QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI CẤP CỨU

I. ĐẠI CƯƠNG
Chọc hút dịch màng phổi nhằm mục đích hút dịch, máu, mủ, khí có nhiều trong khoang màng phổi gây suy hô hấp cấp nhằm hạn chế nguyên nhân gây tử vong.
    II. CÁC CHỈ ĐỊNH CHÍNH
    - TKMP trên một tổn thương phổi: giãn phế nang, xơ phổi, lao phổi, tụ cầu phổi,...
    - Tràn máu màng phổi.
    - Tràn mủ màng phổi.
    - Tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi tái phát nhanh (nhằm gây dính).
III. CHUẨN BỊ TRƯỚC DẪN LƯU
1. Người bệnh
    XQ phổi mới (cùng ngày chọc ).
    XNĐM
    Giải thích cho người bệnh và động viên người bệnh hợp tác với người thực hiện.
    Có thể dùng atropin 0,5mg.
    Tiêm an thần nếu người bệnh lo lắng hoặc có nguy cơ dẫy dụa nhiều.
    Tư thế người bệnh: có tư thế nằm và ngồi.
    Nằm: người bệnh nằm ngửa, thẳng người, đầu cao, thân người nghiêng về phía phổi lành, tay phía bên đặt dẫn lưu giơ cao lên phía đầu.
    Ngồi: người bệnh ngồi trên ghế tựa, mặt quay về phía vai ghế, 2 tay khoanh trước mặt đặt lên vai ghế, ngực tỳ vào vai ghế (có đệm một gối mềm).
    2. Dụng cụ
Kim kích thước lớn 25G hoặc kim có kèm theo catheter dẫn lưu
3. Người thực hiện
Chuẩn bị như làm phẫu thuật:
    Đội mũ, đeo khẩu trang.
    Rửa tay xà phòng.
    Sát trung tay bằng cồn.
    Mặc áo mổ.
    Đi găng vô trùng .
    4. Hồ sơ bệnh án Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chọn điểm chọc
Phải khám thực thể xác định vùng tràn dịch màng phổi, xem phim Xq ngực thẳng nghiêng, và đặc biệt nếu có siêu âm nên sử dụng để xác định vị trí chính xác nhất.
2. Tiến hành thủ thuật:
    Giải thích cho Người bệnh, ký giấy làm thủ thuật
    Sát khuẩn vùng da định làm thủ thuật.
    Gây tê bằng Xylocain lần lượt từng lớp thành ngực, dùng kim gây tê chọc thăm dò màng phổi.
Vị trí chọc kim được ưu tiên lựa chọn là điểm nối giữa cột sống tới đường nách sau. Gõ từ trên xuống cho tới khi phát hiện vùng gõ đục và dịch xuống thêm một khoang liên sườn nữa. Không nên chọc vào vùng cạnh cột sống hoặc sâu quá liên sườn 9. Sử dụng kim 25G trong có chứa lidocain tạo một nốt phỏng nhỏ trên da. Sau đó chọc qua nốt phỏng gây tê tại chỗ từng lớp từng lớp sâu hơn. PhảI giữ kim vuông góc với mặt da trong suốt quá trình làm thủ thuật.Tạo chân không trong bơm tiêm cho tới khi hút ra dịch, tiếp tục đẩy sâu vào 2-3 mao mạch sau đó rút nòng ra đẩy kim sâu vào khoang màng phổi. Cố định catheter chắc chắn.
Lấy dịch để làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy, nhuộm và các phản ứng PCR tìm lao.
Nếu mục tiêu chọc hút dịch để điều trị nên nối kim với hệ thống túi gom. Nên rút không quá 1500 ml dịch để tránh gây phù phổi do táI nở phổi nhanh. Một biện pháp khác là hút liên tục duy trì áp lực âm 20 cmH2O.
Nên chụp phim ngực sau chọc hút.
V. THEO DÕI
Theo dõi M, HA, SpO2 15 phút/lần trong 3 giờ sau làm thủ thuật
VI. TAI BIẾN
Chọc không ra dịch
Tràn khí màng phổi
    Phản xạ phế vị
    Chảy máu màng phổi

QUY TRÌNH KỸ THUẬT DẪN LƯU KHÍ MÀNG PHỔI CẤP CỨU

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Chọc hút, dẫn lưu khí màng phổi là 1 kỹ thuật cấp cứu.
Thường thực hiện ở các khoa cấp cứu để điều trị các Người bệnh bị tràn khí màng phổi.
    Là kỹ thuật quan trọng nhưng không phải khó thực hiện, là yêu cầu bắt buộc phải nắm rõ đối với các bác sĩ cấp cứu.
II. CHỈ ĐỊNH
    Tràn khí màng phổi tự nhiên tiên phát.
    Tràn khí màng phổi áp lực.
III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối.
    Chống chỉ định tương đối:
    Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (thường mở dẫn lưu màng phổi).
    Tràn khí màng phổi do chấn thương không áp lực.
    Chú ý khi có:
    Rối loạn đông máu: những bất thường như giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu nên được điều chỉnh sớm nếu cần thiết.
    Nhiễm trùng da tại vị trí dự định chọc hút khí, (nên chọn vị trí da không bị nhiễm trùng).
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh yên tâm, vì khi hút khí ra, Người bệnh sẽ đỡ khó thở.
    Đo các chức năng sống (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2).
    Kiểm tra phim XQ phổi, xác định chính xác bên bị tràn khí.
    2. Dụng cụ
    Dung dịch sát trùng da: cồn, iod.
    Dụng cụ gây tê tại chổ: Lidocain 2%, kim 25G, xylanh 5ml.
    Găng, mũ, áo, khẩu trang vô trùng.
    Toan vô trùng.
    Dụng cụ theo dõi SpO2.
    Kim chọc hút khí màng phổi, thường dùng loại 16-18G hoặc lớn hơn nếu cần, không nên dùng các loại kim có mũi vát quá nhọn dễ gây thủng và vỡ các bóng khí ở nhu mô phổi (tốt nhất dùng catheter chọc màng phổi chuyên biệt).
Dây dẫn gắn với khóa chạc 3.
    Bơm tiêm hút khí loại 50-100ml hoặc máy hút các bình dẫn lưu.
    Bộ mở màng phổi, nếu khi cần sẽ mở dẫn lưu màng phổi.
    3. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật

    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Người bệnh ngồi tựa lưng vào ghế tựa hoặc nằm tư thế Fowler.
    Khám và xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim XQ.
    Sát trùng vị trí chọc.
    Gây tê tại vị trí chọc ở chổ giao nhau giữa khoang liên sườn II (hay III) và
đường giữa xương đòn, hoặc khoang lien sườn IV (hay V) đường nách giữa.
    Lắp kim vào xyranh 5ml, đâm kim thẳng góc với mặt da ngay bờ trên xương sườn dưới (để tránh bó mạch thần kinh liên sườn).
    Vừa đâm kim vừa hút chân không đến khi vào đến khoang màng phổi (lực hút trên xyranh giảm đột ngột, Người bệnh ho do bị kích thích màng phổi), rút nòng trong, tiếp tục luồn vỏ ngoài vào.
    Lắp chuôi catheter vào dây dẫn có gắn khóa chạc 3 hoặc ống cao su có kẹp kìm Kocher thay cho van.
    Hút khí bằng bơm tiêm cho đến khi hút không ra gì (ngưng hút khi gặp kháng lực, Người bệnh ho). Đóng chạc 3 và cố định catheter.
    Theo dõi 6-8 giờ, chụp lai phim XQ phổi, nếu hết khí, Người bệnh hết khó thở có thể cho về nhà theo dõi.
    Nếu hút không hết khí, lắp vào máy hút liên tục.
VI. TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG
    Chảy máu và đau do chọc vào bó mạch thần kinh liên sườn.
    Nhiễm trùng: do thủ thuật thiếu vô trùng.
    Tràn khí dưới da.

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT DẪN LƯU MÀNG PHỔI

I. ĐẠI CƯƠNG

Dẫn lưu khoang màng phổi là một can thiệp ngoại khoa tối thiểu, đặt một ống dẫn lưu vào khoang màng phổi nhằm:
    Dẫn lưu sạch máu, dịch và khí trong khoang màng phổi
    Giúp phổi nở tốt
    Tái tạo áp lực âm trong khoang màng phổi
II. CHỈ ĐỊNH
    Các trường hợp tràn khí màng phổi :
    Có van (xupap) ở người bệnh đang dùng máy thở
    Có áp lực sau khi chọc kim ban đầu để giảm áp
    Dai dẳng hoặc tái phát sau khi đã chọc hút đơn thuần
    Thứ phát ở Người bệnh trên 50 tuổi
    Trên một tổn thương phổi: giãn phế nang, xơ phổi, tụ cầu phổi, lao phổi
- Tràn máu màng phổi
-   Tràn mủ màng phổi
-   Tràn máu hoặc tràn dịch màng phổi tái phát nhanh (nhằm gây dính)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Phổi đông đặc dính vào thành ngực khắp một nửa phổi
    Tràn dịch màng phổi do suy tim, suy thận, nếu khó thở chỉ chọc hút, không dẫn lưu.
    Rối loạn đông máu nặng
IV.    CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
    Chụp Xquang phổi mới (cùng ngày dẫn lưu)
    Giải thích cho Người bệnh hiểu và hợp tác với người thực hiện
    Tiêm 0,5mg atropin dưới da
    Tiêm an thần nếu Người bệnh lo lắng hoặc có nguy cơ kích thích nhiều
    Tư thế Người bệnh: Có thể nằm hoặc ngồi tuỳ trường hợp cụ thể
    Ngồi: Người bệnh ngồi trên ghế tựa, mặt quay về phía vai ghế, hai tay khoanh trước mặt đặt lên vai ghế, ngực tỳ vào vai ghế.
    Nằm: Người bệnh nằm ngửa, thẳng người, thân người nghiêng về bên phổi lành, tay phía dẫn lưu nâng cao lên phía đầu.
2. Dụng cụ
    Dẫn lưu:
     Dẫn lưu Monod: ống dẫn lưu bằng cao su và trocar, dẫn lưu to và cứng nên thường dùng cho trường hợp tràn máu, mủ màng phổi.
     Dẫn lưu Joly: ống dẫn lưu có mandrin bên trong, ít dùng vì nòng sắt bên trong có thể gây biến chứng như: chấn thương phổi, mạch máu, tim.
     Dẫn lưu Monaldi
    Máy hút và hệ thống ống nối
    Bộ mở màng phổi

    Bơm tiêm, kim tiêm
    Săng vô khuẩn, bông gạc, cồn 700 , cồn iod, găng vô khuẩn
    Xylocain 2 %
    3. Người thực hiện
Như chuẩn bị làm phẫu thuật:
Đội mũ, đeo khẩu trang
    Rửa tay xà phòng
    Sát trùng tay bằng cồn
    Mặc áo mổ
    Đi găng vô trùng
4. Hồ sơ bệnh án
    Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Chọn điểm chọc
    Tràn khí màng phổi: khoang liên sườn 2, 3 đường giữa đòn bên có tràn khí
    Tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi: khoang liên sườn 7, 8 đường nách giữa (nách trước) bên có tổn thương
    Tràn dịch, tràn khí màng phổi: Dùng cả 2 đường hoặc khoang liên sườn 4,5 đường nách giữa
    Dịch mủ nhiều: Dùng cả 2 đường, 1 để dẫn lưu, 1 để bơm rửa
2. Đặt ống dẫn lưu
    Sát khuẩn vùng da định làm thủ thuật
    Gây tê bằng xylocain từng lớp thành ngực đồng thời chọc thăm dò màng phổi
    Rạch da từ 0,5 - 1cm dọc theo bờ trên xương sườn dưới
    Dùng panh kocher không mấu tách dần các thớ cơ thành ngực
    Đặt dẫn lưu vào khoang màng phổi:
+ Dẫn lưu Monod: Chọc trocar vuông góc với thành ngực vào khoang màng phổi, rút lòng trocar. Kẹp đầu ngoài ống dẫn lưu, luồn ống dẫn lưu vào trocar rồi đẩy vào khoang màng phổi đến vị trí đã định (luồn sâu 6-10 cm) rút trocar ra.
+ Dẫn lưu Joly: Chọc dẫn lưu vuông góc với thành ngực rút nòng dẫn lưu ra 1 cm rồi đẩy dẫn lưu vào khoang màng phổi đến vị trí đã định, rút nòng dẫn lưu ra.
Nối dẫn lưu với máy hút hoặc bình dẫn lưu
Cố định dẫn lưu vào da bằng chỉ khâu. Đặt một đường khâu túi hoặc khâu chữ U quanh ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống.
Kiểm tra lại dẫn lưu
3. Dẫn lưu
Dẫn lưu 1 bình: áp dụng cho Người bệnh tràn khí màng phổi đơn thuần
Dẫn lưu 2 bình: áp dụng trong dẫn lưu dịch và khí
VI.    THEO DÕI
    Tình trạng Người bệnh: SpO2, nhịp thở, ran phổi, tình trạng tràn khí bằng phim chụp phổi hàng ngày.
    Tình trạng nhiễm trùng chân ống dẫn lưu, theo dõi và điều chỉnh áp lực hút (không quá 40 cmH2O).
VII.    XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
    Chảy máu: hay gặp với dẫn lưu Joly hoặc chọc phải mạch máu, cầm máu bằng khâu hoặc thắt động mạch liên sườn.
    Phù phổi: thường do hút quá nhanh và quá nhiều, cần giảm áp lực hút và điều trị phù phổi cấp.
    Tràn khí dưới da: thường do tắc dẫn lưu, cần kiểm tra và thông ống dẫn lưu
    Nhiễm khuẩn: nhiễm trùng tại chỗ đặt dẫn lưu, viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết. Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm và theo kháng sinh đồ.
    Tắc ống dẫn lưu: do cục máu đông,mủ đặc, do gập dẫn lưu, do đặt dẫn lưu không đúng vị trí. Cần thay ống dẫn lưu mới

QUY TRÌNH KỸ THUẬTCHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI CẤP CỨU

I.  ĐẠI CƯƠNG
    Chọc hút khí màng phổi là 1 kỹ thuật cấp cứu, thường thực hiện ở các khoa cấp cứu để xử trí ban đầu các Người bệnh bị tràn khí màng phổi
    Là kỹ thuật quan trọng nhưng không phải khó thực hiện, là yêu cầu bắt buộc phải nắm rõ đối với các bác sĩ cấp cứu
Mốc giải phẫu: vị trí các khoang liên sườn

 

 

 

 

 

    II. CHỈ ĐỊNH
    Tràn khí màng phổi tự nhiên tiên phát
    Tràn khí màng phổi áp lực

 

 

Tràn khí màng phổi phải    Tràn khí màng phổi áp lực

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    - Không có chống chỉ định tuyệt đối
    - Chống chỉ định tương đối:
+Tràn khí màng phổi thứ phát (thường mở dẫn lưu màng phổi)
    + Tràn khí màng phổi do chấn thương không tăng áp lực
    + Chú ý khi có: những bất thường như giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu (cân nhắc lợi ích và nguy cơ). Nhiễm trùng da tại vị trí dự định chọc hút khí, (nên chọn vị trí da không bị nhiễm trùng)
IV.  CHUẨN BỊ
    1. Người làm thủ thuật
    Bác sĩ: 01 người, được đào tạo và nắm vững kỹ thuật chọ hút khí màng phổi
    Điều dưỡng: 02, được đào tạo về phụ giúp bác sĩ chọc hút khí màng phổi
2. Dụng cụ
    Dung dịch sát trùng da: cồn, iod
    Dụng cụ gây tê tại chổ: Lidocain 2%, kim 25G, xylanh 5ml
    Găng, mũ, áo, khẩu trang vô trùng
Toan vô trùng
    Dụng cụ theo dõi SpO2
    Kim chọc hút khí màng phổi, thường dùng loại 16-18G hoặc lơn hơn nếu cần, không nên dùng các loại kim có mũi vát quá nhọn dễ gây thủng và vỡ các bóng khí ở nhu mô phổi (tốt nhất dùng catheter chọc màng phổi chuyên biệt)
    Dây dẫn gắn với khóa chạc 3
    Bơm tiêm hút khí loại 50-100ml hoặc máy hút các bình dẫn lưu
    Bộ mở màng phổi, nếu khi cần sẽ mở dẫn lưu màng phổi
3. Người bệnh
    Giải thích cho về kỹ thuật để NGƯỜI BỆNH yên tâm, hợp tác
    Đo các chức năng sống (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2)
    Kiểm tra phim XQ phổi, xác định chính xác bên bị tràn khí
4. Hồ sơ bệnh án
    Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của Người bệnh, gia đình Người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của Người bệnh, gia đình Người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
2. Kiểm tra Người bệnh
Đánh giá lại các chức năng sống của Người bệnh có an toàn cho thực hiện thủ thuật.
    3. Thực hiện kỹ thuật
    Người bệnh ngồi tựa lưng vào ghế tựa hoặc nằm tư thế Fowler
    Khám và xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim XQ
    Sát trùng vị trí chọc
    Gây tê tại vị trí chọc ở chổ giao nhau giữa khoang liên sườn II (hay III) và
đường giữa xương đòn, hoặc khoang liên sườn IV (hay V) đường nách giữa.
    Lắp kim vào xyranh 5ml, đâm kim thẳng góc với mặt da ngay bờ trên xương sườn dưới (để tránh bó mạch thần kinh liên sườn)
    Vừa đâm kim vừa hút chân không đến khi vào đến khoang màng phổi (lực hút trên xyranh giảm đột ngột, Người bệnh ho do bị kích thích màng phổi), rút nòng trong, tiếp tục luồn vỏ ngoài vào
    Lắp chuôi catheter vào dây dẫn có gắn khóa chạc 3 hoặc ống cao su có kẹp kìm Kocher thay cho van
    Hút khí bằng bơm tiêm cho đến khi hút không ra gì (ngưng hút khi gặp kháng lực, Người bệnh ho). Đóng chạc 3 và cố định catheter
    Theo dõi Người bệnh 6-8 giờ, chụp lai phim XQ phổi, nếu hết khí, Người bệnh hết khó thở có thể cho về nhà theo dõi.
    Nếu hút không hết khí, lắp vào máy hút liên tục
VI.  TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
    Chảy máu và đau do chọc vào bó mạch thần kinh liên sườn
    Nhiễm trùng: do thủ thuật thiếu vô trùng
    Tràn khí dưới da

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG
Đặt nội khí quản là việc luồn ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng vào trong khí quản. Cho tới nay đây vẫn còn là một phương pháp kiểm soát đường thở tốt nhất và hiệu quả nhất. Yêu cầu đối với người bác sỹ trong thực hành phải thuần thục kỹ thuật đặt nội khí quản. Có nhiều phương pháp đặt nội khí quản trong đó đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản được coi là phương pháp thường quy.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Tắc đường thở cấp tính: chấn thương, hít phải, nhiễm khuẩn...
    Hút chất tiết
    Bảo vệ đường thở
    Suy hô hấp: ARDS, hen PQ, COPD
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    1. Chống chỉ định đặt NKQ đường miệng
    Chấn thương thanh khí quản
    Chấn thương biến dạng hàm mặt
    Phẫu thuật hàm họng
    Cứng, sai khớp hàm
    2. Chống chỉ định đặt NKQ đường mũi
    Ngừng thở
    Chấn thương, biến dạng mũi hàm mặt
    Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp do: chấn thương, u, dị vật
    Chấn thương thanh khí phế quản
    Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, đang điều trị chống đông
    Chảy dịch não tuỷ qua xương sàng
    Viêm xoang, phì đại cuốn mũi, polyp mũi
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện
    Bác sĩ: 01 người, được đào tạo và nắm vững kỹ thuật đặt nội khí quản
    Điều dưỡng: 02, được đào tạo về phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản
    2. Dụng cụ
    Dụng cụ, thuốc gây tê tại chổ: Lidocain 2%, bơm tiêm 5ml
    Găng, mũ, khẩu trang
    Máy theo dõi SpO2
    Đèn soi thanh quản lưỡi thẳng và cong
    Kẹp Magill
    Thuốc tiền mê: midazolam, propofol
    Ống nội khí quản các cỡ, cách chọn nội khí quản:
    Tương đương ngón nhẫn của Người bệnh.
    Nữ 7,5 - 8, nam 8 - 9; trẻ em = 4 + tuổi (năm)/ 4.
    Ống NKQ đặt đường mũi < đường miệng 1mm.
    Bảng cỡ NKQ với tuổi:
   

Tuổi    Đường kính trong của ống (mm)
Người lớn, trẻ > 14 t    8 – 9
Trẻ 10    6,5
Trẻ 6 t    5,5
trẻ 4t    5
trẻ 1 t    4
trẻ 3 tháng    3,5
trẻ sơ sinh    3

    3. Người bệnh
    Giải thích cho về kỹ thuật để gia đình NGƯỜI BỆNH yên tâm, hợp tác
    Đo các chức năng sống (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2)
    Đặt Người bệnh ở tư thế thích hợp, nằm ngửa, cho thở oxi hoặc bóp bóng qua mặt nạ tùy tình trạng Người bệnh. Nếu có chấn thương cột sống cổ phải chọn phương pháp đặt NKQ cho Người bệnh chấn thương cổ.
    Mắc máy theo dõi, hút đờm, dịch dạ dầy
4. Hồ sơ bệnh án
Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của Người bệnh hoặc gia đình Người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Đặt NKQ đường miệng
    Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
    Kiểm tra lại Người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật
    Thực hiện kỹ thuật
    Cho Người bệnh thở oxy hoặc bóp bóng qua mặt nạ
    Dùng an thần, tiền mê
    Midazolam 0.1-0.4 mg/kg
    Hoặc Fentanyl 5-7mg/kg
    Hoặc Ketamine 1.5mg/kg
    Hoặc Thiopental 3-5 mg/kg
    Hoặc Propofol 1-2 mg/kg
    Thuốc gây bloc thần kinh cơ (thuốc dãn cơ): Có thể chỉ định trong một số trường hợp cần thiết
    Succinylcholine 1.5 mg/kg không dùng khi Người bệnh tăng kali máu
    Hoặc thay thế bằng Rocuronium 0.6-1mg/kg
    Làm nghiêm pháp Sellick, bảo vệ tránh trào ngược
    Bộc lộ thanh môn
Tay trái:
    Cầm đèn soi thanh quản, luồn lưỡi đèn vào miệng gạt từ P qua T
    Nâng đèn bộc lộ thanh môn và nắp thanh môn
    Đưa đầu lưỡi đèn sát gốc nắp thanh môn đèn lưỡi cong (H2)
    Hoặc đè lên nắp thanh môn đối với đèn lưỡi thẳng (H1)

 

 

 

Hinh 1        Hinh 2
      

-    Nâng đèn bộc lộ rõ thanh môn không lấy cung răng hàm trên để làm điểm tựa

Sụn nắp TM

 

Hai dây thanh        Thanh môn
      

 

1.3.5. Luồn ống NKQ
-    Tay trái vẫn giữ đèn ở tư thế bộc lộ thanh môn
    Tay phải cầm đầu ngoài ống NKQ:
    Luồn ống vào để đầu trong của ống sát vào thanh môn
    Nếu khó khăn: thủ thuật Sellick, panh Magill, dây dẫn...
    Qua thanh môn đẩy ống vào sâu thêm 3- 5 cm
1.3.6. Kiểm tra ống
    Đầu NKQ nằm ở 1/3 giữa của khí quản TB nữ: 20- 21 cm và nam: 22-23cm
    Có nhiều cách để xác định vị trí NKQ:
    Nghe phổi , nghe vùng thượng vị
    Xem hơi thở có phụt ngược ra không?
    Sờ vị trí bóng chèn
    Đo ET CO2 khí thở ra
    Xquang ngực ...

    Cố định ống
    Bơm bóng (cuff) của NKQ khoảng 20 mmHg
    Cố định băng dính hoặc bằng dây băng có ngáng miệng
2. Kỹ thuật đặt NKQ đường mũi
2.1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
2.2. Kiểm tra lại Người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật
2.3. Thực hiện kỹ thuật
    Cho Người bệnh thở oxi hoặc bóp bóng qua mặt nạ
    Dùng an thần, tiền mê
- Có thể áp dụng phương pháp gây tê (GT) tại chỗ: - GT đường mũi: khí dung, phun mù...
- GT phần trên hai dây thanh âm, gốc lưỡi - GT phần dưới hai dây thanh âm
Không dùng thuốc gây bloc thần kinh cơ
    Luồn ống qua mũi
-   Đưa đầu ống vào lỗ mũi trước, mặt vát quay về phía cuốn mũi.
- Đẩy ống vuông góc với mặt NGƯỜI BỆNH, vừa đẩy vừa xoay nhẹ. - Khi đầu ống NKQ đi qua lỗ mũi sau có cảm giác nhẹ hẫng tay
    Luồn ống vào khí quản
Dùng đèn:
-   Tay trái  đặt đèn vào miệng NGƯỜI BỆNH và bộc lộ thanh môn
- Tay phải luồn ống qua thanh môn vào khí quản tương tự như khi đặt đ-ường miệng.
Đặt NKQ không dùng đèn (đặt mò):
- Tay trái: lòng bàn tay đặt vào chẩm phối hợp với tay phải điều chỉnh đầu trong của ống NKQ
-   Tay phải: cầm đầu ngoài ống NKQ:
    Dò tìm vị trí có luồng hơi thở ra mạnh nhất.
    Đợi đến đầu thì hít vào, đẩy ống vào sâu thêm khoảng 5 cm.
    Ống đi vào qua thanh môn có cảm giác nhẹ tay, có hội chứng xâm nhập
Người bệnh ho sặc sụa và có hơi thở phụt qua miệng ống
    Ống vào dạ dầy người bệnh không ho sặc, không hơi thở phụt ra miệng ống
    Ống vào các xoang hai bên thanh môn có cảm giác đẩy nặng, vướng ống và không đi sâu được nữa lúc này nên rút ra vài cm chỉnh lai hướng ống
    Kiểm tra vị trí ống:
Tương tự đặt đường miệng
    Đặt ống vào sâu hơn đường miệng 3 - 4 cm
Cố định ống:
Tương tự đặt đường miệng
V. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG KHI ĐẶT NKQ
    Tổn thương cột sống, tăng áp lực nội sọ.
    Hít phải: dịch dạ dầy, răng, chất tiết hầu.
    Tổn thương răng, hầu, thanh quản, khí quản.

    Đặt nhầm vào thực quản.
    Đặt NKQ vào phế quản gốc phải.
    Chảy máu.
    Thiếu ôxy.
    Rối loạn về tim mạch thường gặp hơn ở những người thiếu máu cơ tim

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHAI THÔNG ĐƯỜNG THỞ

I. ĐẠI CƯƠNG
Khai thông đường thở là một kỹ thuật cấp cứu rất quan trong đối với các người thực hiện cấp cứu nhằm đảm bảo ô xy và thông khí đầy đủ cho Người bệnh.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Tắc nghẽn đường thở do tụt lưỡi
    Tắc nghẽn đường thở do dịch tiết
    Tắc nghẽn đường thở do di vật
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
Lưu ý: nếu nghi có chấn thương cột sống cổ thì phải cố định cột sống cổ trước khi tiến hành bất kể kỹ thuật nào làm thay đổi tư thế cổ Người bệnh.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên thành thạo kỹ thuật.
2. Phương tiện: Forcep lấy dị vật, canuyn hầu miệng, canuyn hầu mũi, sonde hút đờm và máy hút đờm
3. Người bệnh: nếu Người bệnh tỉnh cần giải thích rõ thủ thuật
4. Hồ sơ bệnh án:
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh trong trường hợp cần thiết yêu cầu gia đình Người bệnh ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
2. Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Kỹ thuật ngửa đầu/nâng cằm: Người bệnh nằm ngửa.
Bước 1: Người thực hiện đứng một bên của Người bệnh
Bước 2: Một tay đặt dưới cằm và nâng cằm lên trên, tay còn lại đặt trên trán, ép xuống dưới và về phía thân
Bước 3: Kiểm tra đường thở và lấy bỏ dị vật nếu có

 

 

3.2. Kỹ thuật ấn giữ hàm
Bước 1: Người thực hiện đứng phía đầu Người bệnh
Bước 2: Ngón tay trỏ và ngón giữa của hai tay móc vào góc hàm, ngón cái tì vào cằm. Dùng lực của cẳng tay kéo cằm Người bệnh lên trên và về phía đầu
Bước 3: Kiểm tra đường thở và lấy bỏ dị vật nếu có

 

 

3.3. Kỹ thuật Heimlich: khi Người bệnh tỉnh và hợp tác
Bước 1: Người thực hiện đứng phía sau Người bệnh
Bước 2: Một bàn tay nắm lại, tay còn lại cầm cổ tay của tay nắm. Dùng lực kéo của cánh tay giật mạnh và dứt khoát đồng thì với thì thở ra của Người bệnh
Bước 3: Kiểm tra đường thở và dị vật đã bật ra ngoài chưa

 

 

3.4. Kỹ thuật Heimlich: khi Người bệnh bất tỉnh
Bước 1: Người thực hiện ngồi lên đùi Người bệnh
Bước 2: Một bàn tay nắm lại, tay còn lại đan chéo với bàn tay nắm. Cùi tay đặt trên vùng thượng vị của Người bệnh. Dùng trọng lực của nửa thân mình, đẩy thẳng cánh tay với cẳng tay với động tác mạnh và dứt khoát đồng thì với thì thở ra của Người bệnh
Bước 3: Kiểm tra đường thở và lấy bỏ dị vật nếu có

 

 

3.5. Kỹ thuật lấy bỏ dị vật bằng tay
Bước 1: Người thực hiện đứng 1 bên của Người bệnh
Bước 2: Mở miệng Người bệnh. Ngón tay cái của một tay móc vào hàm dưới và đầy xuống dưới. Ngón tay trỏ của tay còn lại móc vào khoang miệng để lấy dị vật
Bước 3: Kiểm tra đường thở

 

 

3.6. Kỹ thuật vỗ lưng/ép ngực cho trẻ nhỏ
Tư thế nằm sấp:
Bước 1: Người thực hiện đặt trẻ úp lên mặt trong của một cẳng tay, bàn tay giữ cho cổ thẳng
Bước 2: Để đầu trẻ thấp và hướng mặt trẻ xuống dưới. Người thực hiện dùng tay còn lại vỗ nhẹ nhưng dứng khoát vào vùng lưng trẻ
Bước 3: Lật ngửa trẻ để kiểm tra đường thở và lấy bỏ dị vật

 

 

Tư thế nằm ngửa:
Bước 1: Người thực hiện đặt trẻ nằm ngửa lên mặt trong của một cẳng tay, bàn tay giữ cho cổ thẳng
Bước 2: Để đầu trẻ thấp. Người thực hiện dùng ngón trỏ và ngón giữa của tay còn lại ép nhẹ nhưng dứng khoát vào vùng thượng vị của trẻ
Bước 3: Kiểm tra đường thở và lấy bỏ dị vật

 

3.7. Kỹ thuật đặt canuyn hầu miệng
Bước 1: Đặt Người bệnh nằm ngửa. Người thực hiện đứng bên phải của Người bệnh
Bước 2: Mở miệng Người bệnh. Đưa đầu trong canuyn vào giữa hai hàm răng, để phần cong của canuyn hướng lên trên. Tiếp tục đầy vào trong cho đến khi có cảm giác vướng thì từ từ xoay ngược lại để đầu trong đi theo chiều cong giải phẫu của màn hầu. Đẩy vào đến khi đầu ngoài vào sát cung răng
Bước 3: Kiểm tra đường thở

 

3.8. Kỹ thuật đặt canuyn hầu mũi
Bước 1: Đặt Người bệnh nằm ngửa đầu ngửa tối đa. Có thể kê một gối mềm dưới cổ. Người thực hiện đứng bên phải của Người bệnh
Bước 2: Bôi trơn phía ngoài của canuyn bằng dầu parafin. Luồn canuyn vào một bên mũi và đẩy từ từ đến khi đầu ngoài vào sát cánh mũi
Bước 3: Kiểm tra đường thở

 

VI. THEO DÕI
    Theo dõi các dấu hiệu chức năng sống của Người bệnh
    Theo dõi tình trạng đường thở. Một kỹ thuật hiệu quả khi Người bệnh dễ chịu hơn. Hết các triệu chứng của tắc nghẽn.

VII. TAI BIẾN: Ít tai biến nếu tiến hành đúng kỹ thuật

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN CẤP CỨU

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Nội soi khí phế quản là biện pháp thăm khám trong lòng phế quản bằng ống nội soi
    Nội soi phế quản có thể thực hiện bằng ống nội soi cứng hoặc ống nội soi mềm
    So với ống nội soi phế quản cứng, ống nội soi phế quản mềm dễ thực hiện hơn và an toàn hơn cho Người bệnh, có thể quan sát thấy được toàn bộ cây phế quản và không cần gây mê toàn thân hoặc thực hiện trong phòng mổ
II. CHỈ ĐỊNH
1. Chỉ định chẩn đoán
1.1. Ho ra máu
    Xác định vị trí chẩy máu và chẩn đoán nguyên nhân
    Với chảy máu đang tiếp diễn, vị trí và căn nguyên được phát hiện vào khoảng 90%. Tỷ lệ này giảm xuống 50% sau khi đã cầm máu
1.2. Xẹp phổi
Ngoài tắc nghẽn phế quản do khối u ác tính hoặc dị vật thì bít tắc do dịch nhầy là phổ biến nhất. Bít tắc do dịch nhầy thường mở rộng ra ngoại vi vượt khỏi tầm quan sát của ống nội soi phế quản
1.3. Bệnh nhu mô lan tỏa
    Sinh thiết phổi qua phế quản (transbronchial lung biopsy) và rửa phế quản phế nang (BAL - bronchoalveolar lavage) có thể cung cấp thông tin về các khối u nhu mô
    BAL là biện pháp giúp chẩn đoán các nhiễm trùng cơ hội ở Người bệnh có suy giảm miễn dịch
    Sinh thiết phổi bằng ống nội soi huỳnh quang (fluoroscopy) có thể cải thiện được việc xác định vị trí và hạn chế tràn khí màng phổi
1.4. Tổn thương do hít cấp tính
    Xác định vị trí giải phẫu và mức độ nặng của tổn thương sau khi hít phải khói
    Tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể xuất hiện trong vòng 24 giờ của tổn thương do hít
    Suy hô hấp cấp tính khả năng là do thay đổi niêm mạc tại các phế quản thùy hoặc đường hô hấp dưới
1.5. Chấn thương ngực do vật tù
    Ngoài đứt đường dẫn khí sau chấn thương vật tù thì ho ra máu, xẹp thùy phổi, trán khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi cũng có thể gặp
    Đánh giá tổn thương sau đặt ống nội khí quản
    Đánh giá tổn thương thanh quản hoặc khí quản sau đặt ống nội khí quản
    Nuôi cấy vi khuẩn
    Để xác định vi sinh vật định cư tại đường hô hấp khi Người bệnh không thể khạc đờm
    Nuôi cấy định lượng bệnh phẩm được lấy bằng bàn chải có bảo vệ cải thiện được mức độ chính xác của mẫu cấy lấy qua nôi soi phế quản thường quy

    Ở Người bệnh không đặt ống nội khí quản, mẫu bệnh phẩm được lấy qua nội soi phế quản không chính xác hơn mẫu bệnh phẩm được Người bệnh khạc nhổ. Cả hai mẫu này đều có độ dương tính giả và âm tính giả cao
    Chẩn đoán viêm phổi liên quan tới máy thở (VAP)
    Cung cấp mẫu nuôi cấy vi khuẩn
    Bài tiết mủ từ các phế quản ngoại vi trong thì thở ra có thể dự đoán có viêm phổi liên quan tới máy thở
    Các số liệu gần đây cho thấy nuôi cấy định lượng dịch rửa phế quản phế nang có thể không chính xác hơn nuôi cấy không định lượng mẫu bệnh phẩm lấy qua nội khí quản
2. Chỉ định điều trị
    Tăng tiết đờm quá mức/xẹp phổi
    Xẹp thùy phổi không đáp ứng với vật lý trị liệu lồng ngực và ho
    Nhỏ giọt thuốc N-acetylcysteine (NAC), surfactant và DNase tái tổng hợp đã được sử dụng để giúp hóa lỏng chất nhầy cô đặc. Không có thử nghiệm lâm sàng nào ủng hộ cho mục đích sử dụng này
    Dị vật
    Nội soi phế quản ống cứng là thủ thuật được lựa chọn để lấy bỏ các dị vật hít phải
    Các dụng cụ đi kèm có sẵn giúp lấy bỏ dị vật bằng ống soi mềm
    Đặt ống nội khí quản
    Ống soi phế quản, được sử dụng như dụng cụ trám bịt (obturator) được luồn qua bởi ống nội khí quản, có thể giúp đặt ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng ở Người bệnh có đường dẫn khí khó
    Ho ra máu
    Ép lòng phế quản có thể làm Người bệnh ổn định để tiếp tục tiến hành các biện pháp điều trị triệt để hơn
+ Ép lòng phế quản có thể thực hiện được bởi ống thông có bóng ở đầu để chèn vào các lỗ phế quản thùy
    Ho ra máu ồ ạt có thể được kiểm soát bằng rửa nước muối sinh lý đá
    Tổn thương tắc nghẽn đường hô hấp trung tâm
    Xem xét cắt bằng la-de (laser photoresection) hoặc đặt giá đỡ (stent) qua tổn thương gây tắc nghẽn thanh quản, khí quản và phế quản lớn
    Đóng lỗ rò khí quản màng phổi
    Để quan sát đầu gần hoặc định khu đầu xa hơn của lỗ rò
    Vật liệu được tiêm qua ống nội soi phế quản có thể đóng được lỗ rò
    Mở khí quản qua da tại giường
    Khi sử dụng thường quy, việc quan sát qua ống nội soi phế quản trong khi làm thủ thuật làm giảm đáng kể biến chứng của thủ thuật
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Bác sĩ chưa được đào tạo về kỹ thuật, không có kinh nghiệm
    Người bệnh không hợp tác
    Không thể duy trì độ bão hòa oxy đầy đủ
    Rối loạn đông máu ở Người bệnh cần nội soi phế quản để sinh thiết (dùng bàn chải hoặc kẹp fooc-xép)
    Người bệnh có tình trạng huyết động không ổn định

    Người bệnh hen phế quản có triệu chứng mà chưa được điều trị (nội soi phế quản ống mềm ít khi được sử dụng để làm giảm tắc nghẽn do nút nhầy cho Người bệnh đã đặt ống nội khí quản có trạng thái hen phế quản)
    Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng có kết hợp tăng CO2 máu (tiền mê, an thần, và hỗ trợ oxy phải được sử dụng một cách thận trọng)
    Tăng áp lực nội sọ (sử dụng phối hợp các thuốc gây mê để bảo vệ não, thuốc giãn cơ để tránh ho, và theo dõi sát để đảm bảo áp lực tưới máu não đầy đủ)
IV. CHUẨN BỊ
1. Người làm thủ thuật: Là bác sĩ, được đào tạo về kỹ thuật nội soi phế quản, thành thạo kỹ thuật, luôn luôn dành thời gian để kiểm tra Người bệnh trước khi tiến hành kỹ thuật nội soi phế quản
2. Người bệnh
    Thăm khám phát hiện các bệnh lý nền như hen, bệnh tim mạch, suy thận, rối loạn đông máu
    Khai thác tiền sử dị ứng, thuốc đang dùng có ảnh hưởng tới chức năng đông máu
    Kiểm tra xem Người bệnh đã chụp XQ phổi và làm điện tâm đồ chưa? Độ bão hòa oxy của Người bệnh như thế nào?
    Người bệnh phải nhịn ăn trước khi làm thủ thuật
    Người bệnh và/hoặc người thân phải ghi bản cam kết làm thủ thuật
    Đặt đường truyền tĩnh mạch
    3. Dụng cụ
    Máy nội soi phế quản, máy theo dõi Người bệnh, SpO2, thuốc tiền mê, ống xét nghiệm.
    Dịch truyền, bơm tiêm, dây truyền,..
    4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
    Kiểm tra Người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnh
trước khi tiến hành thủ thuật.
    Thực hiện kỹ thuật
    Gây tê cục bộ bằng lidocaine khí dung và thạch lidocaine tại chỗ.
    Sau khi sử dụng để gây tê tại chỗ, lidocaine hấp thu qua niêm mạc và đạt được nồng độ trong máu rất nhanh, thậm chí có thể gây độc.
    Nồng độ trong phạm vi điều trị thấp đạt được nếu tổng liều sử dụng < 200mg
    Đột ngột thay đổi tình trạng ý thức, xuất hiện ảo giác, co giật, tăng nhu cầu thuốc an thần hoặc tụt huyết áp thì phải nghĩ tới ngộ độc lidocaine.
    Methemoglobin máu cũng đã được mô tả khi sử dụng các thuốc gây tê dạng ester tại chỗ.
- Người bệnh không có nội khí quản: nội soi phế quản qua mũi hoặc miệng - Người bệnh có ống nội khí quản:

    Ống nội khí quản được đưa qua một chạc nối xoay (swivel adapter) có màng cao su để tránh mất thể tích khí lưu thông (Vt). Sử dụng khuôn bám (bite block) để tránh hư hại ống nội soi phế quản.
    Cân nhắc các điều sau trước khi và trong khi nội soi phế quản.
    Ống nội khí quản có đường kính trong ≥ 8 mm cho phép đảm bảo được thể tích khí lưu thông (Vt) và di chuyển an toàn ống nội soi phế quản kích cỡ người lớn.
    Nội soi phế quản có thể tạo ra một áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) vào khoảng 20 cmH2O do đó có nguy cơ gây ra chấn thương do áp lực
    PEEP cài đặt sẵn cần được bỏ
    Nồng độ oxy thở vào (FiO2) phải được tăng lên 100%
    Thể tích khí thở ra (Vte) phải được theo dõi liên tục; thể tích khí lưu thông (Vt) thường phải được tăng thêm tới 40% - 50%
    Hút đờm/dịch tiết sẽ làm giảm khí lưu thông (Vt) do đó cần phải được hạn chế
+ Trong quá trình nội soi phế quản, liệu pháp oxy liên tục, theo dõi nồng độ oxy máu, điện tâm đồ và huyết áp là rất cần thiết
VI. THEO DÕI SAU NỘI SOI PHẾ QUẢN
- Chụp XQ phổi để loại trừ tràn khí màng phổi
    Sau khi sinh thiết qua phế quản (transbronchial biopsy) ở Người bệnh không có ống nội khí quản
    Sau khi nội soi phế quản thường quy ở Người bệnh có ống nội khí quản, thông khí nhân tạo
• Trả lại cho Người bệnh thông khí nhân tạo các thông số cài đặt máy thở như trước khi tiến nội soi phế quản
• Ở Người bệnh không có ống nội khí quản, thở oxy liên tục trong 4 giờ
• Theo dõi các dấu hiệu sống cho tới khi Người bệnh ổn định trong ít nhất 2 giờ
• Người bệnh không được ăn và/hoặc uống cho tới khi thuốc gây tê cục bộ hết tác dụng (khoảng 1 – 2 giờ)
• Sốt sau nội soi phế quản thường gặp là do giải phóng các cytokin; sốt có kèm rét run và xuất hiện muộn > 24 giờ thì có khả là do năng viêm phổi sau nội soi phế quản
VII. BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN
    Khi được thực hiện bởi bác sĩ được đào tạo thì nội soi phế quản bằng ống mềm thường quy rất an toàn
    Tỷ lệ tử vong không vượt quá 0,1%
    Tử vong do tiền mê quá mức hoặc gây tê tại chỗ, ngừng thở do chẩy máu, co thắt thanh quản, co thắt phế quản và ngừng tim do nhồi máu cơ tim
    Tỷ lệ biến chứng chung < 8%
    Biến chứng không gây tử vong: sốt, viêm phổi, các phản ứng của thần kinh giao cảm, co thắt thanh quản và co thắt phế quản, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, các vấn đề liên quan tới gây tê, và mất tiêng

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN CẤP CỨU

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Mở khí quản cấp cứu là tạo một đường thở nhân tạo qua màng nhẫn giáp
    Là một kỹ thuật khai thông đường thở nhanh chóng, đặc biệt trong cấp cứu ngạt thở cấp.
    Màng nhẫn giáp có mốc giải phẫu tương đối rõ và dễ đi vào đường thở nhất
    Có 2 loại kỹ thuật: chọc màng nhẫn giáp và mở màng nhẫn giáp
Mốc giải phẫu:
Màng nhẫn giáp nằm giữa sụn giáp và sụn nhẫn, có cơ nhẫn giáp che phủ

 

 

 

