I.       ĐẠI CƯƠNG

Laserlà tên viết tắt của cụm từ Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation , có nghĩa là "khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích”.  Nguyên lý chung của phương pháp điều trị nội tĩnh mạch bằng laser là phóng thích một năng lượng vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược.

    Laser với bước sóng 1064 nm được sử dụng lần đầu tiên để điều trị giãn tĩnh mạch nông dưới da vào năm 1989. Nhưng phải đợi đến những năm cuối thế kỷ 20, đầu thế kỷ 21 mới có thêm nhiều nghiên cứu của các tác giả như Navarro, Proebstle, Meyers… công bố kết quả điều trị suy tĩnh mạch mạn tính bằng laser nội tĩnh mạch, với hiệu quả điều trị lên tới 97 – 100%.

II.   CHỈ ĐỊNH

- Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính có triệu chứng. Phân loại trên lâm sàng theo phân loại CEAP từ C2 đến C6.

- Có dòng trào ngược tĩnh mạch hiển phát hiện trên siêu âm Doppler

- Đáp ứng kém với điều trị nội khoa

III.                     CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1.Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh nhân không có khả năng đi lại

- Có thai

- Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

2. Chống chỉ định tương đối:

- Dị ứng

- Tĩnh mạch bị suy ở quá nông trên da (dưới 5 mm tính từ mặt da).

- Kích thước tĩnh mạch quá nhỏ (dưới 3 mm) hoặc quá lớn (trên 12 mm).

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông hoặc hormone thay thế

- Tĩnh mạch quá xoắn vặn, gấp khúc hoặc phình tĩnh mạch từng đoạn

IV.   CHUẨN BỊ:

1. Cán bộ chuyên khoa:02 bác sỹ trực tiếp làm laser trong đó có 01 bác sỹ chính, 01 bác sỹ trợ giúp. Ngoài ra còn 01 kỹ thuật viên làm nhiệm vụ cung cấp dụng cụ, và theo dõi, ghi chép kết quả.

2. Phương tiện:

- Phòng làm thủ thuật laser: đủ rộng, đủ ánh sáng, sạch sẽ, để có thể đảm bảo được các thủ thuật vô trùng.

- Máy phát laser nội tĩnh mạch.

- Máy siêu âm được trang bị đầu dò siêu âm Doppler mạch máu 7,5 MHz.

- Thuốc: Lidocain 2%, nước muối sinh lý. Các thuốc thiết yếu trong cấp cứu.

3. Người bệnh:

- Người bệnh được chỉ định điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới bằng laser: đã được giải thích đầy đủ và ký cam kết làm thủ thuật, được vệ sinh cá nhân sạch sẽ, làm các xét nghiệm thiết yếu (đông máu cơ bản, antiHIV, HBsAg…).

4. Hồ sơ bệnh án:

- Hồ sơ bệnh án có đủ xét nghiệm cần thiết, kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch, giấy chỉ định làm thủ thuật, cam kết của bệnh nhân.

V.   CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Phương tiện

- Catheter, sợi sonde phát sóng laser và bộ dây dẫn kèm theo.

- Kim chọc dò 19G, 21G

- Introducer và sheath 7Fr/11cm – 8Fr/11cm

- Guidewire 0,028 inch – 0,035 inch.

- Syringe 20mL và kim 28G

- Dung dịch gây tê và bảo vệ da: NaCl 9%  + Lidocain

2. Các bước tiến hành thủ thuật

- Bệnh nhân ở tư thế đứng: Dùng siêu âm Doppler lập bản đồ tĩnh mạch bị suy, đánh dấu vị trí chọc mạch và các nhánh tĩnh mạch nông cần điều trị kèm theo (nếu có).

- Bệnh nhân nằm lên bàn can thiệp: sát trùng và bộc lộ toàn bộ bên chân can thiệp từ bẹn tới mắt cá chân. Phủ săng bảo vệ các phần cơ thể còn lại, và vùng bàn chân.

- Gây tê tại vị trí sẽ chọc mạch bằng Lidocain 1% (thường ở vị trí ngang gối, hoặc 1/3 trên cẳng chân).

- Bọc đầu dò siêu âm bằng bao vô khuẩn, sau đó sử dụng mode siêu âm 2D để hướng dẫn chọc tĩnh mạch hiển tại vị trí chọc dò.

- Luồn guidewire, rút kim chọc dò ra ngoài. Tiếp tục đặt introducer và sheath, sau đó rút guidewire.

- Sau khi rút guidewire, luồn sonde laser qua catheter lên tận điểm nối, khóa sonde laser (Luer lock).

- Kiểm tra vị trí đầu sonde ở điểm nối nhờ vào ánh sáng ở đầu sonde và siêu âm, đảm bảo cực trên của sonde ở vị trí cách điểm nối tĩnh mạch hiển lớn – tĩnh mạch đùi chung khoảng 20 mm.

