch có nhiều kỹ thuật-thủ thuật xâm lấn
- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.
6.1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
- Khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần làm xét nghiệm công thức máu, bilan viêm (CRP hoặc tốt hơn là procalcitonin, PCT), chẩn đoán hình ảnh (X-quang) trước khi sử dụng kháng sinh.
- Khuyến khích lấy mẫu bệnh phẩm (máu, đờm, dịch tiết phế quản, và/hoặc các bệnh phẩm khác tùy theo vị trí nhiễm trùng nghi ngờ theo hướng dẫn của Khoa Xét nghiệm) để tìm tác nhân gây bệnh trước hoặc trong vòng 24 h sau khi sử dụng kháng sinh nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh, nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ.
- Kết quả CRP > 10 mg/dl hoặc PCT > 0,5 ng/ml kết hợp với tình trạng lâm sàng để sử dụng kháng sinh.
- Chọn phác đồ kháng sinh phù hợp nhất phù hợp nhất dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, vi sinh vật có thể liên quan (Gram dương, Gram âm, kỵ khí hoặc vi khuẩn không điển hình), mức độ nặng của bệnh và nguy cơ kháng thuốc của vi sinh vật gây bệnh (đánh giá thông tin chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh, các yếu tố bệnh nền và các can thiệp xâm lấn thực hiện trên bệnh nhân) (xem Phụ lục 5)
- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm với các tình trạng nhiễm khuẩn có sẵn từ các ca bệnh trong cộng đồng vào thẳng Trung tâm (chẩn đoán trong vòng 48 giờ sau khi nhập Trung tâm) cần ưu tiên kháng sinh phổ hẹp trên các vi khuẩn gây nhiễm trùng cộng đồng. Chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.
- Phác đồ kháng sinh cho nhiễm khuẩn nặng, thứ phát trong điều trị nội trú ở bênh viện tuyến dưới hoặc tại Trung tâm (đặc biệt trên bệnh nhân thở máy) cần ưu tiên phối hợp kháng sinh có phổ trên vi khuẩn Gram âm, có thể phối hợp thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram dương (tụ cầu hoặc Enterococcus) như vancomycin hay linezolid khi có yếu tố nguy cơ, hoặc trong nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi liên quan đến thở máy, sốc nhiễm trùng. Chỉ cân nhắc phối hợp thêm các kháng sinh với mục đích bao phủ trên vi khuẩn không điển hình (như azithromycin, fluoroquinolon) khi có bằng chứng xét nghiệm hoặc dấu hiệu lâm sàng rất gợi ý.
- Chỉ cân nhắc sử dụng kháng nấm trong các tình huống lâm sàng đặc biệt sau khi đã đánh giá các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm xâm lấn và lâm sàng của bệnh nhân.
- Kháng sinh cần được chỉ định càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn (tốt nhất trong vòng 6 giờ). Trong các nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn,
kháng sinh kinh nghiệm nên được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi có chẩn đoán.
- Áp dụng nguyên tắc Dược động học - Dược lực học trong hiệu chỉnh liều để tăng hiệu quả điều trị, giảm độc tính của kháng sinh. Chú ý các bệnh nhân thừa cân, béo phì, giảm albumin máu, sốc nhiễm trùng phụ thuốc vận mạch, tăng thanh thải thận (ở người trẻ tuổi, phụ nữ có thai), suy giảm chức năng thận (ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh nền) hay thực hiện can thiệp điều trị thay thế thận (ngắt quãng hoặc liên tục), lọc máu hấp phụ, ECMO có thể ảnh hưởng đến Dược động học của kháng sinh và hiệu quả điều trị, do đó cần tham khảo liều cho phù hợp (xem Phụ lục 5, Bảng 33, Bảng 34, cách tính ước tính mức lọc cầu thận tại Công thức 4).
- Đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên (quan trọng nhất sau 48 - 72 h sau khi khởi đầu phác đồ điều trị), điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh và đánh giá đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Cân nhắc ngừng kháng sinh khi đủ liệu trình điều trị, bilan viêm (số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP hoặc PCT trở về bình thường hoặc giảm ít nhất 80% so với thời điểm trước điều trị) và chỉ định lâm sàng cho phép. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường từ 5 - 7 ngày. Có thể kéo dài hơn (10 - 14 ngày) trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định do căn nguyên kháng thuốc, ổ nhiễm trùng sâu, không thể xử lý triệt để ổ nhiễm; hoặc trên người bệnh suy giảm miễn dịch.