1.    Sụn nắp thanh môn    5.    Cơ phễu sau
2.    Lỗ nhánh trong TK thanh quản    6.    Sụn giáp
3.    Màng giáp móng    7.    Phần đứng cơ nhẫn giáp
4.    Các cơ phễu chéo và ngang    8.    Phần chếch cơ nhẫn giáp
        9.    Khí quản

    II. CHỈ ĐỊNH các trường hợp khai thông đường thở cấp cứu:
    Suy hô hấp cấp, ngạt thở cấp đặt nội khí quản thất bại hoặc có chống chỉ định
    Người bệnh bị chấn thương hàm mặt, chấn thương cột sống cổ, hoặc đa chấn thương
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định tuyệt đối
    Người bệnh có các bệnh lý ở thanh quản như ung thư, viêm sụn nắp thanh quản
    Thận trọng Người bệnh có bệnh về máu
    Trẻ em dưới 10 tuổi do thanh quản nhỏ có hình phễu mà phần nhỏ nhất là ở sụn nhẫn
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện

    Bác sĩ : 02 người, được đào tạo, thành thạo kỹ thuật.
    Điều dưỡng: 02 điều dưỡng phụ giúp bác sĩ, được đào tạo về phụ giúp bác sĩ mở khí quản.
    2. Người bệnh
    Người bệnh nằm ngửa
    Kê một gối dưới cổ hoặc vai, nếu có chấn thương cột sống cổ không kê gối và phải bất động đầu và cổ Người bệnh
    Sát trùng tại chổ
    Gây tê tại chổ bằng xylocain 2%
    3. Dụng cụ
    3.1 Chọc màng nhẫn giáp bằng kim chọc trực tiếp:
    Bơm tiêm, trong bơm tiêm hút sẵn 2-3ml Natriclorua 0.9%
    Kim to:
o kim số 14 (14-gauge) với người lớn o Kim số 18 (18-gauge) với trẻ em
    Các dụng cụ khác: găng, sát trùng, gây tê
3.2. Mở màng nhẫn có rạch da với bộ dụng cụ MINITRACH :
    Dao mổ
    Canuyn có đường kính trong 4mm
    Nòng dẫn
    Khớp nối nội khí quản
3.3.Mở màng nhẫn giáp có rạch da với bộ dụng cụ MELKER:
    Bơm tiêm hút sẵn 2-3ml Natriclorua 0.9%
    Kim số 18 hoặc catheter
    Dao mổ
    Dây dẫn (guidewire)
    Que nong da (Curved dilator)
    Canuyn
    4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án
Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của Người bệnh, gia đình Người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
    2. Kiểm tra lại Người bệnh
    Đánh giá lại các chức năng sống của Người bệnh có an toàn cho thực hiện thủ thuật.
    3. Thực hiện kỹ thuật
    3.1 Chọc màng nhẫn giáp bằng kim chọc trực tiếp
-   Sát trùng
-   Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê qua màng nhẫn giáp
- Chọc kim vào màng nhẫn giáp theo đường giữa, chếch một góc 45 độ so với thân người và hướng mũi kim xuống phía dưới

- Vừa chọc vừa dùng bơm tiêm hút thăm dò đến khi hút ra khí - Tháo bơm tiêm khỏi đốc kim
-   Người bệnh có thể thở tự nhiên qua kim
-   Hoặc bóp bóng bằng cách lắp khớp nội của nội khí quản số 3-3.5 vào đốc kim
    3.2 Mở màng nhẫn có rạch da với bộ dụng cụ MINITRACH
    Sát trùng
    Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê da và gây tê khí quản qua màng nhẫn giáp
    Dùng dao mổ rạch da
    Chọc nòng dẫn (mang theo canuyn) qua đường rạch da. Khi vào đến lòng khí quản thì luồn nòng dẫn thêm vài cm sau đó đẩy canuyn trượt theo nòng dẫn vào trong khí quản rồi rút nòng dẫn ra.
    Cố định canuyn
3.3. Mở màng nhẫn giáp có rạch da với bộ dụng cụ MELKER
    Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê da và gây tê khí quản qua màng nhẫn giáp
    Rạch da thành một đường thẳng theo đường giữa dải 1-1.5 cm
    Chọc kim có lắp bơm tiêm qua màng nhẫn giáp qua vết rạch da theo một góc
45 độ so với thân người (hường kim về phía chân Người bệnh) tại đường giữa, vừa chọc vừa hút đến khi ra khí
    Tháo bơm tiêm, để lại kim, luồn dây dẫn qua catheter vào đường thở
    Rút kim, để lại dây dẫn
    Luồn canuyn
    Rút que nong và dây dẫn
    Cố định
VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tai biến và biến chứng sớm
    Ngạt thở hoặc tắc nghẽn đường thở
    Chảy máu tại điểm chọc, rạch da
    Tổn thương thanh khí quản, mạch máu
    Thủng khí quản, thực quản hoặc chọc vào trung thất
    Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, trung thất
    Luồn cauyn, kim không vào đúng khí quản
    Chấn thương dây thanh âm
2. Tai biến và biến chứng muộn
    Hẹp dưới sụn giáp và hẹp khí quản
    Tắc canuyn
    Mất chức năng nuốt
    Thay đổi giọng nói
    Nhiễm trúng
    Chảy máu muộn
    Dò khí quản – thực quản
    Lâu liền chổ mở

QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ MÀNG PHỔI CẤP CỨU

I.  ĐẠI CƯƠNG
Mở màng phổi cấp cứu là một thủ thuật đặt một ống vô khuẩn vào khoang màng phổi ,kết nối với một hệ thống kín nhằm hút khí hoặc dịch xuất hiện trong khoang màng phổi. Mục đích:
    Khôi phục lại áp lực âm trong khoang màng phổi, độ giãn nở phổi
    Ngăn chặn các nguy cơ rối loạn về huyết động do nếu tràn khí ,tràn máu màng phổi kiểu áp lực
    Mục đích điều trị và theo dõi trong tràn mủ tràn máu màng phổi
II.  CHỈ ĐỊNH
Tràn khí màng phổi mà có một trong các tình trạng sau: Trên các Người bệnh đang thở máy. Tràn khí màng phổi số lượng lớn. Các Người bệnh đang trong tình trạng nặng. Tràn khí màng phổi áp lực mà sau khi đã chọc kim giải áp trước đó. Tràn khí màng phổi thứ phát sau chấn thương ngực kín. Tràn khí màng phổi sau thủ thuật chọc dẫn lưu khí hoặc dịch tối thiểu, tràn khí này có số lượng lớn và có các biểu hiệ lâm sàng nặng. Tràn khí- tràn máu màng phổi do chấn thương. Thủng thực quản có dịch dạ dày dò vào khoang màng phổi
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối cho mở màng phổi, ngoại trừ trường hợp Người bệnh có bệnh lý làm phổi dính hoàn toàn vào thành ngực
    Chống chỉ đinh tương đối trong các trường hợp Người bệnh có nguy cơ chảy máu do rối loạn đông máu và dùng thuốc chống đông, Các trường hợp này có thể tiến hành thủ thuật khi đã truyền đủ các yếu tố đông máu và tiểu cầu để đảm bảo ở mức nguy cơ chảy máu thấp trở lên (Tiểu cầu > 60G/L và APTT bệnh/chứng < 1.5)
IV.  CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện thủ thuật: 01 bác sĩ được đào tạo thành thạo kỹ thuật, 01
điều dưỡng thành thạo phụ giúp bác sĩ mở màng phổi.
2. Người bệnh
Giải thích thủ thuật cho Người bệnh hoặc người nhà Người bệnh. Trong trường hợp khẩn cấp có thể không kịp giải thích. Đặt Người bệnh ở tư thế nằm ngửa đầu cao, tay bên tiến hành thủ thuật đặt dưới đầu Người bệnh, sao cho bộc lộ rõ vùng tam giác an toàn
Vị trí mở dẫn lưu là tam giác an toàn: bờ trước là cơ ngực lớn, bờ sau là cơ lưng rộng, bờ dưới là khang liên sườn 5
3. Phương tiện, dụng cụ
Một bộ mở màng phổi có đủ các dụng cụ cần thiết được đóng trong một hộp vô khuẩn, bao gồm các dụng cụ sau: 01 dao mổ và cán dao cỡ 11, một số dụng cụ phấu thuật: Pinch, kẹp phẫu tích, đặc biệt phải có 1 Pinch cong đầu tù
để bóc tách các lớp cơ khoang màng phổi. 01 khăn vô khuẩn có lỗ đường kính 10cm. 01 xylanh 10ml và 01 xylanh 20ml. Thuốc gây tê, ống dẫn lưu chất liệu Silicon chống dính do cục máu đông hình thành có kích thước theo chỉ định dẫn lưu. Hệ thống hút dẫn lưu kín áp lực âm liên tục
4. Hồ sơ bệnh án
Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của Người bệnh, gia đình Người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
VIII. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án
Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của Người bệnh, gia đình Người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
2. Kiểm tra lại Người bệnh
Đánh giá lại các chức năng sống của Người bệnh có an toàn cho thực hiện thủ thuật.
3. Thực hiện kỹ thuật
    Rửa tay, mặc áo đi găng
    Sát khuẩn vị trí dẫn lưu bằng Betadin, cồn
    Trải khăn vô khuẩn
    Gây tê từng lớp: da, cơ màng phổi, khoang màng phổi, nguyên tắc gây tê là bắt đầu từ ngang xương sườn ngay dưới khoang liên sườn định dẫn lưu tiến dần lên và đi sâu vào khoang liên sườn đó
    Dùng dao mổ rạch da vị trí ngang xương sườn 5 nách giữa, chiều dài rạch
1.5 đến 2cm, rạch qua lớp da vào đến lớp cơ
    Dùng Pinch cong có đầu tù (Kelly) bóc tách từng lớp cơ theo hướng từ ngang xương sườn lên khoang liên sườn và đi sâu vào khoang màng phổi
    Khi đến khoang màng phổi sẽ có cảm giác‖Hẫng‖ tay và có khí hoặc dịch trào ra ngoài
    Dùng ngón 1 bàn tay đưa vào khoang màng phổi để thăm dò và kiểm tra đường dẫn lưu đã vào khoang màng phổi đồng thời có thể bóc tách một phần khoang màng phổi nếu có dính tại chỗ dẫn lưu
    Sau khi đã chắc chắn vào khoang màng phổi, tiến hành luồn ống Sonde dẫn lưu: dùng Pinke cong kẹp đầu ống dẫn lưu đưa theo đường mở trên, khi vào khoang màng phổi sẽ có dịch hoặc khí qua ống dẫn lưu. Nếu dẫn lưu khí, cho đầu ống hướng lên trên. Nếu dẫn lưu dịch cho đầu ống hướng xuống dưới
-    Khâu cố định ống dẫn lưu
Nối ống dẫn lưu với hệ thống hút liên tục
4. Kiểm tra vị trí ống dẫn lưu
Chụp XQ phổi kiểm tra ống dẫn lưu
V. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
    Chảy máu khó cầm tại vị trí dẫn lưu: liên quan đến rối loạn đông máu,hoặc trong quá trình mở dẫn lưu có cắt xuyên qua mạch máu
    Thủ thuật thô bạo làm tổn thương các tạng bên trong lồng ngực : tim phổi,mạch máu thậm chí gây tổn thương gan lách trong trường hợp xác định vị trí không tốt
    Làm tổn thương các mạch máu lớn: động mạch chủ, động mạch liên sườn, tràn khí dưới da
    Do hiện tượng tái tuần hoàn trở về khi tháo dịch màng phổi quá nhanh gây phù phổi cấp
    Nhiễm trùng tại vị trí dẫn lưu, viêm mủ màng phổi
    Tắc ống dẫn lưu do cục máu đông hoặc vị trí đầu ống dẫn lưu không đúng
VI.    RÚT DẪN LƯU
    1. Lựa chọn thời điểm rút dẫn lưu
Nếu dẫn lưu khí: sau kẹp dẫn lưu 12-24h chụp lại XQ phổi không có tràn khí. Nếu dẫn lưu dịch màng phổi: khi dịch màng phổi còn ra <200ml/24h , tình trạng Người bệnh cải thiện,chụp XQ phổi nở hoàn toàn
Trong trường hợp tràn máu màng phổi hoặc dày dính màng phổi. nếu sau dẫn lưu màng phổi mà tình trạng không cải thiện có thể đặt ra phải mở màng phổi rộng để bóc tách màng phổi
    2. Kỹ thuật rút dẫn lưu
Rút dẫn lưu vào thời điểm khi Người bệnh hít vào tối đa tại thời điểm cuối thì hít vào và bắt đầu thở ra. ĐIều này tránh gây đau cho Người bệnh và tránh tràn khí trở lại qua lỗ dẫn lưu
Băng kín vết thương hoặc khâu kín vết thương tuỳ thói quen từng người.

 

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

I.  ĐẠI CƯƠNG
Đảm bảo thông khí qua nội khí quản cho Người bệnh là vấn đề cơ bản trong hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên trong một số tình huống, ống nội khí quản không thể đáp ứng được yêu cầu về chất lượng hoặc quá bé, quá to so với khí quản Người bệnh. Tiếp tục sử dụng ống nội khí quản này có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, thậm chí đe doạ tử vong cho Người bệnh. Khi đó chỉ định thay nội khí quản thường được đặt ra, tiến hành thay nội khí quản càng sớm càng tốt. Nội khí quản hiện nay chủ yếu được đặt qua kỹ thuật đường miệng, vì vậy chúng tôi xin giới thiệu về kỹ thuật thay ống nội khí quản ở Người bệnh đang có ống nội khí quản đường miệng.
HÌNH ẢNH

 

 

 

 

II. CHỈ ĐỊNH

Khi Người bệnh vẫn còn chỉ định duy trì nội khí quản kèm một trong các dấu hiệu sau:
    Ống nội khí quản bị rách bóng chèn (cuff)
    Ống nội khí quản quá bé, quá to so với khí quản Người bệnh
    Ống nội khí quản bị tắc hoàn toàn không thể cải thiện bằng hút đờm
    Chấn thương cột sống cổ: Có thể phải đặt đường mũi
III.   CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Lâm sàng không còn chỉ định nội khí quản
    Chấn thương vùng hàm mặt, khoang miệng không thể tiếp cận được đường thở
IV.    CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
    Được giải thích về thủ thuật thay nội khí quản
    Nhịn ăn trước 6 giờ nếu có chuẩn bị
    Nằm ngửa
    Được hút sạch đờm dãi ở đường thở và miệng họng
2. Dụng cụ
    Oxy
    Bóng Ambu mask có túi
    Ống hút, máy hút
    Đèn đặt nội khí quản hai cỡ đèn khác nhau dài và trung bình
    Ống nội khí quản 3 cỡ khác nhau: 1 ống cỡ hiện tại , 1 ống có đường kính nhỏ hơn và 1 ống có đường kính lớn hơn 0,5 cm
    Guide có thể uốn
    Syringe 10 ml bơm cuff
    Kìm Magil
    Gel vô trùng hoặc gel xylocain 2%
    Dụng cụ cố định nội khí quản: băng dính, dây
    Monitor theo dõi nhịp thở, nhịp tim, huyết áp
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.  Xác nhận lần cuối cùng tất cả dụng cụ đã sẵn sàng
2. Bóp bóng qua NKQ cũ với oxy > 10 lít/phút, đạt SpO2 100%
3. Hút miệng họng
4. Thay ống hút riêng, để hút đờm dãi và chất tiết qua nội khí quản 5. Tháo cuff nội khí quản cũ nếu cuff còn căng
    Rút nội khí quản cũ: giữ nguyên xông hút trong lòng nội khí quản và cùng kéo cả ống nội khí quản, dừng lại ở hầu họng để hút dịch còn đọng trên khoang miệng trong một vài lần hút.
    Làm nghiệm pháp Sellick, hoặc nghiệp pháp BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure: ấn sụn nhẫn về phía sau, lên trên và sang bên phải).

 

 

8.  Đặt nội khí quản mới

 

9.  Bơm cuff
10. Cố định nội khí quản vị trí đầu dưới nội khí quản cách carina phù hợp là 4cm (với nam vị trí khoảng 22 cm cung răng trước, với nữ khoảng 21 cm cung răng trước).
11. Kiểm tra vị trí nội khí quản
    Sau khi đặt ống Người bệnh không còn khò khè nữa
    Ống nội khí quản bị mờ đi vì hơi thở của Người bệnh
    Nghe vị trí dạ dày không thấy tiếng lọc xọc
    Nghe 2 bên phổi thông khí đều
    Chụp X.quang phổi thẳng sau cố định nội khí quản: vị trí đầu dưới của nội khí quản cách carina 4 cm
    VI. BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN
Không thấy dây thanh: Cần ngửa cổ tối đa và hút sạch đờm dãi
    Đặt nội khí quản vào dạ dày: Cần kiểm tra kỹ để đặt lại nội khí quản, bỏ sót biến chứng này Người bệnh có thể tử vong.
    Đặt nội khí quản quá sâu: Thường bên phải vì giải phẫu của khí quản bên phải, cần rút bớt ra 1-2 cm qua kiểm tra lâm sàng, sau đó kiểm tra bằng X.quang thẳng.
    Viêm phổi do hít phải: Cần hút sạch dạ dày và đờm dãi, làm nghiệm pháp Sellick, Burp để hạn chế hít phải
    Gãy răng: Với các Người bệnh răng vẩu, răng đái tháo đường rất dễ gãy… khi đặt nội khí quản tránh tì đèn vào hàm dưới. Nếu phát hiện gãy răng cần lấy răng ra ngoài tránh đẩy vào đường thở.
    Tràn khí màng phổi: Có thể gặp đặc biệt ở các Người bệnh COPD, cần bóp bóng vừa phải để tránh biến chứng này.
    Tụt huyết áp: Dùng thuốc an thần, tăng áp lực dương trong đường thở khi đặt nội khí quản có thể gây tụt huyết áp, cần truyền dịch bổ sung.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT CANUYN MỞ KHÍ QUẢN

    I. ĐẠI CƯƠNG
Mở khí quản (MKQ) là một thủ thuật mở một đường thở qua khí quản,
thay vì không khí từ ngoài phổi qua đường hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi qua lỗ mở khí quản. Mục đích thường là khai thông đường thở, làm giảm khoảng chết giải phẫu, tạo điều kiện chăm sóc dễ dàng, tăng hiệu quả hút
đờm và chỉ định trong các trường hợp cần thở máy dài ngày.
Một số Người bệnh có thể phải mang canuyn MKQ thời gian dài sau khi ra viện, tuy nhiên đa phần Người bệnh MKQ được rút canuyn MKQ khi hết chỉ định, phản xạ ho tốt.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh ho khạc tốt.
    Người bệnh tự thở tốt, không còn suy hô hấp, không có dấu hiệu nhiễm trùng
III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối
    Các biến chứng gây khó thở thanh quản: sùi, sập sụn khí quản, gây hẹp thanh khí quản, liệt dây thanh, phù nề thanh quản gây mở hẹp đóng không kín thanh quản
IV.    CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện
    01 bác sỹ chuyên ngành hồi sức, chống độc: ra chỉ định, thực hiện kỹ thuật và theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng. Một số biến chứng cần thêm 1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức, chống độc phụ giúp xử trí.
    01 – 2 điều dưỡng phụ giúp bác sỹ.
    2. Phương tiện
    Dụng cụ đặt nội khí quản và bộ mở khí quản, máy hút, hệ thống thở ôxy, máy theo dõi SpO2, nhịp tim, huyết áp (monitor), xe dụng cụ cấp cứu
    Bộ dụng cụ thay băng
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    3. Người bệnh
    Giải thích lý do và quy trình tiến hành cho người nhà Người bệnh hoặc trực tiếp cho Người bệnh nếu Người bệnh còn tỉnh táo
    Đặt đường truyền tĩnh mạch
    Hút sạch đờm trong họng, miệng, mũi
    Hút đờm trong khí quản – phế quản
    Tháo bóng ống canuyn MKQ, tháo dây buộc cố định.
    4. Hồ sơ bệnh án
    Ghi chép hồ sơ lý do và chỉ định rút canuyn MKQ
    Ghi chép đầy đủ trong hồ sơ quá trình tiến hành rút canuyn MKQ, theo dõi và biến chứng-xử trí nếu có
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra: hồ sơ, Người bệnh và các xét nghiệm.
Chỉ tiến hành khi đã chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và Người bệnh đồng ý

    Thực hiện kỹ thuật
    Vệ sinh, sát trùng da quanh lỗ mở khí quản.
    Rút ống canuyn MKQ.
    Băng gạc mỏng trên lỗ MKQ.
    Quan sát Người bệnh: sắc mặt, nhịp tim, nhịp thở (trên máy theo dõi), tiếng rít thanh quản.
VI.    THEO DÕI
    Cho bệnh thở oxy qua mũi hoặc qua mặt nạ mặt
    Theo dõi:
    Mạch, huyết áp, nhịp thở, ý thức, SpO2  15 phút/ lần trong 2giờ đầu
    Sau đó theo dõi 2-3 giờ/lần trong 24 giờ
    Khí dung nếu có chỉ định
VII. BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
-    Khó thở thanh quản có thể xảy ra ngay sau khi rút ống do phù nề thanh quản và thanh môn.
+ Xử trí:    . Khí dung Adrenalin,
. Nếu không kết quả: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản lại
    Nói không rõ và nói khó do rò khí ở lỗ mở khí quản.
    Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu.
    Khó thở do hẹp khí quản.
    Hẹp hoặc polyp khí-phế quản: soi khí-phế quản điều trị
   

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT NỘI KHÍ QUẢN

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Đặt nội khí quản (NKQ) cho tới nay đây vẫn còn là một phương pháp kiểm soát đường thở tốt nhất và hiệu quả nhất. Tuy nhiên, rút nội khí quản khi Người bệnh đã hồi phục có thể có những biến chứng nguy hiểm tính mạng như co thắt thanh quản, vì vậy cần có quy trình kỹ thuật và theo dõi chặt chẽ.
    Các yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ co thắt thanh quản sau rút NKQ: Người bệnh không tỉnh, đặt NKQ dài ngày.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh ho khạc tốt.
    Người bệnh tự thở tốt, không còn suy hô hấp, không sốt.
    Người bệnh ngộ độc thuốc ngủ: tỉnh, Glasgow ≥ 13 điểm
    Người bệnh liệt cơ do rắn cắn: nâng được cổ khỏi mặt giường mà không cần gồng người, chống tay.
III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối
    Suy dinh dưỡng hạ albumin máu, phù thành ngực
    Nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt viêm phổi bệnh viện (dù chưa suy hô hấp)
IV.  CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
    1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức, chống độc: ra chỉ định, thực hiện kỹ thuật và theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng;
    1 – 2 điều dưỡng phụ giúp bác sỹ.
    2. Phương tiện
    Dụng cụ: như đặt nội khí quản và thêm bộ mở khí quản, ống nội khí quản với cỡ nhỏ hơn ống cũ.
    Bộ dụng cụ thay băng
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ, máy theo dõi
    Thuốc:
    Methylprednisolon 40 mg.
    Atropin.
    3. Người bệnh
    Giải thích lý do và quy trình tiến hành cho người nhà Người bệnh hoặc trực tiếp cho Người bệnh nếu Người bệnh còn tỉnh táo
    Đặt đường truyền tĩnh mạch
    Hút sạch đờm trong họng, miệng, mũi
    Hút đờm trong khí quản – phế quản
    Tháo bóng ống nội khí quản, tháo dây và băng dính cố định.
    4. Hồ sơ bệnh án
    Ghi chép chỉ định rút nội khí quản
    Ghi chép đầy đủ quá trình tiến hành rút nội khí quản, theo dõi và biến chứng và xử trí nếu có

    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
    Kiểm tra: hồ sơ, Người bệnh và các xét nghiệm.
-    Chỉ tiến hành khi đã chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và giải thích cho Người
bệnh
    Thực hiện kỹ thuật
    Thuốc:
    Methylprednisolon 40 mg tiêm TM 1 giờ trước khi rút ống.
    Atropin 0,5- 1mg tdd hoặc TM 10 phút trước khi rút ống.
Cân nhắc: bổ sung calci ở các Người bệnh hạ calci máu, Người bệnh > 40 tuổi, ốm lâu: Calci clorua 0,5g (hoặc Calci gluconat) 1 ống tiêm TM chậm.
    Vỗ rung, hút đờm sạch
    Cho Người bệnh nghỉ 10 phút trước khi rút ống
    Luồn sâu xông hút đờm vào qua nội khí quản, đảm bảo đầu xông hút đi sau đầu ống nội khí quản.
    Bật máy hút và từ từ rút ống nội khí quản ra cùng xông hút.
    Quan sát Người bệnh: sắc mặt, nhịp tim, nhịp thở (trên máy theo dõi), tiếng rít thanh quản.
Hút sạch đờm mũi miệng sau khi đã rút ống.
VI.    THEO DÕI
    Cho bệnh thở oxy qua mũi hoặc qua mặt nạ mặt
    Theo dõi:
    Mạch, huyết áp, nhịp thở, ý thức, SpO2  15 phút/ lần trong 2 giờ đầu
    Sau đó theo dõi 2-3 giờ/lần trong 24 giờ
    Khí dung nếu có chỉ định: hydrocortisol, adrenalin
VII. BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
-    Co thắt thanh quản :
    Khó thở thanh quản và tím ngay sau rút ống.
    Xử trí: . Khí dung Adrenalin,
. Nếu không kết quả: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu - Phù nề thanh quản :
+ Khó thở thanh quản xuất hiện từ từ, nhiều phút hoặc nhiều giờ sau. + Xử trí: . Khí dung Adrenalin + hydrocortisone.
. Nếu không kết quả: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản - Hẹp hoặc polyp khí-phế quản: soi khí-phế quản điều trị

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

I. MỤC ĐÍCH
    Duy trì khai thông đường dẫn khí, hạn chế nhiễm trùng đường hô hấp
    Đảm bảo đúng vị trí cố định của ống nội khí quản (NKQ)
    II. CHỈ ĐỊNH
    Áp dụng cho tất cả Người bệnh có ống NKQ
    Thời gian thực hiện: buổi sáng, khi băng bẩn hoặc có dấu hiệu lỏng vị trí cố định.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- 02 điều dưỡng: 01 điều dưỡng phụ giúp, 01 điều dưỡng thực hiện - Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang
2. Dụng cụ
STT    Dụng cụ    Đơn vị    Số lượng
1    Dụng cụ tiêu hao    gói    01
2    Dụng cụ rửa tay, sát khuẩn    gói    01
3    Dụng cụ bảo hộ    bộ    01
4    Dụng cụ thủ thuật    bộ    01
5    Dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn    bộ    01
6    Nước muối Natriclorua 0,9%    ml    100
7    Glycerin bonat    lọ    01
8    Khăn bông hoặc khăn giấy    cái    01
9    Bộ dụng cụ hút đờm    bộ    01
10    Dụng cụ, máy theo dõi ( nếu cần)    bộ    01
11    Túi đựng đồ bẩn    cái    01

3. Người bệnh
    Thông báo, giải thích cho người bệnh ( nếu Người bệnh tỉnh)
    Người bệnh được hút đờm sạch trước khi tiến hành
    Đặt Người bệnh ở tư thế thích hợp : ngửa thẳng, đầu cao 30 độ.
4. Phiếu theo dõi chăm sóc
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Mở gói dụng cụ, đổ dung dịch nước muối 0,9% vào bát kền.
    2. Đi găng sạch
    3. Đặt khay quả đậu ở vị trí thích hợp
    4. Kiểm tra áp lực cuff ống NKQ, nếu áp lực cuff từ 20 mmHg - 25 mmHg (24-30 cm H2O)là bình thường, trường hợp cuff xẹp cần bơm thêm.
5. Cắt dây buộc cố định cũ
    6. Tháo bỏ băng cũ
7. Đánh giá vị trí của ống NKQ, bình thường mức cố định từ cung răng nam từ 21- 23 cm, nữ từ 22cm - 24 cm cung răng

8.Vệ sinh quanh ống NKQ, bằng nước muối sinh lý 0,9%, vệ sinh miệng, mũi, vết băng dính
    9. Đưa ống NKQ sang bên đối diện, vệ sinh răng miệng bên còn lại.
    10. Cố định ống nội khí quản đúng vị trí đánh dấu bằng băng dính.
    11. Tháo bỏ găng bẩn
    12. Đặt Người bệnh về tư thế thoải mái
13.Thu dọn dụng cụ
    14. Rửa tay
    15. Ghi bảng theo dõi điều dưỡng: tình trạng ống NKQ, mức đánh dấu từ cung răng ở mức bao nhiêu nhiêu cm, thời gian thực hiện, người thực hiện.

VI. THEO DÕI
-Theo dõi áp lực cuff thường xuyên: áp lực cuff từ 20 - 25 mmHg(24-30 cm H2O) là bình thường, trường hợp cuff xẹp cần bơm thêm
-Theo dõi vị trí cố định ống NKQ, độ sâu của ống, băng dính lỏng hay chặt, bẩn để thay lại băng ngay.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1.Tuột ống NKQ: do áp lực cuff xẹp, dây buộc cố định lỏng,Người bệnh dãy dụa nhiều.
+ Theo dõi áp lực cuff thường xuyên
+ Cố định lại nếu dây cố định bị lỏng hoặc ống NKQ không đúng vị trí
    2. Ống nội khí quản vào sâu quá gây xẹp phổi cho Người bệnh:
    Cố định lại ống NKQ đúng vị trí
    Báo bác sĩ cho Người bệnh chụp XQ phổi để đánh giá.
    Người bệnh giãy dụa, co giật hoặc lấy tay giật ống ra ngoài: báo bác sĩ, không tự tiện đẩy ống vào.Bóp bóng ambu với oxy 100% trong khi chờ đợi đặt ống lại.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC CANUYN MỞ KHÍ QUẢN

I . MỤC ĐÍCH
Duy trì đường dẫn khí, hạn chế nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm khuẩn vết mở, duy trì canuyn mở khí quản (MKQ) đúng vị trí.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Áp dụng cho tất cả Người bệnh có canuyn MKQ
    Thời gian thực hiện: buổi sáng hoặc khi băng thấm dịch, máu .
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- 02 điều dưỡng: 01 điều dưỡng phụ giúp, 01 điều dưỡng thực hiện - Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang
2. Phương tiện
STT    Dụng cụ    Đơn vị    Số lượng
1    Dụng cụ tiêu hao    gói    01
2    Dụng cụ rửa tay, sát khuẩn    gói    01
3    Dụng cụ bảo hộ    bộ    01
4    Dụng cụ thủ thuật    bộ    01
5    Dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn    bộ    01
6    Nước muối Natriclorua 0,9%    ml    100
7    Khăn bông hoặc khăn giấy    cái    01
8    Bộ dụng cụ hút đờm    bộ    01
9    Dụng cụ, máy theo dõi ( nếu cần)    bộ    01
10    Túi đựng đồ bẩn    cái    01

3.Người bệnh
    Thông báo, giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh tỉnh), cố định 2 tay Người bệnh vào thành giường khi chăm sóc.
    Người bệnh  được hút đờm sạch trước khi tiến hành
    Đặt Người bệnh ở tư thế nằm ngửa
    4. Phiếu theo dõi Người bệnh
V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Mở gói dụng cụ, đổ dung dịch nước muối 0,9% vào bát kền.
    2. Đi găng sạch
    3. Đặt khay quả đậu ở vị trí thích hợp
    4. Kiểm tra áp lực cuff, nếu áp lực cuff xẹp cần bơm thêm cuff (áp lực cuff trung bình từ 20 đến 25 mm Hg)
    5.Cắt dây buộc cố định cũ
    6. Tháo bỏ băng cũ
    7. Đánh giá vết mở khí quản, vị trí của canuyn MKQ (nếu vết mở nhiễm khuẩn cần báo bác sĩ thay canuyn MKQ mới)
    8. Đi găng vô khuẩn
9.Vệ sinh chân canuyn bằng oxy già nếu vết MKQ nhiễm khuẩn, sau đó rửa bằng nước muối sinh lý (vệ sinh bán kính 5 cm, từ trong ra ngoài), thấm khô.
    10. Sát trùng vết mở canuyn MKQ, bằng PVP iodine 10% bán kính 5cm, sát trùng 1 vòng quanh chân canuyn )
    11. Sát trùng tai canuyn MKQ
    12. Cắt gạc hình chữ Y, đặt gạc vào chân canuyn MKQ, buộc dây cố định. 13.Tháo bỏ găng bẩn
14.Đặt Người bệnh về tư thế thoải mái 14.Thu dọn dụng cụ
    15. Rửa tay
16.Ghi bảng theo dõi điều dưỡng: tình trạng vết MKQ, thời gian thực hiện,
người thực hiện.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi chân canuyn MKQ có thấm dịch, máu nhiều thì cần thay băng ngay.
    Theo dõi đánh giá vết mở khí quản mức độ sạch, thấm dịch, nhiễm khuẩn.
    Theo dõi áp lực cuff thường xuyên.
    Theo dõi vị trí cố định canuyn: dây buộc lỏng, chặt.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Tuột Canuyn MKQ: do cuff xẹp, dây buộc cố định lỏng, Người bệnh dãy dụa nhiều.
    Theo dõi áp lực cuff thường xuyên
    Cố định lại nếu dây cố định bị lỏng
    Thay canuyn MKQ mới
    Nhiễm khuẩn vết mở khí quản:sát trùng vết mở khí quản bằng Betadine 10%( loại xanh), thay băng nhiều lần trong ngày khi vết mở khí quản thấm dịch, máu:
    Báo bác sĩ cho kháng sinh, thay canuyn MKQ mới .
    Áp dụng quy trình thay băng đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn cho Người bệnh
    Người bệnh đột nhiên lấy tay giật canuyn : báo bác sĩ kiểm tra đặt lại không tự ý luồn canuyn vào lỗ mở.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT HÚT ĐỜM ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI BẰNG
HỆ THỐNG HÚT KÍN

I. ĐẠI CƯƠNG
Hút đờm là một kỹ thuật cơ bản rất quan trọng ở Người bệnh có can thiệp nội khí quản, mở khí quản trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thông và kiểm soát
đường thở cho Người bệnh. Hút đờm không đúng kỹ thuật có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề (tổn thương đường hô hấp, nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ…). Đặc biệt đối với các trường hợp Người bệnh có tổn thương phổi nặng, liệt cơ hô hấp, việc làm gián đoạn đường thở còn làm tăng nguy cơ tử vong cho Người bệnh.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Ú đọng đờm ở Người bệnh thở máy qua ống NKQ, MKQ
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
-   Người bệnh tự thở qua ống NKQ, MKQ
-   Người bệnh thở T-tube qua ống NKQ, MKQ
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 2 điều dưỡng
    01 điều dưỡng tiến hành kỹ thuật hút đờm
    01 điều dưỡng phụ vỗ rung, thay đổi tư thế Người bệnh trong quá trình hút
2. Người bệnh
    Thông báo và giải thích cho Người bệnh hoặc người nhà để Người bệnh yên tâm tin tưởng và hợp tác khi tiến hành kỹ thuật.
- Hướng dẫn Người bệnh ho, thở sâu, vỗ rung( nếu cần) - Tư thế Người bệnh thoải mái, thuận tiện cho kỹ thuật. - Trải khăn dưới cằm Người bệnh
-   Tăng oxy 100% cho Người bệnh trước hút 2-3 phút.
3. Dụng cụ

STT    Dụng cụ    Đơn vị    Số lượng
1    Dụng cụ tiêu hao    gói    01
2    Dụng cụ rửa tay, sát khuẩn    gói    01
3    Dụng cụ bảo hộ    bộ    01
4    Dụng cụ thủ thuật    bộ    01
5    Dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn    bộ    01
6    Nước muối Natriclorua 0,9% hoặc Natribica bonat 0,14%    ml    100
7    Ống hút đờm kín    bộ    01
8    Ống hút dịch thường    cái    02
9    Khăn bông hoặc khăn giấy    cái    01
10    Máy hút đờm    cái    01
11    Xô đựng dung dịch khử khuẩn(nếu cần)        01
14    Dụng cụ, máy theo dõi Mornitor    cái    01
15    Túi đựng đồ bẩn    cái    01

    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Điều dưỡng vỗ rung cho Người bệnh,nghiêng Người bệnh. 01 điều dưỡng tiến hành hút đờm
    Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang.
- Điều dưỡng 1:
    Bật máy hút điều chỉnh áp lực.
    Đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút.
    Mở khóa hệ thống hút , nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút.
    Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút.
    Lắp bơm tiêm 20 ml có nước muối sinh lý 0,9% hoặc Natribicacbonat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi Người bệnh hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm 2- 5 ml nước vào .
- Điều dưỡng 2:
    Vỗ rung cho Người bệnh
    Đặt Người bệnh ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái.
- Điều dưỡng 1:
    Hút lặp lại 3 tư thế cho đến khi sạch đờm
    Bơm 10 ml nước muối sinh lý hoặc Natribicacbonat 0,14% tráng sạch ống hút kín.
    Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín.
    Dùng ống hút đòm nối với hệ thống máy hút, hút sạch mũi miệng cho
Người bệnh.
    Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào  xô
đựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa.
    Tháo bỏ găng, đặt Người bệnh tư thế thoải mái, nằm đầu cao 300 .
Thu dọn dụng cụ, rửa tay.
Ghi phiếu theo dõi chăm sóc Người bệnh.
VI. THEO DÕI
    Tình trạng Người bệnh:
    + Khi hút đờm không xảy ra tai biến gì.
+    Sau khi hút đờm mạch, nhịp thở, SpO2 ổn định.
    Ngày, giờ hút đờm.
Số lượng, tính chất đờm
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Tụt SpO2: trước khi hút cần tăng FiO2 lên 100% trong 2-3 phút
    Tổn thương đường hô hấp: chú ý tiến hành hút nhẹ nhàng, kiểm tra áp lực máy hút đảm bảo từ - 80 mm Hg đến – 120 m m Hg
    Nhiễm khuẩn: đảm bảo quy trình hút đờm đúng kỹ thuật

QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỖ RUNG LỒNG NGỰC Ở NGƯỜI BỆNH
HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG
Vỗ rung là phương pháp điều trị nhằm giải phóng đờm dịch ra khỏi phổi nhờ chủ động tác dụng một lực cơ học qua thành ngực truyền vào phổi, làm các cục đờm ứ đọng dính vào phế quản nhỏ bị bong ra rồi đờm được dẫn lưu vào phế quản lớn và ho tống ra ngoài hoặc được hút bằng sonde hút đờm
II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh đặt ống nộ khid quản, Mở khí quản..
    Các bệnh về phổi: Viêm phế quản, viêm phổi tắc nghẽn mạn tĩnh (COPD), áp xe phổi, hen phế quản…
    Người bệnh nằm lâu ngày ít cử động: Người bệnh hôn mê, liệt, guilan bare….
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh đang trong tình trạng nặng: suy hô hấp cấp, phù phổi cấp, sốc, trụy tim mạch…
    Người bệnh sau mổ dẫn lưu nội sọ, tăng áp lực nội sọ, xuất huyết não những ngày đầu.
    Bệnh tim mạch : Nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng..
    Chấn thương phổi, xuất huyết phổi,
    Người bệnh gẫy xương sườn chưa cố định.
    Người bệnh có dẫn lưu màng phổi (chống chỉ định tương đối).
IV.CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
02 Điều dưỡng hoặc 01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên.được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
2. Dụng cụ
    2.1 Vật tư tiêu hao
    Găng sạch: 01 đôi.
    Khăn bông to: 01 cái.
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng diệt khuẩn
    Mũ: 02 cái.
    Khẩu trang: 02 cái.
2.2. Dụng cụ cấp cứu: - Bóng, Mask.
3.Người bệnh
    Thông báo ,giải thích cho Người bệnh (nếu tỉnh ) hoặc người nhà lợi ích của việc vỗ rung lồng ngực, động viên họ cùng hợp tác.
    Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp tùy theo vị trí tổn thương ở phổi: nằm ngửa thẳng, nằm nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Đầu cao hoặc chân cao, hoặc cho Người bệnh ngồi…
    4. Hồ sơ bệnh án: Phiếu chăm sóc ( bảng theo dõi).
V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

    Điều dưỡng đội mũ, rửa tay bằng dung dịch savondoux, đeo khẩu trang.
    Thông báo, giải thích, động viên Người bệnh cùng hợp tác
    Đặt Người bệnh ở tư thế thích hợp, tiến hành vỗ trước, rung sau.
    1. Kỹ thuật vỗ:
Điều dưỡng dùng hai bàn tay chụm các ngón tay, khum lòng bàn tay vỗ đều lên thành ngực hoặc vùng lưng, sao cho các cạnh của bàn tay tiếp xúc với thành ngực hoặc vùng lưng (nếu vỗ lưng) chỉ sử dụng lực của bàn tay, hoạt động khớp cổ tay. Vỗ nhẹ nhàng đều đặn dịch chuyển trên lồng ngực hoặc vùng lưng. Việc vỗ rung tạo ra áp lực dương tác dụng lên thành ngực và vào phổi làm cho đờm dãi và mủ long ra và dồn từ các nhánh với phế quản nhỏ về nhánh phế quản lớn hơn. Vỗ liên tục 10_15 phút /1 bên rồi chuyển sang rung.
Lưu ý: Khi vỗ rung chỉ tập trung vỗ lên bề mặt khung sườn, tránh vỗ lên cột sống, xương ức, dạ dày và phần dưới khung sườn vì có thể gây chấn thương cho lách, gan, thận và các tạng ở thấp.
    2. Kỹ thuật rung:
- Điều dưỡng duỗi bàn tay đặt bàn tay lên thành ngực, vùng lưng (nếu rung ở lưng) tương ứng với phân thuỳ phổi cần dẫn lưu, sử dụng lực rung của cơ cánh tay và vai tác động tới bàn tay truyền lực rung lên thành ngực và các phân thuỳ phổi tương ứng.
Chú ý: động tác rung được thực hiện trong thời kỳ thở ra, yêu cầu Người bệnh thở ra từ từ để dễ thực hiện nếu có thể. Khuyến khích Người bệnh ho tống đờm ra ngoài, tiến hành hút đờm ngay sau đó.
    Sau khi thực hiện song kỹ thuật giúp Người bệnh trở về tư thế thoải mái.
    Điều dưỡng thu dọn dụng cụ. tháo găng (nếu đi găng), rửa tay bằng dung dịch savondoux dưới vòi nước.
    Ghi phiếu chăm sóc.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi sát mạch, spo2, nhịp thở của Người bệnh trước, trong và sau khi tiến hành vỗ rung.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Suy hô hấp: spo2 tụt, sắc mặt tím tái,thở nhanh hoặc chậm… Ngừng vỗ rung, cho Người bệnh về tư thế thích hợp, tăng oxy và hút đờm (nếu cần).
    Chấn thương lồng ngực do kỹ thuật thô bạo. Khi vỗ phải đảm bảo đúng kỹ thuật.
* Một số chú ý khi vỗ, rung
    Tổng thời gian vỗ và rung không quá 30- 40 phút
    Khi tiến hành phải luôn theo dõi sát mạch, nhịp thở, SPO2, sắc mặt Người bệnh.
    Khi vỗ ,rung nhắc Người bệnh nhịn ho (Nếu Người bệnh tỉnh) đến khi buồn ho nhiều thì gắng sức ho khạc cho đờm, mủ tống ra được nhiều.
    Vỗ rung xong nên hút đờm ngay bên vừa vỗ rung rồi mới sang bên kia.
   