- Đo chiều dài của sonde laser từ đầu sonde tới vị trí đã chọc tĩnh mạch. Đây chính là chiều dài của đoạn tĩnh mạch cần điều trị. Điều này rất quan trọng vì chiều dài của tĩnh mạch quyết định mức năng lượng cần dùng. Theo các nghiên cứu mới nhất, với mỗi một cm tĩnh mạch cần dùng mức năng lượng là 60 Joules. Nếu tĩnh mạch có chiều dài là 50 cm, thì mức năng lượng tối thiểu phải sử dụng là 3000J.

- Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm dung dịch gây tê và làm mát vào xung quanh đoạn tĩnh mạch hiển được can thiệp, thường bắt đầu từ vị trí ½ giữa đùi, số lượng khoảng 10ml cho mỗi đoạn tĩnh mạch 1 cm. Mục đích là tách rời tĩnh mạch hiển ra khỏi da và các cấu trúc dưới cân nhằm bảo vệ mô khỏi nhiệt năng của laser, đồng thời, tĩnh mạch hiển cũng bị ép lại, nâng cao hiệu quả của thủ thuật.

- Thông báo cho bệnh nhân để chuẩn bị điều trị bằng laser. Đề nghị bệnh nhân nói ngay nếu xuất hiện đau trong quá trình đốt.

- Sau khi gây tê và trước khi điều trị laser, tất cả mọi người trong phòng can thiệp đều phải đeo kính bảo vệ mắt.

- Kiểm tra vị trí đầu catheter lần cuối. Khởi động chế độ phát laser. Các nghiên cứu mới nhất hiện nay đều ủng hộ việc phát tia laser liên tục. Một năng lượng phát 12 W cho phép cung cấp 60 J cho mỗi cm tĩnh mạch với vận tốc 2 mm/s.

- Sonde laser được rút đều đặn trên suốt chiều dài của tĩnh mạch, chú ý vào những điểm nhạy cảm:

·      Điểm nối

·      Những vị trí giãn

·      Những tĩnh mạch xiên.

- Kết thúc thủ thuật, đặt một sterile strip vào vị trí chọc mạch.

- Dùng siêu âm để kiểm tra lại toàn bộ đoạn tĩnh mạch hiển lớn đã điều trị.

- Đeo tất chun áp lực độ II tới tận đùi, có thể quấn băng chun kèm theo.

- Thủ thuật phối hợp: Có thể làm phẫu thuật Muller (phlebectomy) để rút bỏ các nhánh tĩnh mạch nông bị giãn, sau khi đã điều trị laser thân tĩnh mạch hiển lớn.

VI.   THEO DÕI

-Sau thủ thuật bệnh nhân có thể tự đứng dậy ngay.

-Theo dõi tại bệnh phòng khoảng 4 tiếng. Sau đó có thể cho bệnh nhân xuất viện trong ngày.

- Dặn dò bệnh nhân vẫn có thể đi lại nhẹ nhàng, gác chân cao khi nghỉ ngơi, không tháo tất trong vòng 72 giờ, tránh vận động mạnh trong vòng 5 ngày.

- Bệnh nhân có thể dùng thêm thuốc giảm đau, chống viêm, giảm phù nề nếu cần thiết.

- Yêu cầu bệnh nhân chú ý phát hiện và khám lại ngay nếu xuất hiện các triệu chứng sau:

Đau nhiều

Sưng nề, căng chân đột ngột hoặc viêm đỏ dọc vị trí đường đi của tĩnh mạch.

Tức ngực, khó thở

Chảy máu, tụ máu tại vị trí chọc mạch.

VII.                  TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ

1. Huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi: nhập viện theo dõi và điều trị chống đông.

2. Viêm tắc tĩnh mạch nông: điều trị giảm viêm, chống đau.

3. Hoại tử da: kháng viêm, kháng sinh, săn sóc, cắt lọc, cân nhắc ghép da kỳ hai.

4. Tổn thương thần kinh lân cận: kháng viêm, giảm đau, theo dõi.

5. Tụ máu, chảy máu tại vị trí chọc mạch: thay băng, băng ép tại chỗ. 

VIII.              TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.   Nick Morrison,2009. Laser treatment of the incompetent saphenous vein. Handbook of venous disorders, p. 419 - 427.

2.   Neil M. Khilnani, Clement J. Grassi, Sanjoy Kundu, 2010. Multi-society Consensus Quality Improvement Guidelines for the Treatment of Lowerextremity Superficial Venous Insufficiency with Endovenous Thermal Ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:14–31.

3.   O.Pichot, J.L. Gerard, C.Hamel-Desnos. 2012. Traitement endoveineux thermiques. Traité de médecine vasculaire. p201 – 217.