- Cân nhắc xuống thang: cắt vancomycin hoặc linezolid sau 5 ngày nếu cấy vi sinh âm tính với tụ cầu hoặc lâm sàng không còn nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương; cân nhắc ngừng kháng sinh nếu không còn dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nghi ngờ nhiễm khuẩn (cấy vi sinh âm tính, PCT < 0,5 ng/ml), chuyển kháng sinh uống có phổ tác dụng tương tự nếu điều kiện lâm sàng cho phép (cắt sốt ít nhất 48 giờ, xét nghiệm bạch cầu trở về bình thường, bệnh nhân tỉnh táo, không có rối loạn nuốt, không còn ăn qua sonde hay các tình trạng khác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa).
6.1.3. Đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc
a) Nguy cơ chung
- Có điều trị ≥ 5 ngày tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày hoặc có điều trị tại hồi sức > 2 ngày.
- Đang có đặt dụng cụ xâm lấn lưu > 7 ngày hoặc thủ thuật, phẫu thuật.
- Có dùng KS tĩnh mạch trong 30 ngày.
- Dùng corticoid kéo dài (prednisolon 0,2 mg/kg/ngày > 3 tháng hoặc 1 mg/kg/ngày trong 1 tuần trong vòng 3 tháng trước nhập viện).
- Bệnh lý mạn tính kèm theo (đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, xơ gan).
- Bệnh nhân ghép tủy xương, ghép tạng, giảm bạch cầu hạt do hóa trị.
- Tuổi > 60.
- Có tiếp xúc người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
b) Nguy cơ nhiễm Tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA)
- Có dùng fluoroquinolon đơn trị liệu trong 90 ngày.
- HIV/AIDS chưa điều trị hoặc CD4 < 50 tế bào/uL.
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thông tiểu lưu.
- Tiền căn nhiễm hoặc phơi nhiễm MRSA.
- Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.
- Quan hệ tình dục không an toàn.
→ Sử dụng KS: vancomycin, linezolid hoặc teicoplanin.
c) Nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột sinh men Betalactamase phổ rộng (ESBL)
- Sử dụng corticoid kéo dài.
- Đặt thông dạ dày nuôi ăn, thông tiểu lưu.
- Tiền căn nhiễm/ phơi nhiễm trực khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL.
- Điều trị tại cơ sở y tế dài hạn.
- Chạy thận nhân tạo.
- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
→ Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidime/avibactam.
d) Nguy cơ nhiễm Pseudomonas spp. hoặc Acinetobacter baumanni đa kháng thuốc
- Đang điều trị tại ICU > 5 ngày.
- Có thiết bị xâm lấn.
- Nằm liệt giường trong cơ sở y tế.
- Có dùng cephalosporin phổ rộng, aminoglycosid, carbapenem, fluoroquinolon hoặc dùng nhiều loại KS.
- Đái tháo đường.
- Có phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn.
→ Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ceftazidim, cefepim, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidim/avibactam. Xem xét phối hợp colistin.
đ) Nguy cơ nhiễm các vi khuẩn khác
- Nghi ngờ nhiễm Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol, levofloxacin hoặc ceftazidim.
- Nghi ngờ nhiễm Burkholderia cepacia: meropenem, ceftazidim hoặc cotrimoxazol.
e) Nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn
* Chẩn đoán
Nguy cơ nhiễm nấm Candida theo thang Candida index (xem Phụ lục 5, Bảng)
≥ 3 điểm VÀ nhiễm trùng huyết có giảm bạch cầu hạt hoặc sử dụng KS phổ rộng > 7 ngày mà còn sốt/sốc không giải thích được nguyên nhân.
* Điều trị thuốc kháng nấm
- Giai đoạn tấn công:
+ Dùng kháng nấm tĩnh mạch.
+ Echinocandins: caspofugin hoặc micafungin là ưu tiên hàng đầu.
+ Nếu không có caspofugin hoặc micafungin: fluconazol, amphotericin hoặc voriconazol.