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP
PHƯƠNG THỨC ĐIỀU KHIỂN THỂ TÍCH (VCV)

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
Thông khí nhân tạo phương thức điều khiển thể tích là phương thức thông khí xâm nhập trong đó Người bệnh thở máy với thể tích lưu thông và tần số thở được đặt trước. Phương thức này kiểm soát được thông khí phút của Người bệnh nhưng áp lực đường thở sẽ thay đổi tùy theo tình trạng cơ học phổi. Khi sử dụng phương thức này, cần phải cho Người bệnh thở theo máy hoàn toàn do đó phần lớn các trường hợp phải sử dụng thuốc an thần và giãn cơ.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Suy hô hấp cấp: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, cơn hen phế quản cấp nặng và nguy kịch.
    Tổn thương phổi cấp do chấn thương đụng dập phổi, do đuối nước, do hít.
    Các trường hợp suy hô hấp nặng có tần số thở nhanh hoặc chống máy khi thở máy theo phương thức hỗ trợ/điều khiển.
    Người bệnh ngừng thở do bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý thần kinh trung
ương, ngộ độc.
    Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định
IV. Chuẩn bị
1. Người thực hiện: 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
2. Phương tiện:
2.1.Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)    - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái    - MDI adapter: 01 chiếc
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái    - Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi    - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi    - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi    - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc    - Xà phòng Savondoux rửa tay
Dụng cụ cấp cứu: 01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
    Các chi phí khác
    Tiêu hao điện, nước
    Phí hấp, rửa dụng cụ
    Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh:
3.1.  Giải  thích  cho  Người  bệnh  (nếu  Người  bệnh  còn  tỉnh  táo)  và  gia
đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của
thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
    3.2 Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp

    3.3 Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    Kiểm tra Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    Thực hiện kỹ thuật
    Đặt các thông số máy thở ban đầu:
- Thể tích lưu thông (Vt):
+ 8 – 10 ml/kg cân nặng lý tưởng ở Người bệnh không có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc bệnh lý gây ―phổi nhỏ‖ (ARDS, xẹp phổi).
+ Người bệnh có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc ―phổi nhỏ‖: đặt Vt lúc đầu 7 – 8 ml/kg.
- Tần số thở: 14 – 16 lần/phút.
- Lưu lượng dòng đỉnh: 40 – 60 lít/phút (I/E = 1/3 đối với bệnh phổi tắc
nghẽn, I/E = 1/2 với các trường hợp khác). - FiO2 = 1,0.
- PEEP = 5 cmH2O.
    Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi Người bệnh.
    Tiến hành cho Người bệnh thở máy
    Điều chỉnh thông số máy thở
    Điều chỉnh Vt, tần số:
    Pplat > 30 cmH2O: giảm Vt đến khi đưa được Pplat xuống dưới 30 cmH2O.
PaCO2 thấp: giảm Vt hoặc giảm tần số máy thở.
    PaCO2  cao, pH giảm: tăng Vt (cần theo dõi không để Pplat > 30
cmH2O), hoặc tăng tần số máy thở.
    Điều chỉnh FiO2 và PEEP:
    SpO2, PaO2 thấp: tăng FiO2 hoặc tăng PEEP (ưu tiên tăng PEEP nếu FiO2 đã tới 0,6).
- SpO2, PaO2 cao: giảm FiO2, khi FiO2 xuống tới 0,4 mà SpO2, PaO2 vẫn cao: giảm dần PEEP.
VI. THEO DÕI
    Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
    Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
    X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    Giảm dần mức FiO2,và PEEP khi có thể được bằng cách đánh giá tình trạng phổi hàng ngày (lâm sàng, xquang phổi, khí máu, nguyên nhân …)

    Hạn chế dùng an thần nếu có thể được, mỗi ngày ngừng thuốc an thần trong 2-3 giờ ( cửa sổ an thần ) để đánh giá tình trạng phổi
    khi nào PEEP còn 5 cm H2O, và FiO2 giảm còn 40% thì bắt đầu làm nghiệm pháp cai thở máy bằng ống chử T , hoặc bằng phương thức CPAP hàng ngày, nếu đạt yêu cầu thì rút ống nội khí quản.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
    1. Tụt huyết áp.
Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
    2. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
    Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm Vt, giảm PEEP về múc thấp nhất mà vẫn duy trì được PaO2>60 mmHg
    Dự phòng: điều chỉnh Vt để giữ Pplat < 30 cmH2O.
    3. Tổn thương phổi do thở máy:
Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O).
4. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có nhiễm khuẩn.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP
PHƯƠNG THỨC ĐIỀU KHIỂN ÁP LỰC (PCV)

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
Thông khí nhân tạo phương thức điều khiển áp lực (Pressure Control Ventilation – PCV) là phương thức thông khí xâm nhập trong đó áp lực đẩy vào, tần số thở và thời gian thở vào được đặt trước. Phương thức này kiểm soát được áp lực trong phế nang của Người bệnh nhưng thể tích lưu thông sẽ thay đổi tùy theo tình trạng cơ học phổi. Khi sử dụng phương thức này nên để Người bệnh ngừng hoàn toàn nhịp tự thở, do đó phần lớn các trường hợp phải sử dụng thuốc an thần và giãn cơ.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Suy hô hấp cấp: PCV có chỉ định trong các trường hợp suy hô hấp cấp, nhất là trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, các trường hợp có nguy cơ biến chứng tràn khí màng phổi.
    Tổn thương phổi cấp do chấn thương đụng dập phổi, do đuối nước, do hít..
    Các trường hợp suy hô hấp nặng có tần số thở nhanh hoặc chống máy khi thở máy theo phương thức kiểm soát thể tích.
    Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối.
    Thận trọng khi Người bệnh ngừng thở do bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý thần kinh trung ương, ngộ độc….
    Hoặc trong các trường hợp bệnh lý có thể làm tình trạng cơ học phổi thay đổi rất nhanh (VD: cơn hen phế quản nặng, tắc đờm … sẽ làm giảm thể tích khí lưu thông nhiều).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
2. Phương tiện

2.1. Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)    - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái    - MDI adapter: 01 chiếc
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái    - Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi    - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi    - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi    - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc    - Xà phòng Savondoux rửa tay
    Dụng cụ cấp cứu
    01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
    Các chi phí khác
    Tiêu hao điện, nước
    Phí hấp, rửa dụng cụ
    Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh
    Giải  thích  cho  Người  bệnh  (nếu  Người  bệnh  còn  tỉnh  táo)  và  gia
đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
    Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp
    Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
2. Kiểm tra Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
3. Thực hiện kỹ thuật
    Đặt các thông số máy thở ban đầu:
`- Áp lực đẩy vào (IP, có loại máy dùng từ áp lực điều khiển PC):
+ Mức áp lực được đặt sao cho đạt được Vt 8 – 10 ml/kg cân nặng lý tưởng ở Người bệnh không có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc bệnh lý gây ―phổi nhỏ‖ (ARDS, xẹp phổi).
+ Người bệnh có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc ―phổi nhỏ‖: mức áp lực được
đặt sao cho đạt được Vt lúc đầu 7 – 8 ml/kg.
Lưu ý: tổng IP + PEEP không quá 30 cmH2O.
Tần số thở: 14 – 16 lần/phút.
    Thời gian thở vào Ti: đặt Ti để có I/E = 1/3 đối với bệnh phổi tắc nghẽn, I/E = 1/2 với các trường hợp khác.
    FiO2 = 1,0.
    PEEP = 5 cmH2O.
3.2. Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi Người bệnh
    Tiến hành cho Người bệnh thở máy và điều chỉnh thông số máy thở
    Điều chỉnh thông số máy thở
    Điều chỉnh IP, tần số
    PaCO2 thấp: giảm IP hoặc giảm tần số máy thở.
    PaCO2 cao, pH giảm: tăng IP (không để  tổng IP + PEEP > 30 cmH2O),
hoặc tăng tần số máy thở.
    Điều chỉnh FiO2 và PEEP
    SpO2, PaO2 thấp: tăng FiO2 hoặc tăng PEEP (ưu tiên tăng PEEP nếu FiO2 đã tới 0,6). Chú ý không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O.
    SpO2, PaO2 cao: giảm FiO2, khi FiO2 xuống tới 0,4 mà SpO2, PaO2 vẫn cao: giảm dần PEEP.
VI. THEO DÕI
    Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
    Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
    X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu ki có diễn biến bất thường.
    Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
    X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    Giảm dần mức FiO2,và PEEP khi có thể được bằng cách đánh giá tình trạng phổi hàng ngày (lâm sàng, xquang phổi, khí máu, nguyên nhân …)
    Hạn chế dùng an thần nếu có thể được, mỗi ngày ngừng thuốc an thần trong 2-3 giờ ( cửa sổ an thần ) để đánh giá tình trạng phổi khi nào PEEP còn 5 cm H2O, và FiO2 giảm còn 40% thì bắt đầu làm nghiệm pháp cai thở máy bằng ống chử T , hoặc bằng phương thức CPAP hàng ngày, nếu đạt yêu cầu thì rút ống nội khí quản
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tụt huyết áp.
Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
2. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu và hút dẫn lưu liên tục, giảm PEEP
về 0.
3. Tổn thương phổi do thở máy:
Dự phòng: đặt áp lực đỉnh đường thở < 30 cmH2O.
4. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có nhiễm khuẩn.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC HỖ TRỢ ÁP LỰC (PSV)

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
PSV là phương thức hỗ trợ áp lực, trong phương thức thở này Người bệnh tự thở, tần số thở, thể tích thở ra là do Người bệnh quyết đinh, chế độ thở này làm giảm công thở của Người bệnh và hỗ trợ 1 phần trong qua trình thở tự nhiên của Người bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định chủ yếu của phương thức PSV là cai thở máy.
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh ngừng thở, ngừng tim.
    Người bệnh không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...).
    Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo
về thở máy.
2. Phương tiện
2.1.Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)    - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái    - MDI adapter: 01 chiếc
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái    - Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi    - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi    - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi    - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc    - Xà phòng Savondoux rửa tay
    Dụng cụ cấp cứu
    01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
    Các chi phí khác
    Tiêu hao điện, nước
    Phí hấp, rửa dụng cụ
    Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh
    Giải  thích  cho  Người  bệnh  (nếu  Người  bệnh  còn  tỉnh  táo)  và  gia
đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
    Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp
    Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

    Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    Kiểm tra người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    Thực hiện kỹ thuật
    Đặt các thông số máy thở ban đầu:
    FiO2 đặt bằng với FiO2 thở trước đó của Người bệnh
    PS (áp lực hỗ trợ) 14-16 cmH2O (hoặc bằng áp lực đỉnh đường thở của Người bệnh trước khi cai thở máy - PEEP)
    PEEP 5 cmH2O
    Áp lực đỉnh = PS + PEEP
    Đặt các mức giới hạn báo động
-Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi Người bệnh.
- Cài đặt chế độ quay lại phương thức thở kiểm soát (back up) tùy tình trạng bệnh lý cụ thể của Người bệnh.
    Tiến hành cho Người bệnh thở máy
    Điều chỉnh thông số máy thở
    PaO2 giảm
    Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
    Tăng PS mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng PS đến 18cmH2O
    PaO2 tăng
    Giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%
    PaCO2 tăng (pH <7,3)
    Tăng PS mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng PS đến 18 cmH2O
    PaCO2 giảm (pH>7,45)
    Giảm PS mỗi lần 2cmH2O.
    Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt...)
tăng PS mỗi lần 2cmH2O, PS có thể tăng đến 18cmH2O.
3.4.6 Khi PS 5-8 cmH2O và tình trạng Người bệnh tốt có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở cho Người bệnh.
VI. THEO DÕI
    Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
    Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
    X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1.Tụt huyết áp.
Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần. 2.Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục. 3.Tổn thương phổi do thở máy: cai thở máy sớm
4.Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có nhiễm khuẩn.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG BẰNG
PHƯƠNG THỨC CPAP 40 CMH2O TRONG 40 GIÂY

    I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
    Huy động phế nang (HĐPN) hay còn gọi là mở phổi là phương pháp sử dụng mức áp lực dương liên tục đủ cao trong một khoảng thời gian nhất định để mở các phế nang không có thông khí hoặc thông khí kém tham gia vào quá trình trao đổi khí.
    HĐPN bằng CPAP 40/40 Người bệnh (NGƯỜI BỆNH) được thở trên nền một áp lực dương liên tục 40cmH2O trong một khoảng thời gian 40 giây.
    Phương pháp này đã được chứng minh có hiệu quả cải thiện oxy hóa máu, dễ thực hành trên lâm sàng và an toàn.
II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh tổn thương phổi cấp
    Người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển ARDS
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi hạn chế.
    Có tràn khí màng phổi.
    Huyết áp trung bình < 60mmHg và không đáp ứng với các biện pháp hồi
sức.
    Có chống chỉ định dùng thuốc an thần giãn cơ.
Có tăng áp lực nội sọ.
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện
Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
    2. Phương tiện:
2.1.Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)    - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái    - MDI adapter: 01 chiếc
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái    - Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi    - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi    - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi    - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc    - Xà phòng Savondoux rửa tay
2.2. Dụng cụ cấp cứu
01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
2.3. Các chi phí khác
Tiêu hao điện, nước
    Phí hấp, rửa dụng cụ
    Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
    3. Người bệnh:
    Giải  thích  cho  Người  bệnh  (nếu  Người  bệnh  còn  tỉnh  táo)  và  gia đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
    Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp.
    Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án:
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    2. Kiểm tra Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    3. Thực hiện kỹ thuật
    Người bệnh được thông khí nhân tạo theo quy trình thở máy ARDS
    Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (xem quy trình đặt catheter tính mạch trung tâm)
    Đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp liên tục (xem quy trình đặt catheter động mạch)
    Khi HATB ≥ 65mmHg, thủ thuật HĐPN được tiến hành.
    Người bệnh được dùng an thần (midazolam, propofol) và giãn cơ ngắn (Tracrium)
    Khi người bệnh không còn khả năng khởi động nhịp máy thở, tiến hành HĐPN bằng CPAP với PEEP là 40 cmH2O trong 40 giây.
    Chuyển chế độ thở hiện tại của người bệnh sang chế độ CPAP, đưa áp lực đường thở lên 40cmH20 trong 40 giây
    Sau HĐPN chuyển lại phương thức thở trước HĐPN
VI. THEO DÕI
    Trước trong và sau quá trình làm thủ thuật theo dõi liên tục mạch, SpO2 và điện tim trên máy theo dõi.
    Chụp lại XQ phổi sau tiến hành thủ thuật để kiểm tra biến chứng tràn khí
màng phổi, tràn khí trung thất. Phim được chụp tối thiểu sau 15 phút kể từ khi làm biện pháp HĐPN.
    Xét nghiệm khí máu trước, sau 15 phút, sau 3 giờ HĐPN
    Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, thể tích,báo động.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
    1. Tụt HA: thường xảy ra thoáng qua trong quá trình HĐPN, sau HĐPN
2-3 phút HA trở lại giá trị trước HĐPN.
    2. SpO2 < 85%. Xử trí ngừng thủ thuật.
    3. Nhịp chậm < 40 lần/phút hoặc nhịp giảm hơn 20% so với nhịp trước khi làm thủ thuật HĐPN. Xử trí ngừng thủ thuật.
    4. Xuất hiện loạn nhịp tim đe dọa tính mạng NGƯỜI BỆNH. Xử trí ngừng thủ thuật.
5. Chấn thương áp lực: mở màng phổi dẫn lưu khí cấp cứu và hút liên tục.
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG
HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS)

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Ditress Syndrome - ARDS) là một hội chứng thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu, diễn biến nặng và tỷ lệ tử vong cao. Ban đầu thông khí nhân tạo trong ARDS sử dụng Vt cao, tuy nhiên chiến lược thông khí bảo vệ phổi (Vt thấp) ra đời đã chứng minh giảm được tỷ lệ tử vong so với thông khí nhân tạo truyền thống. Từ đó đến nay chiến lược thông khí nhân tạo sử dụng Vt thấp theo ARDS net work được ưu tiên lựa chọn trong điều trị Người bệnh ARDS
II. CHỈ ĐỊNH: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định tuyệt đối. Cân nhắc ở Người bệnh tràn khí màng phổi.
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện
    Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
    2. Phương tiện 2.1.Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)    - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái    - MDI adapter: 01 chiếc
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái    - Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi    - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi    - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi    - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc    - Xà phòng Savondoux rửa tay
    2.2 Dụng cụ cấp cứu
    bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
    2.3 Các chi phí khác
    Tiêu hao điện, nước
    Phí hấp, rửa dụng cụ
    Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh  còn tỉnh táo) và gia
đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
    Tư thế Người bệnh Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp
    Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ
thuật
    2. Kiểm tra Người bệnh
Các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1.Cài đặt ban đầu
    Thở VCV
    Vt 8ml/kg
    FiO2 100% trong giờ đầu
    PEEP điều chỉnh theo bảng
    Tần số < 35 l/ph
    Thở PCV
    PC 30-32 cmH2O
    FiO2 100% trong giờ đầu
    PEEP điều chỉnh theo bảng
   
Cách 1: tăng FiO2 nhanh hơn tăng PEEP

FiO2    0,3    0,4    0,4    0,5    0,5    0,6    0,7        0,7    0,7    0,8    0,9    0,9    0,9        1
                                                              
PEEP    5    5    8    8    10    10    10        12    14    14    14    16    16        16
                                                              
            Cách 2: tăng PEEP nhanh hơn tăng FiO2               
FiO2    0.3    0.3    0.3    0.3    0.3    0.4    0.4        0.5    0.6    0.7    0.8    0.9    1.0        1.0
PEEP    5    8    10    12    14    14    16        16    18    20    22    22    22        24
                                                              

3.2. Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi Người bệnh.
    Tiến hành cho Người bệnh thở máy
    Điều chỉnh thông số máy thở (theo mục tiêu)
-PaO2 55-80mmHg hoặc SpO2 88-95% -P-Plateau <30cm H2O
    Nếu P-plateau >30 giảm mỗi lần Vt 1ml/kg (thấp nhất 4ml/kg)
    Nếu P-plateau <25, Vt <6ml/kg, tăng mỗi lần Vt 1ml/kg (tối đa 8ml/kg)
-pH 7,25-7,45
    Nếu pH 7,15-7,25 tăng tần số duy trì pH>7,25 hoặc PaCO2 <25mmHg (tối đa 35l/ph)
    Nếu tần số =35 mà pH <7,15 tăng mối lần Vt 1ml/kg, cho thêm NaHCO3
    Nếu pH > 7,45 giảm tần số hoặc Vt mỗi lần 1ml/kg
-I/E = 1/1 đến 1/3
-Chú ý: có thể dùng công thức sau để điều chỉnh pCO2 qua MV (thông khí phút)
MVC = MV.PaCO2/PaCO2C
Trong đó
    MVc, PaCO2c: là thông khí phút, PaCO2 mong muốn
    MV, PaCO2 : là thông khí phút, PaCO2 hiện tại của Người bệnh
VI. THEO DÕI
- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
- Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1.Tụt huyết áp
- Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
    Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
    Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm Vt, giảm PEEP về 0.
    Dự phòng: điều chỉnh Vt để giữ Pplat < 30 cmH2O.
    Tổn thương phổi do thở máy:
    Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O).
    Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có nhiễm khuẩn.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỬ NGHIỆM TỰ THỞ CPAP

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
-Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở máy, chi phí điều trị tốn kém dẫn đến khó bỏ máy và NGƯỜI BỆNH có nguy cơ tử vong. Do vậy mỗi khi NGƯỜI BỆNH phải thở máy, người thực hiện cần phải nhanh chóng đánh giá cai thở máy của NGƯỜI BỆNH để xem xét bỏ máy thở càng sớm càng tốt.
- Những Người bệnh thở máy, cai thở máy bằng thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) thường được sử dụng trên lâm sàng .
    II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh đang thở PSV đáp ứng tốt với PS ≤ 5cmH2O (xem quy trình thở máy PSV)
    Hoặc Người bệnh đang thở SIMV đáp ứng tốt với tần số còn 6 nhịp/phút, PS 5 cmH2O (xem quy trình thở máy SIMV)
    Hoặc Người bệnh thở máy , đã giải quyết được nguyên nhân phải thở máy ví dụ: sau phẫu thuật, co giật...
    Hoặc Người bệnh đủ tiêu chuẩn cai thở máy
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
-Người bệnh ngừng thở , ngừng tim
    Người bệnh không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...)
    Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
2. Phương tiện
2.1.Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)    - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái    - MDI adapter: 01 chiếc
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái    - Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi    - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi    - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi    - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc    - Xà phòng Savondoux rửa tay
    2.2 Dụng cụ cấp cứu
    01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
    2.3 Các chi phí khác
    Tiêu hao điện, nước
    Phí hấp, rửa dụng cụ
    Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người
đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
    Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp
    Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
2. Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
3. Thực hiện kỹ thuật
Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức cai thở máy
3.1.Tiêu chuẩn cai thở máy
    Giải quyết được nguyên nhân phải thở máy
    Oxy hóa máu cải thiện: PEEP ≤ 5cmH2O, PaO2 > 60mmHg, với FiO2 < 0,5
    HA ổn định: không dùng hoặc dùng liều nhỏ thuốc co mạch, trợ tim.
    Nhịp tim <140 chu kỳ/phút
    Nhiệt độ < 38 độ C
    pH và PaCO2 phù hợp với bệnh lý hô hấp nền của Người bệnh
Khi Người bệnh c    đủ tiêu chuẩn cai thở máy. Tiến hành cai thở máy
    Tiến hành cai thở máy
    FiO2 đặt bằng với FiO2 thở trước đó của NGƯỜI BỆNH
    Đặt CPAP 5 ( PS =0 và PEEP=5cmH2O)
    Đánh giá và điều chỉnh máy thở
    Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít
    Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.
    Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
    Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, HA
    Ý thức không thay đổi, không kích thích.
    Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường)
    Sau 1 giờ nếu Người bệnh đáp ứng thở với thử nghiệm CPAP thì tiến hành bỏ máy. Nếu Người bệnh ho khạc tốt, tỉnh thì rút nội khí quản.
    Sau 1 giờ nếu Người bệnh không đáp ứng thở với thử nghiệm CPAP thì quay lại chế độ thở máy trước đ và tiếp tục thử nghiệm CPAP hàng ngày.
3.4. Nếu Người bệnh cai máy thất bại: cần đánh giá thêm
    Ống NKQ
+ Xem xét ống NKQ có nhỏ không?, Có tắc NKQ không?
    Khí máu
+ Tránh kiềm chuyển hóa
+ Người bệnh có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của Người bệnh

    Dinh dưỡng
+ Hỗ trợ đủ năng lượng + Tránh rối loạn điện giải + Tránh thừa năng lượng
    Đờm
+ Hút sạch đờm +Tránh mất nước nặng
    Vấn đề thần kinh cơ
+ Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở Người bệnh yếu cơ
+ Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.
    Tắc nghẽn đường thở
+ Loại trừ dị vật đường thở
+ Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần
    Ý thức người bệnh
+ Tránh dùng quá liều thuốc an thần
    Cai thở máy vào buổi sáng
VI. THEO DÕI
    Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
    Tình trạng chống máy: xem Người bệnh có hợp tác với máy thở không. Nếu Người bệnh không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho Người bệnh hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu Người bệnh không cải thiện, Người bệnh thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở phương thức kiểm soát.
    Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2 , : thường xuyên.
    Ý thức Người bệnh so với trước khi cai thở máy.
    Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    Đo NIF, Vt hàng ngày
    X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Ý thức: cần theo dõi ý thức xem Người bệnh có tỉnh không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu Người bệnh hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.
    Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) chuyển thở lại phương thức thở trước cai thở máy.
    Tụt huyết áp
    Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
    Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

    Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
    Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN CÓ CHUẨN BỊ CHO NGƯỜI
BỆNH NẶNG TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC

I. ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA
Định nghĩa : Mở khí quản là một thủ thuật mở một đường thở qua khí quản, thay vì không khí từ ngoài phổi qua đường hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi qua lỗ mở khí quản.
Mục đích
    Khai thông đường thở, làm giảm khoảng chết giải phẫu (50%)
    Tạo điều kiện chăm sóc dễ dàng, tăng hiệu quả hút đờm
    II. CHỈ ĐỊNH mở khí quản được chỉ định trong các trường hợp sau. Mở khí quản có chuẩn bị: áp dụng trong các trường hợp cần hồi sức hô hấp.
    Cần thông khí nhân tạo dài ngày
    Các Người bệnh không có khả băng ho khạc, liệt hầu họng, trong các trường hợp cai thở máy khó
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối)
    Rối loạn đông máu nặng (INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) chưa được điều chỉnh, đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: 01 bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, 01 bác sĩ phụ là chuyên khoa, cao học hoặc nội trú, 01 điều dưỡng đã được đào tạo.
    Dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao    Đơn vị    Số lượng
 Canula mở khí quản    cái    01
 Ống nội khí quản    cái    01
 ống thông hút đờm vô khuẩn    cái    03
 Găng vô trùng    đôi    6
 Găng khám    đôi    10
 Kim lấy thuốc    Cái    5
 Lưỡi dao mổ    cái    01
 Bơm tiêm 5ml    Cái    5
 Bơm tiêm 10ml    Cái    5
 Dây truyền    Cái    2
 Gạc N2    Gói    5
 Iodine 10% ( lọ 90 ml)    Lọ    1
 Thuốc giảm đau fentanyl 0,1mg    Lọ    2

    Xylocain 2% ( loại 2ml)
    Natriclorua 0,9% ( loại chai 500 ml)
    Adrenalin 1mg
    Hesteril 6% hoặc tetraspan 6%
    Midazolam 5mg
    Anepol 200mg
    Mũ phẫu thuật
    Khẩu trang phẫu thuật
    Chỉ khâu không tiêu
    Dụng cụ cấp cứu
 Dụng cụ chống sốc  Bóng ambu
 Bộ đặt ống nội khí quản
 Máy hút đờm
 Ống xông hút đờm
    Các chi phí khác
    Panh có mấu, không mấu
    Kéo thẳng
    Kéo cong
    Kẹp phẫu tích không mấu
    Kẹp phẫu tích có mấu
    Kẹp cầm máu
    Kẹp răng chuột
    Kẹp banh Laborde
    Sông lòng máng
    Banh Farabeuf
    Kim cong
    Hộp bông còn
    Bát kền to
    ống cắm panh inox
    Săng lỗ vô trùng kích thước 60 x 80 cm
    Áo mổ
    Dung dịch Anois rửa tay nhanh
    Xà phòng rửa tay
    Cồn trắng 900
    Băng dính y tế
Lọ 03 Chai 2 ống 01 chai 01 ống 2 ống 01 Cái 4 Cái 4 Sợi 01
1.  Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh (nếu tỉnh) hoặc người nhà Người bệnh lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, cho Người bệnh hoặc người nhà Người bệnh kí cam kết thủ thuật
    Kiểm tra lại các chống chỉ định
    Người bệnh nhịn ăn trước 3h
    Hút sạch đờm, dãi họng miệng
Hút hết dịch dạ dày.
    Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
    Điều chỉnh máy thở, giảm PEEP. Thở máy qua ống NKQ với FiO2 100% trong thời gian MKQ
    Người bệnh nằm đầu bằng và kê gối cứng để ưỡn cổ để bộc lộ khí quản
2.  Hồ sơ bệnh án
    Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp
    Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, diễn biến và biến chứng (nếu có).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ : kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật.
    Kiểm tra Người bệnh : kiểm tra các chức năng sống đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật hay không.
    Thực hiện kỹ thuật:
    Phẫu thuật viên đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay và sát khuẩn tay, đi găng vô trùng, sát khuẩn vùng mổ, trải săng.
    Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải
    Gây tê tại chỗ từ sụn giáp đến hố trên ức.
    Thì 1: PTV dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải rạch đường rạch da ở giữa cổ. Đường rạch cách xương ức 1 cm lên đến gần sụn giáp. Đường rạch dài khoảng 3 cm. Người phụ lấy 2 banh Farabeuf vén mép da cân cơ sang hai bên sao cho cân bằng để khí quản cố định ở giữa.
    Thì 2: PTV dùng kéo thẳng chụp khít hai đầu kéo, tay phải dựng thẳng đứng góc với khí quản, mũi kéo tì sát vào đường giữa bóc tách từng lớp cân cơ vùng cổ để bộc lộ thấy sụn khí quản. Khi lộ tuyến giáp người phụ vén eo tuyến giáp lên trên.
    Thì 3: PTV dùng dao rach một đường dọc dài khoảng 2 vòng sụn khí quản kích thước tuỳ theo cỡ canuyn đảm bảo sao cho vừa khít canuyn (có thể rạch vào khí quản theo hình chữ T, hoặc tạo một cửa sổ trên sụn khí quản bằng cách lấy đi một nửa sụn khí quản, hoặc không lấy đi sụn khí quản mà chỉ tạo một của sổ bằng cách cắt đi ba cạnh của cửa sổ một cạnh được giữ lại làm bản lề). Đường rạch phải gọn sắc, không rạch sâu quá 1 cm, tránh rạch vào thành sau khí quản.
Khi rạch vào khí quản, điều dưỡng rút nội khí quản trong trường hợp Người bệnh đã được đặt nội khí quản, tránh rạch vào ống nội khí quản. Sau khi rạch vào khí quản, khí và dịch phun ra, điều dưỡng dùng ống thông hút sạch đờm dãi, PTV dùng banh Laborde luồn qua vết mở banh rộng để đưa canuyn vào khí quản và bơm bóng chèn (đảm bảo áp lực bóng chèn thấp nhất chèn kín đường thở)
Thì 4 : Kết nối lại với máy thở như trước , tiếp theo sát khuẩn lại toàn bộ vị trí mở, khâu cầm máu ( nếu cần) và dùng dây băng cố định ống MKQ vào cổ người bệnh, băng vô trùng vết mổ.
Chú ý: vị trí mở vào khí quản quyết định đường mở khí quả
    Đường mở khí quản cao: rạch vào sụn khí quản 1, 2 trên eo tuyến giáp

    Đường mở trung bình: rạch vào sụn khí quản 3, 4 dưới eo tuyến giáp
    Mở khí quản thấp: rạch vào sụn khí quản 5, 6.
VI. THEO DÕI
    Trong khi tiến hành thủ thuật : các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng chảy máu, các biến chứng (như đặt canul mở khí quản trượt ra ngoài)
    Tiếp theo
    Theo dõi tình trạng chảy máu, số lượng đờm qua ống mở khí quản, tình trạng nhiễm trùng chân ống mở khí quản.
    Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, SPO2 , nhiệt độ
    Hút đờm: Số lần hút phụ thuộc vào lượng dịch tiết khí phế quản. Có thể làm sạch và loãng đờm bằng cách nhỏ dung dịch NaHCO3 1,4% hoặc NaCl 0,0% vào khí quản qua NKQ hoặc MKQ. Mỗi lần nhỏ 3-5 ml.
    Thay băng: phụ thuộc vào mức độ chảy máu và dịch tiết, đảm bảo băng tại chỗ luôn khô sạch.
    Thay ống MKQ: tối thiểu sau 48 giờ với thay ống lần đầu (thời gian tối thiểu tạo đường hầm ổn định sau MKQ), khi ống MKQ có dấu hiệu bán tắc hay bị tắc.
    Theo dõi áp lực bóng chèn ( cuff): đo áp lực cuff 8 giờ / lần duy trì áp lực bóng mức 30 cmH2O.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong khi mở khí quản
- Chảy máu: do đám rối tĩnh mạch giáp hoặc giáp. Xử trí: băng ép, khâu cầm máu.
Ngừng tim: do tắc mạch, loạn nhịp tim, đặt sai vị trí ống MKQ gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất không phát hiện kịp thời. Xử trí: rút canul, đặt lại nội khí quản, mở màng phổi hút dẫn lưu khí.
    Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Xử trí: mở màng phổi, hút dẫn lưu khí
    Rạch thủng thực quản, tổn thương thần kinh quặt ngược
    Đặt sai vị trí ống MKQ. Xử trí: rút ống mở khí quản ngay, bóp bóng ambu, đặt lại ống mở khí quản có thể dùng dây dẫn đường. Nếu khó khăn thì phải đặt lại ống nội khí quản để đảm bảo an toàn.
2. Trong thời gian lưu ống
    Chảy máu, tràn khí dưới da , tuột ống, nhiễm khuẩn, tắc ống, ứ đọng đờm ở sâu, xẹp phổi.
    Trường hợp lưu ống MKQ lâu ngày có thể gây rối loạn chức năng nuốt.
    Rối loạn đóng mở thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong trường hợp lưu ống NKQ lâu.
    Hẹp khí quản, rò khí quản - thực quản.
3. Sau khi rút ống
    Phù nề thanh quản và thanh môn. Rò khí ở lỗ mở khí quản.
    Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu. Khó thở do hẹp khí quản.
   
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY CANUL MỞ KHÍ QUẢN CÓ NÒNG
TRONG CHO NGƯỜI BỆNH NẶNG TRONG HỒI SỨC
CẤP CỨU – CHỐNG ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA
Các Người bệnh tai biến mạch não bị di chứng nặng nề, cần chăm sóc lâu dài cần phải đặt canul có nòng trong để thuận tiện cho việc chăm sóc, tránh các biến chứng tắc và có thể áp dụng để tập nói khi tình trạng bệnh hồi phục.
II. CHỈ ĐỊNH thay canul có nòng trong được chỉ định trong các trường hợp sau
    Người bệnh đã được mở khí quản, tiên lượng lưu canul lâu dài
    Người bệnh mở khí quản có hồi phục chức năng phát âm, thay để tập nói
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối)
    Rối loạn đông máu nặng (INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) chưa được điều chỉnh, đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
-    01 người thực hiện thực hiện thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
- 01 người phụ là bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, bác sỹ cao học, nội trú
- 01 người phụ dụng cụ: Điều dưỡngđã được đào tạo
2. Phương tiện dụng cụ
Hình ảnh ống mở khí quản (canuyn) : 01 canuyn 2 nòng Shiley số 6.

 

 

2.1. Vật tư tiêu hao    Đơn vị    Số lượng
 Canula mở khí quản 2 nòng    Cái    01
 ống thông hút đờm vô khuẩn    Cái    03
    Găng vô trùng    Dôi    6
    Găng khám    Đôi    10
    Kim lấy thuốc    Cái    5
    Bơm tiêm 5ml    Cái    5
        Bơm tiêm 10ml    Cái    5
        Dây truyền    Cái    2
        Gạc N2    Gói    5
        Iodine 10% (lọ 90 ml)    Lọ    1
        Thuốc giảm đau fentanyl 0,1mg    Lọ    2
        Xylocain 2% (loại 2ml)    Lọ    03
        Mũ phẫu thuật    Cái    4
        Khẩu trang phẫu thuật    Cái    4

2.2. Dụng cụ cấp cứu
Bóng ambu
Máy hút đờm
2.3 Các chi phí khác
    Panh có mấu, không mấu
    Kéo thẳng
    Kéo cong
    Kẹp phẫu tích không mấu
    Kẹp phẫu tích có mấu
    Kẹp cầm máu
    Kẹp răng chuột
    Kẹp banh Laborde
    Sông lòng máng
    Banh Farabeuf
    Kim cong
    Chỉ khâu không tiêu
    Hộp bông còn
Bát kền to
ống cắm panh inox
Săng lỗ vô trùng kích thước 60 x 80 cm
Áo mổ
Dung dịch Anois rửa tay nhanh
Xà phòng rửa tay
    3. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh (nếu tỉnh) hoặc người nhà Người bệnh lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, cho Người bệnh hoặc người nhà Người bệnh kí cam kết thủ thuật
    Kiểm tra lại các chống chỉ định
    B Nhịn ăn trước 3h
    Hút sạch đờm, dãi họng miệng
    Hút hết dịch dạ dày.
    Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
    Điều chỉnh máy thở, giảm PEEP. Thở máy qua ống NKQ với FiO2 100% trong thời gian MKQ
    Người bệnh nằm đầu bằng và kê gối cứng để ưỡn cổ để bộc lộ khí quản
4. Hồ sơ bệnh án
    Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp
    Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, diễn biến và biến chứng (nếu có).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    Tiến hành kỹ thuật
Phẫu thuật viên đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay và sát khuẩn tay, đi găng vô trùng, sát khuẩn vùng mổ, trải săng, gây tê tại chỗ từ sụn giáp đến hố trên ức. Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải
    Điều dưỡng hút sạch dịch dạ dày, hút đờm qua mở khí quản cũ
    Kê gối gỗ cứng dưới vai để ưỡn cổ Người bệnh
    Cắt dây buộc vệ sinh vùng cổ bằng dung dịch natriclorua 0.9%, sát khuẩn vùng xunh quanh chân canyun bằng betadin 10%
    Người thực hiện kiểm tra canyun mới, bôi dầu parafin phía đầu canuyn.
    Rút canuyn cũ, kiểm tra các dấu hiệu tắc canuyn, chảy máu nếu có
    Đặt canuyn Shiley số 6, 2 nòng với nòng trong có thể thở máy được. nếu Người bệnh đang thở máy thì kết nối với máy thở
    Sát khuẩn lại và cố định canuyn
VI. THEO DÕI
    Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong và sau thủ thuật
    Hút đờm: Số lần hút phụ thuộc vào lượng dịch tiết khí phế quản. Có thể làm sạch và loãng đờm bằng cách nhỏ dung dịch NaHCO3 1,4% hoặc NaCl 0,0% vào khí quản qua NKQ hoặc MKQ. Mỗi lần nhỏ 3-5 ml.
    Thay băng: phụ thuộc vào mức độ chảy máu và dịch tiết, đảm bảo băng tại chỗ luôn khô sạch.
    Thay ống MKQ: tối thiểu sau 48 giờ với thay ống lần đầu (thời gian tối thiểu tạo đường hầm ổn định sau MKQ), khi ống MKQ có dấu hiệu bán tắc hay bị tắc.
    Theo dõi áp lực bóng chèn (cuff): đo áp lực cuff 3 lần / ngày duy trì áp lực bóng mức 30 cmH2O tránh tổn thương gây sẹo hẹp khí quản
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong khi thay mở khí quản
    Chảy máu:do đám rối tĩnh mạch giáp hoặc giáp
    Ngừng tim: do tắc mạch, loạn nhịp tim, đặt sai vị trí ống MKQ gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất không phát hiện kịp thời.
    Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất
    Đặt sai vị trí ống MKQ.
Trào ngược
2. Trong thời gian lưu ống
    Chảy máu, tràn khí dưới da , tuột ống, nhiễm khuẩn, tắc ống, ứ đọng đờm ở sâu, xẹp phổi.
    Trường hợp lưu ống MKQ lâu ngày có thể gây rối loạn chức năng nuốt.
    Rối loạn đóng mở thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong trường hợp lưu ống NKQ lâu.
    Hẹp khí quản, rò khí quản - thực quản.
3. Sau khi rút ống
    Phù nề thanh quản và thanh môn. Rò khí ở lỗ mở khí quản.
    Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu. Khó thở do hẹp khí quản.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

I.    ĐẠI CƯƠNG
    Người bệnh thở máy là những Người bệnh cần được hỗ trợ hô hấp hoàn toàn hoặc một phần. Có hai phương pháp thông khí nhân tạo (TKNT):
    Thở máy xâm nhập: TKNT qua nội khí quản hoặc canun mở khí quản.
    Thở máy không xâm nhập: TKNT qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi và miệng.
    Người bệnh thở máy thường là nặng, đặc biệt Người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển nếu để tuột máy thở có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng.
    Người bệnh nặng này cần có nhiều máy truyền dịch, bơm tiêm điện, ống thông dạ dày…do vậy công việc chăm sóc khó khăn và cần phải có người hỗ trợ.
    Các kỹ thuật chăm sóc Người bệnh thở máy bao gồm:
    Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản.
    Chăm sóc mặt nạ thở máy.
    Chăm sóc máy thở.
    Phát hiện các biến chứng của thở máy
II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh thở máy xâm nhập
    Người bệnh thở máy không xâm nhập
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện : bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa về hồi sức cấp cứu.
2.  Phương tiện, dụng cụ
    Vật tư tiêu hao
    Găng sạch
    Gạc củ ấu vô khuẩn
    Gạc miếng vô khuẩn
    Bơm tiêm 10ml
    Bơm tiêm 20ml
    Kim lấy thuốc
    Dấy truyền
    Ống hút đờm kích cỡ phù hợp
    Khay quả đậu vô khuẩn
    Panh vô khuẩn
    Kẹp phẫu tích
    Bát kền
    Kéo vô khuẩn
    Ống cắm panh
    Mũ
    Khẩu trang
    Nước cất máy thở
    Natriclorua 0,9%
    Povidin 10%
    Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)
    Cáp điện tim
    Cáp đo SPO2
    Cáp đo huyết áp liên tục
    Bao đo huyết áp
    Ống nghe
    Máy hút áp lực âm
    Dây hút silicon
    Bình làm ẩm máy thớ
    Máy thở
    Dây máy thở dùng 1 lần
    Ống nối ruột gà
    Phin lọc máy thở
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng diệt khuẩn
    Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
    Dung dịch vệ sinh bề mặt
    Dụng cụ cấp cứu
    Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng.
    Bộ dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản cấp cứu.
    Bộ xe cấp cứu đầy đủ các phương tiện cấp cữu ngừng tuần hoàn tại giường.
3. Người bệnh
    Đặt Người bệnh tư thế thích hợp, đối với các Người bệnh huyết động ổn
định phải đặt Người bệnh tư thế đầu cao 30 độ, Người bệnh đang trong tình trạng sốc phải để đầu thấp.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.  Chăm sóc ống nội khí quản hoặc mở khí quản
    Mục tiêu
-  Nội khí quản hoặc mở khí quản phải thông thoáng
- Đảm bảo vị trí nội khí quản hoặc mở khí quản ở đúng vị trí. - Tránh nhiễm khuẩn
1.2. Thực hiện các kỹ thuật
    Làm thông thoáng đường hô hấp bằng kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm (xem quy trình kỹ thuật vỗ rung chăm sóc hô hấp).
    Thực hiện kỹ thuật thay băng ống mở khí quản, mở khí quản đúng quy trình đảm bảo đúng vị trí sạch tránh nhiễm khuẩn.
    Kiểm tra áp lực bóng chèn (cuff) của nội khí quản, mở khí quản (xem bài chăm sóc nội khí quản, mở khí quản).
2. Chăm sóc Người bệnh thở không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng
    Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt Người bệnh.
    Khi cố định mặt nạ không được chặt quá dễ gây loét chỗ tì đè (sống mũi) hoặc lỏng quá gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường thở.
    Cố định mặt nạ: phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau gáy.
    Có thể bỏ máy khi Người bệnh ho khạc đờm.
    Bỏ máy thở không xâm nhập khi Người bệnh ăn, uống nước (nếu không sẽ gây sặc thức ăn, nước vào phổi), hoặc ăn và uống qua ống thông dạ dày.
    Phải giải thích để Người bệnh hợp tác, và những tác dụng không mong muốn (chướng bụng, cảm giác ngạt thở...).
3. Chăm sóc theo dõi hoạt động máy thở
    Các nguồn cung cấp cho máy thở
    Nguồn điện: luôn luôn được cắm vào hệ thống điện lưới. Khi có điện, đèn báo AC sẽ sáng lên. Có tác dụng vừa chạy máy thở, vừa nạp điện cho ắc quy của máy để phòng khi mất điện lưới máy sẽ tự động chuyển sang chạy điện ác quy (thời gian chạy điện ác quy kéo dài tùy theo từng loại máy thở).
    Nguồn oxy: được nối với hệ thống cung cấp oxy, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực oxy (O2 Pressure)
    Nguồn khí nén: được nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén (compressor).
    Hệ thống ống dẫn khí
    Các ống dẫn khí vào Người bệnh và từ Người bệnh ra luôn phải để thấp hơn nội khí quản (mở khí quản) để tránh nước đọng ở thành ống vào nội khí quản (mở khí quản) gây sặc phổi.
    Thay đoạn ống dẫn khí (dây máy thở, dây chữ T) khi nhiều đờm hoặc máu của Người bệnh trong ống dẫn khí.
    Trên đường ống dẫn khí vào và ra luôn phải có bẫy nước (nước đọng ở thành ống xẽ chẩy vào bẫy nước này, vì vậy bẫy nước được để ở vị trí thấp nhất). Chú ý phải đổ nước đọng ở trong cốc bẫy nước, nếu để đầy sẽ gây ra cản trở đường thở và có nguy cơ nước chẩy vào phổi Người bệnh nếu nâng đường ống thở lên cao hơn nội khí quản (mở khí quản)
    Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí
    Hệ thống này nằm ở đường thở vào, trước khi khí được đưa vào Người
bệnh.
-Bình làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước trong bình
luôn luôn ở trong giới hạn cho phép.
-Bình đốt của hệ thống làm ẩm: 30 - 370C. Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào, vì vậy tránh được hiện tượng khô đờm gây tắc.
-Nhiệt độ đốt càng cao thì tốc độ bay hơi của nước trong bình làm ẩm
càng nhanh, do vậy phải thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm. Với nhiệt độ 350C hết 2000ml/ngày.
-Một số máy thở có thêm hệ thống dây đốt nằm trong đường ống thở vào và bình đốt của hệ thống làm ẩm. Do vậy dây dùng cho máy thở loại này cũng phải có tác dụng chịu nhiệt.
    Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở.
(xem bài theo dõi hoạt động của máy thở)
VI. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH
    Nhịp tim
    Huyết áp
    SpO2
    Nhiệt độ
    Khí máu động mạch
    Tính chất đờm: nhiều, đục (có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp)
    Dịch dạ dày.
    Nước tiểu (màu sắc, số lượng).
    Các dẫn lư khác: dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất….
VII. BIẾN CHỨNG- XỬ TRÍ
    1. Để tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổi
    Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày
    Để Người bệnh nằm đầu cao 300 (nếu không có chống chỉ định)
    Cho Người bệnh ăn nhỏ giọt dạ dày, không quá 300 ml/bữa ăn. (theo quy trình cho ăn qua ống thông dạ dày)
    Khi có trào ngược dịch vào phổi: dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản bằng
ống soi mềm.
2. Tràn khí màng phổi
    Biểu hiên: Người bệnh tím, SpO2 giảm nhanh, mạch chậm, lồng ngực bên tràn khí căng, gõ vang, tràn khí dưới da...
    Phải tiến hành dẫn lưu khí ngay, nếu không mở thông phổi kịp thời sẽ làm cho áp lực trong lồng ngực tăng lên rất nhanh dẫn đến suy hô hấp và ép tim cấp, Người bệnh nhanh chóng dẫn đến tử vong.
    Tiến hành mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớn
    Nối với máy hút liên tục với áp lực 15 - 20cm H2O.
    Phải kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày phát hiện ống có bị gập hay tắc không.
    Hệ thống máy hút phải đảm bảo đủ kín, hoạt động tốt, nước trong bình dẫn lưu từ Người bệnh ra phải được phải được theo dõi sát và đổ hàng ngày.
Nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạch
    Để ống dẫn lưu đến khi hết khí, và sau 24 giờ thì kẹp lại rồi chụp XQ phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết -> rút ống dẫn lưu ra.
3. Viêm phổi liên quan đến thở máy
    Biểu hiện: đờm đục, nhiều nới xuất hiện; nhịp tim nhanh; sốt hặc hạ nhiệt độ; bạch cầu tăng; Xquang phổi có hình ảnh tổn thương mới.
    Xét nghiệm dịch phế quản (soi tươi, cấy): để xác định vi khuẩn gây bệnh. Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết.
    Đánh giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây, máy thở xem có
đảm bảo vô khuẩn không.
    Dùng kháng sinh mạnh phổ rộng, kết hợp kháng sinh theo protocol.
    4. Dự phòng loét tiêu hoá: dùng thuốc giảm tiết dịch dai dày: ức chế bơm proton, thưốc bọc dạ dày..
    5. Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè
    Thay đổi tư thế 3 giờ/lần: thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái (nếu không có chống chỉ định) để tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày. Ngoài tác dụng chống loét, còn có tác dụng dự phòng xẹp phổi.
    Nếu tiên lượng Người bệnh nằm lâu dài: cho Người bệnh nằm đệm nước, đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự động.
    Khi có biểu hiện đỏ da chỗ tỳ đè: dùng synaren xoa lên chỗ tỳ đè
    Khi đã có loét: vệ sinh, cắt lọc và thay băng vết loét hàng ngày.
6. Dự phòng tắc mạch sâu do nằm lâu
    Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho Người bệnh: tránh ứ trệ tuần hoàn.
    Kiểm tra mạch một cách hệ thống: phát hiện có tắc mạch hay không, tắc tĩnh mạch hay động mạch
    Dùng thuốc chống đông: Heparin có trọng lượng phân tử thấp: Lovenox,
Fraxiparin…

