I.    ĐẠI CƯƠNG

 Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) là kỹ thuật nội soi tá tràng dưới màn tăng sáng X quang để chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý đường mật và tụy tạng. Kỹ thuật được tiến hành đưa catheter vào đường mật hoặc đường tụy qua máy nội soi tá tràng, qua đó bơm thuốc cản quang vào đường mật hoặc đường tụy với mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh lý của đường mật và đường tụy. Ngày nay, NSMTND chủ yếu để sử dụng cho điều trị, ít sử dụng cho mục đích chẩn đoán vì có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh với độ nhạy cao và an  toàn hơn.

II.CHỈ ĐỊNH

1.  Chẩn đoán

-  Vàng da tắc mật ngoài gan chưa rõ nguyên nhân

-  Giãn đường mật

-  Sỏi túi mật mà có giãn ống mật chủ

-  U đường mật

-  Rối loạn chức năng vận động cơ Oddi

-  Giãn ống tụy

2.  Điều trị

-  Cắt cơ Oddi

-  Lấy sỏi ống mật chủ

-  Lấy sỏi tụy

-  Dẫn lưu mật mũi

-  Đặt stent đường mật:

+ Ung  thư đường mật vùng rốn gan

+ Ung thư đường mật vùng ngoài rốn gan khi không còn còn khả năng phẫu thuật.

+ Hẹp đường mật lành tính.

+ Sỏi lớn ống mật chủ chưa thể lấy ngay được.

+ Sỏi ống mật chủ nhưng người bệnh trong tình trạng nặng không cho phép lấy sỏi.

+ Nhiễm trùng đường mật cần dẫn lưu.

-   Đặt stent đường tụy.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-  Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

-  Bệnh lý tim phổi nặng

-  Dị ứng với thuốc cản quang

-  Rối loạn đông máu nặng

-  Giảm tiểu cầu

-  Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: 01 bác sỹ chuyên làm NSMTND, 01 kỹ thuật viên gây mê, 03 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C- Arm.

2.  Phương tiện, thuốc, vật tư tiêu hao

2.1.     Phương tiện

- Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy

- Máy tăng sáng xquang (C.Arm).

- Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun.

- Nguồn cắt đốt.

- Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khí quản

- Áo chì  5 bộ

- Bộ nghiền sỏi và bơm bóng nong cơ Oddi

- Thuốc và trang thiết bị vật tư tiêu hao

2.2.     Thuốc

-  Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol  20 ml 1- 4 ống

-   Thuốc cản quang (telebrix, xenetix ) 50ml 1-2 lọ

2.3.     Vật tư tiêu hao

+ 01catheter, 02 guidewire, 01 Dao cắt cơ Oddi, 01bóng lấy sỏi, 01 bóng nong cơ Oddi, 01 rọ lấy sỏi,  01 rọ tán sỏi.

+ Stent đường mật: 02 stent kim loại hoặc 02 stent nhựa

+ Stent đường tụy: 01

+ Găng tay 10 đôi

+ Áo mổ 02

3.  Người bệnh

-  Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

4.  Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virut, điện tâm đồ

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu

2.  Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó

3.  Thực hiện kỹ thuật:

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

3.1.     Đưa máy xuống tá tràng

-  Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

-  Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.

-  Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở  vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.

3.2.     Tìm Papilla

Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kých thước khác nhau. Papilla có mầu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.

3.3.     Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang

  Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11giờ theo hướng của đường mật chính, để vào đường tụy hướng vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 - 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã 3 đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

3.4.             Bơm thuốc chụp đường mật hoặc đường tụy

-  Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.

-  Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tu  theo mức độ giãn đường  mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ.

-  Chụp đường tụy bằng 5-10 ml thuốc cản quang.

3.5.     Các thủ thuật điều trị:

Tùy theo từng loại bệnh mà có thể tiến hành các thủ thuật tiếp theo như: cắt cơ Oddi, lấy sỏi và đặt stent đường mật hoặc đường tụy

VII.     THEO DÕI

- Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.

-  Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủ thuật

-  Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra khoang sau phúc mạc

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

-  Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%. Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.

-  Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa. Điều trị phẫu thuật

-  Viêm đường mật, hay xảy ra trong trường hợp tắc mật do ung thư đường mật mà sau nội soi chụp mật mật tụy ngược dòng mà không đặt được stent. Dùng  kháng sinh và dẫn lưu mật qua da trong trường hợp thất bại dẫn lưu mật qua  papilla.

-  Chảy máu do cắt cơ Oddi. Nội soi cầm máu

Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn. Tiến hành truyền dịch, thở oxy.