+ Thời gian điều trị ít nhất là 7 ngày và đến khi có kết quả 2 mẫu cấy bệnh phẩm liên tiếp âm tính.
- Giai đoạn duy trì:
+ Dùng kháng nấm uống fluconazol hoặc voriconazol, ít nhất 2 tuần.
+ Cấy tìm nấm mỗi ngày hay cách ngày liên tục để theo dõi hiệu quả điều trị và quyết định thời gian ngừng kháng nấm.
+ Thời điểm ngừng cấy tìm nấm khi bệnh nhân lâm sàng ổn định và 2 mẫu cấy liên tiếp âm tính.
6.1.4. Một số phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị các nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh COVID-19
- Kết quả CRP (< 10 mg/dl) hoặc PCT (< 0,5 ng/ml) thấp gợi ý ít có nguy cơ đồng nhiễm vi khuẩn. Kết quả xét nghiệm cao (> 20 mg/dl với CRP hoặc > 10 ng/ml với PCT) hoặc tăng bất thường trong quá trình điều trị là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát.
- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19:
+ Nhiễm khuẩn huyết, xem Phụ lục 5, Bảng 28.
+ Viêm phổi, xem Phụ lục 5, Bảng 29.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu, xem Phụ lục 5, Bảng 30.
+ Nhiễm khuẩn da - mô mềm, xem Phụ lục 5, Bảng 31.
6.2. Chỉ định lọc máu
6.2.1. Tổn thương thận cấp - AKI
* Lọc máu sớm khi có một hoặc bắt buộc khi có hai dấu hiệu
- Vô niệu hoặc thiểu niệu không đáp ứng với lợi tiểu;
- Tình trạng quá tải dịch;
- Tăng Ure máu > 100 mg/dL (16,6 mmol/l);
- Toan chuyển hóa nặng pH máu < 7,2;
- K+ máu > 6 mmol/l, hoặc tăng nhanh không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ, ;
- Na+ máu > 160 hoặc < 115 mmol/l.
6.2.2. Loại bỏ cytokin (nếu không dùng toculizumab)
- Có đủ các yếu tố sau:
+ Tổn thương phổi trên CT-scan/ X-quang
+ Ferritin > 250 ng/mL
+ CRP > 46mg/L
Và kèm tối thiểu một yếu tố trong mỗi nhóm sau:
- Nhóm 1:
+ Albumin < 2,8 g/dL
+ Lymphocyte (%) < 10,2
+ Neutrophil > 11,4 K/mm3
- Nhóm 2:
+ ALT > 60 U/L, AST > 87 U/L
+ D-dimer > 4930 ng/mL
+ LDH > 416 U/L
+ Troponin I > 1.09 ng/mL
- Nhóm 3:
+ Anion gap < 6,8 mmol/L
+ Cl- > 106 mmol/L
+ K+ > 4,9 mmol/L
+ BUN/Creatinin > 29
- Lưu ý: Nếu không có điều kiện xét nghiệm, bệnh nhân tiến triển từ mức trung bình thành nặng mặc dù đã dùng corticoid (thở HFNC, CPAP/BiPAP) thì cho lọc máu để loại bỏ cytokine. Có thể áp dụng các kỹ thuật sau: thay huyết tương (TPE), lọc máu 2 phin lọc, lọc máu hấp phụ, lọc máu liên tục.
6.1. Kiểm soát glucose máu
6.1.1. Quản lý tăng glucose máu liên quan đến corticoid
a) Đánh giá chung
Trước hết cần loại trừ đái tháo đường có nhiễm toan ceton và tình trạng tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu bằng xét nghiệm glucose máu, khí máu động mạch, creatinin và điện giải đồ. Nếu có nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu thì sẽ điều trị theo phác đồ của toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu.
b) Mục tiêu và tần suất theo dõi glucose máu mao mạch
- Mục tiêu glucose máu = 6 đến 10 mmol/L (có thể chấp nhận < 12 mmol/L)
- Đo glucose máu mao mạch 4 lần/ngày vào trước các mũi tiêm insulin (trước ăn sáng - trưa - tối và lúc đi ngủ) và khi nghi ngờ hạ glucose máu.