 

 

 

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC CỦA BÓNG CHÈN Ở NGƯỜI
BỆNH ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HOẶC MỞ KHÍ QUẢN

    I. ĐẠI CƯƠNG
Đo áp lực bóng chèn ống nội khí quản hoặc mở khí quản là đảm bảo bóng
chèn có một áp lực hợp lý tác dụng lên khí quản của Người bệnh để đạt được mục đích của bóng chèn và không gây tai biến cho Người bệnh.
    Mục đích của bóng chèn (cuff) ống nội khí quản hoặc mở khí quản: - Giữ ống nội khí quản hoặc mở khí quản không bị tuột.
-  Chánh mất áp lực đường thở trong trường hợp thở máy.
-  Ngăn chặn dịch tiết từ họng miệng vào đường thở.
-   Chánh nhiễm trùng.
Áp lực của bóng chèn (cuff) ống nội khí quản, mở khí quản:
    Áp lực của bóng chèn cần nhỏ hơn áp lực tưới máu mao mạch ở khoảng 18
→22 mmHg. Hoặc 25 →30 cm nước.
    Nếu quá cao gây thiếu máu tổ chức tại chỗ bóng chèn dẫn đến loét do tì đè → hoại tử → thủng khí quản.
    Nếu để quá thấp thì không đạt được mục đích.
II. CHỈ ĐỊNH
    Thực hiện đo áp lực bóng chèn cho tất cả các Người bệnh có đặt ống nội khí quản, mở khí quản.
    Thời gian đo: ngày 4 lần trong mỗi ca, đo trước và sau khi thay băng ống nội khí quản hoặc mở khí quản.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối.
    Không nên đo áp lực bóng chèn ống nội khí quản, mở khí quản khi Người bệnh đang kích thích ho, co giật, co thắt phế quản…
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện: điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu
    2. Dụng cụ
Vật tư tiêu hao
Đồng hồ đo áp lực cuff
    Cồn 90 độ
    Gạc miếng vô khuẩn
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng rửa tay diệt khuẩn
    Mũ : 01 cái
    Khẩu trang : 01 cái

    3. Người bệnh Thông báo giải thích cho Người bệnh hoặc gia đình Người bệnh biết việc sắp làm
    4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

    Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước.
    Mang dụng cụ đến giường Người bệnh, đặt Người bệnh vị trí thích hợp.
    Điều Dưỡng cầm đồng hồ đo nối với đầu ngoài của bóng chèn nhìn áp lực thực tế trên đồng hồ là áp lực hiện tại của bóng chèn. nếu đã đạt áp lực chuẩn thì tháo máy đo ra. Nếu chưa đạt thì bơm lên sao cho đạt rồi mới tháo máy đo ra.
    Vệ sinh đồng hồ bằng cồn 700 để khô rồi cất máy.
    Điều dưỡng rửa tay bằng dung dịch savondoux dưới vòi nước, ghi phiếu theo dõi áp lực hiện tại của bóng chèn.
Chú ý: Đo áp lực bóng chèn lúc NGƯỜI BỆNH không có kích thích, không ho, co thắt thanh quản.
VI. PHÁT HIỆN DÒ ÁP LỰC BÓNG CHÈN (CUFF)
    Cuff xẹp chậm lỗ dò thường nhỏ, vỡ cuff lỗ dò lớn cuff xẹp nhanh xẹp hoàn toàn. Tùy theo lỗ dò to hay nhỏ nên cuff sẽ xẹp nhanh hay chậm
    Khi cuff bị xẹp Người bệnh đang thở máy sẽ thấy luồng khí lên họng miệng, sùi bọt ở miệng, máy báo áp lực đường thở thấp. xẹp ít thấy sùi bọt ở miệng Người bệnh. cần kiểm tra lại áp lực, kiểm tra lại dây và van cuff.
    Nếu van bị hỏng, cuff bị vỡ cần báo bác sỹ để thay ống nội khí quản/mở khí quản.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Trào dịch hầu họng đọng phía trên bóng chèn xuống phổi: cần hút hầu họng trước khi tiến hành kỹ thuật, nếu có hiện tượng trên cần nhanh chóng duy trì lại áp lực bóng chèn và tiến hành hút đờm ngay
    Vỡ bóng chèn: cần thay ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÍ DUNG CHO NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

I. ĐẠI CƯƠNG
Khí dung thuốc nhằm đưa một lượng thuốc dưới dạng sương mù để điều trị
chống viêm tại chỗ cũng như để điều trị co thắt phế quản,tắc nghẽn đường thở.
II. CHỈ ĐỊNH
    Tiền sử hen phế quản,COPD.
    Cơn hen phế quản cấp.
    Co thắt phế quản do nhiễm khuẩn phổi.
    Người bệnh có đờm đặc khô.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có.
IV. CHUẨN BỊ:
    1. Người thực hiện: Điều dưỡng đã được đào tạo
    2. Dụng cụ
    Vật tư tiêu hao
    Máy khí dung
    Bộ dây khí dung dùng riêng cho từng Người bệnh
    ống khí dung chữ T
    Găng vô khuẩn : 01 đôi
    Bơm tiêm 5ml : 01 cái
    Kim lấy thuốc : 01 cái
    Mũ : 01 cái
    Gạc vô khuẩn
    Cồn 90 độ
    Khẩu trang : 01 cái
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng rửa tay diệt khuẩn
    Dung dịch vệ sinh bề mặt
    Máy theo dõi
    Cáp điện tim
    Cáp đo SPO2
    Cáp đo huyết áp liên tục
Bao đo huyết áp
    Thuốc khí dung theo chỉ định
     Dụng cụ cấp cứu:
Bóng Ambu, mặt nạ cấp cứu
    3. Người bệnh
Thông báo giải thích cho Người bệnh hoặc gia đình Người bệnh về việc sắp làm.
4.  Chuẩn bị hồ sơ bệnh án:
    Kiểm tra y lệnh thuốc về liều lượng, thời gian thực hiện.
    Kiểm tra 5 đúng.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
    1. Mang hồ sơ đến giường bệnh,thực hiện 5đúng
    2. Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn. SpO2 cho Người bệnh.
    3. Thông báo ,động viên Người bệnh hợp tác thực hiện kỹ thuật.
    4. Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn, đội mũ, đeo khẩu trang.
    5. Mang dụng cụ, thuốc đến giường bệnh.
    6. Đặt Người bệnh ở tư thế thích hợp.
    7. Cắm điện và kiểm tra hoạt động của máy khí dung.
    8. Cắm bộ dây khí dung vào máy khí dung.
    9. Sát khuẩn tay nhanh.
10. Pha thuốc theo y lệnh.
11. Bơm thuốc vào bình khí dung.
    12. Sát khuẩn tay, đi găng vô khuẩn.
    13. Sát trùng chỗ nối dây máy thở (đường khí thở vào).
    14. Lắp ống chữ T vào đường dây máy thở,lắp hệ thống khí dung vào ống chữ T.
    15. Tháo bỏ găng, sát khuẩn tay.
    16. Bật máy khí dung (trong quá trình khí dung theo dõi mạch, SpO2, sự đáp ứng của thuốc với Người bệnh).
    17. Hết thuốc,tắt máy khí dung .
    18. Rửa tay, đi găng vô khuẩn.
    19. Tháo bỏ hệ thống chữ T.
    20. Thu dọn dụng cụ,vệ sinh máy khí dung,để đúng nơi quy định.
    21. Rửa tay
    22. Ghi phiếu chăm sóc.
VI. THEO DÕI:
    Mạch, khó thở, SpO2, tím, huyết áp, đờm trong khí phế quản.
    Theo dõi và phát hiện các tai biến và biến chứng.
VII. TAI BIẾN TRONG KHÍ DUNG:
    Khó thở, suy hô hấp cấp
    Sặc vào đường hô hấp
    Trào ngược từ đường tiêu hóa vào đường thở
    Tụt dây máy thở, tụt ống nội khí quản/ mở khí quản..

QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỆ SINH VÀ KHỬ KHUẨN MÁY THỞ

I. ĐẠI CƯƠNG
    Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng chi phí điều trị và làm tăng tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tử vong do nhiêm khuẩn bệnh viện 10 -50%.
    Viêm phổi liên quan đên thở máy là nhiễm khuẩn bệnh viện chủ yếu ở các người bệnh nặng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, Người bệnh thường đông và cường độ sử dụng máy thở rất cao, do vậy công việc khử khuẩn máy thở đóng một vai trò quan trọng trong công việc giảm nhiểm khuẩn chéo trong bệnh viện.
    Tại các nước phát triển, dây máy thở, bình đốt và các phin lọc máy thở chỉ sử dụng 1 lần, để giảm chi phí chúng ta tái sử dụng các dây máy thở và các phụ kiện đi kèm vì vậy vấn đề khử khuẩn đóng vai trò hết sức quan trọng trong quá trình hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện.
    Một số khái niệm về khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ y tế
Khử khuẩn
    Khử khuẩn nhằm diệt hoặc ức chế sự phát triển và loại bỏ các vi sinh vật để phòng ngừa sự lan truyền các tác nhân gây bệnh giữa các Người bệnh
    Có 3 mức độ khử khuẩn: Cao, trung bình và thấp
    Khử khuẩn mức độ cao: Diệt mọi vi sinh vật gây bệnh trừ ô nhiễm nhiều nha bào.
    Khử khuẩn mức độ trung bình: ức chế trực khuẩn lao, các vi khuẩn dạng sinh dưỡng, hầu hết các vi rút, nấm nhưng không giết được nha bào.
    Khử khuẩn mức độ thấp: Có thể diệt được hầu hết các vi khuẩn, một số vi rút và nấm nhưng không diệt được vi khuẩn có sức đề kháng cao như trực khuẩn lao hoặc vi khuẩn dạng nha bào.
Tiệt khuẩn
Tiệt khuẩn là tiêu diệt mọi vi sinh vật. Về mặt hiệu lực, tiệt khuẩn được xác
định khi lượng vi khuẩn chỉ còn một phần triệu. Có 2 phương pháp tiệt khuẩn: Lý học và hoá học
    Tiệt khuẩn được áp dụng đối với mọi dụng cụ xâm nhập vào các tổ chức sống của cơ thể cũng như mọi loại thuốc và dịch truyền.
    Các dụng cụ được xử tríđể sử dụng lại phải được làm sạch trước khi tiệt khuẩn.
    Mọi dụng cụ cần được đóng gói trước khi tiệt khuẩn. Các dụng cụ đã được tiệt khuẩn chỉ được coi là vô khuẩn khi được để trong một gói kín, nguyên vẹn.
    Cấu tạo máy thở liên quan đến khử khuẩn: Máy thở gồm 3 phần chính:
    Phần thân máy
    Phần đường thở nối máy với Người bệnh.
    Giữa 2 hệ thống này có các filter lọc khuẩn ngăn cách.
II. CHỈ ĐỊNH
    Tất cả các máy thở đã qua sử dụng cho Người bệnh
    Hoặc tất cả các máy thở chuẩn bị đưa vòa sử dụng cho Người bệnh
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: một kỹ thuật viên được đào tạo về kỹ thuật khử khuẩn máy thở
2.  Chuẩn bị phương tiện
    Các phòng Dụng cụ
    Phòng chứa máy: tốt nhất có 2 phòng, một chứa máy bẩn và một phòng chứa máy sạch và có cửa ra vào riêng biệt và có cửa thông giữa hai phòng.
    Phòng máy bẩn là nơi tiến hành tháo đường thở để đưa đi hấp, làm sạch máy bẩn trước khi đưa sang phòng máy sạch.
    Phòng máy sạch là nơi lắp ráp đường thở đã được khử khuẩn vào máy thở, chứa các máy sẵng sàng hoạt động. Do vậy phòng này cần có các hệ thống tủ đựng các thiết bị máy thở đã được khử khuẩn, hệ thống đèn cực tím để khử khuẩn toàn bộ phòng, và hệ thống điện và khí nén để tiến hành thử máy, chuẩn bị máy.
    Vật tư tiêu hao
    Găng sạch :02 đôi
    Khăn lau máy
    Nước cất
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng rửa tay diệt khuẩn
    Mũ : 01 cái
    Khẩu trang : 01 cái
    Dung dịch khử khuẩn bề mặt
    Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
    V. TIẾN HÀNH
Ngay sau khi không còn sử dụng máy thở nữa, các bác sỹ hoặc Điều dưỡngphụ trách phải đưa máy về ngay phòng máy bẩn để tiến hành khử
khuẩn đường thở và làm sạch máy thở.
    Bước 1: Tại phòng máy bẩn, đường thở được tháo ra khỏi máy thở (bao gồm cả ―filter lọc khuẩn‖). Toàn bộ hệ thống này (trừ bộ phận cảm ứng nhiệt dùng cho bình làm ẩm được để riêng) được gói lại và chuyển xuống khoa ―Chống nhiễm khuẩn‖ để tiến hành khử khuẩn.
    Bước 2: Tại khoa chống nhiễm khuẩn
    Hệ thống đường thở có thể được khử khuẩn bằng hoá chất (thường là cidezime và cidex 2%) để khử khuẩn dây đường thở.
    Ngày nay người ta còn dùng khí ethylen oxid để tiến hành khử khuẩn các filter lọc khuẩn. Sau khi khử khuẩn xong, các thiết bị này lại được đóng gói lại và chuyển về phong máy sạch.
    Trong điều kiện chưa có khoa ―Chống nhiễm khuẩn‖, có thể tiến hành khử khuẩn các thiết bị của hệ thống dây thở ngay tại khoa.
    Trường hợp này chủ yếu ta dùng cidezime và cidex2% để ngâm các thiết bị này.

    Cidezime có hoạt tính khử protein, do đó làm tan và long các mảng protein chủ yếu là đờm, máu, mủ của Người bệnh trong đường thở
    Cidex có tác dụng khử khuẩn rất tốt. Phải ngâm tối thiểu là 30 phút với Cidex 2%
    Quy trình: Ngâm dây thở, đầu nối chữ Y, cốc ngưng vào dung dịch Cidezime
trong vòng khoảng 30 phút, sau đó vớt dụng cụ và rửa sạch dưới dòng nước
máy. Ngâm tiếp dụng cụ vào dung dịch Cidex trong vòng khoảng 30 phút sau
đó vớt dụng cụ rửa với nước cất và để khô tự nhiên trong phòng và đóng gói.
-    Thân máy:
    Sau khi đã được tháo hệ thống dây thở ra sẽ được làm sạch bằng các dung
dịch sát khuẩn thông thường, thường dùng nhất là cồn 70 độ.
    Chúng ta tiến hành lau toàn bộ máy bao gồm vỏ máy, tay cầm, bàn điều
khiển, màn hình, dây ôxy dây khí nén, dây điện, buồng đốt bình làm ẩm, bộ
phân cảm ứng nhiệt của bình làm ẩm…Sau khi lau sạch máy, chuyển máy
sang phòng máy sạch.
-    Bước 3: Tại phòng máy sạch
    Hệ thống dây thở đã được khử khuẩn sẽ được lắp ráp và thân máy đã được làm sạch theo nguyên tắc vô khuẩn.
    Sau khi đã lắp máy xong ta tiến hành kiểm tra hoạt động của máy thở. Nếu máy thở hoạt động tốt, sẽ xếp vào một chỗ, chuẩn bị sẵn sàng cho hoạt động.
    Khi không có người trong phòng máy sạch (ban đêm), nên bật đèn cực tím lên để đảm bảo duy trì môi trường sạch khuẩn cho phòng máy sạch.

   

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM DỊCH PHẾ QUẢN QUA
ỐNG NỘI KHÍ QUẢN, MỞ KHÍ QUẢN BẰNG ỐNG HÚT THƯỜNG ĐỂ
XÉT NGHIỆM Ở NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

I. ĐẠI CƯƠNG
Là kỹ thuật đưa ống hút đờm có nối với bộ cấy đờm vô trùng, hút dịch tiết trong lòng ống nội khí quản, mở khí quản với mục đích: lấy dịch tiết làm xét nghiệm chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
    II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh thở máy qua nội khí quản, mở khí quản có yêu cầu làm xét nghiệm dịch phế quản.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Trong trường hợp Người bệnh đang suy hô hấp, cần hỗ trợ hô hấp để Người bệnh ổn định trước sau đó mới tiến hành lấy xét nghiệm.
    Người bệnh đang bị phù phổi cấp, chảy máu phổi.
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: 02 điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
    Dụng cụ
    Vật tư tiêu hao
    Lọ đựng đờm vô khuẩn: 01 cái.
Săng vô khuẩn
    Bộ cấy đờm: 01 cái
    Găng sạch: 02 cái
    Găng vô khuẩn: 02 cái
    Bơm tiêm 10ml: 01 cái
    Kim lấy thuốc: 01 cái
    Betadin 10%
    Máy hút áp lực âm(người lớn từ -80 đến -120 mmHg, Trẻ lớn từ -60 đến -80 mmHg): 02 cái.
    Dây nối silicon
    Ống hút đờm vô khuẩn (Người lớn cỡ 12 đến 18, Trẻ lớn cỡ 8 đến 10) 02 cái
    Nước cất – chai 500ml
    Xô đựng dung dịch khử khuẩn
Natrichlorua 0,9% chai 250ml
    Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng rửa tay diệt khuẩn
    Mũ: 02 cái
    Khẩu trang: 02 cái.
    Dụng cụ cấp cứu
    Bóng Ambu, mask dung cụ cấp cứu.
    Người bệnh
    Thông báo, giải thích cho Người bệnh và gia đình về việc sắp làm.

    Với Người bệnh tỉnh, hướng dẫn Người bệnh ho, thở sâu, vỗ rung cho Người bệnh (nếu cần).
    Với Người bệnh hôn mê vỗ rung 3 tư thế cho Người bệnh trước (nếu cần)
    Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra phiếu xét nghiệm.
    Kiểm tra Người bệnh. Thực hiện vỗ rung cho Người bệnh (nếu cần) Đặt Người bệnh tư thế thích hợp.
    Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước,đội mũ, đeo khẩu trang.
    Điều dưỡng 1 mang dụng cụ đã chuẩn bị đến bên giường bệnh. tăng Oxy 100% trong 3 phút.Bật máy, kiểm tra hệ thống hút, điều chỉnh áp lực phù hợp.
    Điều dưỡng 2 đi găng vô khuẩn. Điều dưỡng 1 đi găng tay sạch dùng gạc vô khuẩn tẩm betadine sát khuẩn quanh vị trí tiếp nối giữa nội khí quản và sâu máy thở. Điều dưỡng 2 trải săng vô khuẩn lên trên ngực của Người bệnh.
    Điều dưỡng 1 giúp điều dưỡng 2 lấy ống hút đờm, lấy bộ cấy đờm vô khuẩn. Điều dưỡng 2 nối ống hút đờm với bộ cấy đờm vô khuẩn. Điều dưỡng 1 giúp điều đưỡng 2 nối 1 nhánh của bộ cấy đờm với dây, chú ý (mở khóa van ống hút).
    Kiểm tra lại mạch, SpO2 của Người bệnh, đảm bảo SpO2 trên 90%, Người bệnh hợp tác hoặc Người bệnh dùng an thần nằm im không kích thích. Điều dưỡng 1 tháo găng tay sạch sát khuẩn tay nhanh bằng Aniosgel đi găng tay vô khuẩn tháo sâu thở và ống nội khí quản hoặc mở khí quản, để đầu sâu thở hoặc dây máy thở lên 1 săng vô khuẩn.
    Điều dưỡng 2 cầm ống hút vô khuẩn luồn nhẹ nhàng vào nội khí quản hoặc mở khí quản đưa ống đến khi có cảm giác vướng không đưa được nữa hoặc ngập ống hút, phải rút ống ra 1 cm. Và bịt van hút đồng thời tay cầm ống hút nhẹ nhàng vê ống và rút ra từ từ, vừa rút vừa hút dich phế quản. Giữ ống lâu hơn ở những vị trí nhiều dịch. (chú ý: khi đưa ống hút vào không được bịt van hút, thời gian bịt van hút không quá 15 giây.). kết thúc chu trình hút điều dưỡng 2 rút ống hút ra. Điều dưỡng 1 lắp lại máy thở cho Người bệnh. Lặp lại chu trình hút nếu chưa đủ dịch làm xét nghiệm và tình trạng Người bệnh cho phép.
    Nếu không có dịch thì bơm 2 nước muối NaCL 0,9% vô khuẩn vào ống nội, mở khí quản.sau đó lắp lại máy thở cho Người bệnh sau đó mới tiến hành hút.
- Có thể khí dung nước muối NaCL 0,9% hoặc 3% cho Người bệnh trước khí tiến hành lấy dịch làm xét nghiệm.
    Khi đã lấy đủ dịch phế quản làm xét nghiệm điều dưỡng 1 giúp điều dưỡng 2 tháo dây hút ra khỏi bộ cấy đờm, tháo ống hút ngâm ống vào dung dịch khử. đậy nắp lọ cấy. Gửi ngay đến phòng xét nghiệm trong vòng 30 phút.
    Điều dưỡng 2 tráng dây hút tháo ống hút, khuẩn thu dọn dụng cụ. tháo găng sát khuẩn tay nhanh tăng oxy 100% cho Người bệnh nằm lại tư thế thích hợp.
    Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước.
    Ghi phiếu chăm sóc.

    Chú ý: Đảm bảo Oxy cho Người bệnh trong suốt quá trình trước, trong và sau hút cho Người bệnh .
VI. THEO DÕI
Theo dõi sát Người bệnh trước, trong và sau khi hút:
    Tình trạng oxy: SpO2, màu sắc da hồng, nhợt hay tím.
    Nhịp thở: thở nhanh, chậm, chống máy không ?
    Tình trạng máy thở trước và sau hút, báo động trên máy thở, áp lực đường thở.
    Theo dõi huyết động: nhịp tim và huyết áp.
    Theo dõi tai biến và biến chứng.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Khi hút không đảm bảo vô khuẩn làm nhiễm khuẩn từ môi trường bên ngoài vào làm sai kết quả
    Khi hút không đúng kỹ thuật, dễ xảy ra các tai biến:
    Thiếu oxy: SpO2 giảm.
    Tổn thương niêm mạc khí phế quản, chảy máu.
    Loạn nhịp tim, ngừng tim, tăng huyết áp, hạ huyết áp.
    Co thắt thanh quản.
    Tăng áp lực nội sọ.
    Với Người bệnh có biểu hiện suy hô hấp: SpO2 giảm dưới 90%, mạch tăng, Người bệnh thở nhanh, vã mồ hôi → Ngừng hút, nắp dây máy thở cho Người bệnh, cho thở oxy 100%, đo huyết áp và báo ngay bác sĩ.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM DỊCH PHẾ QUẢN
QUA ỐNG HÚT ĐỜM CÓ ĐẦU BẢO VỆ ĐỂ XÉT NGHIỆM
Ở NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY

    I. ĐẠI CƯƠNG
Là kỹ thuật đưa ống lấy đờm có đầu bảo vệ trong lòng phế quản qua thông qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản để hút dịch tiết phế quản phổi để làm xét nghiệm chuẩn đoán vi sinh.
    II. CHỈ ĐỊNH
Lấy bệnh phẩm dịch tiết phế quản phổi để làm các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh ở Người bệnh có ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản
III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối
    Cần thận trọng trường hợp Người bệnh có giảm oxy hóa máu nặng.
IV.  CHUẨN BỊ
1.  Người thực hiện: điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
2. Chẩn bị dụng cụ 2.1 Vật tư tiêu hao:
    Lọ đựng đờm vô khuẩn
    Xăng vô khuẩn
    Bộ cấy đờm: 01 cái
    Găng sạch: 02 đôi
    Găng vô khuẩn: 01 đôi
    Bơm tiêm 10ml: 01 cái
    Kim lấy thuốc: 01 cái
    Povidin 10%
    Máy hút đờm
Dây nối silicon
    Ống hút: 01 cái
    Ống hút đờm có đầu bảo vệ: 01 cái
    Nước cất – chai 500ml
    Xô đựng dung dịch khử khuẩn
    Natrichlorua 0,9% (200ml)
    Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
    Dung dịch xát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng rửa tay tiệt khuẩn
Mũ: 02 cái
    Khẩu trang: 02 cái
    Dụng cụ cấp cứu
    bóng ambu,
3.  Người bệnh
    Thông báo giải thích cho Người bệnh và gia đình việc sắp làm.
    Có thể vỗ rung lồng ngực trước lấy bệnh phẩm nếu cần và không có chống chỉ định.
    Để Người bệnh ở tư thế thích hợp tùy theo từng trường hợp cụ thể.
    Chuẩn bị bão hòa oxy hóa máu cho Người bệnh: nâng FiO2 100% , đưa SpO2 > 95% trong phòng 5 phút trước thủ thuật.
4. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Đánh giá lại người bệnh: đánh giá lại tình trạng hô hấp và huyết động
    Các bước kỹ thuật
    Bước 1: Người phụ đặt bàn thủ thuật và trải xăng vô khuẩn lên bàn và quanh
ống nội khí quản và đặt ống hút đờm có đầu bảo vệ, kết nối ống hút đờm có đầu với đầu bảo vệ với hệ thống máy hút đảm bảo nguyên tắc ―bàn tay vô khuẩn‖.
    Bước 2: Đưa ống hút đờm kín qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản
    Người phụ tháo vị trí kết nối giữa ống nội khí quản và sâu máy thở và đặt
đầu dây máy thở lên 1 săng vô khuẩn.
    Người làm thủ thuật phủ săng có lỗ che lên mặt Người bệnh, ống nội khí quản luồn qua lỗ săng.
    Lồng kẹp trong bộ catheter vào đoạn đầu giữa nòng trong và nòng ngoài catheter mục đích để giữ cố định nòng trong catheter thụt cách đầu nòng ngoài catheter 2cm.
    Người làm thủ thuật đưa ống 2 nòng vào ống nội khí quản hoặc mở khí quản
hướng về bên có nghi ngờ tổn thương sao cho chiều dài của ống 2 nòng dài hơn ống nội khí quản 10cm hoặc có dấu hiệu mắc lại và sau đó rút ra 2cm, rồi tháo kẹp, đẩy nòng trong của ống sâu vào.
-    Bước 3: Hút bệnh phẩm và rút bỏ ống hút
    Dùng bơm tiêm 50ml hút liên tục 3 lần qua nòng trong của ống,
    Rút nòng trong vào 5cm, giữ nòng trong nằm ở trong nòng ngoài và rút cả 2 nòng ra ngoài.
    Người phụ lắp ngay dây máy thở cho Người bệnh.
    Người làm thủ thuật sau khi rút ống hút ra ngoài thì rút nòng trong ra khỏi nòng ngoài. Dùng bơm tiêm chứa 1ml dung dịch natri 0,9% bơm đuổi dịch đã hút vào lọ đựng đờm vô khuẩn.
-    Bước 4: Lắp lại máy thở cho Người bệnh và thu dọn
    Lắp lại máy thở cho Người bệnh
    Hút nước tráng ống, tháo ống hút, ngâm ống hút vào dung dịch khử khuẩn.
    Điều dưỡng tháo bỏ găng, sát khuẩn tay, để Người bệnh về tư thế thoải mái, sát khuẩn tay lại.
    Điều dưỡng thu dọn dụng cụ, sát khuẩn tay, ghi phiếu theo dõi điều dưỡng.
* Chú ý:
    Theo dõi sát hô hấp trong quá thủ thuật trong quá trình lấy bệnh phẩm nếu SpO2 giảm < 90% ngừng thủ thuật và đảm bảo thông khí lại cho Người bệnh.
    Trường hợp không có đờm: bơm 2ml nước muối vào ống thở trước khi hút.
    THEO DÕI
Theo dõi sát Người bệnh trước, trong và sau khi lấy bệnh phẩm bao gồm: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, màu sắc da.
VI.    TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Giảm oxy hóa máu: biểu hiện Người bệnh tím tái, mạch tăng, SpO2 tụt < 90% hoặc huyết áp tụt, có thể có ngừng tuần hoàn, khắc phục ngừng ngay thủ thuật, cho thở máy lại và theo dõi sát diễn biến/.
    Nhiễm khuẩn: Khi hút không đảm bảo vô khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện cho Người bệnh, làm sai kết quả dẫn đến điều trị không đúng hướng.
    Khi hút không đúng kỹ thuật, đưa ống hút thô bạo, áp lực hút cao, hoặc trên nền những Người bệnh có nguy cơ ngừng tim, huyết động không ổn định, tổn thương phổi quá nặng, Người bệnh có tăng áp lực nội sọ, dễ xảy ra các tai biến: tổn thương niêm mạc khí phế quản, loạn nhịp tim, ngừng tim, tăng huyết áp, hạ huyết áp, co thắt thanh quản, tăng áp lực nội sọ.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO NẰM SẤP
TRONG HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS)

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Ditress Syndrome - ARDS) là một hội chứng thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu, diễn biến nặng và tỷ lệ tử vong cao. Thông khí nhân tạo nằm sấp giúp cho sự phân bố thông khí ở phổi đều hơn, tăng khả năng thông khí và tăng tỉ lệ thông khí tưới máu dẫn đến cải thiện oxy hóa máu.
II. CHỈ ĐỊNH
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển không đáp ứng với thông khí nhân tạotheo ARDS và P/F < 100.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh sốc
    Có rối loạn nhịp tim nặng đe dọa đến tính mạng
    Chảy máu cấp
    Gãy xương chậu, xương sườn
    Chấn thương vùng hàm mặt.
    Tổn thương tủy
    Phụ nữ có thai
    Tăng áp lực nội sọ
    Phẫu thuật ổ bụng
IV. CHUẨN BỊ
1.  Người thực hiện: Bác sỹ và 03 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu
hoặc đã được đào tạo về thở máy. 2. Phương tiện
Máy thở có phương thức thở PCV, VCV Oxy thở máy
Filter lọc khuẩn ở dây máy thở Dây truyền huyết thanh
Găng tay vô khuẩn Găng tay sạch Gạc tiểu phẫu N2
Khẩu trang phẫu thuật Mũ phẫu thuật
MDI adapter
Bộ dây máy thở
Khí nén
Bộ làm ẩm nhiệt
Filter lọc bụi cho máy thở
Nước cất máy thở 500ml (ngày dùng 2 chai)
3. Người bệnh
    Người bệnh đang được thông khí nhân tạo xâm nhập theo ARDS.
    Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2. Đặt máy theo dõi liên tục.
4. Hồ sơ bệnh án
Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ
2. Kiểm tra người bệnh 3.Thực hiện kỹ thuật 3.1. Tiến hành kỹ thuật
-    Tăng FiO2 100%, và ghi lại các thông số máy thở, M, HA, SPO2 hiện tại của
Người bệnh
    02 điều dưỡng đứng 2 bên giường chịu trách nhiệm lật Người bệnh nằm sấp.Một điều dưỡng khác đứng đầu giường để đảm bảo đường truyền tĩnh mạch trung tâm và ống nội khí quản không bị tuột.
Bỏ điện cực và dây theo dõi điện tim. Hút đờm, miệng của Người bệnh nếu cần.
    Lật Người bệnh nằm sấp
    Bước 1: Kéo Người bệnh về 1 bên giường. Cuộn ga trải giường cũ chèn giữa lưng Người bệnh và mặt giường, đồng thời cuộn và trải ga mới lên trên mặt giường.
    Bước 2: Xoay Người bệnh sang tư thế nằm nghiêng, rút bỏ ga trải giường cũ.
    Bước 3: Xoay Người bệnh sang tư thế nằm sấp, đồng thời kéo và trải nốt phần ga mới.
    Bước 4: Kê gối mềm tại các vùng: trán, ngang 2 vai, ngang hông và 2 cẳng chân. - Lắp lại điện cực theo dõi điện tim ở lưng Người bệnh.
-   Đưa FiO2 về giá trị trước thao tác nằm nghiêng.
Thời gian nằm sấp 3 giờ tiếp theo chuyển sang nằm ngửa 3 giờ, sau đ lại chuyển sang nằm sấp….
Khi thay đổi tư thế người bệnh từ nằm sấp sang nằm ngửa thì làm tương tự.

3.2.Tiêu chuẩn ngừng thông khí nhân tạo nằm sấp
    P/F ≥ 150 với PEEP ≤ 10 cmH2O và FiO2 ≤ 60%.
    Tắc ống nội khí quản
    Ho máu
    Ngừng tim
    Nhịp tim < 30 chu kỳ/phút, kéo dài trên 1 phút
    SpO2 < 85% kéo dài trên 5 phút hoặc PaO2 < 55mmHg (với FiO2 100%).
    HA tâm thu < 60mmHg kéo dài trên 5 phút.
VI. THEO DÕI
    Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
    Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    Vị trí ống nội khí quản, ống thông tĩnh mạch trung tâm, các ống dẫn lưu.
    Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
    X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
-    Tuột nội khí quản, tắc ống nội khí quản
+    Nằm ngửa thay ống nội khí quản.
-    Tuột ống thông tĩnh mạch trung tâm,
+    Nằm ngửa đặt lại ống thông tĩnh mạch trung tâm.
-    Loét do đè ép
+    Chăm sóc hàng ngày vùng tì đè. Kê gối mềm tại các vùng tì đè: trán, ngang 2
vai, ngang hông và 2 cẳng chân.
-    Tụt huyết áp:
+    Theo dõi huyết áp.
+    Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần. Nếu Người bệnh có sốc quay trở lại thông khí nhân tạo nằm ngửa.
-    Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
+    Biểu hiện: Người bệnh chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO2 tụt, tràn khí
dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
+    Xử trí: thông khí nhân tạo nằm ngửa, đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn
lưu liên tục, giảm Vt, giảm PEEP về 0.
-    Tổn thương phổi do thở máy:
+    Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O).
    Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.
    Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
    QUY TRÌNH KỸ THUẬT HÚT ĐỜM CHO NGƯỜI BỆNH CÓ ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN VÀ MỞ KHÍ QUẢN BẰNG ỐNG HÚT ĐỜM KÍN

I. ĐẠI CƯƠNG
    Hút đờm kín là một kỹ thuật đưa ống sông kín qua ống NKQ, MKQ hút sạch đờm trong ống NKQ, MKQ và trong khí quản của Người bệnh. Đây là một kỹ thuật rất cơ bản trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thông và kiểm soát đường thở Người bệnh đã đặt ống NKQ, MKQ
    Mục đích:
    Làm sạch dịch tiết để khai thông đường thở. Duy trì sự thông thoáng đường hô hấp.
    Lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đích chẩn đoán.
    Phòng nhiễm khuẩn cho Người bệnh.
    Phòng lây nhiễm một số bệnh đường hô hấp cho Người thực hiệncho người tiếp xúc, cho các Người bệnh xung quanh.
    Luôn đảm bảo oxy cho NGƯỜI BỆNH
    Phòng xẹp phổi do ứ đọng.
    Làm giảm sự mất áp lực đường thở .
II. CHỈ ĐỊNH
Nên dùng ống hút đờm kín cho tất cả các Người bệnh có đặt ống nội khí quản, mở khí quản thở máy, đặc biệt dùng ống hút kín cho các nhóm Người bệnh sau:
    người bệnh bị mắc các bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như SARS, cúm A H1N1, H5N1…
    người bệnh thở máy có áp lực PEEP cao > 10cmH2O như ARDS, viêm phổi vi rút
    Người bệnh giảm bạch cầu.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không nên dùng ống hút kín đối với các trường hợp Người bệnh thở oxy hoặc tự thở qua ống nội khí quản, mở khí quản
    người bệnh không bị mắc các bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp mà đờm đặc khó hút.
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: 2 điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu
    Dụng cụ
    Vật tư tiêu hao
    Dây hút silicon
    Ống hút đờm kín kích cỡ phù hợp:
    Găng vô khuẩn : 01 đôi
    Gạc vô khuẩn : 01 gói
    Bơm tiêm 10ml : 02 cái
    Kim tiêm nhựa : 01 cái
    Găng sạch : 01 đôi
    Xô đựng dung dịch khử khuẩn
    Natrichlorua 0,9% (200ml) hoặc NaHCO3 1,4% hoặc thuốc theo chỉ định.
    Mũ : 02 cái
    Khẩu trang : 02 cái
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng diệt khuẩn
    Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
    Máy hút áp lực âm có thể điều chỉnh mức áp lực:
    Người lớn :80 đến 120 mmHg
    Trẻ lớn :60 đến 80 mmhg
+ Trẻ sơ sinh:    40 đến 60 mmhg
-    Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)
-    Cáp điện tim
-    Cáp đo SPO2
-    Cáp đo huyết áp liên tục
-    Bao đo huyết áp
-    Ống nghe
2.2 Dụng cụ cấp cứu
-    Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng.
-    Bộ dụng cụ đặt nội khí quản cấp cứu
3. Người bệnh
-    Thông báo giải thích động viên, vỗ rung cho Người bệnh (nếu cần).
-    Đặt Người bệnh tư thế thích hợp.
4.    Hồ sơ bệnh án: Phiếu chăm sóc.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Điều dưỡng đội mũ rửa tay đeo khẩu trang.
    2. Mang dụng cụ đến giường Người bệnh. Sắp xếp dụng cụ vị trí thích hợp.
    3. Vỗ rung cho Người bệnh (nếu cần). đặt Người bệnh tư thế thích hợp.
    4. Tăng oxy cho Người bệnh, Bật máy hút điều chỉnh áp lực phù hợp. Điều dưỡng đi găng tay hút nước muối vào bơm tiêm.
    5. Mở nắp ống hút kín nối với dây hút.
    6. Mở khoá của ống hút đờm kín.
    7. Kỹ thuật hút đờm:Tay không thuận cầm dây hút chỗ điều khiển van hút.
     Tay thuận cầm ống  hút luồn nhẹ nhàng vào nội khí quản hoặc mở khí quản đưa ống đến khi có cảm giác vướng không đưa được nữa hoặc ngập ống hút, phải rút ống ra 1 cm. Và tay sạch bấm van điều khiển máy hút đồng thời tay thuận cầm ống hút nhẹ nhàng vê ống và rút ra từ từ, vừa rút vừa hút hết đờm dãi. Rút ống ra qua chạc ba của ống . Không rút hết ống ra.Giữ ống lâu hơn ở những vị trí nhiều đờm. Không đẩy đi đẩy lại ống hút nhiều lần trong phế quản (chú ý: khi đưa ống hút vào không được bấm van điều khiển máy hút,).
    Thời gian lưu ống trong phế quản không quá 20 giây tính từ khi đưa ống vào đến khi rút ống ra.
    Thời gian bấm van điều khiển máy hút không quá 15 giây tính từ khi bấm
van điều khiển máy hút đến khi rút ống ra.
    Sau khi rút ống ra cho Người bệnh thở máy cho SpO2 về như trước, tiếp tục hút lần tiếp theo, ở tư thế khác nếu Người bệnh hồng, SpO2 ổn định. Lần lượt hút ở 3 tư thế: nằm thẳng, nằm nghiêng sang phải, nằm nghiêng sang trái,

    Nếu đờm dính quánh, kết hợp bơm Natriclorua 0,9% hoặc NaHCO3 làm loãng đờm, mỗi lần bơm không quá 3ml.
    Theo dõi trong khi hút đờm: nhịp tim, SpO2, sắc mặt, huyết áp, ý thức, số lượng, màu sắc và tính chất đờm.
    8. Tiến hành hút sạch đờm dịch trong khí quản và trong ống nội khí quản hoặc mở khí quản
    9. Bơm nước tráng ống ống : để đầu ống hút gần chỗ chạc ba đồng thời vừa dùng bơm tiêm bơm nước NaCL0,9%vừa bấm van hút nước tráng ống ống . 10. Bơm tráng sạch ống không để dịch đờm bám vào làm tắc ống và dây dẫn.
    11. Khoá van hút lại. tháo sông hút với dây của máy hút.
    12. Thu dọn dụng cụ, tháo găng sát khuẩn tay nhanh bằng cồn.
13. Tăng oxy cho Người bệnh khoảng 2 – 3 phút sau khi hút. Sau đó đặt lại oxy như y lệnh. Tắt máy hút, để Người bệnh về tư thế thoải mái.
14. Rửa tay, Ghi phiếu theo dõi: tính chất, màu sắc,số lượng đờm dịch.
Chú ý:
    Tần số hút tuỳ theo lượng đờm, 1 lần hút không quá 20‖, bịt van hút không quá 15‖, giữa các lần hút cho Người bệnh thở máy lại 30‖- 1phút, 1 đợt hút ≤
5 phút
    Thực hiện kỹ thuật phải tuyệt đối vô khuẩn tránh bội nhiễm phổi.
    Không dùng ống hút đờm kín để hút đờm ở đường hô hấp trên
- Theo dõi sát DHST, nếu mạch chậm <40 l/phút phải ngừng hút tăng thông khí nhân tạo oxy 100%.
VI. THEO DÕI: trước, trong và sau hút.
    Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 trong và sau khi làm kỹ thuật.
    Tiếng thở: còn lọc sọc đờm dãi.
    Tình trạng oxy: màu sắc da, tím ? hồng? SpO2
    Nhịp thở: chậm hoặc thở nhanh, thở chống máy?
    Tình trạng máy thở trước, sau hút: báo động trên máy thở, áp lực đường thở
    Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹ thuật
    Khí máu: nếu có chỉ định làm.
VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG:
    Thiếu oxy, giảm oxy máu
    Tổn thương niêm mạc khí phế quản.
    Loạn nhịp tim, ngừng tim ngừng thở.,
    Xẹp phổi.
    Co thắt thanh quản,
    Nhiễm khuẩn
    Chảy máu khí phế quản
    Tăng áp lực nội sọ
    Tăng huyết áp, hạ huyết áp
    Ảnh hưởng đến áp lực máy thở.

