1. ĐỊNH NGHĨA

Bệnh động mạch mạc treo (ĐMMT) là tổn thương hẹp hoặc tắc động mạch mạc treo

tràng trên gây thiếu máu ruột non. Trong phần này, tắc động mạch thân tạng dẫn đến

thiếu máu ruột cũng được coi như bệnh lý động mạch mạc treo về cách tiếp cận chẩn

đoán và xử trí. Về mặt cơ chế bệnh sinh, bệnh ĐMMT chia thành 2 loại: tắc ĐMMT

cấp và tắc ĐMMT mạn.

 

2. BỆNH ĐỘNG MẠCH MẠC TREO CẤP TÍNH

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

Tắc ĐMMT cấp tính do huyết khối phần lớn là tắc ĐMMT tràng trên. Do hệ thống

tuần hoàn mạc treo phong phú từ động mạch thân tạng hoặc ĐMMT tràng dưới, tắc

ĐMMT tràng trên thường gây nhồi máu ruột. Ở hầu hết các nghiên cứu cho thấy

nguyên nhân gây tắc ĐMMT là do thuyên tắc, do huyết khối từ tim hoặc động mạch

chủ bắn đến hơn là huyết khối tại chỗ. Một tỷ lệ nhỏ là do bệnh tách thành ĐMMT

tiên phát gây tắc huyết khối. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào 2 yếu tố: thời gian

tắc mạch (thời gian tắc mạch càng lâu > 6 giờ thì tình trạng hoại tử càng nhiều)   và

biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Hầu hết 80% bệnh nhân có đặc điểm của các triệu

chứng sau:

-  Đau bụng dữ dội với thăm khám lâm sàng hầu như bình thường

-  Thăm trực tràng rỗng (thường biểu hiện cả hai: nôn và tiêu chảy)

-  Nguyên nhân của huyết khối (như rung nhĩ).

Các nguyên nhân của tắc động mạch mạc treo cấp tính bao gồm: do thuyên tắc mạch

(rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…), do huyết khối trên nền hẹp khít lỗ vào

ĐMMT hoặc do lóc tách động mạch mạc treo tràng trên, kèm hoặc không kèm có

các yếu tố nguy cơ nặng thêm tình trạng thiếu máu ruột như mất dịch, suy tim cung

lượng thấp hoặc tình trạng tăng đông.

2.2. Thăm dò cận lâm sàng:

2.2.1. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao là cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán thiếu

máu mạc treo cấp tính. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán tắc

ĐMMT cấp tính là 94% và 95%. Ngoài ra, phim CLVT thì tĩnh mạch có thể phát

hiện thành ruột mỏng,  giãn, viêm ruột hoại tử, khí trong tĩnh mạch cửa hoặc cổ

trướng.

Có thể gặp suy thận tiến triển sau chụp CLVT, tuy nhiên tình trạng suy thận không

phải là chống chỉ định của CLVT khi nghi ngờ tắc ĐMMT cấp tính.

2.2.2. Chụp XQ bụng không chuẩn bị

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị là không đặc hiệu và không loại trừ chẩn đoán

nếu bình thường. Các tổn thương có thể quan sát thấy trên phim thường ở giai đoạn

muộn: viêm phúc mạc do hoại tử ruột: quai ruột giãn, bụng chướng, liềm hơi dưới

cơ hoành…

2.2.3. Xét nghiệm máu

Không có một marker nào trong huyết thanh đặc hiệu đủ tin cậy để chuẩn đoán thiếu

máu ruột. Mặc dù D-dimer có độ nhạy cao (96%), nhưng độ đặc hiệu thấp (40%).

Giá trị D-dimer âm tính ở bệnh nhân đau bụng gợi ý loại trừ tắc mạch mạc treo.

Lactat máu có thể tăng khi tình trạng hoại tử ruột phát triển

2.2.4. Thăm dò khác

Siêu âm mạch máu hoặc chụp DSA có thể có vai trò hỗ trợ chẩn đoán khi cần thiết.

2.3. Điều trị

Hầu hết bệnh nhân có tắc mạch mạc treo cấp tính cần được chỉ định tái thông mạch

ngay lập tức để cứu sống bệnh nhân. Gần 20-30% bệnh nhân có thể hồi phục sau tái

thông mạch ruột, đặc biệt là huyết khối đoạn xa. Việc tái thông mạch mạc treo trước

hay phẫu thuật cắt ruột hoại tử nên làm đầu tiên vẫn còn là tranh luận. Các dữ liệu

cho thấy, tái thông mạch nên được chỉ định đầu tiên trừ khi bệnh nhân bị viêm phúc

mạc hoặc sốc nhiễm trùng.