6.1.2. Điều trị đái tháo đường khi dùng corticoid
a) Điều trị khi bắt đầu dùng corticoid
- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, bệnh nhân đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu tăng thì chuyển qua điều trị thêm 1 mũi insulin nền (NPH hoặc Glargin) tiêm dưới da.
Lưu ý nếu dùng 1 liều corticoid vào buổi sáng thì cũng phải tiêm mũi insulin nền vào buổi sáng
- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, bệnh nhân đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + insulin: tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu cao: tăng liều insulin.
- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, bệnh nhân đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Chuyển điều trị insulin theo phác đồ 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền).
- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, bệnh nhân đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + Insulin: Chuyển phác đồ Insulin tích cực 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền), liều insulin có thể cao hơn bình thường.
- Nếu không biết kết quả HbA1C và không biết điều trị trước khi nhập viện: Tiêm insulin nền với liều 0,3 UI/kg/ngày.
+ Dùng methylprednisolon 1 lần/ngày: Tiêm 1 mũi NPH.
+ Dùng methylprednisolon 2 lần/ngày: Tiêm 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 chiều).
+ Dùng dexamethason: Tiêm 1 mũi Glargin hoặc 2 mũi NPH.
- Nếu bệnh nhân đang điều trị 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày: Tăng liều 10 – 20% khi bắt đầu dùng corticoid.
b) Điều chỉnh liều insulin khi glucose máu cao > 12 mmol/L
Bảng 13. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày
Glucose máu trước tiêm |
Chỉnh liều insulin |
|
mmol/L |
mg/dL |
|
≤ 4.0 |
≤ 72 |
Giảm 20% liều insulin |
4.1 – 6.0 |
72 – 108 |
Giảm 10% liều insulin |
6.1 – 12.0 |
108 – 216 |
Giữ nguyên liều |
12.1 – 18.0 |
216 – 324 |
Tăng 10% liều insulin |
≥ 18.0 |
≥ 324 |
Tăng 20% liều insulin |
Bảng 14. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày (Premixed)/ngày: Tiêm insulin trước bữa ăn 30 phút
Kết quả glucose máu |
Chỉnh liều mũi insulin* |
|
mmol/L |
mg/dL |
|
≤ 4.0 |
≤ 72 |
Giảm 20% liều insulin |
4.1 – 6.0 |
72 – 108 |
Giảm 10% liều insulin |
6.1 – 12.0 |
108 – 216 |
Giữ nguyên liều |
12.1 – 18.0 |
216 – 324 |
Tăng 10% liều insulin |
≥ 18.0 |
≥ 324 |
Tăng 20% liều insulin |
Chú ý: Nếu glucose máu cao/thấp buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối ngày hôm đó. Còn nếu glucose máu cao/thấp buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin sáng ngày hôm sau.
Bảng 15. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày
(phác đồ Basal – Bolus): chỉnh liều insulin nhanh (regular) theo cân nặng và mức đề kháng insulin (dựa vào tổng liều insulin/ngày)
Glucose máu |
Tổng liều < 50 đơn vị Nặng < 50 kg |
Tổng liều: 50 – 100 đơn vị Nặng 50 - 100 kg |
Tổng liều > 100 đơn vị Nặng > 100 kg |
|
mmol/L |
mg/dL |
|||
12.0 – 14.9 |
216 – 270 |
2 đơn vị |
3 đơn vị |
4 đơn vị |
15.0 – 16.9 |
270 – 306 |
2 đơn vị |
3 đơn vị |
5 đơn vị |
17.0 – 18.9 |
306 – 342 |
3 đơn vị |
4 đơn vị |
5 đơn vị |
19.0 – 20.9 |
342 – 378 |
3 đơn vị |
5 đơn vị |
6 đơn vị |
21.0 – 22.9 |
378 – 414 |
4 đơn vị |
6 đơn vị |
7 đơn vị |
23.0 – 24.9 |
414 – 450 |
4 đơn vị |
7 đơn vị |
8 đơn vị |
25.0 – 27.0 |
450 – 486 |
5 đơn vị |
8 đơn vị |
9 đơn vị |
> 27.0 |
> 486 |
6 đơn vị |
9 đơn vị |
10 đơn vị |
Chú ý: Nếu bị hạ glucose máu < 4,0 mmol/L: xử trí cho uống/truyền glucose và giảm liều 3-4 đơn vị của mũi insulin gây hạ glucose máu.
a) Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi glucose máu quá cao
Bảng 16. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm toan ceton
Cột A |
Cột B |
Cột C |
|||
ĐH (mmol/L) |
Insulin (U/h) |
ĐH (mmol/L) |
Insulin (U/h) |
ĐH (mmol/L) |
Insulin (U/h) |
ĐH < 4,0 = hạ ĐH |
ĐH < 4,0 = hạ ĐH |
ĐH < 4,0 = hạ ĐH |
|||
4,0 – < 5,0 |
Ngừng |
4,0 – < 5,0 |
Ngừng |
4,0 – < 5,0 |
Ngừng |
5,0 – 6,4 |
0,5 |
5,0 – 6,4 |
1,0 |
5,0 – 6,4 |
2,0 |
6,5 – 9,9 |
1,0 |
6,5 – 9,9 |
2,0 |
6,5 – 9,9 |
4,0 |
10,0 – 11,4 |
1,5 |
10,0 – 11,4 |
3,0 |
10,0 – 11,4 |
5,0 |
11,5 – 12,9 |
2,0 |
11,5 – 12,9 |
4,0 |
11,5 – 12,9 |
6,0 |
13,0 – 14,9 |
3,0 |
13,0 – 14,9 |
5,0 |
13,0 – 14,9 |
8,0 |
15,0 – 16,4 |
3,0 |
15,0 – 16,4 |
6,0 |
15,0 – 16,4 |
10,0 |
16,5 – 17,9 |
4,0 |
16,5 – 17,9 |
7,0 |
16,5 – 17,9 |
12,0 |
18,0 – 20,0 |
5,0 |
18,0 – 20,0 |
8,0 |
18,0 – 20,0 |
14,0 |
> 20,0 |
6,0 |
> 20,0 |
12,0 |
> 20,0 |
16,0 |
Lưu ý:
- Luôn bắt đầu từ cột A.
- Thử glucose máu 2 giờ/lần. Mỗi lần thử glucose máu cần đánh giá (1) glucose máu có < 11 mmol/L và (2) glucose máu có giảm ít nhất 3 mmol/L so với trước đó không.
+ Nếu có: giữ nguyên cột.
+ Nếu không: Chuyển liều từ cột A => cột B => cột C.
- Nếu 2 lần thử glucose máu liên tiếp < 4 mmol/L: chuyển liều từ cột C cột B cột A.
- Nếu 4 lần thử glucose máu liên tiếp vẫn ở cột C: Hội chẩn bác sỹ chuyên khoa Nội tiết ngay.
6.1. Dinh dưỡng
6.1.1. Nguyên tắc chung
- Cung cấp đủ năng lượng, các chất dinh dưỡng, nước để nâng cao thể trạng, miễn dịch.
- Dinh dưỡng (DD) qua đường miệng cho bệnh nhân còn ăn uống được bằng thức ăn thông thường và bổ sung tối thiểu 1 bữa phụ bằng sữa/súp dinh dưỡng chuẩn/ cao năng lượng, đạm cao.
- Dinh dưỡng qua sonde sớm (trong vòng 48 tiếng ngay sau khi kiểm soát được huyết động) ở bệnh nhân nặng để duy trì chức năng tiêu hóa và miễn dịch của ruột.
- DD tĩnh mạch sớm khi DD tiêu hóa có chống chỉ định hoặc khi không đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm.
- Bổ sung vitamin, vi lượng với tối thiểu liều cơ bản để đảm bảo chuyển hóa tế bào, miễn dịch.
6.1.2. Chẩn đoán suy dinh dưỡng (SDD) và rối loạn liên quan dinh dưỡng
- BMI <18,5 (SDD nặng khi < 16,0), hoặc
- Sụt > 5% CN trong vòng 6 tháng trước vào viện (Nặng khi > 10%) hoặc
- Có teo cơ, mỡ (Nặng khi suy mòn nặng)
- Albumin < 3,5g/dL và/hoặc prealbumin/máu < 20mg/dL (Chỉ số này thấp còn do viêm, nhiễm khuẩn nặng, suy gan, thận)
- Khác: Ion đồ/máu (Mg2+, phospho, để ngăn ngừa Hội chứng Nuôi ăn lại).