 

CHƯƠNG 2: QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC

BỆNH LÝ TUẦN HOÀN
QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
BẰNG CATHETER HAI NÒNG DƯỚI SIÊU ÂM

I.  ĐỊNH NGHĨA
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là thủ thuật cơ bản trong hồi sức cấp cứu bằng cách đưa ống thông có 2 nòng qua da vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn. Tuy nhiên kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ thực hiện thủ thuật và vào các mốc giải phẫu của Người bệnh nên thủ thuật này nhiều khi rất khó thực hiện hoặc không thành công nếu đặt mò. Tại châu Âu trong nhiều thập kỷ qua tăng sử dụng đặt catheter 2 nòng dưới hướng dẫn của siêu âm đã làm tăng tỉ lệ thành công, rút ngắn thời gian làm thủ thuật và giảm tai biến.
II. CHỈ ĐỊNH: khi có ≥ 2 trong số các chỉ định sau:
    Dùng các thuốc vận mạch
    Bồi phụ dịch, điện giải, máu số lượng lớn, tốc độ nhanh, trong suy tuần hoàn cấp, truyền các loại dịch có áp lực thấm thấu cao.
    Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
    Kích thích tim bằng một catheter điện cực khi có nhịp chậm
    Lọc máu
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Có huyết khối tĩnh mạch trung tâm
    Nhiễm trùng tại vị trí cần đặt ống thông.
    Thận trọng với những trường hợp mà mốc giải phẫu bị biến dạng do chấn thương hoặc dị dạng từ trước.
    Không có các chống chỉ định tuyệt đối trong các trường hợp rối loạn đông máu hoặc các Người bệnh có giảm tiểu cầu, mặc dù thường được sử dùng các kim nhỏ để đặt và/hoặc truyền các huyết tương tươi đông lạnh và/hoặc tiểu cầu cho các Người bệnh này trước khi làm thủ thuật.
    Siêm âm là an toàn cho cả phụ nữ có thai và trẻ nhỏ.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
-    01 Bác sĩ được đào tạo về thủ thuật này
-    01 bác sỹ phụ cầm đầu dò siêu âm
-    01 điều dưỡng
-    Khử khuẩn tay, đeo găng, mũ, áo choàng, khẩu trang vô khuẩn
-    Đứng ở đầu hay ở bên trái Người bệnh
2. Phương tiện
- Bộ catheter 2 nòng: 01 chiếc
    Máy siêu âm với đầu dò linear: 7,5-10Hz
    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật

    Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn
    Gói dụng cụ, máy theo dõi
3.Người bệnh
Nếu Người bệnh tỉnh: giải thích để Người bệnh hiểu tránh sợ hãi và cùng hợp tác.
Nếu Người bệnh hôn mê giải thích cho gia đình Người bệnh về lợi ích và nguy cơ của thủ thuật. Ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
    Nơi tiến hành: tại phòng hồi sức cấp cứu đảm bảo tiêu chuẩn vô khuẩn hoặc phòng thủ thuật.
    Hồ sơ bệnh án: ghi chỉ định đặt catheter 2 nòng, tình trạng Người bệnh trước và sau thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuât, theo dõi trong và sau thủ thuật về tai biến, biến chứng.
    CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Người bệnh đặt nằm ngửa, đầu thấp 10 độ so với chân, kê gối mỏng dưới vai, đầu nghiêng sang phía đối diện với bên chọc kim.
Để mặt Người bệnh quay sang trái, dùng đầu dò siêu âm chưa vô khuẩn xác định vị trí tĩnh mạch cảnh trong (TMC). Có thể để đầu dò theo mặt cắt ngang (hình 1) hoặc mặt cắt dọc (hình 2). Mặt cắt ngang thường được ưa dùng hơn vì dễ xác định vị trí của tĩnh mạch, đặt ngang so với chiều của kim. Trên mặt cắt ngang sẽ thấy hình tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh và tuyến giáp.
Đánh giá tình trạng của tĩnh mạch cảnh trong, đường kính khoảng 7 mm.
Không được để hình ảnh tĩnh mạch và động mạch trùng lên nhau.Tránh
để đàu nghiêng quá 30 độ vì dễ cắt ngang động mạch cảnh. Không ấn đầu dò quá mạnh sẽ làm xẹp tĩnh mạch. Không được chọc kim khi chưa thấy rõ cả tĩnh mạch, động mạch và tuyến giáp.

 

1

2

3

-

Hình 1: Mặt cắt ngang: 1. Tuyến giáp. 2. TM cảnh trong. 3. ĐM cảnh

 

 

 

Hình 2: Mặt cắt dọc

Nếu không xác định được tĩnh mạch cảnh trong, động mạch và tuyến giáp thì đặt Người bệnh ở tư thế đầu thấp chân cao hoặc làm nghiệm pháp Valsava để bộc lộ rõ tĩnh mạch cảnh trong (hình 3).

 

 

 

Hình 3: Hình A: tĩnh mạch cảnh (IJV), động mạch cảnh (CA). Hình B: Tăng kích thước tĩnh mạch cảnh trong trong khi làm nghiệm pháp Valsava.
2.Khử khuẩn rộng vùng cổ bên đặt catheter
- Đặt săng có lỗ lên vị trí chọc catheter
Chuẩn bị đầu dò vô khuẩn trước hoặc sau khi vô khuẩn Người bệnh. Bôi gen vào đầu dò sau đó dùng túi ni lon vô khuẩn có sẵn trong bộ đặt catheter hoặc dùng găng vô khuẩn bọc ra ngoài đầu dò, không để có không khí ở giữa đầu dò và găng (hình 4).

 

 

 

Hình 4: chuản bị đầu dò vô khuẩn

    Chọc kim cách đầu dò siêu âm 1 cm, nên để đầu kim ở giữa đầu dò và chếch với góc 30-45 độ (hình 5). Khi kim xuyên qua da bạn nhìn thấy kim trên siêu âm. Nếu không nhìn thấy kim thì không nên tiếp tục đẩy kim vào sâu, mà điều chỉnh đầu dò hoặc nhẹ nhàng đưa đẩy đầu kim để nhìn thấy kim. Khi nhìn thấy đầu kim tiếp tục đẩy kim theo tín hiệu trên siêu âm, đảm bảo kim đã nằm trong lòng mạch.

 

 

 

-
Hình 5: Vị trí chọc kim

    Tháo bơm tiêm, luồn dây dẫn inox cho vào kim rồi mới luồn catheter theo dây dẫn (phương pháp Seldinger). Tay phải đưa catheter vào sâu chừng 10- 12 cm tính từ đầu catheter đến đốc kim là được, tay trái rút dây dẫn ra (cần tiến hành đồng thời, tay phải luồn catheter vào khoảng 1-1,5 cm tay trái rút dây dẫn ra cũng tương đương chiều dài đẩy vào của catheter, nếu
đầy catheter vào dài >1,5cm dễ gây gập catheter). Chú ý để dây dẫn ra ngoài nòng của cathter từ 3-4 cm (để tránh tuột dây dẫn vào trong). Luồn catheter vào sâu chừng 10- 12 cm tính từ đầu catheter đến đốc kim là được. Có 2 nòng, một nòng gần (proximal) và một nòng xa (distal). Mỗi

nòng có một khóa, kiểm tra nòng nào thì mở khóa của nòng đó, dùng bơm tiêm hút máu của từng nòng một. Nối catheter với một chai dịch đẳng trương, mở khóa cho dịch chảy nhanh cho đến khi hết máu trong catheter. Sau đó hạ chai dịch kiểm tra lại xem thấy máu trào ngược lại catheter là
được. Nhấc cao chai để dịch truyền chảy nhanh đẩy hết máu ở dây truyền rồi điều chỉnh dịch chảy theo tốc độ được chỉ định trong bệnh án. Nòng thứ hai dùng bơm tiêm hút máu ra kiểm tra, sau đó bơm lấp đầy nòng bằng nước muối sính lý và khóa lại nếu chưa sử dụng. Khâu cố định chân catheter bằng 3 mũi chỉ qua da theo hình túi. Băng kín chân catheter bằng opside vô khuẩn.

 

 

 

Hình 6: Dưới hướng dẫn của siêu âm kim catheter chọc đúng vào tĩnh mạch ở các vị trí khác nhau [1].
CA: là động mạch cảnh trong. IJV: là tĩnh mạch cảnh trong
VI.THEO DÕI
    Theo dõi: thay băng sau 24 giờ sau đặt catheter hoặc khi thấy băng thấm máu, dịch, hoặc băng opside bị bong ra.
    Theo dõi tình trạng chảy máu chỗ chọc, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng tại chân catheter.
VII.XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Chọc vào động mạch: rút kim ra và băng ép 5 phút
    Tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi: rút catheter, chọc hút dẫn lưu màng phổi nếu không đáp ứng phải mở màng phổi.
    Nhiễm trùng chân catheter, nhiễm khuẩn huyết, rút catheter và cấy đầu catheter

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
BẰNG CỘT NƯỚC (THƯỚC ĐO ÁP LỰC)

    I. ĐẠI CƯƠNG
Áp lực tĩnh mạch trung tâm – Central Venous Pressure- viết tắt là CVP.
Giá trị bình thường của CVP là 5 – 7 cmH20.
Đo CVP thường được áp dụng ở những Người bệnhnặng cần theo dõi huyết động, hồi sức tích cực, khi sử dụng thuốc vận mạch...
II. CHỈ ĐỊNH
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để đánh giá khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch.
Đánh giá và quyết định sử dụng thuốc vận mạch
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
1.    Người thực hiện
01 người: Bác sĩ hoặc điều dưỡng; đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay vô khuẩn
    2. Phương tiện
    Thước đo áp lực tĩnh mạch trung tâm bằng nhựa, có chia vạch cm
    Dây truyền dịch
    Chai dịch đẳng trương
    Bơm tiêm 20ml
    Khóa ba chạc (chạc ba)
    Găng tay sạch, găng tay vô khuẩn
    Khay tiêm truyền, bông cồn sát trùng
    Dây có đầu nối đo áp lực tĩnh mạch
    Gạc N2
    Khẩu trang phẫu thuật
    Mũ phẫu thuật
    Betadin 1%
    3. Người bệnh
    Người bệnhđã được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (đường tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn)
    Giải thích cho Người bệnhhợp tác nếu Người bệnhtỉnh. Nếu Người bệnhcó rối loạn ý thức, giãy dụa kích thích thì phải dùng thuốc an thần. Giải thích cho người nhà Người bệnh(trong một số trường hợp).
    4. Hồ sơ bệnh án: Ghi rõ chẩn đoán, chỉ định
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.  Đo bằng thước đo áp lực
Người bệnhnằm đầu bằng, bỏ máy thở.
Gắn thước đo áp lực vào cọc truyền dịch, đặt mức ―0‖ của thước ngang đường nách giữa, liên sườn IV (ngang với tâm nhĩ (P) của người bệnh).
Lắp khóa 3 chạc vào đường truyền dịch: trên đường truyền dịch (thường là đầu ngoài của catheter, nếu là loại catheter >1 nòng thì sẽ có đầu đo CVP riêng) lắp khóa 3 chạc: 1 đầu thông với đường truyền NGƯỜI BỆNH, 1 đầu thông với chai truyền, 1 đầu thông với thước đo áp lực.
    Lắp thước đo áp lực tĩnh mạch trung tâm vào một nhánh của khóa 3 chạc. Kiểm tra hệ thống lắp dụng cụ đo vào hệ thống tĩnh mạch trung tâm, đảm bảo vô khuẩn, thông suốt.
    Chai truyền được dùng khi đo CVP là dung dịch đẳng trương: natriclorua 0,9%, ringer lactat … Không dùng dung dịch ưu trương, dung dịch cao phân tử, chất béo, chai dịch đang pha vận mạch để đo CVP.
    Khi chưa đo thì xoay van cho dịch chảy vào Người bệnh(chiều mũi tên quay về hướng người bệnh). Khi cần đo, khoá đường vào người bệnh, cho dịch chảy vào cột nước làm đầy cột nước. Sau đó xoay van đóng trở lại chai dịch, lúc này có sự lưu thông giữa thước đo áp lực với người bệnh, đầu tiên mức nước tụt nhanh, sau đó dừng lại và dao động nhẹ theo nhịp thở: giảm khi hít vào, tăng khi thở ra (nếu thấy không dao động thường do tắc catheter, dao động theo nhịp tim do catheter sâu vào buồng tim, cần rút bớt catheter đến khi cột nước di động theo nhịp thở). Độ cao của mức nước trong thước là áp lực tĩnh mạch trung tâm (tính theo cm). Sau khi đo xong, xoay van khóa đường nối với cột đo CVP, chỉ còn đường dịch nối với người bệnh. Lấy một nắp vô khuẩn đậy đầu trên của dây nối với cột đo.
    Chú ý: Trong một số trường hợp đặc biệt không bỏ được thở máy, ví dụ
Người bệnhđang thở PEEP, cần ước lượng bằng cách trừ đi mức PEEP
đang đặt.
2. Đo khi không có thước đo áp lực :
    Rút dây truyền ra khỏi chai dịch để cho chảy hết tới khi không còn chảy nữa. Đo chiều cao của cột nước từ ngang mức đường nách giữa, bằng khoang liên sườn IV. Đo chiều cao của cột nước (cm) chính là CVP.
    Hạn chế sử dụng phương pháp này vì phải tháo dây truyền nhiều lần dễ nhiễm khuẩn và tắc catheter.
3. Đo bằng máy và theo dõi liên tục (có bài riêng)
VI.    THEO DÕI
    Vị trí chọc catheter đảm bảo sạch vô trùng, thay băng hàng ngày hoặc khi bong băng dính, nhiễm bẩn.
    Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng tại chân catheter
    Đảm bảo đường truyền thông, tránh gây tắc và lọt khí vào catheter
VII.    XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng tại chân catheter: rút và cấy đầu catheter
    Tắc catheter: khi thông tắc thì dùng bơm tiêm hút ra, không được bơm vào. Nếu không được thì cần đặt lại catheter tĩnh mạch trung tâm.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ÉP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC

I. ĐẠI CƯƠNG
Ngừng tuần hoàn có thể xẩy ở bất kỳ đâu và bất kỳ lúc nào, đây là trường hợp cấp cứu khẩn cấp. Ngay khi phát hiện Người bệnhngừng tuần phải tiến hành ngay cấp cứu cơ bản hồi sinh tim phổi để giúp duy trì dòng tuần hoàn cho não và tim. Trong hồi sinh tim phổi kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực giữ vai trò rất quan trọng.
Ép tim ngoài lồng ngực là một kỹ thuật dùng áp lực mạnh, liên tục và nhịp nhàng nhờ lực của phần thân trên người, vai và 2 tay ép lên 1/2 dưới của xương ức người bệnh
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnhbị ngừng thở, ngừng tim
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối
    Chống chỉ định tương đối:
    Có tràn khí màng phổi áp lực
    Chấn thương ngực nặng, dập nát vùng ngực trước
IV.  CHUẨN BỊ
    1.Người thực hiện
    Bác sĩ, điều dưỡng hoặc người được đào tạo và nắm được kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực
2.  Phương tiện, dụng cụ
    Bộ, hộp cấp cứu ngừng tuần hoàn được chuẩn bị sẵn
    Bóng, mặt nạ, ống NKQ, máy theo dõi Người bệnhcó điện tim, bơm tiêm 5ml, găng, mũ, khẩu trang,..
    Máy sốc điện, oxi,
    Thuốc Adrenalin, dịch truyền, catheter ngoại biên,.
3. Người bệnh
    Đặt Người bệnhở tư thế nằm ngửa, trên nền cứng
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KỸ THUẬT:
1. Ngay khi phát hiện người bệnh đột ngột bất tỉnh có nghi ngờ ngừng tuần hoàn cần nhanh chóng tiếp cận Người bệnhvà gọi người hỗ trợ. Ðặt Người bệnhnằm ngửa trên một mặt phẳng cứng, có thể để chân cao hơn đầu. Nếu nằm trên giường đệm thì lót tấm ván dưới lưng.
    Nhanh chóng khai thông đường thở và xác định ngừng hô hấp và mất mạch cảnh.
    Tiến hành ép tim ngoài lồng ngực: thông khí nhân tạo 30:2 nếu
Người bệnhlà người lớn, trẻ nhỏ và nhũ nhi khi có 1 người cấp cứu. Tỷ lệ 15:2 nếu Người bệnhlà trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi khi có trên 2 người cấp cứu. Ép tại ½ dưới xương ức, lún từ 1/3 đến ½ bề dầy lồng ngực và tần số 100 lần/phút
    Trẻ nhũ nhi (dưới 1 tuổi)
    Ép tim ngay phía dưới đường ngang hai núm vú ( nửa dưới xương ức)
    Có thể dùng 2 ngón tay để ép tim (nếu là người cấp cứu không chuyên hoặc chỉ có 1 Người thực hiệncấp cứu) với tỷ lệ ép tim/thông khí là 30/2

    Nếu có từ 2 Người thực hiệncấp cứu trở lên có thể áp dụng tỷ lệ ép tim/thông khí 15/2 đến khi đặt được đường thở hỗ trợ. Nên áp dụng kỹ thuật ép tim dùng 2 ngón tay cái và 2 bàn tay ôm ngực

 

 

 

Kỹ thuật ép tim bằng 2 ngón tay    Kỹ thuật ép tim bằng 2 ngón cái và bàn
(Khi chỉ có 1 người cấp cứu)    tay ôm ngực
    (Khi có nhiều người cấp cứu)

    Trẻ nhỏ ( trẻ > 1 tuổi đến thiếu niên )
Ép tim ở nửa dưới xương ức, trên đường ngang qua 2 núm vú, ép lún sâu 1/3 đến ½ độ dầy lồng ngực. Người cấp cứu không chuyên có thể dùng 1 hay 2 tay để ép tim
Áp dụng tỷ lệ ép tim/thông khí 30/2 nếu là người cấp cứu không chuyên hoặc chỉ có 1 Người thực hiệncấp cứu
Nếu có 2 Người thực hiệncấp cứu ( hoặc là người đã hoàn thành khóa đào tạo về cấp cứu ngừng tuần hoàn ) có thể áp dụng tỷ lệ ép tim/thông khí 15/2 đến khi đặt được đường thở hỗ trợ

 

 

 

    Người lớn và trẻ từ 8 tuổi trở lên
    Ép tim ở giữa ngực ngang 2 núm vú
    Ép lún sâu khoảng 4 đến 5 cm, dùng lòng bàn tay của cả 2 tay
    Kỹ thuật có 3 bước cơ bản
    Bước 1: Xác định vị trí mũi ức
    Bước 2: Đặt lòng bàn tay thứ nhất lên trên xương ức sát ngay vị trí mũi ức
    Bước 3: Đặt bàn tay thứ 2 lên trên bàn tay thứ nhất, các ngón tay đan vào nhau và nắm chặt
    Hướng ép vuông góc với mặt phẳng Người bệnhđang nằm. Luôn giữ khớp vai – khuỷu tay – cổ tay thành 1 đường thẳng
   

 

Bước 1    Bước 2    Bước 3

- Phương châm chung của ép tim ngoài lồng ngực trong cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản là ― ép tim nhanh, mạnh, để lồng ngực phồng hết trở lại sau mỗi lần ép tim và hạn chế tối đa khoảng thời gian tạm ngừng ép tim‖
VI. BIẾN CHỨNG:
Khi ép tim sai vị trí, sai kỹ thuật hay làm quá thô bạo có thể gặp 1 số biến chứng sau:
    Gãy xương sườn
    Gãy xương ức
    Tràn khí màng phổi
    Đụng dập phổi

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC DỊCH – MÁU MÀNG TIM
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

I.    ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA
Tràn dịch màng tim là một bệnh lí khá thường gặp trên lâm sàng. Số lượng dịch màng ngoài tim gây ép tim thây đổi rất khác nhau. Chỉ cần 200 ml dịch màng ngoài tim xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ như sau chấn thương, máu màng ngoài tim có thể gây ép tim, nhưng nếu dịch màng ngoài tim xuất hiện từ từ trong vài ngày tới vài tuần thỡ số lượng dịch có thể tới 2000ml mới gây ép tim.
Chọc dịch màng ngoài tim là một thủ thuật rút dịch ở khoang màng ngoài tim, và nó có thể cứu sống Người bệnhbị ép tim cấp
II. CHỈ ĐỊNH
    Tràn dịch, máu  màng tim có ép tim cấp
    Lấy dịch xét nghiệm chẩn đoán (ung thư, nhiễm khuẩn, nhiễm nấm…)
    Tràn dịch màng tim số lượng nhiều mặc dù chưa có triệu chứng lâm sàng điển hình vẫn có thể được chỉ định chọc dẫn lưu dịch màng tim
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối)
    Tăng áp lực động mạch phổi nhiều
    Rối loạn đông máu hoặc chảy máu các cơ quan chưa được điều chỉnh.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
    Người thực hiện thực hiện thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa tim mạch hoặc hồi sức cấp cứu : 01
    Người phụ là bác sỹ chuyên khoa tim mạch hoặc hồi sức cấp cứu, bác sỹ cao học, nội trú: 01
    Người phụ dụng cụ: 01 Điều dưỡngđã được đào tạo
    Người thực hiện làm thủ thuật đội mũ, đeo khẩu khang, rửa tay
2. Phương tiện, dụng cụ
2.1 Vật tư tiêu hao    2.2 Dụng cụ cấp cứu
- Găng vô trùng : 05 đôi    - Bộ dụng cụ cấp cứu hô hấp : bóng
- Găng khám: 06 đôi    ambu, mask, ống nội khí quản
- Kim lấy thuốc : 05 cái    - Dụng cụ cấp cứu ngừng tuần
- Kim luồn 16 G : 04 chiếc    hoàn
- Lưỡi dao mổ : 01 cái    2.3 Các chi phí khác
- Chỉ khâu không tiêu : 02 sợi    - Panh có mấu, không mấu
- Bơm tiêm 5ml : 05 cái    - Hộp bông còn
- Bơm tiêm 10ml : 05 cái    - Săng lỗ vô trùng
- Bơm tiêm 50ml : 02 cái    - Áo mổ
- Dây truyền : 02 cái    - Chi phí khấu hao máy siêu âm
- Gạc N2 : 02 gói    (5000 ca/5 năm)
- Lidocain 2% loại 2ml/ống : 04 ống    - Khay quả đậu inox nhỡ
    Iodine 10% lọ 60ml : 0,5 lọ
    Fentanyl 0,1mg : 01 ống
    Mũ phẫu thuật : 04 cái
    Khẩu trang phẫu thuật : 04 cái

3. Người bệnh
    Giải thích cho bệnh (nếu tỉnh) và gia đình về lợi ích và tai biến có thể xảy ra khi chọc dich màng tim, ghi cam kết phẫu thuật
    Thở oxy, thở máy và hút đờm hút hầu họng nếu đã đặt ống nội khí quản
    Do huyết áp, đo mạch đảo
    Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
    Người bệnhnằm đầu cao 30 – 45 độ để dịch tập trung xuống dưới
    4. Hồ sơ bệnh án
    Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Người bệnhhoặc người đại diện hợp pháp
    Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, diễn biến và biến chứng (nếu có).
V. TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ bệnh án
    Kiểm tra người bệnh
    Thực hiện Kỹ thuật:
    Bước 1: Sát khuẩn vùng mổ, trải xăng, gây tê tại chỗ .
Xác định vị trí chọc. Vị trí chọc dưới mũi ức 0,5 – 1cm, lệch sang trái 0,5 cm
đối với Người bệnhgầy và 1,5 cm đối với Người bệnhbéo.
    Bước 2: Rạch da nhỏ tại vị trí chọc giúp đưa kim vào dễ hơn.
    Bước 3: chọc qua da : có 2 lựa chọn cho kim chọc dịch màng tim
Kim luồn 16G với nòng bên trong hoặc kim lấy thuốc 18 gauge nối với bơm tiêm 20 ml (thích hợp hơn với Người bệnhtràn dịch màng tim có ngừng tim)
    Kim với nòng bên trong thì đưa kim chậm hơn và khi rút nòng trong ra có dịch chảy ra là đó vào tới dịch màng ngoài tim. Nòng bên trong kim có tác dụng tránh tắc kim.
    Khi chọc với kim nối với bơm tiêm thì có thể đưa kim nhanh hơn, vừa đưa kim vào vừa hút , khi nào có dịch vào bơm tiêm là đó vào tới màng ngoài tim. Nhưng kim nối với bơm tiêm thích hợp hơn cho chọc dịch màng tim có ngừng tim. Kim với nòng bên trong có thể nối với bơm tiêm khi rút nòng trong ra.
    Nếu chọc dịch màng tim với kim nối bơm tiêm, lấy 10 ml lidocain vào trong bơm tiêm, đuổi khí và nối với kim chọc.
    Lidocain được sử dụng giúp Người bệnhdễ chịu hơn nhưng có thể bỏ qua trong trường hợp chọc dịch màng tim cấp cứu có ngừng tim.
    Gây tê từng lớp, vừa đưa kim vùa hút cho đến khi vào tới khoang màng ngoài tim
    Nếu chọc dịch màng tim với kim có nòng bên trong, đưa kim đi từ từ và rút nòng bên trong ra 2 – 5 giây mỗi khi kim chọc vào sâu thêm 0,5 – 1 cm để kiểm tra có dịch chảy ra chưa.
    Tay không thuận cầm kim và để đầu kim vào vị trí da đó rạch, tay còn lại cầm bơm tiêm hoặc nòng trong kim tựy vào phương pháp lựa chọn.
    Đưa kim một góc 450 với mặt da và hướng lên vai trái (khớp cùng vai)
    Đưa kim từ từ cho đến khi đầu kim đi qua xương sườn.
    Bước 4: Khi đi qua xương sườn, hạ kim 150 so với mặt da, đưa kim từ từ vào khoang màng ngoài tim. Khi kim vào tới màng ngoài tim sẽ thấy cảm giác ―hẫng tay‖, nhưng để chắc chắn đó chọc vào khoang màng ngoài tim khi thấy dịch chảy ra qua kim.
- Để đặt dẫn lưu màng ngoài tim thì một nòng dẫn có thể đưa qua kim vào trong màng ngoài tim.
- Rút bỏ kim ra khỏi guidewire, nong đường vào băng nong 6 – 8 French.
- Rút bỏ nong, đưa catheter dẫn lưu qua nòng dẫn vào trong màng ngoài tim. Rút bỏ nòng dẫn
- Nối đầu catheter với đầu ba chạc
- Khâu catheter vào da và phủ gạc vô khuẩn
    Bước 5: Dẫn lưu dịch
    Có thể thay bơm tiêm 20 ml bằng 50 ml để hút dịch, cung lượng tim sẽ được cải thiện khi hút ra 50 ml.
    Nối với hệ thống dẫn lưu, dẫn lưu dịch màng tim
    Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm: vi sinh vật, sinh hóa, tế bào…
VI. THEO DÕI
    Lưu ý khi làm thủ thuật:
    Lắp monitoring theo dõi điện tim trong suốt quá trình làm thủ thuật, khi kim vào tới màng ngoài tim trên điện tim xuất hiện ST chênh lên hoặc xuất hiện ngoại tâm thu.
    Khi thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm, dung dịch muối trong xylanh được dùng như là chất cản quang để xác định chắc chắn vị trí kim đó vào màng ngoài tim.
    Trong hầu hết các trường hợp, cho phép lưu ống dẫn lưu màng ngoài tim
khoảng 24 tới 48 giờ.
    Theo dõi số lượng và màu sắc dịch ra: tùy thuộc vào tình trạng dịch ban đầu, theo dõi để phát hiện sớm biến chứng tắc dẫn lưu, tràn máu khoang màng ngoài tim
    Siêu âm hàng ngày để đánh giá số lượng dịch màng tim
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Chọc thủng buồng tim, nhịp nhanh thất hoặc nhịp chậm, rách mạch máu cần phải phẫu thuật, chảy máu khoang màng ngoài tim, rách động mạch vành, phù phổi cấp, ngừng tim
    Tràn khí màng phổi cần phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi
    Tắc dẫn lưu: Khi dẫn lưu lâu hơn, catheter có thể được giữ tránh tắc bằng 3 cách sau:
    Hút dẫn lưu liên tục
    Bơm rửa catheter mỗi 1 – 2 giờ.
    Bơm vào nòng catheter urokinase và mở catheter mỗi 2 – 4 giờ và mở trong 1 giờ.
    Nhiễm khuẩn: bổ sung thêm thuốc kháng sinh
    Tổn thương các tạng trong ổ bụng: nếu chảy máu trong ổ bụng do tổn thương các tạng ngay lập tức mời phẫu thuật viên hội chẩn để mổ.

   

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC BUỒNG TIM, ÁP LỰC ĐỘNG
MẠCH PHỔI BẰNG CATHETER SWAN- GANZ

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA
Catheter động mạch phổi cung cấp các thông số:
    Đo trực tiếp các thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm, trong tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít.
    Kỹ thuật hòa loãng nhiệt được sử dụng để tính CO, các thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi và mạch hệ thống, máu tĩnh mạch trộn để xác
định khả năng oxy hóa máu của phổi.
    Ngoài ra, khi hút được các mẫu máu trong đầu catheter có thể chẩn đoán được ung thư hạch và tắc mạch mỡ.
II. CHỈ ĐỊNH
    Chẩn đoán
    Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân của sốc:
    Sốc tim.
    Sốc giảm thể tích.
    Sốc do rối loạn phân bố.
    Sốc do tắc nghẽn (PE lớn)
    Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân phù phổi:
    Do tim mạch
    Không do tim mạch.
    Đánh giá tình trạng tăng áp lực mạch phổi.
    Chẩn đoán ép tim cấp.
    Chẩn đoán tình trạng Shunt phải trái
    Chẩn đoán di căn của khối u lympho hoặc tắc mạch mỡ.
    Điều trị
    Kiểm soát Người bệnhtrước phẫu thuật có tình trạng tim mạch không ổn
định.
    Kiểm soát các biến chứng ở Người bệnhnhồi máu cơ tim.
    Kiểm soát Người bệnhtrước phẫu thuật tim.
    Kiểm soát Người bệnhtiền sản giật nặng.
    Hướng dẫn trên lâm sàng sử dụng các thuốc: vận mạch, trợ tim, giãn mạch (đặc biệt đối với Người bệnhtăng áp lực mạch phổi)
    Hướng dẫn trên lâm sàng việc điều trị: kiểm soát dịch, chảy máu tiêu hóa, chấn thương có chảy máu ngoài, Bỏng, Suy thận, nhiễm trùng, Suy tim và xơ gan mất bù.
- Kiểm soát việc thở máy (điều chỉnh mức PEEP tốt nhất để có được Oxy đảm bảo)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Trong các trường hợp chống chỉ định đặt catheter động mạch phổi
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện

02 bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu đã được đào tạo về Kỹ thuật đặt catheter Swan-Ganz.
01điều dưỡng Phương tiện, dụng cụ và Người bệnh.
2. Phương tiện, dụng cụ
    Vật tư tiêu hao
    Cồn betadin sát khuẩn 10% 1 lọ
    Bông sát khuẩn
    Giấy ghi chép số liệu
    Dụng cụ cấp cứu
    Bộ mở màng phổi và máy hút áp lực âm liên tục
    Các chi phí khác
    Máy theo dõi áp lực (Nihon Kohden,…) : theo dõi liên tục điện tim, SPO2, các thông số áp lực.
    Hệ thống buồng áp lực kín: chuyển tín hiệu áp lực thành tín hiệu hiển thị trên màn hình theo dõi.
3. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnhhoặc gia đình người bệnh.
    Cân nhắc sử dụng thuốc an thần hoặc giảm đau.
    Kết nối các thiết bị theo dõi: điện tim, SPO2, huyết áp động mạch, cổng theo dõi áp lực qua catheter động mạch phổi.
    Đặt sẵn một đường truyền để có thể cấp cứu khi cần trong quá trình đặt catheter động mạch phổi.
    Chuẩn bị tư thế người bệnh:
    Nâng giường lên độ cao phù hợp.
    ―Zeroing‖ hệ thống theo dõi áp lực
    4. Hồ sơ bệnh án
    Giải thích về Kỹ thuật cho Người bệnhvà gia đình Người bệnhvà kí cam kết đồng ý làm thủ thuật.
    Phiếu ghi chép thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý thủ thuật.
    Kiểm tra lại người bệnh: Các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    Thực hiện Kỹ thuật:
    Cách thức đặt catheter động mạch phổi (Xem quy trình Kỹ thuật đặt catheter động mạch phổi)
    Kiểm tra các đường đo áp lực thông thoáng, nếu nghi tắc nghẽn thì phải giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn rồi mới tiến hành đo.
    Đo các thông số huyết động qua catheter Swan – Ganz: Sử dụng máy Hewlett Packard.
    Đo CVP: nối phần đầu gần với bộ phận đo áp lực.
    Đo áp lực động mạch phổi: nối đầu xa với bộ phận đo áp lực.
    Sau khi đo áp lực động mạch phổi: bơm bóng dưới 15 giây để đo

áp lực mao mạch phổi bít.

 

Hình 1: Áp lực động mạch phổi

 

 

Hình 2: Áp lực động mạch phổi bít

 

 

Hình 3: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

VI. THEO DÕI
Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng trong quá trình đo áp lực: mạch, huyết áp, SPO2, dấu hiệu tràn máu màng phổi,
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Trong quá trình đo có thể gặp một số biến chứng:
    Tràn máu màng phổi
    Tắc động mạch phổi do bơm bóng bít quá lâu
Vỡ bóng chèn trong quá trình đo.
Tùy theo các tình huống mà tiến hành xử trí phù hợp

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO VÀ THEO DÕI LIÊN TỤC ÁP LỰC TĨNH
MẠCH TRUNG TÂM QUA CỔNG ĐO ÁP LỰC TRÊN MÁY THEO DÕI

I. ĐẠI CƯƠNG
    Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT hay CVP) là thông số qua trọng cho phép đánh giá tình trạng dịch của người bệnh, cho phép đánh giá tiền ghánh của tim.
    Đo ALTMTT là kỹ thuật quan trọng giúp các bác sỹ lâm sàng quyết định lượng dịch truyền và sử dụng thuốc vận mạch cho các NGƯỜI BỆNH nặng đặc biệt NGƯỜI BỆNH sốc.
    Có 2 kỹ thuật đo ALTMTT ( đo bằng thước đo thông qua chiều cao cột nước, hoặc đo bằng cổng chuyển đổi áp (transducer).
    Ưu điểm của đo CVP qua cổng chuyển đổi áp lực cho phép theo dõi áp lực liên tục, rất thuận lợi cho các NGƯỜI BỆNH sốc
II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh tụt huyết áp hoặc sốc: giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ, sốc tim....
    Người bệnhcần đánh giá tiền gánh tim và thể tích dịch nòng mạch: suy tim, phù phổi, mất nước cơ thể
    Làm test truyền dịch
    Truyền một số thuốc qua đường truyền trung tâm: dịch, thuốc có áp lực thẩm
thấu cao hoặc kích ứng mạch máu
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: 01  bác  sỹ hoặc  01  điều  dưỡng  đã  được  đào  tạo  đo
ALTMTT.
    Phương tiện, dụng cụ
2.1 Vật tư tiêu hao
Găng sạch
Găng vô khuẩn
Khay quả đậu vô khuẩn Bát kền
Kẹp phẫu tích
Kìm vô khuẩn
Kéo vô khuẩn
Gạc củ ấu vô khuẩn
Gạc miếng vô khuẩn
Kéo
Ống cắm kìm
Băng Urgo Crepe
Băng dính
Natriclorua 0,9% chai 1000 ml
Dây truyền dịch Khóa ba chạc
Bơm tiêm 5ml
Kim lấy thuốc Đầu nắp ba chạc Betadin 10% Heparin 25000 UI Cồn 70 độ
Săng
Mũ
Khẩu trang
Cáp đo huyết áp liên tục Bao đo huyết áp
Bộ đo áp lực: cổng đo và dây kết nối giữa cổng đo áp lực-bộ phận cảm nhận áp lực (transduser)
3.  Người bệnh
- Người bệnhđược đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: 1 nòng hoặc nhiều nòng - Giải thích cho Người bệnhhoặc người nhà Người bệnhvà kí cam kết
4. Chuẩn bị bệnh án: ghi chép các thông số đo được
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Bước 1: kết nối các bộ phận của hệ thống đo
    Kết nối bộ phận đo áp lực với máy theo dõi thông qua dây kết nối
    Đuổi khí tại vị trí dây kết nối tới catheter tĩnh mạch trung tâm và tại vị trí bộ phận đo áp lực
    Đặt chai dịch NaCl 0,9% có pha heparin vào trong bao áp lực bơm áp lực lên tới 300 mmHg
    Kết nối dây truyền của bộ phận chuyển đổi áp lực với chai đã tạo áp lực
    Tiến hành đuổi khí đến khi hết khí
2. Bước 2: Xác định vị chí mốc chuẩn và chuẩn vị trí
    Cố định bộ phẩn chuyển đổi áp lực vị trí ngang tim người bệnh
    Mở khóa chạc ba sao cho cổng chuyển đổi áp lực thông với môi trường bên ngoài
    Tét vị trí chuẩn trên máy theo dõi (lấy vị trí zero) cho đến khi trên màn hình báo quá trình chuẩn hoàn thành.

 

Cổng đo áp lực

(transducer)

Dây kết nối với

máy theo dõi

3. Bước 3
    Kết nối dây đo với catheter TMTT (nếu catheter nhiều nòng thì kết nối váo nòng có đầu gần tim)
    Đặt mốc vị trí của cổng đo áp lực tương đương với đường nách giữa)
    Mở khóa 3 chạc ở công đo áp lực (ba chạc có nút vàng trên hình vẽ) sao cho đường từ chai dịch truyền qua chạc 3 thông với môi trường bên ngoài)
    Chuẩn cổng đo áp lực ở vị trí zero trên màn hình máy theo dõi ( xem quy trình đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp liên tục)
4.  Bước 4
    Điều chỉnh chạc ba sao cho dây đo ALTMTT thông với người bệnh
    Đọc kết quả ALTMTT hiện lên màn hình máy theo dõi: thường có 23 con số tối đa/tối thiểu và trung bình, ghi nhận kết quả theo áp lực trung bình

 

 

VI. THEO DÕI
    Theo dõi ALTMTT
    Theo dõi áp lực trên bao đo, cầm bổ xung lại áp lực nếu có dò dỉ áp lực định kỳ
    Theo dõi vị trí kết nối tránh để dò máu dịch
VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
    Tắc đường truyền đo ALTMTT do trào máu vào hệ thống đo khắc phục bằng duy trì áp lực bao đo ổn định mức 300 mmHg
    Khí ở hệ thống đo ALTMTT do hở hệ thống đo khắc phục bằng kiểm tra
định kỳ hệ thống kết nối
    Nhiễm trùng do vi khuẩn xâm nhập qua các đàu kết nối khắc phục luôn giữ hệ thống đo kín, tránh trào máu, khi cần thiết mở hệ thống kết nối cần sát khuẩn trước và sau khi mở.

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG
Đặt catheter động mạch là một thủ thuật thường gặp ở các đơn vị cấp cứu và
hồi sức.
II. CHỈ ĐỊNH
    Lấy khí máu nhiều lần ở các Người bệnhsuy hô hấp,
    Theo dõi huyết áp xâm lấn cho các Người bệnhđược điều trị bằng các thuốc vận mạch hoặc trợ tim,
    Có thể chỉ định cho các Người bệnhđặt bóng động mạch chủ hoặc bơm thuốc trực tiếp vào động mạch ( thuốc tiêu sợi huyết.).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Người bệnhrối loạn đông máu chưa được điều chỉnh.
    Nhiễm khuẩn tại vị trí động mạch dự định tiến hành
IV. CHUẨN BỊ
1. Dụng cụ
    Một catheter động mạch
    Hệ thống ống dẫn một chiều
    Băng tạo áp lực cùng với dung dịch vô khuẩn để chống tắc cahtheter
    Bộ đo áp lực: dây dẫn, sensor,
    Máy theo dõi bao gồm dây nối từ bộ đo với máy và màn hình.
2. Vị Trí
Động mạch quay là vị trí thường được lựa chọn để đặt catheter, tiếp theo là động mạch đùi. Một số ít trường hợp có thể đặt catheter các động mạch sau: mu bàn chân, động mạch cánh tay và nách. Mặc dù cả hai động mạch quay và bẹn đều được sử dụng và biến chứng như nhau nhưng động mạch quay thường
được lựa chọn đầu tiên
3. Người bệnh
Giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh.
4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình Người bệnhvà kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
    IV. QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH QUAY
    1. Cổ tay Người bệnhđược đặt trên một cuộn khăn hoặc một vật có hình cong ngược để ngửa cổ tay từ 30 – 60 độ.
    2. Tháo bỏ tất cả các đồ trên cổ tay và sát khuẩn cổ tay bằng các dung dịch như Betadine hoặc chlorhexedine
    3. Để cổ tay Người bệnhvào săng vô khuẩn bằng kỹ thuật vô khuẩn bao gồm săng vô khuẩn, găng, áo, khẩu trang ( nguyên tắc là phải mặc áo, khẩu trang và đi găng vô khuẩn khi làm thủ thuật để hạn chế nhiễm khuẩn)

    4. Lấy hai ngón tay số 2 và 3 của tay không thuận để bắt mạch quay của Người bệnhtại vị trí trên gan tay 3 – 4 cm.
    5. Dùng ngón tay cái, cầm catheter như cầm bút chì giữa hai ngón tay 1 và 2
    6. Khi sờ nhẹ động mạch quay, cắm kim catheter một góc 30 – 45 độ so với mặt da để chọc động mạch quay. Ép mạnh quá có thể làm tắc động mạch quay và luồn ống thông (canula) khó khăn.
    7. Dễ dàng luồn catheter theo hướng động mạch cho đến khi có máu trào qua đầu catheter.
    8. Nếu dùng một catheter đơn giản dạng như kim luồn, đầu mũi kim được luồn nhẹ nhàng vào động mạch để đảm bảo đầu catheter đã nằm trong lòng mạch. ( Lưu ý: nếu sử dụng loại có dây dẫn, sang bước 12)
    9. Hạ kim và catheter sát mặt da ( thay vì 30 – 45 độ). Trong khi đó dùng ngón cái để cố định kim, nhẹ nhàng luồn catheter vào trong lòng động mạch bằng chuyển động xoắn nhẹ.
    10. Rút kim, catheter đúng vị trí được thể hiện bằng có dòng máu trào ra theo nhịp tim( nếu dùng catheter không có dây dẫn chuyển sang bước 15)
    11. Nếu sử dụng catheter có dây dẫn ( guide wire), khi có dòng máu trào ra, cố định catheter và kim và luồn nhẹ nhàng dây dẫn vào trong lòng động mạch, gặp rất ít cản trở.
12. Đến đây catheter và dây dẫn đã vào trong lòng động mạch
13. Rút dây dẫn và kim, máu trào ra theo nhịp tim khi catheter đúng vị trí.
14. Nối catheter với transducer và bộ phận khuếch đại
15. Cố định catheter vào da, thường khâu đính hoặc bằng các dụng cụ dán cố định.
16. Sát khuẩn lại bằng các dung dịch như Betadine hoăc Chlorhexidine và che phủ bảo vệ bằng băng dính vô khuẩn.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong và sau khi làm thủ thuật
    Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật
    Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹ thuật
VII. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH
Tắc mạch
Nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân
Máu tụ
Giả phình mạch
Chảy máu
Mất máu nhiều do lấy máu làm xét nghiệm
Giảm tiểu cầu do heparine
Máu tụ sau phúc mạc ( đặt catheter động mạch đùi)
Thiếu máu chi
Bệnh lí mạch máu ngoại vi
Đau tại chỗ

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những kỹ thuật điều trị triệt để đối với Người bệnhđột quỵ nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu.
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnhđáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
    Tuổi của Người bệnhtrên 18 tuổi và dưới 80 tuổi;
    Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ rõ ràng dưới 180 phút trước khi dùng thuốc Alteplase;
    Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính với các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh rõ ràng và định lượng được dựa trên bảng điểm NIHSS;
    Các thành viên của gia đình Người bệnhvà/hoặc Người bệnhđồng ý dùng thuốc.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnhcó bất kỳ ≥ 1 các tiêu chuẩn sau:
    Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ não trên 180 phút tính đến thời điểm bắt đầu dùng thuốc Alteplase hoặc không xác định chính xác thời gian.
    Các triệu chứng của đột quỵ não nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng.
    Khởi phát có dấu hiệu co giật.
    Không chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não hoặc có bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não.
    Các triệu chứng đột quỵ não gợi ý đến chảy máu dưới nhện mặc dù kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não bình thường.
    Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não có nhồi máu não diện rộng (trên 1/3 diện chi phối động mạch não giữa).
    Khi điểm NIHSS trên 24
    Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển.
    Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây.
    Tiền sử chảy máu não.
    Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày gần đây.
    Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày gần đây.
    Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò động mạch ở những nơi không thể ép được trong vòng 7 ngày gần đây.
    Có bệnh lý trong sọ (u tân sinh, dị dạng động-tĩnh mạch não, túi phình mạch não).
    Có bất thường về đường huyết ( dưới 2,8 mmo/l hoặc trên 22,2 mmol/l).
    Số lượng tiểu cầu dưới 100,000/mm3.
    Huyết áp không kiểm soát được (huyết áp tâm thu trên 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110 mmHg).
    Điều trị thuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR trên 1,5 lần chứng.

