I.    ĐỊNH NGHĨA

Là một phương pháp chẩn đoán, đưa đèn soi mềm từ hậu môn đi ngược lên đến manh tràng để quan sát tổn thương của toàn bộ đại tràng.

II.CHỈ ĐỊNH

Cho tất cả các trường hợp nghi ngờ bệnh lý đại tràng.

1.  Chỉ định soi đại tràng chẩn đoán

-  Người bệnh có tiền sử gia đình có người mắc ung thư đại tràng

-  Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường)

-  Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân

-  Hemocult dương tính

-  Ỉa chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân (soi để sinh thiết từng đoạn để chẩn đoán colite collagene).

-  Ỉa chảy cấp tính

-  Rối loạn đại tiện

-  Kiểm tra những bất thường không rõ trên phim X Quang

-  Đau dọc khung đại tràng chưa rõ nguyên nhân

-  Chảy máu thấp chưa rõ nguyên nhân

-  Soi kiểm tra định khi người bệnh có polyp, ung thư đại tràng

-  Bệnh túi thừa

-  Các bệnh viêm đại tràng do mọi nguyên nhân

2.  Chỉ định soi đại tràng điều trị

-  Cắt polyp

-  Lấy dị vật

-  Cầm máu

-  Nong chỗ hẹp

-  Điều trị xoắn đại tràng ( và manh tràng)

3.  Chỉ định soi đại tràng theo dõi

- Sau cắt polyp, nếu polyp lành tính , soi kiểm tra sau 3 năm , sau đó cứ 5 năm một lần.

- Người bệnh viêm đại tràng có loạn sản nặng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-  Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp.

-  Tăng huyết áp chưa kiểm soát được.

-  Nghi ngờ thủng tạng rỗng.

-  Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ.

-  Người bệnh trong tình trạng suy hô hấp.

-  Người bệnh suy tim nặng.

-  Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác.

-  Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm trương < 90mmHg.

IV. CHUẨN BỊ

1.  Người thực hiện: bác sỹ đã có chứng chỉ tốt nghiệp nội soi Tiêu hóa và 2 điều dưỡng phụ nội soi.

2.  Phương tiện

2.1.     Bộ máy nội soi đại tràng ống mềm

-  Máy soi đại tràng có video hoặc không có video dài 130 - 140 cm là hay dùng nhất.

-  Máy soi đại tràng dài 165- 180 cm cho phép quan sát tốt manh tràng trong trường hợp đại tràng quá dài.

-  Máy soi đại tràng ngắn 70-110 cm để soi đại tràng

2.2.     Các phụ tùng đi kèm

-  Kìm sinh thiết, dây cắt polyp

-  Kìm lấy dị vật

-  Kìm tiêm cầm máu

-  Overtube

-  Thuốc nhuộm màu để phát hiện tổn thương nhỏ : xanh metylen,indigo carmin, mực tàu v.v để đánh dấu chỗ polyp đã cắt

2.3.     Các thuốc dùng trong soi đại tràng

-  Thuốc tiền mê: Midazolam 5 mg/ml,Propofol 10 mg/ml

-  Thuốc giảm đau : Fentanyl 0,1 mg/2 ml

3.  Người bệnh:

 Được chuẩn bị làm sạch đại tràng trước. BN tối hôm trước khi soi ăn cháo. BN uống Fortran 3 gói pha với 3 lít nước trong vòng 2 tiếng trước khi nội soi 6h. Sau khi đi vệ sinh sạch sẽ nội soi đại tràng. Nếu BN táo bón, cho BN uống thuốc nhuận tràng Folax x 3 gói/ ngày trong 3 ngày.

3.1.     Chế độ ăn

-  Ngừng các thuốc có chất sắt trước 3-4 ngày

-  Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1 ngày

3.2.     Chuẩn bị đại tràng

-  Có nhiều cách để rửa sạch đại tràng nhưng hiện nay người ta thấy dùng dung dịch uống Fortrans là hiệu quả nhất, loại trừ trường hợp người bệnh có biểu hiện bán tắc thì phải áp dụng phương pháp thụt rửa nhiều lần (3 lít nước muối sinh lý hoặc nước ấm).

-  Dùng Fortrans có thể buồn nôn, nên dùng thuốc của nhóm Metoclopramid, Domperidon, Cisapride.

-  Đối với các người bệnh bị táo bón , có thể cho chuẩn bị bằng cách cho dùng thuốc nhuận tràng ( Forlax) trong vài ngày trước soi.

-  Nếu người bệnh không uống được khối lượng nước lớn, người ta có thể đặt ống thông dạ dày rồi bơm dịch qua đó.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.  Quy trình gây mê

-  Người bệnh được thăm khám tổng thể, làm điện tâm đồ thường quy trước soi.

-  Người bệnh được đặt đường truyền Glucose 5 % hoặc Ringer Lactate.

-  Mắc Lifescope để theo dõi : Sp02  , nhịp tim, nhịp thở, huyết áp.

-  Thở oxy qua ống thông mũi

-  Liều ban đầu: Midazolam 2 mg và Fentanyl 25 µg tiêm tĩnh mạch, có thể tăng thêm một liều tương tự cứ sau 2-3 phút nếu cần. Có thể dùng tới 5 mg Midazolam và 100 µg Fentanyl.