6.1.3. Nhu cầu dinh dưỡng
Bảng 17. Nhu cầu dinh dưỡng theo phân loại tình trạng bệnh
|
Bệnh nhẹ |
Bệnh trung bình |
Bệnh nặng/ hồi sức |
Năng lượng (Kcal/kg/ngày) |
27-30 |
Trong 3 ngày đầu: 20-25 Các ngày sau: 25-30 |
Trong 3 ngày đầu: < 20 Các ngày sau: 25-30 Tránh cung cấp thừa năng lượng trong giai đoạn cấp (trong vòng 7 ngày đầu) (Xem lưu ý) |
Protid (g/kg/ngày) |
1-1,2 |
1,2-1,5 |
3 ngày đầu: < 1.2 Các ngày về sau: 1,3-2,0 Dịch truyền TM: AA 7-10%. |
Bệnh thận mạn, ĐT bảo tồn |
0,8-1,0 |
1-1,3 |
|
Bệnh thận mạn có lọc máu |
1,2-1,4 |
1,3-1,5 |
|
Lipid |
≤ 30% tổng năng lượng |
0,7-1,3g/kg/ngày (Tối đa 1,5g/kg/ngày) Nên dùng lipid TTM (10%/ 20%) với acid béo hỗn hợp gồm omega 6 (dầu nành), omega 9 (oliu), hoặc omega 3 (dầu cá) ± MCT |
|
Vi chất dinh dưỡng |
Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản |
Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản (cao hơn cho vitamin C, B, kẽm, sắt, selen trong lọc máu, CRRT) |
|
Nước/ dịch |
20-40 ml/kg/ngày+ Nước mất bất thường (da, hơi thở...) hoặc 2,0-2,5l /ngày |
Cân bằng dịch tùy tình trạng bệnh lý và điều trị hồi sức |
Lưu ý:
- Béo phì (BMI ≥ 30): < 25 kcal/kg/ngày (CN lý tưởng/ hiệu chỉnh) hoặc 11- 14kcal/kg/ngày (CN hiện tại/ tiền sử CN) (BMI lý tưởng # 22)
- SDD nặng: 35-40 kcal/kg/ngày (trong giai đoạn hồi phục)
- Cần tính năng lượng không từ dinh dưỡng (nếu có), tránh thừa năng lượng trong giai đoạn cấp:
+ Propofol (1kcal # 1ml), như truyền 20ml/giờ trong 24 tiếng cung cấp # 500kcal.
+ Kháng đông trisodium citrate (3kcal/g).
6.1.2. Chế độ dinh dưỡng
a) Mức độ nhẹ/trung bình
- Ăn 3 bữa chính trong ngày bằng thức ăn thông thường (như cơm, cháo, súp) phù hợp.
- Có 1-2 bữa phụ (200- 250ml/ bữa phụ) với sữa/súp dinh dưỡng (dạng lỏng, dùng ngay, chai, hộp) chuẩn (1ml=1kcal) hoặc cao năng lượng (1ml=1,25-1,5kcal), lượng đạm cao (tối thiểu 4g protid/100kcal) để tăng thêm năng lượng, đạm, nâng cao thể trạng, miễn dịch, ngừa hạ đường huyết:
+ Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng: 2 bữa phụ/ngà
+ Bệnh nhân không suy dinh dưỡng: 1 bữa phụ/ ngày.
- Đủ nước (khoảng 2-2,5L/ngày), nhiều hơn nếu có sốt cao, thở nhanh, tiêu chảy. Có thể bù dịch bằng Oresol.
b) Mức độ nặng/nguy kịch
- Dinh dưỡng qua ống thông sớm (trong vòng 48 tiếng) sau khi huyết động ổn định. Không nên dùng syringe để bơm thức ăn vì làm tăng nguy cơ hít sặc, kém dung nạp thức ăn.
- Nên thận trong trong DD qua ống thông cho bệnh nhân hồi sức được kiểm soát được huyết động với vận mạch liều cao, ECMO, nằm sấp:
+ Ngày đầu: 50ml × 4-6 bữa/ cữ ăn bằng sữa/súp DD chuẩn/cao năng lượng, đạm cao (tối thiểu 4,5g/ 100kcal) (giàu đạm peptide nếu có suy chức năng tiêu hóa), nhỏ giọt 10g/phút hoặc 10ml/giờ trong 24 tiếng.