IV. CHUẨN BỊ

1.Phương tiện, dụng cụ
    Kim luồn cỡ số 18 gauge (2 chiếc)
    Bộ dây truyền (2 bộ)
    Natriclorua 0,9% 500ml , 2 chai
    Bông, gạc, găng
    Dây thở oxy gọng kính
    Monitor theo dõi liên tục
    Ống thông dạ dày
    Ống thông tiểu
    Cân nặng người bệnh
    Bơm tiêm điện
    Thuốc Alteplase (biệt dược Actilyse) lọ 50mg, kèm theo lọ nước cất pha 50ml
    Thuốc Nicardipine 10mg
2.Người bệnh
Người bệnhđột quỵ não cấp đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không có bất kỳ một tiêu chuẩn chống chỉ định nào.
3. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình Người bệnhvà kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Cân nặng người bệnh.
    Người bệnhđược lắp máy theo dõi để theo dõi liên tục các thông số: huyết áp, nhịp tim.
    Đặt ống thông dạ dày.
    Đặt ống thông tiểu.
    Đặt đường truyền tĩnh mạch chắc chắn (có thể đã đặt khi lấy máu làm xét nghiệm).
    Cho Người bệnhthở oxy qua kính mũi 3 lít/ phút.
    Sử dụng thuốc Alteplase theo liều điều trị:
    Cách tính liều thuốc: cân nặng thực tế của Người bệnhx 0,9 mg/kg, liều tối
đa không quá 90 mg.
    Cách dùng: tiêm liều nạp 10% tổng liều trong 1 phút, 90% tổng liều còn lại truyền tĩnh mạch liên tục trong 60 phút.
VI.    THEO DÕI
    Đánh giá các dấu hiệu thần kinh cách 15 phút một lần trong khi truyền, sau đó cách 30 phút một lần trong 6 giờ và tiếp theo cách 1 giờ một lần cho đến đủ 24 giờ.
    Đo huyết áp cách 15 phút một lần trong khi truyền, sau đó cách 30 phút một lần trong 6 giờ và tiếp theo cách 1 giờ một lần cho đến đủ 24 giờ.
    Nếu Người bệnhđau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn hoặc nôn phải dừng truyền ngay lập tức và cho Người bệnhđi chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang để kiểm tra.

    Nếu huyết áp tâm thu tăng trên 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 105 mmHg, phải theo dõi chặt chẽ và điều trị ngay để duy trì huyết áp dưới 185/110 mmHg.

VII. BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN
1.Chảy máu trong sọ
    Những  Người  bệnhđang  hoặc  sau  khi  được  truyền  thuốc  tiêu  sợi  huyết
Alteplase đột ngột có thay đổi ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn, nôn mửa hoặc huyết áp đột ngột tăng cao đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu của điều trị cần nghi ngờ Người bệnhcó thể có chảy máu trong sọ. Trong trường hợp này phải dừng truyền Alteplase ngay lập tức, chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang ngay cho người bệnh, đồng thời lấy máu định nhóm máu, xét nghiệm công thức máu đánh giá tiểu cầu, đông máu toàn bộ đanh giá fibrinogen.
    Nếu Người bệnhcó chảy máu trong sọ trên chụp cắt lớp vi tính sọ não cần xem xét điều trị:
    Truyền 10 đơn vị Cryo để làm tăng nồng độ fibrinogen và yếu tố VIII.
    Truyền khối tiểu cầu tùy theo mức độ.
2.Phù mạch
-    Rất hiếm gặp phù nề gây tắc nghẽn đường thở và cần xử trí cấp cứu đường

thở ngay lập tức bằng corticoid, đặt ống nội khí dừng truyền thuốc, cho thuốc kháng histamin , quản nếu có rít thanh quản.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT GHI ĐIỆN TIM TẠI GIƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG
Điện tim đồ là một đường cong, đồ thi tuần hoàn, ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong một hoạt động co bóp.
Điện tim có thể coi là một đò thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng điện tim.
II. CHỈ ĐỊNH
Tủy theo bệnh cảnh Người bệnhmà chỉ định làm điện tim một chuyển đạo hay 12 chuyển đạo.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định làm điện tim
IV. 12 CHUYỂN ĐẠO CƠ BẢN
    Chuyển đạo mẫu
    Chuyển đạo D1: điện cực âm ở tay phải, điện cực dương ở tay trái.
    Chuyển đạo D2: điện cực âm ở tay phải, điện cực dương ở chân trái.
    Chuyển dạo D3: điện cực âm ở tay trái, điện cực ở chân trái. Chuyển đạo đơn cực các chi
    Chuyển đạo AVR: điện cực ở cổ tay phải, thu điện thế ở mé phải và đáy tim.
    Chuyển đạo AVL: điện cực ở cổ tay trái, thu điện thế ở phía thất trái
    Chuyển đạo AVF: điện cực ở cổ chân trái, chuyển đạo duy nhất ―nhìn‖ thấy được thành sau dưới đáy tim..
    Chuyển đạo trước tim.
    V1: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên phải, sát xương ức.
    V2: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên trái, sát xương ức
    V3: Cực thăm dò ở điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4.
    V4: Giao điểm của đường thẳng đi qua điểm giữa xương đòn trái và khoang liên sườn 5.
    V5: cực thăm dò ở giao điểm của đường nách trước bên trái với đường đi ngang qua V4
    V6: Cực thăm dò ở giao điểm của đường nách giữa và đường ngang qua V4, V5.
    V. CHUẨN BỊ
1. Phương tiện, dụng cụ
    Máy điện tim: Có đủ dây dẫn, dây đất bản cực.
    Kem dẫn điện hoặc nước muối 9%o
    Vài miếng gạc sạch để lau chất dẫn diện, sau khi làm xong.
    2. Người bệnh
    Nếu là trẻ nhỏ, không hiểu biết, khó điều khiển: cần cho uống thuốc an thần để Người bệnhnằm yên rồi mới làm.

    Người bệnh tỉnh táo: giải thích kỹ thuật không gáy đau, không ảnh hưởng đến cơ thể cần thiết phải làm để giúp cho quá trình điều trị. Người bệnhphải bỏ các vật dụng kim khí trong người ra: đồng hồ, chìa khóa...
    Nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim ít nhất 15 phút.
    Để Người bệnhnằm ngửa thoải mái trên giường.
    Nhiệt độ phòng không được quá lạnh.
    3. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình Người bệnhvà kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Nối dây đất ở máy vào vị trí nào đó: vòi nước, chỗ rửa có phần kim loại tiếp xúc với mặt đất.
    Nối nguồn điện vào máy, bật máy thấy chắc chắn điện đã vào máy Bộc lộ phần cổ tay, cổ chân người bệnh, bôi chất dẫn điện vào các bản cực nối các bản cực vào cổ tay cổ chân (mặt trong cố tay cổ chân). Lắp các dây chuyển đạo ngoại vi vào các bản cực sao cho dây có màu đỏ nối với bản cực ở cổ tay phải.
    Dây có màu vàng nối với bản cực ở cổ tay trái
    Dây có màu đen nối với bản cực ở cổ chân phải.
    Dây có màu xanh nối với bản cực ở cổ chân trái.
    Bộc lộ phần ngực người bệnh, bôi chất dẫn điện vào các vị trí da nơi gắn điện cực, sau đó gắn với điện cực lên vị trí tương ứng.
    Bảo Người bệnhthở đều, có thể nhắm mắt lại.
    Bật máy, định chuẩn điện thế, thời gian: làm test thời gian và biên độ. Yêu cầu của test là phải vuông góc. Làm test nào thì ghi điện tim theo test đó (thời gian và điện thế).
    Chú ý tốc độ chạy giấy có những tốc độ sau: l0mm/s, 25mm/s, 50mm/s,
100mm/s.
Điện tâm đồ bình thường chạy tốc độ 25mm/s. Nếu chạy 10mm/s khoảng cách các phức bộ ngắn.
Nếu chạy 50mm/s, 100mm/s: các phức bộ chậm và giãn ra.
Ghi các chuyển đạo: mỗi chuyển đạo nên ghi khoảng cách từ 3 đến 5 ô. Nhưng nếu nhịp tim không đều có thể ghi dài hơn theo yêu cầu. Trong quá trình ghi, kim ghi có thể lên xuống phải điều chỉnh kim sao cho vị trí kim ghi luôn ở giữa giấy.
Ghi xong các chuyển đạo, cho giấy chạy quá vài ô rồi tắt máy.
Tắt máy tháo các điện cực trên cơ thể người bệnh, lau chất dẫn điện trên
người Người bệnhvà trên các bản cực.
Ghi lên đoạn giấy: tên họ người bệnh, tuổi ngày giờ ghi. Ghi tên các chuyển đạo tương ứng lên giấy.
Thu dọn máy móc, cắt dán đoạn điện tim vừa ghi vào phiếu theo dõi điện tim.

VII.    CÁCH ĐỌC ĐIỆN TIM CƠ BẢN
1. Điện tâm đồ bình thường

Được biểu diễn trên giấy, chiều dọc biểu thị biên độ (độ cao của sóng) và chiều ngang biểu hiện thời gian.
    Sóng P: ứng với thời gian xung động từ nút xoang ra nhĩ (hiện tượng khử cực của nhĩ) trung bình biểu đồ l - 3mm. Thời gian 0,008 giây.
    Khoảng PQ: biểu hiện của cả thời gian khử cực nhĩ với việc truyền xung động từ nhĩ xuống thất, trên điện tâm đồ là bắt đầu từ sóng P đến đầu sóng Q. Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây.
    Phức bộ QRS: là hoạt động của 2 thất. Thời gian trung bình là 0,08 giây. Biên độ QRS thay đổi khi cao khi thấp tùy theo tư thế tim.
    Đoạn ST ứng với thời kỳ tâm thất được kích thích đồng nhất, thời kỳ hoàn toàn khử cực của thất.
    Sóng T: ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0,2 giây.
    Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học của thất. Trung bình 0,35 đến 0,40 giây. Đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng T.
    Các sự cố gây nhiễu khi ghi điện tim
    Các sóng nhiễu xuất hiện không có quy luật, hình dạng rất khác nhau, chỉ thêm vào điện tâm đồ mà không thay thế một sóng nào cả. Nguyên do có thể do sức cản của da (da bẩn) hoặc khô chất dẫn điện.
    Nhiễu: trên hình ảnh điện tâm đồ thấy các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ, có thể chênh hẳn hoặc uốn lượn có các sóng nhỏ lăn tăn.
Khi gặp nên xem lại: Người bệnhcó cử động nhẹ không (không được cử động), nhịp thở rối loạn Người bệnhrun vì rét hoặc sợ (ủ ấm, giải thích hoặc uống thuốc an thần trước khi ghi). Có thể 1 trong các bản cực bị tuột (xem các bản cực).
VIII. THEO DÕI
Điều dưỡng nhận định sơ bộ điện tim bất thường hay bình thường. Nếu bất thường báo ngay cho bác sĩ để xử trí kịp thời.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO

I.  ĐẠI CƯƠNG
Hồi sinh tim phổi nâng cao bao gồm hồi sinh tim phổi cơ bản (ép tim hiệu quả, sốc điện đúng chỉ định sớm), đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng thuốc như adrenalin, thuốc chống loạn nhịp tim (lidocain, amiodaron, magnesulphat), hô hấp nâng cao qua mặt nạ thanh quản, qua nội khí quản... hỗ trợ Người bệnhđể duy trì được tưới máu não, tưới máu vành, sớm thiết lập và duy trì được tuần hoàn tự nhiên, tránh di chứng thần kinh nặng nề.
Trước đây, hồi sinh tim phổi cơ bản (HSTPCB) thường bị gián đoạn để đặt nội khí quản, để đặt đường truyền tĩnh mạch... Từ năm 2010, hiệp hội tim mạch Mỹ khuyến cáo không nên gián đoạn HSTPCB vì bất cứ lý do gì, ngay cả sốc điện cũng nên được thực hiện sau 2 phút HSTPCB. Theo một số nghiên cứu: hầu hết các trường hợp HSTPCB trước và trong bệnh viện đều không phù hợp vì thời gian gián đoạn ép tim quá nhiều, ép tim quá nông hoặc quá chậm.
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnhđược chẩn đoán ngừng tuần hoàn, dựa vào 3 dấu hiệu: mất ý thức đột ngột, ngừng thở và mất mạch cảnh.
    III. CHUẨN BỊ
    Người bệnh
    Nằm ngửa trên nền cứng
    Monitor theo dõi
    Hút đờm dãi
    Gọi người hỗ trợ
    Chuẩn bị kíp cấp cứu NTH
    1 bác sĩ có kinh nghiệm chỉ huy chung
    2 bác sĩ thực hành
    3 điều dưỡng: 1 Phương tiện, dụng cụ, 1 thực hiện y lệnh, 1 chạy ngoài
    Phương tiện, dụng cụ
    Tủ cấp cứu NTH lưu động có đầy đủ trang bị cần thiết
    Máy sốc điện: Monophasic hoặc Biphasic để chế độ monitor theo dõi
    Thuốc thiết yếu: Adrenaline, Amiodarone, Magne sulfate, Lidocaine
    Monitor theo dõi
IV.    CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Các bước làm ngay
    Ép tim ngoài lồng ngực 100 lần/phút
    Bóp bóng qua mask oxy liều cao 6-8 l/ph
    Tốc độ 30 lần ép tim/ 2 lần bóp bóng
2. Đánh giá khả năng sốc điện
2.1. Không có chỉ định sốc điện: Vô tâm thu hoặc vô mạch
    Adrenaline 1mg tĩnh mạch mỗi 3 đến 5 phút
    Đặt mặt nạ thanh quản hoặc đặt nội khí quản
2.2. Có chỉ định sốc điện: Rung thất, nhịp nhanh thất
    Sốc điện (Monophasic: 360 J, BiPhasic:150-200 J)
    Ép tim ngoài lồng ngực trong vòng 2 phút, trước khi đánh giá lại nhịp tim

    Đặt đường truyền tĩnh mạch: Natriclorua 0,9%
    Adrenaline 1 mg tĩnh mạch mỗi 3 – 5 phút trước khi sốc điện lần 3
    Nếu nhịp nhanh thất hoặc rung thất bền bỉ, trước khi sốc lần 3: Amiodarone (Cordarone) 300 mg tĩnh mạch chậm trong 20 ml Natrclorua 0,9%, có thể nhắc lại liều 150 mg. Hoặc Lidocain (1-1,5 mg/kg với liều đầu tiên, sau đó 0,5 mg-0,75 mg/kg TM, tối đa là 3 liều hay đã đạt tới tổng liều 3 mg/kg).
    Magnesulphat 2 g tiêm tĩnh mạch nếu xoắn đỉnh
    Đặt mặt nạ thanh quản hoặc nội khí quản
3. Tìm và xử trí nguyên nhân
- Tràn khí màng phổi dưới áp lực: Mở màng phổi - Mất thể tích: Truyền dịch nhiều
- Hạ nhiệt độ: Sưởi ấm và tiếp tục hồi sức
- Tắc động mạch phổi cấp: Tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối - Nhồi máu cơ tim: Tái tưới máu mạch vành
- Ngộ độc: Thuốc kháng độc
4. Một số điểm lưu ý trong khi tiến hành HSTP
    Ép tim mạnh và nhanh ( 100 lần/phút)
    Bảo đảm lồng ngực nở lại hoàn toàn giữa các lần ép tim
    Giảm thiểu tới mức tối đa việc gián đoạn ép tim ngoài lồng ngực
    Một ―chu kỳ‖ hồi sinh tim phổi cơ bản bao gồm: 30 lần ép tim sau đó 2 lần thông khí . 5 chu kỳ hồi sinh tim phổi  2 phút
    Tránh tăng thông khí khi tiến hành cấp cứu, bóp bóng 6-8 lần/phút
    Xác định đúng vị trí và cố định tốt mặt nạ thanh quản hoặc ống nội khí quản
    Thay đổi người ép tim 2 phút/lần cùng lúc khi tiến hành kiểm tra lại mạch
    Tìm kiếm và xử trí các yếu tố có thể điều trị được tham gia gây ngừng tuần hoàn.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN

I.  ĐẠI CƯƠNG
    Ngừng tuần hoàn là tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động điện học nhưng không co bóp. Ngừng tuần hoàn là 1 tối cấp cứu vì có thể xảy ra đột ngột bất kỳ lúc nào với bất kỳ ai và ở bất kỳ đâu.
    Hồi sinh tim phổi cần được bắt đầu ngay lập tức sau khi phát hiện Người bệnhngừng tuần hoàn. Do khoảng thời gian từ khi gọi cấp cứu đến khi kíp cấp cứu có mặt để cấp cứu Người bệnhthường trên 5 phút, nên khả năng cứu sống được Người bệnhngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả năng và kỹ năng cấp cứu của người cấp cứu tại chỗ.
    Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn cần tiết kiệm tối đa thời gian do vậy cần nhanh chóng tiếp cận Người bệnhnghi ngờ ngừng tuần hoàn, gọi hỗ trợ sớm và nhanh chóng tiến hành cấp cứu tại chỗ.
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnhngừng tuần hoàn
    III. DẤU HIỆU SỚM NHẤT NGỪNG TUẦN HOÀN
    Dấu hiệu sớm nhất và cũng dễ nhận biết nhất khi ngừng tuần hoàn là mất ý thức đột ngột.
    Ngay khi nhìn thấy hoặc được thông báo có người mất ý thức đột ngột chúng ta cần nhanh chóng tiếp cận người bệnh. Gọi hỏi Người bệnhthật to bằng 2 câu hỏi ― Anh tên là gì?‖ và ― Anh làm sao thế?‖ đồng thời dùng tay đập mạnh lên vùng ngực Người bệnhhoặc dùng tay day ấn mạnh vào vùng xương ức (vùng giữa ngực)
    Ngay lập tức sau đó chúng ta cần gọi hỗ trợ. Gọi ngắn gọn, đủ lớn và
đủ thông tin theo thứ tự như sau: ―Người bệnhở đâu (ví dụ: trong bếp, ngoài vườn…), bị bất tỉnh đột ngột, cần hỗ trợ cấp cứu khẩn cấp‖
IV.    XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI CHỖ
    Xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn được khởi động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ ngừng tuần hoàn. Người cấp cứu vừa tiến hành tiếp cận người bệnh, gọi người hỗ trợ vừa bắt đầu các biện pháp hồi sinh tim phổi cơ bản ngay.
    Khi có nhiều người cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức cấp cứu đúng trình tự và đồng bộ.
    Cần ghi nhớ thời điểm tiếp cận Người bệnhvà bắt đầu cấp cứu.
    Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa những người không không tham gia cấp cứu vào và làm cản trở công tác cấp cứu.
    Nhanh chóng đặt Người bệnhnằm trên 1 mặt phẳng cứng để có thể tiến hành làm hôi sinh tim phổi cơ bản
Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản (ABC)
Kiểm soát đường thở:
    Đặt ngửa đầu, cổ ưỡn, thủ thuật kéo hàm dưới/nâng cằm.
    Chú ý trường hợp nghi ngờ hoặc có chấn thương cột sống cổ không làm thủ thuật kéo hàm/nâng cằm.

    Móc sạch đờm dãi hay dị vật trong miệng nếu có. Làm nghiệm pháp Heimlich nếu có nghi ngờ dị vật đường thở.
Kiểm soát và hỗ trợ hô hấp: thổi ngat hoặc bóp bóng
Nếu Người bệnhkhông thở: thổi ngạt hoặc bóp bóng 2 lần liên tiếp. Sau đó kiểm tra mạch:
    Nếu có mạch: tiếp tục thổi ngạt hoặc bóp bóng.
    Nếu không có mạch: thực hiên chu kỳ ép tim/thổi ngạt (hoặc bóp bóng) theo tỷ lệ 30/2.
    Nhịp thở nhân tạo (thổi ngạt, bóp bóng) thổi vào trong 1 giây, đủ làm lồng ngực phồng lên nhìn thấy được với tần số nhịp là 10-12 lần/phút đối với người lớn, 12-20 lần/phút đối với trẻ nhỏ và nhũ nhi.
    Nối ô xy với bóng ngay khi có ô xy.
Kiểm soát và hỗ trợ tuần hoàn: ép tim ngoài lồng ngực
    Kiểm tra mạch cảnh trong vòng 10 giây. Nếu không thấy mạch: tiến hành ép tim ngoài lồng ngực ngay.
    Ép tim ở 1/2 dưới xương ức, lún 1/3-1/2 ngực (4-5 cm với người lớn) đủ để sờ thấy mạch khi ép; tần số 100 lần/phút. Phương châm là ―ép nhanh, ép mạnh, không gián đoạn và để ngực phồng lên hết sau mỗi lần ép‖.
    Tỷ lệ ép tim/thông khí là 30/2 nếu là Người bệnhngười lớn hoặc Người bệnhtrẻ nhỏ, nhũ nhi có 1 người cấp cứu. Tỷ lệ có thể là 15/2 đối với trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi có 2 người cấp cứu.
    Kiểm tra mạch trong vòng 10 giây sau mỗi 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt hoặc sau mỗi 2 phút (1 chu kỳ ép tim/thổi ngạt là 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt).
V. PHÒNG BỆNH
Ngừng tuần hoàn thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. Tất cả mọi người, các Người thực hiệncấp cứu, người thực hiện cứu hộ phải được tập luyện và chẩn bị sẵn sàng cấp cứu. Các cơ sở cấp cứu tại chỗ cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Túi thuốc cấp cứu cần có mặt nạ giấy hoặc mặt nạ có ống dài để thổi ngạt, bóng ambu và mặt nạ bóp bóng, bình oxy , bộ đặt nội khí quản và ống nội khí quản số 7 số 8, thuốc adrenalin ống 1mg.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỐC ĐIỆN NGOÀI LỒNG NGỰC

I. ĐẠI CƯƠNG
Dùng 1 xung điện có điện thế lớn (7000-8000 volt) trong thời gian rất ngắn (0,03-0,10 s) phóng qua tim làm khử cực toàn bộ cơ tim, tạo điều kiện cho nút xoang trở lại nắm quyền chỉ huy toàn bộ tim. Có hai loại: sốc điện không đồng bộ và sốc điện đồng bộ (xung được phóng ra vào thời điểm lựa chọn là sườn sau sóng R). Sốc điện có thể tiến hành trực tiếp trên tim khi mở lồng ngực (sốc điện trong lồng ngực) hoặc qua thành ngực (sốc điện ngoài lồng ngực).
II. CHỈ ĐỊNH
1. Sốc điện cấp cứu
-    Rung thất/nhanh thất vô mạch: sốc điện không đồng bộ, mức năng lượng: 360J
- Loạn nhịp nhanh (trừ nhanh xoang) có rối loạn huyết động: sốc điện đồng bộ - Cần thực hiện nhanh chóng, không cần gây mê, chống đông.
2. Sốc điện có chuẩn bị
    Các loạn nhịp nhanh (trừ nhanh xoang) chưa có rối loạn huyết động không
đáp ứng với các biện pháp điều trị khác như thủ thuật cường phế vị, thuốc chống loạn nhịp. Cần gây mê ngắn khi sốc điện.
    Phương thức: Sốc điện đồng bộ, mức năng lượng thường thấp 25-200J.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Tim nhanh nhĩ đa ổ
    Người bệnhcòn tỉnh
    Có sự tiếp xúc trực tiếp của Người bệnhvới người khác.
    Bề mặt da vị trí đặt điện cực bị ẩm ướt.
    Người bệnhđang mang các thiết bị tạo nhịp hay phá rung trong người.
IV. CHUẨN BỊ
1. Thuốc
    Thuốc gây mê tác dụng ngắn: Propofol là thuốc được lựa chọn hàng đầu hiện nay.
    Các thuốc vận mạch
2. Dụng cụ
Dụng cụ cấp cứu: Bóng ambu, nguồn oxy, bộ dụng cụ đặt nội khí quản.
Máy sốc điện bao gồm:
    Bộ phận tạo xung điện là 1 tụ điện tích điện từ nguồn điện xoay chiều có khả năng phóng ra được dòng điện với các tính chất mong muốn theo yêu cầu sốc điện.
    Bản sốc điện có kích cỡ thay đổi tùy sốc trong hay ngoài lồng ngực, người lớn hay trẻ em. Đối với người lớn sốc điện qua thành ngực thường có đường kính 80mm.
    Dây điện cực với 3-5 điện cực
    Màn huỳnh quang (monitor) hiển thị sóng điện tim thu từ các điện cực hoặc bản sốc điện, các thông số kỹ thuật.
    Nút/phím chọn phương thức sốc điện đồng bộ (SYN=synchronization).
    Nút hoặc phím lựa chọn mức năng lượng (tính bằng joules hoặc watts). Các mức 5-50 J chủ yếu dùng cho sốc điện trực tiếp trên tim khi phẫu thuật mở lồng ngực; các mức cao hơn thường dùng cho sốc điện ngoài lồng ngực.
    Nút/phím nạp điện (CHARGE)
    Nút phóng điện
3. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình Người bệnhvà kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Đặt các bản điện cực trên thành ngực người bệnh, kết nối dây dẫn các điện cực với monitoring. Lựa chọn phương thức sốc điện và năng lượng sốc.
    Thoa kem dẫn điện đầy đủ, lực ép trên thành ngực phải đủ đảm bảo tiếp xúc tốt với da Người bệnhtránh sinh nhiệt quá mức gây phỏng da.
    Tránh nối tắt do kem dẫn điện giữa 2 bản điện cực, không để phần da trần của Người bệnhtiếp xúc với các vật kim loại xung quanh như thành giường để đảm bảo hiệu quả của sốc điện.
    Gây mê ngắn cho Người bệnhbằng propofol liều 1mg/ kg cân nặng.
    Người phụ bóp bóng hỗ trợ hô hấp cho người bệnh, theo dõi liên tục SpO2
    Thủ thuật viên đặt các bản điện cực sốc vào đúng vị trí. Thông thường vị trí đặt bản điện cực là đáy-đỉnh, bản điện cực ―STERNUM‖ ở vùng dưới xương đòn bên phải, ―APEX‖ ở hơi phía ngoài mỏm tim.
    Ấn phím nạp điện, khi thanh chỉ dẫn nạp điện ở mức đủ, ấn phím phóng điện.
    Sau khi sốc điện, người phụ duy trì bóp bóng qua mặt nạ có oxy cho đến khi Người bệnhhồi tỉnh hoàn toàn.
    Cách ly tốt Người bệnhđể tránh gây điện giật cho những người xung quanh.
VI. THEO DÕI
    Lâm sàng: ý thức người bệnh, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp. Nếu Người bệnhngừng thở thì cố gắng kích thích bằng cách gây đau và gọi to cho Người bệnhtỉnh. Nếu Người bệnhvẫn ngừng thở và SaO2 <90%: bóp bóng có oxy hỗ trợ. Nếu tăng tiết đờm rãi: hút đờm rãi qua mũi miệng, đặt NKQ nếu cần.
    Theo dõi điện tâm đồ và xử trí những rối loạn nhịp nếu có.
    Theo dõi các tổn thương do sốc điện gây ra: bỏng, tiêu cơ vân, hoại tử cơ tim
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Rung thất do lựa chọn sai phương thức sốc điện, mức năng lượng quá cao: ép tim, và lựa chọn lại mức năng lượng.
    Ngừng tim: cấp cứu theo qui trình cấp cứu ngừng tuần hoàn ABC
    Tắc mạch: Hay gặp ở Người bệnhrung nhĩ không được điều trị chống đông hiệu quả. Can thiệp mạch hoặc phẫu thuật và dùng chống đông tuỳ từng trường hợp.
    Hoại tử cơ tim do năng lượng sốc quá cao
    Phù phổi cấp do suy giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc do nhĩ ngừng co bóp thoáng qua: điều trị theo phác đồ xử trí phù phổi cấp.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT TẠO NHỊP TẠM THỜI NGOÀI DA

I. ĐẠI CƯƠNG
Tạo nhịp tim tạm thời ngoài da là biện pháp dùng dòng điện từ bên ngoài
để kích thích cơ tim hoạt động trong trường hợp có rối loạn trong việc tạo xung
điện ở tim hoặc rối loạn dẫn truyền dẫn đến nhịp chậm có triệu chứng. Giữ cho tim đập với tần số trong giới hạn bình thường.

Tay phải: Điện cực màu đỏ

Tay trái: Điện cực màu vàng

Khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái: Điện cực màu xanh lá cây

II. CHỈ ĐỊNH
    1. Nhịp chậm xoang (tần số < 50 phút) với các triệu chứng hạ huyết áp (huyết áp tâm thu dưới 80 mm Hg) không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.
    2. Hội chứng nút xoang bệnh lý
    3. Block nhĩ thất Mobitz II
    4. Block nhĩ thất độ III
    5. Block nhánh 2 bên (Block nhánh xen kẽ, Block phân nhánh trái trước hoặc phân nhánh trái sau).
    6. Block nhánh trái mới mắc, Block nhánh trái đồng thời có Bloc phân nhánh trái trước, Block nhánh phải đồng thời Block nhánh trái sau.
    7. Block nhánh trái hoặc nhánh phải đồng thời đi kèm Block nhĩ thất độ II
    8. Dự phòng trong khi can thiệp thông tim tâm thất phải, đặc biệt khi có một block nhánh trái, và dự phòng ở những Người bệnhnhịp chậm có hồi phục.
    9. Điều trị dự phòng cho Người bệnhcó nguy cơ cao bị nhịp chậm có triệu chứng cũng như Người bệnhnhịp chậm không có triệu chứng nhưng điều trị nội khoa có thể làm xấu đi tình trạng nhịp chậm hoặc cho Người bệnhnhồi máu cơ tim cấp có một bất thường dẫn truyền có thể gây nhịp chậm nghiêm trọng .
10. Tạo nhịp vượt tần số để điều trị loạn nhịp nhanh bền vững.
III. CHUẨN BỊ
    Dụng cụ
    Điện cực: 3 chiếc.
    Máy tạo nhịp ngoài da: kiểm tra bộ trữ điện, các phím chức năng.
    Dây dẫn
    Gel
    Dao cạo
    Hộp dụng cụ cấp cứu
    Người bệnh.
    Giải thích Người bệnhvà gia đình Người bệnhquy trình
    Nằm tư thế đầu thấp
    Vệ sinh và loại bỏ lông trên ngực
    Thuốc giảm đau
IV. Các bước tiến hành.
    Dùng dao cạo loại bỏ lông ngực đảm bảo sự tiếp xúc tốt giữa điện cực và da ngực người bệnh.
    Đặt các điện cực vào vị trí: Màu đỏ ở vai phải, màu vàng ở vai trái, màu xanh lá cây ở mỏm tim (khoang liên sườn V đường giữa đòn trái).
    Kết nối bộ dây dẫn vào các điện cực và máy tạo nhịp.
    Cài đặt máy tạo nhịp:
    Tần số: khoảng 80 nhịp/ phút.
    Cường độ dòng điện: Lúc đầu đưa cường độ dòng điện về mức 0. Sau đó tăng mỗi 10mA cho đến khi bắt được thất. Ở Người bệnhhôn mê có thể cài đặt cường độ dòng điện ban đầu ở mức 200mA.
    Cài đặt chế độ: Đồng bộ hoặc không đồng bộ tùy theo đáp ứng của mỗi người bệnh.

    Xác nhận bắt được thất dựa vào điện tâm đồ có sự hiện diện của phức bộ
QRS đi ngay sau Spike máy tạo nhịp. Về lâm sàng, bắt được mạch cảnh tương ứng với mỗi sóng QRS. Ở Người bệnhHA thấp, siêu âm tim xác nhận sự co cơ tim.
    V. THEO DÕI
    Theo dõi mức dẫn tạo nhịp: qua các gai kích thích biểu hiện trên điện tâm
đồ, monitor…. Sự cải thiện của Người bệnhsau đặt máy tạo nhịp: SpO2, màu sắc da, huyết áp.
    Theo dõi các biến chứng của việc đặt máy tạo nhịp, đặc biệt là các tổn thương da – cơ, cho an thần nếu cần.
    Theo dõi hoạt động của máy tạo nhịp: nguồn điện, dây – điện cực, diện tiếp xúc với da người bệnh.
VI. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
    Các biến chứng liên quan đến sự dẫn truyền.
    Kém nhạy cảm do cường độ dòng điện quá thấp: điều chỉnh cường độ dòng điện
    Không dẫn truyền do hỏng bộ dây dẫn hoặc do điện cực: thay dây và điện cực
    Nhịp nhanh thất do máy tạo nhịp: thuốc và sốc điện nếu cần
    Các biến chứng khác.
    Đau do cường độ dòng điện kích thích cơ và xương thành ngực: sử dụng giảm đau
    Ho và nấc do khích thích cơ ngực và cơ hoành: điều chỉnh vị trí điện cực và cường độ kích thích.

CHƯƠNG 3: QUY TRÌNH KỸ THUẬTTRONG CẤP CỨU HỒI SỨC
BỆNH LÝ THẬN TIẾT NIỆU VÀ LỌC MÁU
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG BẰNG HUYẾT
TƯƠNG ĐÔNG LẠNH

I. ĐẠI CƯƠNG
Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX) là phương pháp loại bỏ một phần huyết tương và các chất có trong đó như: kháng thể tự miễn, phức hợp miễn dịch, cryoglobulin, các chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố, bilirubin, các thuốc hay độc chất đang lưu hành trong huyết tương …..mà không có khả năng giải quyết bằng các phương pháp điều trị nội khoa.
Một phần các chất đó được loại bỏ cùng với huyết tương của Người bệnh và một lượng huyết tương mới được truyền trở lại với thể tích tương đương, do đó làm cải thiện tình trạng bệnh và giúp cho người bệnh được hồi phục nhanh chóng.
Ưu điểm : Dễ làm , giá thành thấp vì huyết tương đông lạnh thường có sẵn. Nhược điểm: có thể xảy ra phản ứng dị ứng nhẹ hoặc nặng, hoặc nguy cơ nhiễm một số bệnh liên quan đến truyền máu do huyết tương được lấy từ nhiều người (mặc dù đã làm xét nghiệm sàng lọc trước đó), nên cần cân nhắc phương pháp thực hiện phương pháp này.
II. CHỈ ĐỊNH
    Các bệnh lý có sự lưu hành kháng thể trong máu
    Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mãn.
    Bệnh lý đa dây mất myelin có IgG và IgA.
    Hội chứng Guillain-Barre‘ tiến triển.
    Bệnh viêm mất myelin cấp tính hệ thần kinh trung ương.
    Nhược cơ nặng
    Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton.
    Hội chứng Goodpasture's thất bại với biện pháp điều trị nội khoa
    Ban xuất huyết giảm tiểu cầu do tắc mạch
(Thrombotic thrombocytopenic purpura - TTP).
    Ban xuất huyết sau truyền máu.
    Bệnh ngưng kết lạnh.
    Chảy máu do có những chất ức chế yếu tố đông máu
    Viêm cầu thận tiến triển nhanh.
    Lupus ban đỏ hệ thống không đáp ứng điều trị nội khoa
    Hội chứng Raynaud's.
    Viêm da cơ nặng thất bại với điều trị nội khoa
    Xơ cứng đa ổ tiến triển.
    Xơ cứng hệ thống tiến triển
    Thiếu máu do tan máu tự miễn.
    Viêm mạch.
    Các chỉ định khác
    Suy gan cấp.
    Tăng bilirubin máu nặng… mà có nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh
    Tình trạng rối loạn đông máu nặng do giảm các yếu tố đông máu.
    Cơn bão giáp.
    Ngộ độc hoặc quá liều thuốc.
    Bệnh ứ đọng axit phytanic.
    Tăng cholesterol, lipoprotein máu.
    Hội chứng tăng độ nhớt máu.
    Suy thận cấp do bệnh đa u tủy xương.
    Hội chứng tan máu do urê huyết (HUS)
    Tan máu cấp tính nặng (cả người lớn và trẻ em)
    Qúa liều thuốc điều trị dẫn đến ngộ độc (các thuốc có khả năng gắn với protein cao)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ đinh.
    Thận trọng trong một số trường hợp sau:
Người bệnh dị ứng với dịch thay thế (hay gặp khi xử dụng plasma tươi đông lạnh làm dịch thay thế)
    Người bệnh đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật
    Người bệnh đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt ống thông tĩnh mạch để lọc máu. Phải bù plasma tươi trước đảm bảo PT > 50%, hoặc phải truyền bổ xung tiểu cầu nếu tiểu cầu < 50 G/l
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện
    1 bác sĩ và 2 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành kỹ thuật PEX.
    Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn
    Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật
2. Phương tiện
    Vật tư tiêu hao
    Dịch thay thế: tùy thuộc vào từng bệnh lý cụ thể
    Huyết tương tươi đông lạnh
- Thể tích dịch thay thế cho 1 đơn vị thể tích PEX được tính theo công thức
Vdịch thay thế = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)

    Hoặc ước tính 40ml/Kg/ 1 đơn vị thể tích thay thế
    Thể tích và tổng số lượng huyết tương cho 1 lần thay thế tùy thuộc vào từng bệnh lý cụ thể (xin xem kỹ thuật PEX của từng bệnh lý)
    Bộ túi, dây và quả tách huyết tương với 2 quả lọc
    Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000ml
    Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn
    Mũ, khẩu trang phẫu thuật
    Găng tay vô khuẩn: 5 đôi
    Găng khám bệnh: 5 đôi
    Dung dịch sát khuẩn rửa tay nhanh
    Xà phòng rửa tay
    Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc
    Bơm tiêm 20 ml: 10 chiếc

    Kim lấy thuốc: 5 chiếc
    Bộ dây truyền: 4 bộ
    Betadin 10%: 50 ml
    Băng dính cố định
    Băng chun cố định, cầm máu.
    Gạc N2: 5 gói
    Thuốc:
    Chống đông heparin: 50.000 đơn vị
    Canxiclorua 2gram (tiêm tĩnh mạch 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút).
    Methylprednisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng.
    Dụng cụ cấp cứu
    Bóng bóp ambu
    Bộ đặt nội khí quản
    Hộp chống sốc phản vệ (theo danh mục của bộ y tế)
    Các chi phí khác
    Máy lọc máu có chức năng PEX.
    Bàn làm thủ thuật.
    Kẹp có mấu, không mấu: 4 Cái
    Kéo thẳng nhọn: 2 cái
    Hộp đựng bông cồn: 1 cái
    Bát kền to: 2 cái
    Khay quả đậu inox nhỡ: 2 cái
    Ống cắm inox: 1 cái
    Săng lỗ vô trùng: 2 cái
    Áo mổ: 2 cái
    Chi phí khủ khuẩn máy lọc huyết sau mỗi lần thực hiện thủ thuật
    Chi phí bão dưỡng máy lọc huyết tương
    Chi phí khấu hao máy lọc huyết tương
    Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.
    3. Người bệnh
    Giải thích cho người bệnh, gia đình người bệnh biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX.
    Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có hạ huyết áp).
    Chân bên đặt ống thông tĩnh mạch: duỗi thẳng & xoay ra ngoài.
    Nếu đặt tĩnh mạch cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện.
    Nơi thực hiện: tại giường người bệnh
    4. Hồ sơ bệnh án
    Gia đình hoặc người bệnh ký cam kết làm thủ thuật.
    Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin.
    Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở...) trong quá trình PEX.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    4.1Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    4.2Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    4.3Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông ( phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ )
    4.4Thực hiện kỹ thuật
    Đặt ống thông tĩnh mạch (xin xem bài đặt ống thông tĩnh mạch để lọc máu)
    Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
    Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị ―PEX‖, sau đó lắp 01 bộ màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương.
    Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI / 1000ml.
    Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy).
    Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh
Nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thứ nhất thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 80-100 ml/phút.
    Cài đặt các thông số cho máy hoạt động
    Lưu lượng máu khoảng 80-100 ml / phút (phụ thuộc huyết áp)
    Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ (thận trọng và điều chỉnh liều khi người bệnh có rối loạn đông máu).
    Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương thể tích dịch thay thế.
    Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC.
4.5. Kết thúc quy trình lọc huyết tương
Sau khi PEX xong phải rửa sạch hai nòng ống thông tĩnh mạch bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị
tắc ống thông tĩnh mạch để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại.