-  Trong trường hợp có ức chế hô hấp Naloxone 0,4 mg tiêm tĩnh mạch.

-  Liều ban đầu với propofol: 20-40 mg mỗi 10 giây tùy đáp ứng đến khi bắt đầu mê,người cao tuổi: giảm liều. Tốc độ truyền: 2 ml/10 giây.

-  Sau khi tiến hành xong thủ thuật người bệnh được theo dõi trên lifescope 15-30 phút tại phòng hồi tỉnh trước khi ra viện.

2.  Kỹ thuật soi

-  Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêng trái

 - Ở tư thế nằm ngửa thì dễ áp dụng , dễ nhìn thấy ánh sáng qua thành bụng  và người bệnh dễ thở hơn.

-  Còn ở tư thế nghiệng trái: dễ đưa đèn qua chỗ nối trực tràng- đại tràng sigma.

-  Bước đầu tiên: thăm hậu môn trực tràng rồi đưa đền vào sau khi đã bôi trơn máy bằng mỡ lidocain hoặc silicon.

-  Soi đoạn trực tràng ít gặp khó khăn, có thể quan sát toàn bộ trực tràng khi phối hợp quay ngược máy.

-  Khó khăn đầu tiên là khi đưa đèn qua đại tràng sigma, đoạn này đại tràng rất lỏng lẻo ,dễ tạo thành cuộn kiểu α. Khi đẩy máy, máy tiến lên cao ra phía trước trực tràng sau đó lại vòng xuống và ra sau. Phải rút hơi và quay đèn theo chiều kim  đồng hồ hoặc ngược lại và hút hơi

-  Cuộn kiểu omega: đôi khi đưa đèn qua đại tràng sigma dễ tạo một góc nhọn ở chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng xuống, phải thay đổi tư thế, hút hơi và ép hố chậu trái. Bình thường góc trái cách hậu môn 40-70 cm.

-  Góc lách đôi khi cuộn ngược, khó đẩy đèn, phải rút đèn quay ngược chiều kim đồng hồ hoặc thay đổi tư thế.

-  Qua đại tràng ngang thường ít khó khăn, nhưng khi đoạn này quá dài phải hút hơi và ép bụng ở đại tràng sigma, đại tràng góc lách và giữa bụng.

-  Phải cho đèn tới manh tràng bằng cách hút bớt hơi, ép vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng sigma hoặc đại tràng góc lách và thay đổi tư thế.

-  Để qua van Bauhin: hướng đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm  căng manh tràng rồi rút đèn lên tới mép dưới van. Bơm hơi căng để mở lỗ van và đẩy đèn vào, hổi tràng dễ nhận biết vì hình ảnh niêm mạc hơi lần sần.

Những khó khăn trong soi đại tràng có thể do 1 trong 5 nguyên nhân:

+ Sau khi phẫu thuật ở tiểu khung hoặc mổ đại tràng

+ Viêm túi thừa

+ Bất thường về giả phẫu: đại tràng quá dài

+ Ở các người bệnh quá béo, khó ép bụng hoặc ép không có kết quả

+ Những người bệnh gầy, bé

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

-  Theo dõi: toàn trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.

-  Phát hiện và xử trí các biến chứng (chảy máu khi lấy bệnh phẩm, thủng đại tràng,mạch chậm hoặc ngừng tim do cường phế vị), ghi vào phiếu trả kết quả hoặc cho người bệnh nhập viện xử trí tiếp tùy thuộc từng biến chứng.

1.  Các biến chứng soi đại tràng

2.  1.1 Thủng đại tràng: Hay gặp nhất 0,14-0,2 %

-  Nguyên nhân: Hay liên quan tới dính sau mổ, túi thừa viêm nặng,viêm loét nặng, hẹp đại tràng, bác sỹ ít kinh nghiệm

-  Vị trí hay thủng: đại tràng sigma

-  Thủng có thể do: đưa đèn không đúng hướng, đứt đây dính, bơm hơi phối hợp với ép từ ngoài vào chỗ đại tràng bệnh lý, thủng túi thừa do bơm hơi quá căng.

-  Điều trị:ngoại khoa là chính.

-  Trừ trường hợp thủng diastatic, chúng ta có thể giữ điều rị nội khoa, nhưng chỉ trong trường hợp đại tràng chuẩn bị rất sạch: điều trị bằng hút sạch dịch, kháng sinh và nuôi dưỡng bằng truyền. Nếu theo dõi có các biến chứng: sốt, co cứng bụng, bạch cầu cao thì phải chuyển xử trí ngoại khoa.

1.2.     Nhiễm khuẩn huyết

Cần phải điều trị kháng sinh dự phòng ở các người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ chướng

1.3.     Chướng hơi nặng

-  Do bơm hơi nhiều, để đề phòng thủng phải chụp bụng không chuẩn bị

-  Hút hết hơi

1.4.     Vasovagal reflex: mạch chậm,hạ huyết áp, lạnh chân tay Điều trị: Atropin

1.5.     Biến chứng liên quan với tiền mê

3.  Biến chứng của soi đại tràng điều trị

3.1.     Chảy máu sau cắt polyp: 0,7 – 2,24 %

3.2.     Thủng đại tràng: Khi cắt các polyp không cuống, cắt vào thành hoặc cường độ điện mạnh làm hoại tử thành