+ Đồng thời bổ sung DDTM với tổng glucose (tiêu hóa và tĩnh mạch) # 2g/kg/ngày; 0,8g acid amin/kg/ngày (tiêu hóa, TM).
+ Vào các ngày sau: Tăng dần thể tích, tốc độ cho DD qua ống thông, nếu bệnh nhân dung nạp tốt và điều chỉnh DDTM phù hợp theo tình trạng bệnh lý và nhu cầu DD (xem Hình 7)
- Trong DDTM toàn phần/ bổ sung chiếm phần lớn: Ưu tiên dùng túi 3 ngăn (ngoại vi, trung tâm). Túi DDTM 3 ngăn truyền trung tâm nên dùng loại 1000ml có 1200kcal, 56 protid/AA.
6.1.3. Phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng
a) Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại
- Trước khi bắt đầu và trong quá trình nuôi dưỡng ở bệnh nhân COVID-19 bệnh mức độ trung bình/ nặng, hồi sức.
Bảng 18. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome)
Tiêu chuẩn |
Đối tượng có nguy cơ cao: Cần 1 yếu tố |
|
|
SỐC NHIỄM KHUẨN
I. CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN
1.Chẩn đoán xác định:có đủ 3 tiêu chuẩn sau
- Nhiễm khuẩn nặng có nguồn nhiễm khuẩn
- Rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan
- Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch
2.Chẩn đoán phân biệt
- Sốc giảm thể tích:
- Sốc tim:
- Sốc phản vệ:
II.XÉT NGHIỆM
1.Công thức máu: Giảm bạch cầu: Tiên lượng nặng
Tiểu cầu giảm,PT và Fib giảm
2.Sinh hóa máu:Ure,Creatine tăng,Lactat > 4 mmol/L
3.Cấy máu: Dương tính nhưng cũng có thể âm tính
III. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
A. Xử trí cấp cứu
1. Kiểm soát,duy trì đường thở và hô hấp.
- Cho thở Oxy đảm bảo SpO2 > 92%
- Đặt NKQ sớm và thở máy cho các BN có RL ý thức,tím hoặc không cải thiện với thở Oxy, không khôi phục được huyết động.
2. Khôi phục tuần hoàn
- Đặt Catheter TMTT: Truyền dịch theo CVP.
- Cấp cứu tích cực trong 6h đầu cho SNK bằng: Dịch truyền, Khối hồng cầu,Dopamin,Dobutamin hoặc Noradrenalin
+ Duy trì ALTMTT 8-12cmH2O
+ Duy trì H.A trung bình > 65mmHg
3. Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
- Lấy bệnh phẩm làm XN vi khuẩn trước khi dùng KS
- Dùng KS sớm, đường TM trong 1-3h đầu
KS ban đầu theo kinh nghiệm:Cephalosporine thế hệ 3,4+Aminoside hoặc Quinolone
- Điều trị ngoại khoa/dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể
4. Các điều trị hỗ trợ
- Kiểm soát đường máu:Duy trì Glucose máu ở mức 6-10mmol/l
- Corticoid:Nếu nghĩ tới suy thượng thận cấp hoặc sốc kém đáp ứng với thuốc vận mạch
- Phòng tổn thương ống tiêu hoá do stress: thuốc ức chế bơm Proton hoặc kháng H2
5. Một số điều trị khác
-Dự phòng huyết khối tĩnh mạch, điều trị D.I.C
-Lọc máu liên tục, tim phổi nhân tạo nếu cần
(Lượt đọc: 10285)
Tin tức liên quan
- Phác đồ điều trị một số bệnh truyền nhiễm năm 2020
- CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG LÂY NHIỄM CÚM A (H7N9) Ở NGƯỜI
- BỆNH DẠI
- CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS
- BỆNH DO VIRUS EBOLA
- HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH DO VIRUS ZIKA
- BỆNH MERS-CoV
- BỆNH CÚM
- BỆNH CHÂN TAY MIỆNG
- CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS E (Ban hành
- Tiêu điểm
- Tin đọc nhiều