 

 

 

Hình 2: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khi thay huyết tương

VI. THEO DÕI
    Lâm sàng
    Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
    Các thông số máy thở. (nếu người bệnh đang thở máy)
    Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ.
    Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, đường tiêu hoá, hô hấp, não, chân ống thông tĩnh mạch. Kiểm tra liều heparin.
    Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương
    Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy).
    Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về người bệnh).
    Áp lực trước màng.
    Áp lực xuyên màng.
VII. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CỐ KHI PEX (có thể phải dừng cuộc lọc).
    Dị ứng: Dimedron 10 mg tiêm bắp
    Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng quá trình PEX. Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)
    Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc
    Tắc hay tuột catheter tĩnh mạch: đặt lại catheter tĩnh mạch
    Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tôc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí.
- Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 – 3 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng.
- Nhiễm khuẩn:
    Tại chỗ đặt ống thông: nề đổ, có thể có mủ. Rút và cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu trong lòng ống thông và cấy máu ngoại vi.
    Nhiễm khuẩn huyết: khi cấy máu có vi khuẩn. xử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.
*Chú ý: Để hạn chế các phản ứng dị ứng liên quan đến truyền plasma nên:
    Theo dõi sát ngay lúc bắt đầu tiến hành kỹ thuật

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH ĐÙI
ĐỂ LỌC MÁU CẤP CỨU

I . ĐỊNH NGHĨA
Đặt catheter tĩnh mạch đùi để lọc máu cấp cứu là một kỹ thuật y khoa được thực hiện để tạo lập một đường dẫn máu đủ lớn liên kết với hệ thống lọc máu.
II. CHỈ ĐỊNH
Cho các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể bao gồm: Lọc máu ngắt quãng
(Thận nhân tạo), lọc máu liên tục, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ...
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Tiểu cầu < 50.000/mm3
    Rối loạn chảy máu quá nặng
    Nhiễm trùng, chấn thương, bất thường giải phẫu vùng chọc.
    Người bệnh không hợp tác.
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện
    01 bác sỹ chuyên khoa được đào tạo về thủ thuật.
    01 điều dưỡng đã được đào tạo về phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật.
    Người bệnh
    Người bệnh nếu còn tỉnh hoặc người nhà Người bệnh được giải thích kỹ về lợi ích và nguy cơ của kỹ thuật, ký giấy cam kết làm thủ thuật.
    Tư thế nằm ngửa, đầu bằng, dạng chân, bàn chân xoay ra ngoài. Bộc lộ vùng bẹn đủ rộng. Nếu giường lõm kê gối dưới mông.
    Đánh dấu vị trí chọc, điểm chọc là điểm cách đường thẳng song song với động mạch đùi 1 cm và cách nếp lằn bẹn khoảng 2 cm phía trong động mạch đùi.
    Phương tiện
    Gói dụng cụ rửa tay sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn
    Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật
    Catheter tĩnh mạch loại chuyên dùng để lọc máu (Gồm có: Bơm tiêm dẫn đường, catheter tĩnh mạch trung tâm, dây dẫn đường, kim nong, dao phẫu thuật).
    Nơi làm thủ thuật
Buồng bệnh dành cho lọc máu đã khử khuẩn.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bác sỹ thực hiện, điều dưỡng phối hợp theo các bước sau:
    Bước kiểm tra
    Kiểm tra Người bệnh bao gồm chỉ định, chống chỉ định.
    Kiểm tra hồ sơ bệnh án, giấy cam kết.
    Các bước tiến hành

    Bác sỹ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
    Khử khuẩn vùng chọc; trải săng vô khuẩn có lỗ, chỉ để hở vùng chọc.
    Chuẩn bị catheter tĩnh mạch trung tâm: làm đầy dịch vào catheter, chú ý không để khí lọt vào catheter.
    Xác định vị trí chọc. Trước đó, có thể dùng máy siêu âm với đầu dò linear để định hướng vị trí chọc (đảm bảo Quy trình vô khuẩn). Gây tê tại chỗ chọc bằng Lidocain.
    Chọc bơm tiêm dẫn đường vào vị trí đã được định hướng. Nếu không có siêu âm hướng dẫn có thể dùng kim thăm dò. Đảm bảo bơm tiêm dẫn đường vào trong lòng tĩnh mạch (thấy máu màu thẫm, chảy ra từ từ).
    Luồn dây dẫn đường trong nòng bơm tiêm dẫn đường đã chọc đến vị trí phù hợp, sau đó rút bơm tiêm dẫn đường đồng thời giữ nguyên vị trí dây dẫn đường, dùng dao phẫu thuật trích và nong da và tổ chức dưới da bằng kim nong.
    Luồn catheter tĩnh mạch trung tâm theo dây dẫn đường đến vị trí phù hợp, rút dây dẫn đường ra ngoài. Kiểm tra sự lưu thông máu của catheter để đảm bảo lưu thông tốt.
    Khâu cố định catheter, sát khuẩn và dán băng dính vào vị trí chọc, chống đông cho catheter bằng cách tiêm vào mỗi nhánh catheter 1,2 mL heparin.
    Ghi hồ sơ bệnh án.
VI. THEO DÕI
- Tình trạng catheter và vết chọc hàng ngày và trong quá trình lọc máu để phát hiện các bất thường như: nhiễm trùng, chảy máu, tắc ống thông.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút ống thông, cấy đầu ống, dùng kháng sinh.
- Tắc ống thông: thông bằng bơm hút máu ra ngoài, không bơm vào để tránh tắc mạch và nguy cơ nhiễm trùng.
- Tắc mạch do hơi, không khí lọt và ống thông: nằm đầu dốc, nghiêng trái. - Máu tụ: băng ép, cầm máu, truyền chế phẩm máu nếu cần.
- Dò động tĩnh mạch: xử trí ngoại khoa.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC QUA
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH (CVVH)

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) qua đường tĩnhmạch-tĩnh mạch (Continuos Veno-Venuos Hemofiltration - CVVH) là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu Người bệnh một cách liên tục (> 12 giờ/ ngày) nước và các chất hòa tan có trọng lượng phân dưới 50.000 dalton,
đặc biệt với thể tích dịch thay thế lớn (≥ 35ml/kg/giờ) thông qua cơ chế đối lưu giúp đào thải tốt các chất hòa tan có trọng lượng phân tử trung bình tương tự với trọng lượng của các chất tiền viêm.
    Mục đích của kỹ thuật nhằm điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng toan kiềm và an toàn cho các Người bệnh có huyết động không ổn
định thông qua cơ chế đối lưu và siêu lọc.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Bệnh suy đa tạng
    Viêm tụy cấp nặng
    Nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
    Người bệnh suy hô hấp cấp nặng (ARDS)
    Trường hợp tăng dị hóa như suy thận tiêu cơ vân cấp nặng
    Quá tải thể tích trong các trường hợp: sốc tim có suy đa tạng, suy tim nặng có suy thận vô niệu, hội chứng thận hư phù to và vô niệu, Người bệnh có huyết động không ổn định và vô niệu thiểu niệu…
    Phù não nặng do ngộ độc một số chất formaldehyte, methanol
    Suy gan cấp …
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Dị ứng với màng lọc
    Không nâng được huyết áp tâm thu > 80 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch
IV.    CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiệnMột bác sỹ và 02 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục.
    2. Người bệnh
2.1.Vật tư tiêu hao
Bộ dây quả lọc máu liên tục
Túi đựng dịch thải
Dịch thay thế bicarbonate hoặc Citrate (túi 5 lít)
Kaliclorua (ống 0,5g/5ml)
Heparin 25 000 UI (5ml)
Natri cloride 0,9% 1000 ml, natribicarbonate 0,14%
Canxi Clorua 10% (nếu dịch thay thế là Citrate)
Găng vô trùng, găng khám
Kim lấy thuốc, dây truyền
Bơm tiêm các loại 1ml, 5ml, 10ml, 20 ml, 50ml
Gạc N2, băng dính bản rộng
Iodine 10%
Mũ phẫu thuật, khẩu trang phẫu thuật
    Dụng cụ cấp cứu
    Bộ đặt nội khí quản
    Hộp cấp cứu sốc phản vệ
    Các chi phí khấu hao khác
Máy lọc máu liên tục, bộ làm ấm, băng chun cố định, cầm máu, panh có mấu, không mấu, kéo thẳng nhọn, hộp bông cồn, khay quả đậu inox nhỡ, ống cắm panh inox, săng lỗ vô trùng, áo mổ, dung dịch sát trùng tay ( Anios hoặc tương), dung dịch rửa tay nhanh, xà phòng rửa tay, cồn trắng 900…
Lắp hệ thống giây, quả vào máy lọc máu, mồi dịch và tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch và tét máy lọc máu liên tục)
    3. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh và người nhà Người bệnh.
    Người bệnh nằm đầu cao 30o nếu không có chống chỉ định
    Tiến hành kỹ thuật tại giường bệnh
    Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm)
    Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu
    4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật.
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    2. Kiểm tra người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    3. Thực hiện kỹ thuật
3.1.Kết nối và vận hành các bơm
    Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy lọc máu liên tục với tĩnh mạch của người bệnh thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước
    Vận hành các bơm:
    Bơm máu: trường hợp huyết động ổn định bắt đầu tốc độ 100ml/h tăng dần mỗi 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích, trường hợp huyết động không ổn định bắt ở tốc độ 60 ml/phút, tăng dần mỗ 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích (chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định mới tăng tiếp)
    Bơm dịch thay thế và bơm siêu lọc chỉ bắt đầu vận hành khi bơm máu đã đạt đích.
    Các thông số đích cần cài đặt: tốc độ máu 180 - 200 ml/phút, tốc độ dịch thay thế ≥ 35 ml/kg/phút, tốc độ bơm siêu lọc phụ thuộc vào mức độ thừa dịch của Người bệnh (0 – 500ml/h)
    Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục (xem thêm quy trình dùng chống đông trong lọc máu liên tục)

    Thời gian lọc máu lọc máu 1 quả lọc: từ 18 – 22 giờ
    Tiêu chuẩn ngưng lọc máu: tùy theo từng chỉ định lọc máu trong bệnh cảnh cụ thể (xem thêm quy trình lọc máu cho từng bệnh cảnh cụ thể).
3.2.Kết thúc lọc máu
    Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc
    Ngừng các bơm dịch thay thế và siêu lọc
    Giảm dần tốc độ máu về 100 ml/giờ
    Dồn máu trả lại cơ thể bằng cách kết nối với 500 ml dung dịch 0,9%
VI.  THEO DÕI
Theo dõi trong quá trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu như áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu và cuối quả lọc 1giờ/lần; theo dõi các dấu hiệu sống và cân bằng dịch vào ra 3 giờ/lần, cân Người bệnh 1 ngày 1 lần; các xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục 6 giờ 1 lần: đông máu cơ bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 giờ 1 lần.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIỄN CHỨNG
    Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống và dùng protamin sulfat nếu cần.
    Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông và thay quả lọc nếu có chỉ định.
    Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời.
    Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc, cần điều chỉnh tốc độ dòng máu hoặc thay loại màng lọc khác nếu do dị ứng màng lọc.
    Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể.
    Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu… Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn.
    Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quả quả

   
   
   
   
   
   
   
   
QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TRÊN KHỚP VỆ TẠI
KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA
Đặt catheter trên khớp vệ để dẫn lưu nước tiểu trong trường hợp nước tiểu không thể dẫn lưu được qua đường niệu đạo thông thường do có chống chỉ định.
Thủ thuật này được tiến hành tại các khoa hồi sức cấp cứu với đặc điểm: tiến hành tại giường và cần nhiều Người thực hiện để làm thủ thuật.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Không đặt được sonde bàng quang trong hoàn cảnh:
    Phì đại tuyến tiền liệt, ung thư tuyến hoặc trước phẫu thuật tuyến
tiền liệt.
    Hẹp bao quy đầu
    Tổn thương ở cổ bàng quang.
    Vỡ niệu đạo do vỡ khung chậu.
    Hẹp niệu đạo: tuyến tiền liệt phì đại, co thắt niệu đạo, sẹo xơ niệu
đạo, dị vật niệu đạo.
    Nhiễm trùng niệu đạo mạn tính.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Rối loạn đông máu: tiểu cầu dưới 50000/mm3; INR > 3; APTTs > 50s. Cần truyền tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh trước khi làm thủ thuật.
    Nhiễm trùng ở vị trí dự định đặt catheter.
    Bệnh lí trong khoang ổ bụng (viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng, hoặc xơ phúc mạc,…)
    U bàng quang
    Không sờ thấy bàng quang.
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện
    bác sĩ và 01 điều dưỡng đã được đào tạo
    2. Vật tư tiêu hao
    Bộ dụng cụ đặt catheter qua da
    01 catheter trên khớp vệ, cỡ 12 – 16 F.
    01 bơm tiêm 50ml gắn vào đầu catheter, 03 bơm tiêm 10ml.
    01 kim dẫn đường để luồn guide wire: dài khoảng 7 – 8 cm, cỡ 24 – 25 G.
    01 dao phẫu thuật, 01 bộ kim chỉ khâu da
    Dung dịch sát khuẩn: povidin, thuốc gây tê: lidocain 1%
    Hệ thống dẫn nước tiểu vô trùng: dây dẫn nối với catheter và túi đựng nước tiểu.
    Găng phẫu thuật, gạc vô trùng, xăng vô khuẩn cỡ 4 x 4cm, băng dán vô khuẩn.
    Dụng cụ cấp cứu

    Bộ cấp cứu sốc phản vệ
    Các chế phẩm máu sẵn sàng lĩnh về truyền khi xuất hiện chảy máu gây mất máu.
    Các chi phí khác
    Máy siêu âm
    Máy chụp xquang tại giường.
    3. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh còn tỉnh táo) và gia  đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thủ thuật. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
    Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30˚ và được chuẩn bị sạch vùng tiểu khung: cạo sạch lông, sát khuẩn rộng.
    4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    Kiểm tra Người bệnh: các chức năng sống (mạch, huyết áp, SPO2 và ý thức) xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    Thực hiện kỹ thuật
    Thăm khám, sờ nắn bàng quang hoặc siêu âm xác định vị trí chọc ở trên
đường trắng giữa, cách trên khớp vệ 2cm.
    Gây tê tại chỗ.
    Lắp kim dẫn đường đã chuẩn bị vào bơm tiêm có chứa dung dịch lidocain, hướng kim về vị trí chọ tạo một góc 70 - 80˚ so với bề mặt thành bụng (mũi kim hướng về phía đầu Người bệnh và thân kim vẫn theo hướng đường trắng giữa).
    Chọc kim, bơm khoảng 5ml thuốc gây tê khi đang tiến về phía bàng quang, trong khi từng lúc bơm thuốc gây tê xen kẽ với hút nước tiểu. Ngừng tiến thêm khi đã hút thấy nước tiểu.
    Giữ nguyên vị trí kim, rút bơm tiêm, luồn dây dẫn qua kim vào trong bàng quang.
    Giữ nguyên vị trí dây dẫn, rút kim. Dùng dao rạch một vết rạch nhỏ ở vết chọc.
    Luồn dụng cụ nong và vỏ qua dây dẫn và đưa vào trong bàng quang.
Giữ nguyên vị trí vỏ nhựa, rút dụng cụ nong và rút dây dẫn.
    Đưa catheter trên khớp vệ qua vỏ nhựa vào trong bàng quang, xác định vị trí chính xác khi thấy nước tiểu chảy ra. Bơm bóng chèn của catheter và nối với hệ thống dẫn nước tiểu.
    Rút vỏ nhựa, vừa rút vừa vê nhẹ, rút đến khi thấy bóng chèn chạm thành bàng quang, rút hết vỏ nhựa ra ngoài.
    Băng vùng chọc bằng gạc vô trùng.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, SPO2 và ý thức trong và sau khi làm thủ thuật.

    Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật
    Dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ, trong ổ bụng và chảy máu trong ổ bụng.
    Dấu hiệu nước tiểu: số lượng, màu sắc
- Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹ thuật:
    Dấu hiệu chảy máu bàng quang: màu sắc nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu.
    Dấu hiệu viêm phúc mạc do thủng ruột
Kỹ thuật thất bại

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Co thắt bàng quang: Thường gặp, phòng bằng cách để đầu trong của catheter cách thành bàng quang 2cm. Khi co thắt mạnh dùng oxybutynin 5mg, 2
– 4 viên/ngày.
    Đái máu: Rách mạch máu hoặc bàng quang được giải phóng áp lực nhanh: bằng cách tháo nước tiểu ra từ từ.
    Thủng ruột: Dùng biện pháp siêu âm đánh giá trước khi cần. Phẫu thuật rửa ổ bụng.
    Tắc catheter: đầu catheter tỳ đè hoặc cục máu.
    Đái nhiều do hội chứng sau giải phóng tắc nghẽn. Xử trí: theo dõi cân bằng dịch và rối loạn điện giải.
    Tổn thương niệu quản, nhiễm trùng hoặc áp xe, tuột catheter, chảy máu và dịch quanh catheter.
    Thủ thuật thất bại: hội chẩn chuyên khoa ngoại mở thông bàng quang.
    Các biến chứng khác: xuyên qua thành tiếp theo của bàng quang, rơi một đoạn của đầu catheter trong bàng quang.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG BÀNG QUANG
DẪN LƯU NƯỚC TIỂU

I.    ĐẠI CƯƠNG
    Đặt thông tiểu là phương pháp đưa ống thông qua đường niệu đạo vào bàng quang lấy nước tiểu ra ngoài nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị.
    Làm giảm sự khó chịu và căng quá mức do ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.
    Đo lường khối lượng và tính chất nước tiểu lưu trú trong bàng quang.
    Lấy mẫu nước tiểu để xét nghiệm.
    Làm sạch bàng quang trong những trường hợp cần thiết như trước và sau phẫu thuật
    Theo dõi lượng nước tiểu liên tục ở người bệnh nặng nằm tại các khoa Hồi sức tích cực: suy thận cấp, sốc, ngộ độc, bỏng nặng…
II. CHỈ ĐỊNH
    Trường hợp Người bệnh bí tiểu do nhiều nguyên nhân (bệnh lý liệt cơ vòng cổ bàng quang, do dùng thuốc an thần, dãn cơ..)
    Rối loạn tiểu kéo dài: tiểu không tự chủ
    Vết thương loét, nhiễm trùng nặng vùng hậu môn trực tràng, âm đạo.
    Trước và sau các phẫu thuật.
    Lấy nước tiểu làm xét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị.
    Theo dõi số lượng nước tiểu trong các trường hợp sốc, suy thận cấp, Người bệnh dùng an thần giãn cơ ….
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chấn thương niệu đạo như dập, rách, đứt niệu đạo, nhiễm khuẩn niệu đạo mủ. U xơ tiền liệt tuyến gây bí tiểu hoàn toàn
IV. CHUẨN BỊ
    1.Người thực hiện: Bác sỹ, điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu.
-   Rửa tay bằng dung dịch cồn sát khuẩn tay nhanh
-   Đội mũ, đeo khẩu trang.
- Đi găng sạch để vệ sinh, làm sạch lông bộ sinh dục, kê bô dẹt, vệ sinh nước xàphòng bộ phận sinh dục cho Người bệnh.
-   Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn đúng quy trình kỹ thuật.
    2.Phương tiện, Dụng cụ
2.1.Vật tư tiêu hao
    Ống thông bàng quang kích cỡ phù hợp : 01 cái
    Găng sạch : 01 đôi
    Găng vô khuẩn : 01 cái
    Khay quả đậu vô khuẩn
    Panh vô khuẩn
    Ống cắm panh
    Khay quả đậu sạch
    Bát kền
    Panh
    Kéo
    Xăng có lỗ : 01 cái
    Túi dẫn lưu nước tiểu : 01 cái
    Gạc củ ấu vô khuẩn
    Gạc miếng vô khuẩn
    Natriclorua 0,9%
    Dung dịch sát khuẩn iode (Povidin) 10%
    Bơm tiêm 20ml : 01 cái
    Dầu parafin
    Xà phòng diệt khuẩn
    Lưỡi dao cạo
    Bình phong
    Ống xét nghiệm (nếu cần)
Bô dẹt
    Tấm nilon 40 x 60 cm
    Mũ : 02 cái
    Khẩu trang : 02 cái
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng diệt khuẩn tay
    Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
    Máy theo dõi
    Cáp điện tim
    Cáp đo SPO2
    Cáp đo huyết áp liên tục
    Bao đo huyết áp
    Dụng cụ cấp cứu
Bộ dụng cụ chống sốc.
    3. Người bệnh
    Thông báo giải thích cho Người bệnh và gia đình về mục địch của việc đặt ống thông bàng quang và yêu cầu sự hợp tác của gia đình người bệnh.
    Che bình phong
    Người bệnh nằm ngửa, cởi quần, bộc lộ vùng lỗ niệu đạo, đắp ga.
    Trải nilon dưới mông, được vệ sinh bộ phận sinh dục (như trên)
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Kiểm tra dụng cụ, đưa tới giường bệnh
    Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng tiệt khuẩn đúng quy trình kỹ thuật.
    Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang.
Đưa dụng cụ đến giường để ở nơi thuận tiện.
Mở bộ dụng cụ, đổ dung dịch sát khuẩn iode 10% vào bát kền
    Tư thế và Người bệnh đã được chuẩn bị sẵn, mở ga đắp để lộ bộ phận sinh dục.
    2. Sát khuẩn vệ sinh vùng sinh dục niệu đạo
    Điều dưỡng sát khuẩn tay nhanh, đi găng sạch.
    Dùng kìm kẹp gạc củ ấu sát khuẩn bộ phận sinh dục và lỗ tiểu từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài cho đến khi sạch bằng dung dịch Povidin.
    Điều dưỡng tháo bỏ găng sạch, sát khuẩn tay bằng cồn rửa tay nhanh
3.  Đặt ống thông tiểu vô trùng
    Đi găng vô trùng
    Trải săng có lỗ.
    Lấy bơm tiêm 20 ml hút nước muối 0,9%
    Đặt khay quả đậu đã hấp tiệt khuẩn vào giữa 2 đùi người bệnh để đựng nước tiểu.
    Nối ống thông tiểu với túi dẫn lưu.
    Bôi paraphin vào đầu ống thông tiểu 5-6cm
    Một tay trái bộc lộ lỗ niệu đạo
    Sát trùng lại lỗ niệu đạo bằng Povidin 10%.
    Tay phải cầm ống thông và nhẹ nhàng đưa ống thông qua niệu đạo vào bàng quang:
    Đối với Người bệnh nam: Tay phải cầm ống thông, tay trái nâng dương vật thẳng góc với thành bụng, đưa vào lỗ niệu đạo khoảng 10 cm, thấy vướng hạ dương vật xuống song song với thành bụng, tiếp tục đưa vào khoảng 10-15 cm thấy nước tiểu ra đẩy sâu thêm khoảng 3-5cm.
    Đối với Người bệnh nữ: Tay trái bộc lộ lỗ niệu đạo, tay phải cầm ống thông đưa nhẹ nhàng vào niệu đạo 4-5 cm thấy nước tiểu ra đẩy thêm vào 3-5 cm.
    Khi ống thông đã vào sâu trong bàng quang mới được bơm bóng chèn bằng NaCl 0,9% theo thể tích ghi trên ống thông, kéo nhẹ ra đến khi thấy vướng.
    Dùng gạc lau khô bộ phận sinh dục và đầu lỗ niệu đạo.
    Bỏ săng
    Dùng gạc tẩm Povidin quấn kín vị trí nối giữa ống thông với túi nước tiểu(đối với Người bệnh nam quấn thêm gạc tẩm Povidin quanh đầu dương vật)
    Dùng băng dính cố định ống thông vào đùi Người bệnh, túi đựng nước tiểu luôn đặt ở vị trí thấp hơn giường của Người bệnh
    Thu dọn dụng cụ, rửa tay.
    Đặt Người bệnh tư thế thích hợp, đắp ga, mặc lại quần áo cho Người bệnh (nếu cần), ghi ngày đặt thông.
    Ghi bảng theo dõi.
    Trường hợp chỉ định rút thông bàng quang ngay: khi nước tiểu ra hết, rút hết nước ở bóng chèn, gập đuôi ống thông và vừa rút ra vừa cuộn gọn bỏ vào khay quả đậu hoặc túi đựng
    Nếu lấy nước tiểu để xét nghiệm: bỏ nước tiểu đầu khi mới chảy ra, lấy nước tiểu giữa dòng.
VI.    THEO DÕI
    Trong khi làm thủ thuật
    Khi đưa ống thông vào niệu đạo thấy vướng chú ý không cố đưa vào, báo bác sĩ.
    Chảy máu niệu đạo trong khi làm thủ thuật
    Ống thông không đi vào bàng quang: dừng thủ thuật baó bác sĩ.

    Bàng quang căng quá to không nên tháo ra một lần mà phải tháo ra từ từ tránh gây xuất huyết.
    Thủng bóng chèn, kiểm tra bằng cách kéo ống thông bớt ra tới khi mắc sau bơm bóng
    Sau tiến hành thủ thuật
    Không nên thông tiểu nhiều lần trong ngày
    Sau 7 ngày đặt thông bàng quang nếu còn chỉ định lưu thông báo bác sĩ để thay ống thông hoặc thay khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn như cặn mủ, chảy máu.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ:
    Tai biến trong khi tiến hành thủ thuật
    Chảy máu, chấn thương niệu đạo bàng quang: dừng thủ thuật, báo bác sĩ, đánh giá tổn thương, theo dõi các dấu hiện sinh tồn và cầu bàng quang, tình trạng chảy máu.
    Tai biến sau khi tiến hành thủ thuật
    Nhiễm khuẩn bệnh viện ngược dòng.
    Tắc ống thông do chảy máu và cục máu đông
    Chấn thương, rách niệu đạo, tổn thương bàng quang.
    Đứt rách đầu bàng quang do Người bệnh giật rách ống thông

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU CẤP CỨU Ở NGƯỜI BỆNH CÓ
MỞ THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH (FAV)

I.  ĐẠI CƯƠNG

Trong lọc máu ngắt quẵng, máu từ cơ thể được lấy ra đi qua màng lọc thận nhân tạo, màng lọc này có tính chất bán thấm, tại đây quá trình tiếp xúc, trao đổi các chất giữa máu và dịch lọc theo hai cơ chế khuyếch tán và siêu lọc. Sau khi qua màng lọc, máu đã được làm sạch sẽ được đưa trở lại cơ thể (hình 1).

 

 

 

Hình 1: Sơ đồ mô tả quá trình lọc máu ngắt quãng qua quả lọc.

II. CHỈ ĐỊNH
Các Người bệnh có chỉ định lọc máu cấp cứu:
    Quá tải thể tích không đáp ứng với điều trị.
    Tăng Kali máu (Kali máu > 6.5 meq/L) hoặc tốc độ tăng kali máu nhanh.
    Hội chứng ure máu cao như viêm màng ngoài tim, bệnh lý não hoặc các biểu hiện rối loạn tâm thần không lý giải được ở Người bệnh suy thận.
    Toan chuyển hóa nặng (pH máu < 7.1).
    Ngộ độc rượu hoặc ngộ độc thuốc.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần cân nhắc trong các trường hợp:
    Huyết động không ổn định, suy hô hấp nặng, tình trạng suy tạng tiến triển nặng, rối loạn đông máu nặng.
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện: bác sỹ, điều dưỡng.
    2. Phương tiện:
    Máy thận nhân tạo.
    Hệ thống nước cho máy thận nhân tạo.
    Màng lọc và dây lọc máu.
    Dịch thẩm tách cho thận nhân tạo, hay còn gọi là dịch lọc (dialysat solution).
    Chống đông: Heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp.
    Kim lọc máu (tiếp cận vào FAV).
    Bộ dụng cụ sát khuẩn (găng tay vô khuẩn, săng vô khuẩn, betadin).
3. Người bệnh
-    Giải thích cho Người bệnh về kỹ thuật.
- Giải thích những nguy cơ và những biện pháp điều tị thay thế.
- Trả lời các câu hỏi của Người bệnh.
-    Viết giấy cam đoan thủ thuật.
4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. TIẾN HÀNH THỦ THUẬT
Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể:
    Bước l: lắp màng lọc và dây vào máy thận nhân tạo
    Bước 2: đuổi khí: thường dùng dung dịch natriclorua 9% có pha heparin
    Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
    Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì ngừng bơm, bơm heparin liều bolus, sau đó nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Với Người bệnh có huyết động không ổn định thì có thể nối đường động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thời điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.
    Bước 5: Cài đặt thông số máy phải dựa vào tình trạng Người bệnh
    Với 1-2 lần lọc đầu tiên, để đề phòng hội chứng mất cân bằng cần duy trì tốc độ máu thấp (150 ml/phút), thời gian tiến hành 2-3 giờ/ lần lọc đầu hoặc lần lọc thứ 2
    Tốc độ dịch lọc: 500ml/ph
    Siêu lọc: tùy thuộc tình trạng Người bệnh (tối đa 4000 ml trong một lần lọc)
    Chống đông màng: phụ thuộc vào tình trạng đông máu của người bệnh, nằm ở nhóm nguy cơ chảy máu cao, trung bình hay không có nguy cơ (theo phác đồ chống đông)
VI.    THEO DÕI
    Đánh giá tình trạng hô hấp, huyết động, ý thức trong suốt quá trình lọc máu.
    Ghi chép hồ sơ thủ thuật
IV. BIẾN CHỨNG       
          
    Tụt huyết áp        Đau ngực
          
    Chuột rút        Đau lưng
          
    Buồn nôn, nôn        Ngứa
          
    Đau đầu        Sốt, ớn lạnh
          

CHƯƠNG 4: QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC
BỆNH LÝ THẦN KINH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT TRONG ĐIỀU
TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO CHẢY MÁU NÃO THẤT

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Chảy máu não thất là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ di chứng và tử vong cho Người bệnh đột quỵ xuất huyết não. Di chứng và tử vong trong chảy máu não thất thường là hậu quả của biến chứng giãn não thất (giãn não thất thể tắc nghẽn và giãn não thất thể lưu thông).Mức độ nặng của biến chứng giãn não thất tương quan với thể tích máu trong não thất và thời gian dịch não tủy tiếp xúc với máu đông trong não thất.
    Tiêu sợi huyết não thất là kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) bơm vào não thất qua dẫn lưu não thất để làm tiêu nhanh máu đông trong não thất (đặc biệt là não thất 3 và não thất 4), tạo thuận làm thông sớm hệ thống não thất phía dưới và từ đó tránh được biến chứng giãn não thất
II. MỐC GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÃO THẤT

    Hệ thống não thất gồm có một cặp não thất bên, mỗi não thất bên kết nối với não thất ba bởi lỗ Monro. Não thất ba được kết nối với não thất bốn bởi cống Sylvius
    Ba trục từ não thất bốn, hai lỗ bên Luschka và một lỗ giữa Magendie, tạo thành một hệ thống các vùng khoang dưới nhện mở rộng trung tâm và kết nối với nhau được gọi là các bể. Các bể ở hố sau kết nối với các khoang dưới nhện trên các lồi não (cerebral convexities) qua các đường nhỏ tới lá chẩm. Các bể đáy kết nối với các khoang dưới nhện nội sọ và tuỷ sống.
III. CHỈ ĐỊNH
Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất được chỉ định cho trường hợp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
    Rối loạn ý thức đột ngột
    Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất
    Thể tích khối máu tụ nhu mô não ≤ 30 mm3 (thể tích khối máu tụ tính theo công thức ABC/2)
    Chảy máu não thất 3 và/hoặc não thất 4
    Giãn não thất cấp thể tắc nghẽn và đã được dẫn lưu não thất ra ngoài
    Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất không tiến triển thêm, không có chảy máu mới (chảy máu xung quanh chân dẫn lưu não thất) sau 6 giờ dẫn lưu não thất ra ngoài
    Huyết áp tâm thu< 200 mmHg trong ít nhất 6 giờ trước khi thực hiện kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất
IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất chống chỉ định cho một trong các trường hợp sau:
    Túi phình động mạch não vỡ, dị dạng thông động tĩnh mạch não vỡ hoặc u não
    Dị dạng mạch ở đám rối mạch mạc hoặc hội chứng Moyamaoya
    Rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu < 100.000; INR > 1,4)
    Phụ nữ có thai
    Xuất huyết não vùng dưới lều (xuất huyết thân não hoặc liệt dây thần kinh số 3)
    Xuất huyết dưới nhện
    Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển thêm
    Xuất huyết nội tạng
    Xuất huyết dưới da
    Người bệnh và/hoặc gia đình Người bệnh không đồng ý thực hiện kỹ thuật
V. CHUẨN BỊ
    1. Người làm thủ thuật
Bác sĩ: 01 bác sĩ được đào tạo thành thạo về kỹ thuật dẫn lưu não thất và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và 02 điều dưỡng được đào tạo về phụ giúp bác sĩ dẫn lưu não thất và dùng thuốc tiêu sợi huyết.
    2. Dụng cụ

    Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA hay Alteplase (biệt dược là Actilyse ® của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêu chuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y Tế, đóng ống 50 mg alteplase và ống 50 ml nước cất pha thuốc)
    Thuốc sát khuẩn tại chỗ, thường dùng Povidone iod 10% (Betadin)
    Dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) đóng chai vô khuẩn
    Ống tiêm loại 5 ml và 10 ml vô khuẩn, kim lấy thuốc vô khuẩn
    Băng gạc vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, xăng vô khuẩn và áo choàng vô khuẩn
    Máy theo dõi (monitor)
    Máy theo dõi áp lực nội sọ
    3. Người bệnh
    Kiểm tra các chức năng sống (mạch, huyết áp…), áp lực nội sọ
    Thăm khám đánh giá tình trạng ý thức, các tổn thương thần kinh như dấu hiệu liệt, kích thước và phản xạ đồng tử…
    Tình trạng dẫn lưu não thất, dịch não tủy (số lượng, tính chất dịch não tủy…)
    Kiểm tra lại các phim CT sọ não, MSCT mạch não… để đánh giá lại tình trạng xuất huyết não, chảy máu não thất, nguyên nhân gây xuất huyết não…
    Người bệnh và/hoặc người nhà phải ghi bản cam kết làm kỹ thuật
    4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
    Kiểm tra lại người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật
    Thực hiện kỹ thuật
    Dẫn lưu não thất
    Dẫn lưu não thất được chỉ định để theo dõi, kiểm soát áp lực nội sọ và điều trị giãn não thất cấp
    Dẫn lưu não thất được đặt vào sừng trán của não thất bên có máu chảy ít nhất (vị trí dẫn lưu não thất được kiểm tra lại bằng CT sọ não)
    Điều trị hồi sức
    Bảo vệ đường hô hấp bằng đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo nếu hôn mê sâu (GCS < 8). An thần và giảm đau phù hợp bằng midazolam và/hoặc fentanyl
    Áp lực nội sọ được theo dõi liên tục và điều trị nếu áp lực nội sọ tăng ≥ 20 mmHg trong 5 phút
    Huyết áp được theo dõi thường xuyên, tốt nhất là theo dõi liên tục bằng
ống  thông  động  mạch  và  điều  trị  nếu  huyết  áp  trung  bình  ≥  120  mmHg
(nicardipine) hoặc < 90 mmHg (noradrenalin)
    Rút ống nội khí quản khi GCS > 8 và các phản xạ thân não thỏa đáng
    Các trường hợp thông khí nhân tạo kéo dài và khó cai thở máy, tiến hành mở khí quản sau 5 ngày đặt ống nội khí quản
    Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện hang ngày để theo dõi chức năng gan, thận và điện giải
    Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất
Các thao tác thực hiện kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất phải đảm bảo tuyệt
đối vô khuẩn và được tiến hành theo các bước sau (xem thêm sơ đồ)
Bơm thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) vào não thất
    Mặc áo choàng vô khuẩn, đi gang tay vô khuẩn, sát khuẩn tại chỗ bơm thuốc (chạc 3 trên dẫn lưu não thất) bằng Povidine iod 10%, trải xăng vô khuẩn
    Dùng bơm tiêm vô khuẩn hút ra 6 ml dịch não tuỷ qua dẫn lưu não thất
    Bơm 1 mg rt-PA trong bơm tiêm vô khuẩn vào não thất qua dẫn lưu não thất
    Dùng bơm tiêm vô khuẩn bơm 5ml nước muối sinh lý vào não thất qua dẫn lưu não thất
Đóng hệ thống dẫn lưu não thất trong 2 giờ, trong thời gian này, áp lực nội sọ được theo dõi liên tục
    Nếu áp lực nội sọ tăng trên 20 mmHg trong hơn 5 phút mà không có kích thích nào tới Người bệnh thì điều trị tăng áp lực nội sọ bằng truyền manitol tĩnh mạch, tăng thông khí (nếu Người bệnh được thông khí nhân tạo)
    Nếu áp lực nội sọ vẫn tăng sau các điều trị trên thì mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tuỷ ra ngoài
    Nếu áp lực nội sọ vẫn tăng sau khi mở hệ thống dẫn lưu não thất thì tiến hành chụp CT sọ não cấp cứu để loại trừ biến chứng chảy máu
Sau 2 giờ đóng hệ thống dẫn lưu não thất, mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài
Phim CT sọ não được chụp lại sau 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ
Thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) được bơm vào não thất mỗi 8 giờ cho tới khi máu trong não thất ba và não thất bốn tiêu hết với tổng liều tối đa ≤ 9 mg
VII. THEO DÕI
    Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn, tình trạng ý thức, mạch, huyết áp, điện tim đồ, tình trạng hô hấp .
    Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật: Thay đổi lâm sàng (Glasgow),
điện tâm đồ, kết quả tái thông não thất, áp lực nội sọ, tình trạng hô hấp, huyết áp,..
    Theo dõi các biến chứng của thuốc tiêu sợi huyết: Chảy máu tại nơi bơm thuốc, chân catheter, chảy máu dưới da, thay đổi ý thức (xuất huyết não), đái máu, xuất huyết tiêu hóa,..
VIII. BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN
    Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất mới
    Khối máu tụ nhu mô não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển (tái phát)
    Chảy máu não xung quanh chân dẫn lưu não thất
    Nhiễm trùng thần kinh trung ương
    Viêm não thất, viêm màng não
    Áp xe não dưới màng nhện

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC MẮT Ở
NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ (Một lần)

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Chăm sóc mắt giúp mắt phục hồi hạn chế tổn thương như phù nề kết mạc, loét giác mạc, dẫn tới thủng giác mạc hay mù.
    Công tác chăm sóc mắt không thể thiếu đối với Người bệnh hôn mê, liệt (mắt không tự chớp hoặc nhắm được kín )
    II. CHỈ ĐỊNH
    Đối với tất cả các Người bệnh bị hôn mê, liệt
    Người bệnh thở máy
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
IV.CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện: 02 Điều dưỡng
    2. Phương tiện
STT    Dụng cụ    Đơn vị    Số lượng
1    Dụng cụ tiêu hao    gói    01
2    Dụng cụ rửa tay, sát khuẩn    gói    01
3    Dụng cụ bảo hộ    bộ    01
4    Dụng cụ thủ thuật    bộ    01
5    Dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn    bộ    01
5    Thuốc nhỏ mắt theo chỉ định    lọ    01
6    Natriclorua 0,9%    ml    200
7    Tấm ni lông    cái    01
8    Túi đựng đồ bẩn    cái    01

    3. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh biết hoặc gia đình Người bệnh về việc chăm sóc mắt sắp được tiến hành để họ cùng hợp tác.
    Giải thích việc phải tra thuốc mắt nhiều lần/ngày theo giờ và theo từng loại thuốc.
4.Phiếu theo dõi Người bệnh
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Điều dưỡng 1
    Kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem chỉ định và các thuốc được dùng
    Kiểm tra đối chiếu với người bệnh (tên, tuổi, số giường)
    Đặt tư thế người bệnh thích hợp:
    Nằm ngửa đầu cao 30 - 45 độ (đối với Người bệnh bình thường)
    Nằm ngửa đầu bằng (đối với Người bệnh tụt huyết áp)
Điều dưỡng 2
-Thực hiện kỹ thuật: (thời gian khoảng từ 15-30phút ) + Rửa tay đội mũ đeo khẩu trang
    Lau rửa mắt: dùng gạc củ ấu thấm ẩm (vắt kiệt) nước muối sinh lý lau dọc hai bờ mi, từ góc ngoài vào góc trong cho tới khi sạch. Sau đó lau dọc vùng da quanh mi mắt, tiếp theo dùng bông khô làm tương tự.

    Đồng thời đánh giá mức độ tổn thương, hay tiến triển của mắt :
    Xem có phù nề
    Viêm kết mạc
    Có loét không…
    Nhỏ thuốc vào góc trong của mắt, sao cho thuốc dàn đều khắp mắt (tránh để chạm đầu ống thuốc vào mắt)
    Trong trường hợp phải tra nhiều loại thuốc: mỗi loại cần cách nhau 5-10 phút (thuốc dạng nước tra trước, tiếp theo là dạng dầu, ví dụ: dầu vitamin A, hay dạng mỡ).
    Băng mắt: đặt miếng gạc bông vô khuẩn lên mắt và băng bằng 1 dải băng dính (băng chéo).
    Nếu mắt sạch không viêm, không nhiễm khuẩn, không phải nhỏ thuốc theo giờ thì có thể dùng băng dính kéo mí mắt xuống để khép kín mắt mà không cần băng gạc.
    Thuốc tra mắt : lập bảng tra mắt theo giờ.
    Rửa tay thu dọn dụng cụ , ghi phiếu theo dõi diều dưỡng
    Hướng dẫn: (điều dưỡng 1)
    Giữ vệ sinh giường nằm, chăn gối đệm và khu vực quanh giường nằm Người bệnh để tránh yếu tố nặng thêm.
    Không tự ý tháo băng khi không được phép
    Rửa tay bằng xà phòng trước khi tra thuốc nhỏ mắt cho Người bệnh
    Dinh dưỡng đầy đủ cho Người bệnh
V.THEO DÕI
-Tình trạng tại mắt phát hiện những biến chứng bất thường:
    Viêm giác mạc
    Loét giác mạc
    Phù nề giác mạc
    Hay chảy máu…
    Tuột băng, băng ướt , bẩn...để có biện pháp xử trí kịp thời.
VI.XỬ TRÍ TAI BIẾN
Nhiễm khuẩn mắt: cần báo ngay cho bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ chuyên khoa mắt (để có hướng điều trị kịp thời)
Tổn thương giác mạc.
Viêm giác mạc do chăm sóc không đảm bảo vô khuẩn.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ AN THẦN GIÃN CƠ < 8 GIỜ
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

I.    ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA
Những Người bệnh thở máy thường bị kích thích, lo lắng, mất ngủ, hoảng loạn, đau đớn và khó chịu (do ống nội khí quản, thở máy áp lực dương liên tục, tư thế nằm, rối loạn thăng bằng kiềm toan ...), ngoài ra còn do đặc thù tại khoa hồi sức cấp cứu với các trang thiết bị máy hoạt động liên tục, các thủ thuật xâm lấn, ánh sáng và tiếng ồn là các yếu tố góp phần không nhỏ ảnh hưởng tới Người bệnh. Từ đó dẫn đến các hậu quả không có lợi cho Người bệnh như thở chống máy ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí, chấn thương do thở máy, xuất huyết tiêu hoá do stress, mệt mỏi, ảnh hưởng không tốt tới kết quả điều trị và làm kéo dài thời gian nằm viện. Sử dụng thuốc an thần là cần thiết đối với Người bệnh thở máy nhằm giúp cho Người bệnh đáp ứng tốt hơn với điều trị và làm giảm các biến chứng do thông khí nhân tạo gây ra. Các thuốc an thần giãn cơ được sử dụng bao gồm: nhóm benzodiazepine, các thuốc họ morphin, gây mê: propofol, giãn cơ: tracrium.
    II. CHỈ ĐỊNH
Các Người bệnh được thông khí nhân tạo xâm nhập tại khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc.
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Tiền sử dị ứng thuốc an thần giãn cơ.
    Phụ nữ có thai và cho con bú
    Người bệnh tụt huyết áp.
IV.    CHUẨN BỊ
    Người thực hiện
    bác sỹ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu
    điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu
    Người bệnh
2.1.Vật tư tiêu hao
1.    Bơm tiêm 50ml    Cái
2.    Dây nối bơm tiêm điện    Cái
3.    Cọc truyền    cái
4.    Ba chạc    Cái
5.    Panh vô khuẩn    Cái
6.    Găng sạch    Đôi
7.    Khay quả đậu    Cái
8.    Khay chữ nhật    Cái
9.    Kéo    cái
10.    Ống cắm panh    Cái
11.    Bông    Kg
12.    Cồn 90 độ    Ml
13.    Anios Gel sát khuẩn tay nhanh    Ml
14.    Xà phòng rửa tay Savondoux    Ml
15.    Mũ    Cái
16.    Khẩu trang    Cái
17.    Bảng điểm Ramsay    Cái
18.    Bảng điểm đau FACE    Cái
19.    Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)    Cái
20.    Cáp điện tim    Cái
21.    Cáp đo SpO2    Cái
22.    Bộ đo huyết áp    Cái
23.    Midazolam 5mg/ml    Ống
24.    Fentanyl 0,5mg/10ml    Ống
25.    Propofol, ống 20ml (200mg),    Ống
26.    Tracrium 10mg/ml ống 2.5ml    Ống

2.2. Dụng cụ cấp cứu
1    Hộp chống sốc    Cái
2    Bộ cấp cứu hô hấp, tuần hoàn    Bộ
2.3.Các chi phí khác
1.    Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)    Cái
2.    Bơm tiêm điện    cái
3.  Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh và người nhà Người bệnh.
    Cân nặng của Người bệnh.
    Đo huyết áp, mạch, kiểm tra đường thở của Người bệnh
    Tư thế Người bệnh: theo protocol thở máy
    Nơi thực hiện: khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc
4.    Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi Người bệnh.
V. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    Kiểm tra lại Người bệnh: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không
    Thực hiện kỹ thuật
    Khám kỹ để loại bỏ tất cả nguyên nhân gây kích thích: tắc đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thông số máy thở chưa hợp lý, tràn khí màng phổi...
    Người bệnh có thể được sử dụng Propofol hoặc midazolam+ Fentanyl. Nếu như không đạt được mục đích an thần giãn cơ, phối hợp với thuốc giãn cơ:
3.1. Nếu sử dụng propofol
    Liều khởi đầu = 5 g/kg/phút (0,3 mg/kg/giờ)
    Sau mỗi 5 phút đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay
    Điều chỉnh tăng hoặc giảm liều, mỗi lần điều chỉnh = 5 g/kg/phút (0,3 mg/kg/giờ)
    Đánh giá tại thời điểm Ramsay = 3:
    Người bệnh thở theo máy: duy trì liều thuốc
    Người bệnh thở chống máy: tăng liều thuốc theo phác đồ, tối đa 80 g/kg/phút
Nếu Người bệnh vẫn thở chống máy khi dùng propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm các thuốc an thần khác hoặc thuốc giãn cơ.
3.2. Nếu sử dụng midazolam và fentanyl
    Khám kỹ để loại bỏ tất cả nguyên nhân gây kích thích: đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thông số máy thở không hợp lý, tràn khí màng phổi...
Bước 1:
    Xác định nguyên nhân gây đau và đánh giá mức độ đau theo bảng FACES (6 mức độ)
    Fentanyl: khởi đầu 50 g tĩnh mạch, có thể nhắc lại mỗi 5 phút cho đến khi
hết đau. Sau đó chuyển liều duy trì bắt đầu bằng 25g/h.
Bước 2: Dùng midazolam:
    Đánh giá mức độ kích thích vật vã theo bảng điểm Ramsay. + Ramsay 1: liều khởi đầu 5 mg tĩnh mạch.
+  Ramsay 2: liều khởi đầu 2,5 mg tĩnh mạch.
    Nhắc lại nếu cần để đạt Ramsay 3-4 (tổng liều khởi đầu không quá 20mg)
sau đó chuyển liều duy trì bắt đầu bằng 1mg/h.
Bước 3: Theo dõi điều chỉnh liều midazolam và fentanyl
    Nếu Ramsay  5 (5,6) giảm 50% liều midazolam truyền hoặc tạm dừng.
    Nếu Ramsay  2
    Đánh giá lại nếu còn đau thì tiêm lại liều fentanyl ban đầu và tăng tốc độ truyền lên 50%. Sau đó có thể tăng midazolam gấp đôi liều truyền ban đầu.
+    Nếu Người bệnh không còn đau thì tiêm lại liều midazolam ban đầu và tăng
50% liều truyền.
Bước 4: Theo dõi giảm và cắt midazolam, fentanyl trước khi bỏ máy thở.
    Thuốc giãn cơ
Nếu Người bệnh vẫn thở chống máy khi đã được dùng midazolam + fentanyl hoặc propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm thuốc giãn cơ tracrium.
Liều khởi đầu của tracrium: tiêm tĩnh mạch 0.3- 0,6 mg/kg. Liều duy trì 0,3mg/kg/giờ. Có thể tăng đến 0,6mg/kg/giờ.
VI.    THEO DÕI
    Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong khi sử dụng thuốc an thần, giãn cơ.
    Theo dõi diễn biến và điểm Ramsay.
    Theo dõi tai biến và biến chứng khi sử dụng thuốc an thần giãn cơ
VII.  XỬ TRÍ TAI BIẾN.
    Sốc phản vệ: xử trí theo phác đồ sốc phản vệ của Bộ y tế
    Tụt huyết áp: tạm ngừng thuốc an thần, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch.
    Co thắt phế quản: ngừng thuốc, dùng thuốc giãn phế quản
    Suy gan, suy thận: cần theo dõi chức năng gan, thận hàng ngày.