Can thiệp qua đường ống thông (hút huyết khối, nong bóng, đặt stent…) nên được

lựa chọn ưu tiên ở bệnh nhân tắc động mạch mạc treo tràng trên cấp.   Trong trường

hợp huyết khối gây tắc hoàn toàn động mạch, phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch

đều có hiệu quả nhưng can thiệp nội mạch có thể tiến hành được nhanh hơn, tỉ lệ tử

vong thấp hơn và tỉ lệ phải cắt ruột thấp hơn. Biện pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết tại

chỗ qua con đường nội mạch cũng có thể áp dụng với kết quả tốt và tỉ lệ biến chứng

chảy máu nặng thấp.

 

3. BỆNH ĐỘNG MẠCH MẠC TREO MẠN TÍNH

Bệnh ĐMMT mạn tính bao gồm hẹp hoặc tắc động mạch thân tạng hoặc ĐMMT

tràng trên. Tỉ lệ bệnh tăng theo tuổi, đặc biệt khi có biểu hiện của các bệnh lí do xơ

vữa khác hoặc phình động mạch chủ bụng.

3.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của BĐMMT  mạn tính là đau bụng sau ăn, sụt cân, tiêu chảy

hoặc táo bón. Để giảm đau, bệnh nhân thường tránh ăn mặc dù bệnh nhân ăn vẫn

ngon miệng, khác với bệnh lí ác tính. Cũng như BĐMMT cấp tính, triệu chứng lâm

sàng là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán sớm và có thể cứu sống bệnh nhân.

Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi ở bụng. Các xét nghiệm không đặc hiệu bao

gồm:  thiếu máu, bất thường điện giải, giảm albumin máu thứ phát do suy dinh dưỡng.

3.2. Thăm dò cận lâm sàng

3.2.1. Siêu âm Doppler mạch máu

Đây là công cụ chẩn đoán được lựa chọn đầu tiên. Siêu âm mạch máu yêu cầu có bác

sĩ siêu âm mạch máu có kĩ năng tốt và nên được thực hiện tại các trung tâm có kinh

nghiệm.

3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

Khi chẩn đoán BĐMMT mạn tính, đánh giá bản đồ  tổn thương là cần thiết và hầu

hết sử dụng CLVT. Không có nghiên cứu nào so sánh CLVT với CHT hoặc DSA về

lợi ích đánh giá tổn thương.

3.3. Điều trị

-  Bệnh nhân BĐMMT có triệu chứng, không trì hoãn can thiệp tái thông mạch để

cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Trì hoãn tái thông mạch có thể làm xấu thêm tình

trạng lâm sàng, dẫn đến nhồi máu ruột, sốc nhiễm khuẩn liên quan đến catheter

truyền dinh dưỡng.

-  Không có chỉ định can thiệp tái thông mạch dự phòng ở bệnh nhân không có triệu

chứng.

-  Hầu hết các trung tâm  lớn, chụp động mạch mạc treo qua da và đặt stent là phương

pháp lựa chọn đầu tiên. Phẫu thuật cứu vãn khi can thiệp nội mạch thất bại. Các

dữ liệu từ Hoa Kì cho thấy tỉ lệ tử vong sau can thiệp nội mạch thấp hơn [OR 0.20

(95% CI 0.17–0.24)]. Do thiếu các nghiên cứu đa trung tâm nên không thể hướng

dẫn phẫu thuật hay can thiệp nội mạch  là phương pháp nên được ưu tiên. Cả hai

phương pháp nên được thảo luận trong từng trường hợp cụ thể để đưa ra lựa chọn

phù hợp.

-  Mặc dù can thiệp nội mạch được sử dụng ngày càng tăng, phẫu thuật vẫn còn

được chỉ định cho một số trường hợp sau: sau khi thất bại với can thiệp nội mạch

mà không có khả năng tái thông mạch nội mạch lại; Tắc trên đoạn dài, mạch vôi

hóa hoặc khó khăn về mặt kĩ thuật, hoặc bệnh nhân trẻ có tổn thương không xơ

vữa do viêm mạch…

 

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên – Bộ Y Tế