    Bí tiểu tiện: dự phòng tất cả Người bệnh thở máy được dùng an thần giãn cơ, cần được đặt ống thông tiểu.

CHƯƠNG 5: QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG CẤP CỨU HỒI SỨC
BỆNH LÝ TIÊU HÓA
QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY

    I. ĐẠI CƯƠNG
Đặt ống thông dạ dày là luồn một ống thông vào trong dạ dày qua đường mũi,
hoặc đường miệng, để theo dõi, hút dịch, rửa dạ dày hoặc nuôi dưỡng Người bệnh.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Rửa dạ dày cho Người bệnh ngộ độc qua đường tiêu hóa đến sớm
    Theo dõi tình trạng chảy máu trong xuất huyết dạ dày.
    Hút dịch, hơi dạ dày
    Nuôi dưỡng Người bệnh nặng không tự ăn được
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Uống các chất gây ăn mòn: a xít, kiềm mạnh gây tổn thương mũi, miệng, hầu họng.
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện
    01 Điều dưỡng, phải là người đã được đào tạo kỹ thuật đặt ống thông dạ dày, cần phải đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay sạch.
    Khi Người bệnh cần phải bóp bóng thì thêm Điều dưỡng thứ hai.
    Phương tiện
    Ống thông Faucher băng chất dẻo, đầu tù, có nhiều lỗ ở cạnh, dùng để đặt đường miệng, rửa dạ dày trong trường hợp dạ dày có nhiều thức ăn, có các cỡ sau:
    Số 10 đường kính trong 4 mm.
    Số 12 đường kính trong 5 mm.
    Số 14 đường kính trong 6 mm.
    Ống thông cho ăn được làm từ nhựa PVC (Stomach Tube) không độc hại, đã được khử khuẩn, thường dùng đặt qua đường mũi cho Người bệnh có các kích thước sau:
* Ở người lớn:
    Ống số 18 (đường kính trong 6 mm) dài 125cm
    Ống số 16 (đường kính trong 5 mm) dài 125 cm
Có 4 vạch chuẩn:
    Vạch 1 cách đầu ống thông 45 cm
    Vạch 2 cách đầu ống thông 55 cm
    Vạch 3 cách đầu ống thông 65 cm
    Vạch 4 cách đầu ống thông 75 cm
*Ở trẻ em:   
Ống số    Đường kính trong ống thông
12    3 mm
10    2,5 mm
8    2 mm
6    1,5 mm
4    1 mm

    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ , thuốc thủ thuật:
    Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật
    Người bệnh:
-   Nếu Người bệnh tỉnh: giải thích để Người bệnh hợp tác
-   Tư thế Người bệnh: nằm ngửa, đầu thấp. trên ngực đặt một săng nhỏ sạch
-   Hồ sơ bệnh án: ghi chỉ định đặt ống thông dạ dày, tình trạng người bệnh trước và sau khi làm thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuật, theo dõi trong và sau thủ thuật về tai biến và biến chứng.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.  Chọn lựa ống thông: tùy theo mục đích, Người bệnh ( người lớn, trẻ em),
đặt đường miệng dùng ống thông to, đặt đường mũi dùng ống thông nhỏ (loại ống thông dùng một lần)
1.1. Đặt mò:
    Bôi trơn đầu ống thông bằng gạc thấm parafin vô khuẩn.
    Đặt đường mũi:
    Đưa ống thông vào mũi Người bệnh một cách từ từ, đẩy ống thẳng góc với mặt, khi vào đến họng, gập đầu Người bệnh vào ngực, tiếp tục đẩy
ống thông đến vạch thứ nhất (45 cm) vừa đẩy vào vừa bảo Người bệnh nuốt. Khi đầu ống thông vào đến dạ dày thấy có dịch và thức ăn chảy ra trong lòng ống thông.
    Chiều sâu của ống thông: 45 cm nếu để cho Người bệnh ăn; 55cm nếu để theo dõi chảy máu
    Đặt đường miệng:
    Chỉ định cho Người bệnh chảy máu mũi do bệnh máu, rối loạn đông máu, viêm mũi....,
    Bảo Người bệnh há miệng nếu Người bệnh tỉnh, hợp tác. Nếu cần thiết dùng dụng cụ mở miệng, sau đó luồn canun Guedel vào rồi rút dụng cụ mở miệng ra.
    Đưa ống thông vào miệng Người bệnh một cách từ từ, khi đến họng thì bảo Người bệnh nuốt đồng thời đẩy ống thông vào.Các thao tác tiếp
theo cũng giống như đặt đường mũi.
1.2. Đặt ống thông bằng đèn đặt nội khí quản:
    Khi không đặt được ống thông bằng đường mò
    Luồn ống thông vào mũi, qua lỗ mũi sau, đến họng, dùng đèn đặt nội khí quản xác định vị trí thực quản, sau đó dùng kẹp Magill gắp đầu ống thông đưa vào lỗ thực quản đồng thời một người khác đẩy phần ngoài ống thông vào dạ dày Người bệnh.

    Khi có nội khí quản cần tháo bóng chèn trước khi đặt ống thông, sau đó bơm bóng chèn trước khi rửa dạ dày.
    Kiểm tra:
    Dịch vị và thức ăn có thể chảy ra ống thông.
    Đặt ống nghe ở vùng thượng vị của Người bệnh, dùng bơm 50ml bơm vào ống thông sẽ nghe thấy tiếng lọc sọc ở thượng vị.
    Cố định:
    Mục đích để ống thông khỏi tuột,
    Dán băng dính trên môi ngoài lỗ mũi, hoặc cố định vào ống nội khí quản

VI. THEO DÕI
    Theo dõi toàn trạng: Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ.
    Theo dõi các tai biến sau làm thủ thuật: nôn, chảy máu, chấn thương phù nề thanh môn, tổn thương niêm mạc thực quản, dạ dày, rối loạn nước điện giải (Natri, kali)

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Nôn: do phản xạ nhất là trẻ em, nguyên nhân đầu ống thông kích thích họng làm Người bệnh lo sợ. Vì vậy cần phải giải thích để Người bệnh hợp tác.
    Chấn thương vùng thanh môn gây phù nề thanh môn, hoặc phản xạ gây co thắt thanh môn do đầu ống thông đi vào đường khí quản, đặt thô bạo.
    Biểu hiện: Người bệnh có cảm giác đau vùng họng, nói khó, khàn tiếng. Nặng có khó thở thanh quản có thể gây ngạt thở cấp. Nếu không xử trí kịp thời Người bệnh có thể tử vong.
    Điều trị:
    Nhẹ: Cho Người bệnh khí dung corticoid.
    Nặng: Đặt nội khí quản, nếu không được phải mở khí quản một thì
    Chảy máu
    Hay gặp chảy máu mũi khi đặt ống thông đường mũi do niêm mạc mũi nhiều mạch máu nông, ống thông to, không bôi trơn dầu parafin, đặt thô bạo. Chảy máu miệng ít gặp hơn chủ yếu chảy máu chân răng khi khó mở miệng Người bệnh, Người bệnh dãy giụa khi đặt ống thông. Chảy máu thực quản dạ dày gặp khi dùng ống thông có đầu cứng, đưa vào quá sâu.
    Phòng: Phải giải thích để Người bệnh hợp tác, làm đúng động tác, nhẹ nhàng đầu ống thông không vát cạnh và cứng.
    Điều trị: Chảy máu nhẹ thường tự cầm nếu Người bệnh không có rối loạn đông máu. Nặng có thể dùng adrenalin pha nồng độ 1/10.000 rồi nhỏ vào chỗ chảy máu khi Người bệnh không có chống chỉ định dùng adrenalin. Nếu không đỡ có thể phải đặt nút gạc lỗ mũi. Tốt nhất nên mời chuyên khoa Tai Mũi Họng để cầm máu. Trong trường hợp chảy máu dạ dày nặng phải soi dạ dày để cầm máu, có khi phải truyền máu khi có tình trạng mất máu nặng.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT GAN
NHÂN TẠO TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP

    I. ĐẠI CƯƠNG
        Kỹ thuật lọc máu hấp phụ phân tử liên tục tái tuần hoàn (Molecular Absorbents Recirculating Systems - MARS) hay còn gọi là Gan nhân tạo là một hệ thống kết hợp cả 2 nguyên lý: lọc và hấp phụ,dùng để thay thế chức năng khử độc của gan nhằm lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc gắn kết với protein, qua đó làm giảm nồng độ của nhiều chất trong huyết tương hạn chế và giảm bớt nguy cơ các biến chứng của suy gan cấp, trong khi đó kết hợp tìm và sửa chữa nguyên nhân chờ đợi cho tế bào gan hồi phục.
    Mục đích thực hiện kỹ thuật gan nhân tạo: Loại bỏ các chất độc sản sinh trong quá trình chuyển hóa nâng đỡ gan trong lúc chờ đợi phục hồi hoặc chờ đợi ghép gan.
II. CHỈ ĐỊNH
    1. Suy gan cấp: do viêm gan virut (Viêm gan virut A, viêm gan virut , viêm gan virut C), nhiễm độc, nguyên nhân mạch máu (hội chứng Budd Chiari), viêm gan do tự miễn, viêm gan trong thai kỳ (Hội chứng HELLP,gan thoái hóa mỡ cấp..)….có các biểu triệu chưng sau:
    Bệnh não gan trên độ II
    Tăng áp lực nội sọ
    Hội chứng gan thận
Tắc mật trong gan tiến triển
    Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết
    2. Đợt cấp của suy gan mạn : trên nền bệnh gan mạn tính có các biểu hiện sau
    Bilirubin huyết thanh > 15mg/dl (250µmol/l)
    Hội chứng gan thận
    Bệnh não gan trên độ II
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không nâng được huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch
    Chảy máu tiến triển
    Rối loạn đông máu nặng ,đông máu rải rác trong lòng mạch
    Bệnh não gan độ 4
IV. CHUẨN BỊ
1.  Người thực hiện
    Hai bác sỹ trong đó 1 bác sĩ chính của khoa hồi sức tích cực đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo.
    Kíp 3 điều dưỡng đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo
2.  Người bệnh
2.1.Vật tư tiêu hao
Heparin 25 000 UI (5ml) x 02 lọ    Bộ kit gan nhân tạo x 01 bộ
Natri cloride 0,9% 1000 ml x 10 chai    Bộ kít lọc lọc máu liên tục x 01 bộ
Albumin human 20% x 600ml    Catheter 02 nòng cỡ 12 F
Fentanyl 0,1 mg x 02 ống    Bơm tiêm 5ml x 10 cái
Midazolam 5mg x 02 ống    Bơm tiêm 10ml x 05 cái
Lidocain 2% x 02 ống    Bơm tiêm 20ml x 10 cái
Găng vô trùng x 05 đôi    Bơm tiêm 50ml x 02 cái
Găng khám x 10 đôi    Dây truyền x 02 cái
Kim lấy thuốc x 05 cái    Gạc N2 x 05 gói
Bơm tiêm 1ml x 03 cái    Băng dính bản rộng 50 cm
Băng chun cố định, cầm máu
Iodine 10% x 01 lọ

    Dụng cụ cấp cứu
    Bóng bóp ambu
    Bộ đặt nội khí quản
    Hộp chống sốc phản vệ (theo danh mục của bộ y tế)
2.3. Các chi phí khác
Mũ phẫu thuật
Khẩu trang phẫu thuật Kìm có mấu, không mấu Kéo thẳng nhọn
Hộp bông cồn Bát kền to
3.  Người bệnh
Khay quả đậu inox nhỡ Ống cắm kìm inox
Khử trùng máy gan nhân tạo Săng lỗ vô trùng
Áo mổ
Dung dịch Anois rửa tay nhanh
    Giải thích cho Người bệnh nếu Người bệnh còn tỉnh.
    Giải thích cho gia đình nếu Người bệnh hôn mê.
    Tư thế nằm đầu cao 30 độ
    Khám lâm sàng và làm toàn bộ các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, đông máu, NH3, độc chất nếu nghi ngờ viêm gan do ngộ độc
    4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án của Người bệnh đang điều trị nội trú tại khoa ( kèm theo phiếu cam kết thực hiện gan nhân tạo và phiếu chỉ định kỹ thuật gan nhân tạo)
    Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ)
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
    Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ)
    Thực hiện kỹ thuật
4.1.Bước 1: Chuẩn bị hệ thống gan nhân tạo .
    Lắp quả lọc MARS và bộ kit MARS được lắp vào máy MARS,
    Lắp quả lọc Dialysis được lắp vào máy lọc máu liên tục (CRRT) hoặc máy thận nhân tạo (IDH) tương thích.
    Priming bằng dịch natriclorua 0,9% được chống đông bằng Heparin 2000 UI.
    Nạp Albumine 20% 600ml vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể vòng tuần hoàn MARS
    Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể kết nối máy MARS với máy CRRT
    Bước 2: Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter và cài đặt các thông số
    Kết nối vòng tuần hoàn của máy gan nhân tạo với Người bệnh thông qua catheter tĩnh mạch 02 nòng
    Cài đặt thông số máy:
    Tốc độ dòng máu 120 - 200 ml/phút.
    Tốc độ dòng albumine 120 – 200ml/phút.
    Lưu lượng dịch thẩm tách : 300-500ml/giờ (nếu không suy thận creatinine <120), nếu suy thận (creatinine > 120) tốc độ dịch thẩm tách 1000 – 2000ml/giờ.
    Bấm nút ―Start‖ bơm máu cho máy chạy.
    Cài đặt bơm chống đông heparin
    ATTP > 60 hoặc tiểu cầu < 60.000/ml không dùng heparine.
    ATTP từ 40 – 60 và tiểu cầu > 60.000/ml dùng heparine 5UI/kg/giờ
    ATPP < 40 và tiểu cầu > 120.000 /ml heparin 10UI/kg/giờ
    Đánh giá lại ATTP mỗi 8giờ điều chỉnh heparin duy trì ATTP 50 –70 giây. 4.3.Bước 3: Kết thúc lọc
-   Giảm tốc độ dòng máu
-   Bấm Stop bơm máu chuyển đầu ra của catheter sang dịch và kẹp lại
-   Dồn máu từ tuần hòan ngoài cơ thể về Người bệnh
-   Khi máu trở về hết ngừng bơm và kẹp nốt đầu catheter còn lại
-   Bơm chống đông vào catheter và bọc catheter nếu lưu catheter
5.    Thời gian lọc máu:
    Thời gian điều trị từ 8giờ– 24giờ.
    Ba lần đầu trong 3 ngày liên tiếp.
    Từ ngày thứ tư chỉ tiến hành gan nhân tạo khi mức bilirubin gia tăng vượt quá 1,5mg/dl/24giờ hoặc vượt qúa ngưỡng 15mg/dl trở lại.
    Nếu mức bilirubin gia tăng trở lại quá 3mg/dl trong 48h thì phải làm lại gan nhân tạo.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi lâm sàng:
    Thần kinh: Glasgow, bệnh não gan (phân độ)
    Huyết động: mạch, huyết áp.
    Hô hấp: nhịp thở, tần sổ thở, tình trạng phổi, SPO2
    Mức độ vàng da, phù.
    Tình trạng xuất huyết, chảy máu: dưới da, chỗ tiêm truyền, xuất huyết đường tiêu hoá
    Toàn trạng: nhiệt độ, mức độ cổ trướng
    Lượng nước tiểu

    Các chức năng sống như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở SPO2 được theo dõi liên tục trên monitor
    Các thông số lâm sàng khác được đánh giá sau mỗi 6 h một lần
    Theo dõi về xét nghiệm:
    CTM: hồng cầu, Bạch cầu, tiểu cầu
    Sinh hoá: Bilirubin, NH3, AST, ALT, LDH, ure, creatinin, natri, kali, canxi máu, glucose máu, khí máu, lactat, tỷ lệ P/F, CRP
    Prothrombin, ATTP, fibrinogen, INR
    Interleukin IL6, IL1, TNF
    Đánh giá xét nghiệm được tiến hành trước khi tiến hành gan nhân tạo
    Đánh giá lại tai thời điểm sau 8g, 16g và sau khi kết thúc lọc gan nhân tạo.
    Sau 3 lần làm gan nhân tạo trong 3 ngày đầu, những ngày sau đánh giá lâm sàng và xét nghiệm hàng ngày để quyết định điều trị nội khoa hay phối hợp với liệu pháp gan nhân tạotiếp
    Người bệnh được theo dõi dọc cho đến khi ra viện hoặc tử vong.
    Theo dõi các thông số kỹ thuật trên máy trong quá trình lọc
Theo dõi các thông số đã được cài đặt và các thông số thực tế về tốc độ dòng máu, tốc độ dòng albumine, áp lực trước màng và áp lực sau màng. Các thông số này được hiển thị trên màn hình và máy sẽ có báo động khi có bất thường
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG 1. Tắc màng
    Nguyên nhân thường do dùng chống đông không đủ liều cần phải theo dõi và
điều chỉnh liều heparin theo ATTP và tiểu cầu
    Biểu hiện sớm là áp lực xuyên màng lớn khi áp lực xuyên màng>60mmHg là tắc màng
    Xử trí : Ngừng lọc và thay quả lọc khác
2.  Vỡ màng
    Có thể do quả lọc bị sang chấn hỏng, hoặc do tăng áp lực xuyên màng cao mà không được xử trí
    Biểu hiện áp lực xuyên màng rất thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động áp lực xuyên màng thấp
    Xử trí : Ngừng lọc máu, thay màng lọc khác
3. Tụt hyết áp
- Phải khẩn trương bù dịch, và dùng thuốc vận mạch nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp
-    Phối hợp thuốc vận mạch để duy trì huyết áp nếu cần
- Ngừng cuộc lọc nếu thất bại trong việc nâng huyết áp (HA trung bình <40mmHg trong 10 phút sau khi dùng thuốc vận mạch)
4.  Chảy máu
    Chảy máu tại chỗ đặt catheter : băng ép đồng thời xét nghiệm lại số lượng tiểu cầu, ATTP, INR, liều lượng heparine dang dùng.
    Chảy máu ở nhiều vị trí khác : thường là do rối loạn đông máu phải xét nghiệm lại các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Tiến hành bù các yếu tố đông máu hoặc tiểu cầu tuỳ tình trạng cụ thể
    Ngừng kỹ thuật gan nhân tạo trong trường hợp rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được
    Nhiễm trùng
    Có thể là sưng nề tại chỗ hoặc gây nhiễm khuẩn huyết qua catheter
    Xử trí : Ngừng cuộc lọc, rút catheter cấy đầu catheter, chuyển vị trí lọc sang chỗ khác. Cho kháng sinh điều trị như nhiễm khuẩn bệnh viện do đường vào catheter.
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC HÚT DẪN LƯU DỊCH Ổ BỤNG DƯỚI
HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG
Dẫn lưu ổ bụng qua da là kỹ thuật thuận tiện dưới hướng dẫn của CT hay siêu

âm là phương pháp ít xâm lấn có thể thực hiện tại giường, có hiệu quả dẫn lưu được các ổ dịch chứa các chất gây viêm, các chất gây độc tế bào, giảm thể tích dịch trong ổ bụng, làm giảm ALOB từ đó làm cải thiện chức năng tạng, việc dẫn lưu các ổ dịch viêm hoại tử tránh được hiện tượng hoại tử lan tràn sau phẫu thuật, hạn chế nhiễm trùng.
Đây là kỹ thuật đã làm hạn chế phải can thiệp phẫu thuật giảm áp trong điều trị VTC nặng.
II. CHỈ ĐỊNH
    Chỉ định: khi có dịch tự do hoặc khu trú trên siêu âm hoặc CT ổ bụng mà vị trí có thể tiến hành dẫn lưu qua da (ổ dịch tiếp xúc trực tiếp với thành bụng, có thể đưa kim vào ổ dịch
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối)
    Rối loạn đông máu (tiểu cầu < 50 G/l, INR > 1.5 ) chưa được điều chỉnh.
    Người bệnh và /hoặc người đại diện hợp pháp của Người bệnh từ chối
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Thủ thuật viên: 01 Người thực hiện thực hiện thủ thuật là bác sĩ chuyên khoa đã được đào tạo và một bác sĩ khác (chuyên khoa, nội trú hoặc cao học… đã được đào tạo) phụ giúp.
    Người phụ dụng cụ : 01 điều dưỡng đã được đào tạo
    Người thực hiện: rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn
2.    Phương tiện, dụng cụ
    Vật tư tiêu hao
    Catheter 2 nòng 12F hoặc catheter cong (pigtail) 01cái
    Găng vô trùng: 05 đôi
    Găng khám: 10 đôi
    Kim lấy thuốc: 05 Cái
    Kim luồn 16 G: 02 cái
    Lưỡi dao mổ: 01 cái
    Bơm tiêm 5ml: 05 Cái
    Bơm tiêm 10ml: 05 Cái
    Bơm tiêm 20ml: 05 Cái
    Bơm tiêm 50ml: 02 Cái
 Dây truyền: 02 cái  Gạc N2: 05 Gói
 Iodine 10%: 01Lọ
 Thuốc giảm đau fentanyl 0,1mg: 01Lọ
 Mũ phẫu thuật: 04 Cái
 Khẩu trang phẫu thuật:04 Cái
2.2. Dụng cụ cấp cứu
- Hộp chống sốc - Bóng ambu
2.3. Các chi phí khác
 Panh có mấu, không mấu  Hộp bông còn
 Bát kền to
 Khay quả đậu inox nhỡ  ống cắm panh inox
 Săng lỗ vô trùng  Áo mổ
 Dung dịch Anois rửa tay nhanh  Xà phòng rửa tay
 Cồn trắng 900  Máy siêu âm
 ống để bệnh phẩm xét nghiệm
3. Người bệnh
-    Giải thích cho Người bệnh ( nếu tỉnh) hoặc người nhà Người bệnh lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, cho Người bệnh hoặc người nhà Người bệnh kí cam kết thủ thuật
-    Kiểm tra lại các chống chỉ định
-    Người bệnh nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân.
4. Hồ sơ bệnh án
    Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp
    Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, diễn biến và biến chứng (nếu có).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
2. Kiểm tra lại người bệnh : các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
3.  Thực hiện kỹ thuật
3.1. Chuẩn bị máy siêu âm : để bên đối diên với vị trí chọc và Người thực hiện, được bật sẵn. Siêu âm xác định lại vị trí dịch ổ bụng cần dẫn lưu
    Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn Betadine 10%, trải ga vô khuẩn.
    Dùng găng tay vô khuẩn, săng hoặc 01 túi nilon vô khuẩn chuyên dụng để bọc đầu dò máy siêu âm đảm bảo vô trùng.
    Bước 1: Sử dụng kim 22 hoặc 25 gauge, gây tê tại chỗ với lidocain 1%. Gây tê từ nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lợp một.
    Bước 2: Tay trái Người thực hiện làm thủ thuật siêu âm lại để xác định chính xác vị trí sau đó chuyển người phụ giữ cố định đầu dò máy siêu âm . Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm, đưa kim vuông góc với thành bụng. Quan sát vị trí đầu kim trên màn hình máy siêu âm. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay cho đến khi thấy đầu kim qua thành bụng, lớp phúc mạc và hút ra dịch.

    Bước 3: Người phụ cầm giữ nguyên đầu dò máy siêu âm. Người thực hiện làm thủ thuật đưa chuyển kim từ tay phải sang tay trái. Tay phải cầm dây dẫn của catheter luồn vào kim theo phương pháp Seldinger, đến khi thấy dây dẫn trong ổ bụng qua màn hình siêu âm thì rút kim ra và giữ nguyên dây dẫn.

    Bước 4: dùng lưỡi dao rạch da ở vị trí chọc. Nhẹ nhàng đưa dụng cụ nong thành bụng qua dây dẫn, rút nong ra và luồn catheter đến khi thấy dịch chảy ra thì rút dây dẫn.
    Bước 5: lấy dịch làm xét nghiệm ( vi sinh vật, tế bào, sinh hóa), nối catheter với hệ thống dẫn lưu áp lực âm và khuâu cố định.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong và sau khi làm thủ thuật
    Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật
    Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹ thuật
VII. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI
    Tai biến và biến chứng
    Chảy máu: do chọc vào động mạch từ thành bụng, rối loạn đông máu
    Chọc vào ruột
    Tắc dẫn lưu
    Nhiễm trùng
    Rò dịch ổ bụng.
    Chăm sóc và theo dõi
Thay băng, chăm sóc chân dẫn lưu hằng ngày
Khi số lượng dịch dưới 30 ml / ngày thì rút dẫn lưu
Đo áp lực ổ bụng trước và sau chọc dẫn lưu trong trường hợp viêm tụy cấp nặng
3. Xử trí các biến chứng
    Các biến chứng chính của chọc DLOB là chảy máu và tổn thương các cơ quan xung quanh. Chảy máu thường ít gặp và có thể do bản thân viêm tụy hơn là do thủ thuật dẫn lưu.
    Ở một số ít trường hợp chảy máu cấp tính sau thủ thuật cần chụp CT ổ bụng đánh giá sự tiến triển của chảy máu, sự tạo thành các giả phình mạch hoặc tình trạng chảy máu đang tiếp diễn để can thiệp.
    Tình trạng rò vào ruột lân cận hầu như do bản thân viêm tụy hơn là do thủ thuật dẫn lưu. Đối với các tổn thương ruột do catheter xuyên qua thường tự liền mà không cần can thiệp phẫu thuật.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC DỊCH THÁO Ổ BỤNG DƯỚI
HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

I. ĐẠI CƯƠNG
Chọc dịch màng bụng là một kỹ thuật thường xuyên được thực hiện trong các đơn vị hồi sức tích cực với mục đích chẩn đoán và điều trị. Các Người bệnh trong khoa Hồi sức thường rất nặng, có nhiều bệnh lí kèm theo đặc biệt là rối loạn đông máu, liệt ruột cơ năng do nằm bất động hay do sử dụng thuốc an thần, giảm đau để thở máy. Vì vậy, khi chọc dịch màng bụng có thể gặp các biến chứng chảy máu từ vị trí chọc, rò dịch, chọc vào ruột và nhiễm khuẩn. Chọc – dẫn lưu dịch màng bụng dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều thuận tiện, hạn chế các biến chứng chọc vào ruột.

    II. CHỈ ĐỊNH
    Chọc hút dịch để chẩn đoán viêm phúc mạc tiên phát và thứ phát (nhiễm trùng báng, thủng tạng rỗng …)
    Chọc rửa ổ bụng chỉ định cho các trường hợp nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng sau chấn thương, sốc mất máu có dịch cổ trướng
    Chọc tháo dịch để điều trị các trường hợp dịch cổ trướng nhiều gây khó chịu, khó thở
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối)
    Rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu nặng.
    Tắc ruột non. Khi Người bệnh bị tắc ruột non thì nên đặt sonde dạ dày trước khi tiến hành thủ thuật.
    Nhiễm trùng hoặc máu tụ vị trí chọc
    Lưu ý : khi Người bệnh bí dái thì nên đặt sonde bang quang trước khi làm thủ thuật. Những Người bệnh mà đã phẫu thuật ổ bụng nhiều lần mà không có nhiều dịch ổ bụng, các tạng phì đại hoặc chọc màng bụng thất bại nhiều lần thì nên chọc màng bụng dưới siêu âm.

IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện01 bác sĩ chuyên khoa đã được đào tạo, 01 bác sĩ phụ (có thể là cao học, nội trú, chuyên khoa 1…đã được đào tạo), 01 điều dưỡng.
    2. Phương tiện, dụng cụ
2.1. Vật tư tiêu hao    Số lượng    Đơn vị
- Găng vô trùng    5    đôi
- Găng khám    6    đôi
- Kim lấy thuốc    5    Cái
- Kim luồn 16 G    02    cái
- Lưỡi dao mổ    01    cái
- Chỉ khâu không tiêu liền kim    02    Sợi
- Bơm tiêm 5ml    5    Cái
- Bơm tiêm 10ml    5    Cái
- Bơm tiêm 20ml    5    Cái
- Bơm tiêm 50ml    2    Cái
- Dây truyền    2    Cái
- Gạc N2    5    Gói
- Iodine 10%    1    Lọ
- Thuốc giảm đau fentanyl 0,1mg    1    Lọ
- Mũ phẫu thuật    4    Cái
- Khẩu trang phẫu thuật    4    Cái

    2.2 Dụng cụ cấp cứu - Hộp chống sốc
- Bóng ambu, mặt nạ bóp bóng
    2.3 Các chi phí khác (khấu hao máy móc, nhà cửa, xử trírác thải…)
- Panh có mấu, không mấu - Hộp bông còn
- Bát kền to
- Khay quả đậu inox nhỡ - ống cắm panh inox
- Săng lỗ vô trùng - Áo mổ
- Dung dịch Anois rửa tay nhanh
- Xà phòng rửa tay - Cồn trắng 900
    Chi phí khấu hao máy siêu âm(5000 ca/5 năm)
    Ống để bệnh phẩm xét nghiệm
    3. Người bệnh
    Giải thích cho Người bệnh ( nếu tỉnh) hoặc người nhà Người bệnh lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, cho Người bệnh hoặc người nhà Người bệnh kí cam kết thủ thuật
    Kiểm tra lại các chống chỉ định
    Người bệnh nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân.
    4. Hồ sơ bệnh án
    Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình hoặc người đại diện hợp pháp của Người bệnh.
    Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp
Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, diễn biến và biến chứng (nếu có).
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Kiểm tra hồ sơ : kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và đã có giấy cam đồng ý tham gia kỹ thuật.
    2. Kiểm tra lại người bệnh : xem các chức năng sống để xác định Người bệnh có đảm bảo khi tiến hành thủ thuật.
    3. Thực hiện kỹ thuật
    3.1 Chuẩn bị máy siêu âm : để bên đối diên với vị trí chọc và Người thực hiện, được bật sẵn. Siêu âm xác định lại vị trí dịch ổ bụng cần dẫn lưu
    Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn bằng cồn iod 10%( betadin)…, trải ga vô khuẩn.
    Dùng găng tay vô khuẩn, săng để bọc đầu dò máy siêu âm
3.2 Bước 1 – gây tê: Sử dụng kim 22 hoặc 25 gauge, gây tê tại chỗ với lidocain 1%. Gây tê từ nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lợp một.

 

 

3.3. Bước 2: Tay trái Người thực hiện làm thủ thuật hoặc người phụ cầm đầu dò máy siêu âm. Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm, đưa kim vuông góc với thành bụng. Quan sát vị trí đầu kim trên màn hình máy siêu âm. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay cho đến khi thấy đầu kim qua thành bụng, lớp phúc mạc và hút ra dịch.

 

Đầu kim

3.4. Bước 3: rút nòng sắt của kim luồn, có dịch chảy ra. Dùng bơm tiêm hút lấy dịch làm xét nghiệm.
3.5. Bước 4: nối đốc kim với dây dẫn lưu vô khuẩn, cố định lại trong trường hợp cần dẫn lưu
VI. THEO DÕI
    Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn trong và sau khi làm thủ thuật
    Thay băng, chăm sóc chân dẫn lưu hằng ngày
    Theo dõi màu sắc (dịch máu, dịch đục ...) để phát hiện sớm các biến chứng như chảy máu, chọc vào ruột.
Số lượng dịch tháo ra không nên quá 1500 ml / ngày

VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
    Chảy máu: do chọc vào động mạch từ thành bụng, rối loạn đông máu. Điều chỉnh rối loạn đông máu bằng truyền plasma, khối tiểu cầu trước khi truyền (nếu có chỉ định). Khi chọc vào động mạch gây chảy máu ít chỉ cần theo dõi tình trạng mất máu, nếu chảy máu nhiều thì phải hội chẩn chuyên khoa ngoại để phẫu thuật cầm máu
    Chọc vào ruột: biểu hiện bằng đau bụng, sốt, chọc ra dịch tiêu hóa... xử trí bằng: mời chuyên khoa ngoại hội chẩn để phẫu thuật
    Tắc dẫn lưu: biểu hiện bằng không có dịch ra. Xử trí: lấy bơm tiêm 20 ml hoặc 50 ml hút thông dẫn lưu
    Nhiễm trùng: khi thấy chân ống dẫn lưu nề đỏ, sốt... rút ngay ống dẫn lưu. Khi hết chỉ định cần rút dẫn lưu sớm để tránh nhiễm trùng.
    Rò dịch ổ bụng: dịch ổ bụng chảy ra sau khi rút kim dẫn lưu. Xử trí: sát khuẩn lại, băng bằng gạc N2 và thay băng hằng ngày.

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG GIÁN TIẾP
QUA BÀNG QUANG
I. ĐẠI CƯƠNG
    Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong khoang ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra. Bình thường ALOB dao động từ 0 - 5 mmHg (7 cm H2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì.
    Áp lực tưới máu bụng (ALTMB) được tính bằng: huyết áp trung bình động mạch (MAP) trừ đi ALOB (IAP).
ALTMB = MAP - IAP
-    Tăng ALOB là giá trị của ALOB ≥ 16 cmH20 trong ít nhất 2 lần đo cách nhau giờ
II. CHỈ ĐỊNH:
Đánh giá và theo dõi áp lực ổ bụng trong một số bệnh lý gây tăng áp lực ổ bụng
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Không có chống chỉ dịnh ,áp lực ổ bụng không chính xác nếu có khối u bàng quang
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
01 bác sĩ, 01 Điều dưỡngđã được đào tạo về kỹ thuật đo áp lực ổ bụng: rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn
2. Người bệnh
+    Giải thích cho Người bệnh để Người bệnh hợp tác khi làm thủ thuật;
+ Đặt Người bệnh nằm ngửa, tư thế ngay ngắn, hai chân duỗi thẳng, đầu bằng; + Vệ sinh Người bệnh tại vùng hậu môn, sinh dục
+    Đặt sonde Foley dẫn lưu hết nước tiểu
3. Phương tiện, dụng cụ
3.1. Vật tư tiêu hao
- Đồng hồ đo áp lực hoặc thước chia vạch cm H20
- Khóa ba chạc : 03 chiếc
- Túi chứa nước tiểu: 01 túi
- Bơm tiêm 50ml: 01 cái
-    Túi dịch truyền natriclorua 0,9%:01 túi 1000 ml
3.2. Dụng cụ cấp cứu 3.3. Các chi phí khác
Máy monitor theo dõi chức năng sống,theo dõi áp lực
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
    Kiểm tra người bệnh :các chức năng sống,tư thế Người bệnh
3.Tiến hành đo:
Người bệnh được đặt ống thông Foley vào bàng quang,dẫn lưu hết nước tiểu trong bàng quang, sau đó truyền vào bàng quang 50ml nước muối đẳng trương, Người bệnh ở tư thế nằm ngửa hoàn toàn. Điểm 0 là mức ngang bờ trên xương mu, ALOB được đo ở cuối thì thở ra

VI. THEO DÕI
Tùy bệnh lí có thể thời gian và khoảng cách theo dõi ALOB phụ thuộc vào từng bệnh lí và Người bệnh cụ thể
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Thủ thuật đo ALOB ít gây tai biến,ngoài chảy máu niệu đạo tự cầm còn có thể có nhiễm trùng tiết niệu là biến chứng có thể gặp do đặt và lưu ống thông bàng quang kéo dài,để hạn chế biến chứng này cần tuân thủ vô khuẩn trong quá trinh làm thủ thuật và rút ngay ống thông bàng quang khi không cần theo dõi ALOB nữa.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHO ĂN QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY (Có kiểm tra thể tích dịch tồn dư)

I.    ĐẠI CƯƠNG
    Cho ăn qua ống thông dạ dày là một kỹ thuật nhằm mục đích đưa một lượng thức ăn (sữa, súp, các chất với mục đích dinh dưỡng) qua 1 ống thông được
đặt từ mũi (hoặc miệng) qua thực quản vào dạ dày.
    Có thể bơm nước hoặc các thuốc cần điều trị bệnh qua ống thông dạ dày.
    Cũng có thể để dẫn lưu dịch từ dạ dày khi có chỉ định.
II. CHỈ ĐỊNH
1.  Người bệnh không thể ăn được:
-    Người bệnh sau đặt nội khí quản, mở khí quản, Người bệnh đang thở máy.
- Người bệnh mất hoặc giảm khả năng bảo vệ đường thở, rối loạn nuốt, liệt thần kinh hầu họng do mọi nguyên nhân, hôn mê, co giật, tai biến mạch não…
- Người bệnh có bệnh lý đường tiêu hóa : liệt dạ dày, u thực quản chưa gây tắc nghẽn toàn bộ, tổn thương miệng…
2.    Người bệnh tự ăn ít, cần được cung cấp thêm dinh dưỡng.

III.    CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Xuất huyết tiêu hóa cấp nặng.
    Các tổn thương loét ăn mòn thực quản dạ dày chưa kiểm soát được.
    Tắc ruột, liệt ruột dạ dày.
    Thể tích dịch tồn dư quá lớn (tuân thủ đánh giá thể tích dịch tồn dư).
    Các chỉ định trước, sau tiểu phẩu phẫu thuật, nội soi....
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện: : điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu.
    2. Phương tiện, dụng cụ
2.1.Vật tư tiêu hao
    Bơm tiêm 50 ml: 01 cái
    Băng dính
    Gạc vô trùng
    Găng sạch : 01 đôi
    Ống nghe
    Cốc sạch đựng thức ăn chia độ
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng diệt khuẩn
    Mũ : 01 cái
    Khẩu trang : 01 cái
    Thức ăn cho Người bệnh theo chỉ định (chế độ bệnh lý hoặc sữa).
    Dụng cụ
Máy theo dõi nối với cáp điện tim, cáp đo SpO2, cáp đo huyết áp

    3. Người bệnh
    Thông báo, giải thích cho Người bệnh hoặc gia đình về kỹ thuật sắp làm.
    Đặt Người bệnh tư thế thích hợp (đầu cao 15-30 độ).
    4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc
IV.    CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Các bước trước khi cho ăn qua ống thông
-    Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn đúng quy trình kỹ thuật.
-    Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, đưa dụng cụ đến giường Người bệnh.
-    Đặt Người bệnh ở tư thế đầu cao nghiêng sang một bên, trải khăn trước ngực.
-    Chuẩn bị thức ăn theo chỉ định của bác sĩ (sữa, súp bơm qua ống thông..)
2. Đánh giá dịch tồn dư dạ dày
-    Áp dụng đối với tất cả các Người bệnh có chỉ định nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày- tá tràng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.
-    Thời điểm đánh giá: trước tất cả các bữa ăn đối với phương pháp cho ăn ngắt quãng và mỗi 4 giờ đối với Người bệnh cho ăn liên tục.
3. Các phương pháp cho ăn qua ống thông dạ dày: 2 phương pháp cơ bản
    Cho ăn qua ống thông dạ dày liên tục: số lượng chất dinh dưỡng của 1 bữa ăn được truyền nhỏ giọt trong 3 giờ sau đó nghỉ 1 giờ, hoặc truyền liên tục 24 giờ.
    Cho ăn qua ống thông dạ dày ngắt quãng: số lượng chất dinh dưỡng của 1
bữa ăn được truyền nhỏ giọt/30-60 phút/1 lần.
3.1. Quy trình với bữa đầu sau đặt ống thông dạ dày hoặc với các Người bệnh cho ăn lại (viêm tụy cấp sau thời gian nhịn ăn)
    Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày trước khi cho ăn.
    Nâng đầu lên 300  khi cho người bệnh ăn.
    Số lượng thức ăn: 120 ml/ 3giờ. Cho ăn với tốc độ 40ml/giờ. Sau đó hút dịch tồn dư vào giờ thứ 4, nếu dịch hút > 100ml  bỏ bớt 80 ml dịch tồn dư, còn lại bơm trả và duy trì tiếp thức ăn 40ml/giờ, sau đó 4h kiểm tra lại dịch tồn dư lần 2, nếu vẫn > 100ml  báo Bs để nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu < 100ml  bơm trả lại dịch tồn dư và duy trì tốc đồ truyền theo y lệnh (60 – 80ml/giờ)
3.2. Quy trình đối với Người bệnh ăn ống thông dạ dày thường quy
    Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày trước khi cho ăn.
    Nâng đầu lên 300  khi cho người bệnh ăn.
Số lượng thức ăn: 240ml/ 3 giờ. Cho ăn với tốc độ 80ml /giờ. Sau đó hút dịch tồn dư giờ thứ 4 đối với nuôi dưỡng liên tục hoặc 3 giờ đối với ăn ngắt quãng.
    Cho Người bệnh ăn 80ml/ giờ, sau đó hút dịch tồn dư giờ thứ 3 nếu:
    Số lượng dịch > 200ml: cho người bệnh nhịn ăn và kiểm tra lại sau 2 giờ nếu vẫn >200ml  báo bác sĩ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu <200 ml; Bơm trả lại dịch vào dạ dày và duy trì tốc độ 80 ml/giờ.
    Số lượng dịch < 200 ml: bơm trả lại dịch vào dạ dày và duy trì tốc độ 80 ml/giờ và tiếp tục quy trình đánh giá nuôi dưỡng theo giờ.
    V. THEO DÕI
    Trong lúc đặt ống thông dạ dày: ống thông vào đường hô hấp, ống thông bị cuộn, hoặc nằm trong thực quản.

    Ống thông khó hoặc không qua được thực quản do co thắt, có khối chít hẹp thực quản tâm vị dạ dày.
    Người bệnh sợ, hốt hoảng, mạch chậm do cường phế vị.
    Trong khi cho ăn qua ống thông: bụng chướng, đầy hơi, khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, trào ngược, nôn, xuất huyết tiêu hóa.
    Lưu ống thông dạ dày lâu ngày gây viêm loét dạ dày thực quản.
VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1.  Ống thông dạ dày tụt hoặc cuộn trong miệng, thực quản
-    Ống thông vào thanh quản và khí quản gây co thắt thanh môn, khó thở cấp.
- Chảy máu vùng mũi hầu họng do loét tì đè của ống thông dạ dày. - Nôn trào ngược
2. Cho ăn qua ống thông dạ dày
    Trào ngược do thể tích dịch tồn dư quá lớn, đưa vào dạ dày một thể tích quá lớn, do liệt dạ dày ruột chức năng.
    Tụt ống thông dạ dày hoặc bị cuộn trong miệng thực quản khi cho ăn gây trào ngược và sặc vào đường hô hấp.

CHƯƠNG 6: QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
KIỀM HÓA NƯỚC TIỂU TĂNG THẢI TRỪ CHẤT ĐỘC (Mỗi 8 giờ)

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Trong các biện pháp điều trị ngộ độc, kiềm hóa nước tiểu đào thải độc chất ra khỏi cơ thể là một trong các biện pháp quan trọng và nhiều ý nghĩa
    Cơ chế:
    Tăng đào thải các acid yếu qua nước tiểu.
    Giữ các acid yếu ở trạng thái ion hóa.
    Hạn chế tái hấp thu tại ống thận.
Kết quả là tăng đào thải các chất độc là acid yếu ra ngòai cơ thể qua đường thận quá đó giảm nồng độ các chất trên trong máu
    II. CHỈ ĐỊNH
Trong các trường hợp ngộ độc các chất có tính chất acid yếu như sau:
    Phenobarbital (gardenal) hoặc các thuốc khác trong nhóm barbiturate
    Các thuốc điều trị chống loạn nhịp nhóm I và các thuốc chẹn kênh natri nhanh khác: lidocain…
    Thuốc chống trầm cảm ba vòng: amitriptylin…
    Thuốc kháng histamin
    Ngộ độc cocain
    Salicylate (aspirin)
    Chlopropamide
    Thuốc diệt cỏ nhóm Chlorophenoxy
    Một số sulfonamide
    Methotrexate
    Muối flo
    Diflinisal
III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Suy thận thiểu niệu hoặc vô niệu
    Suy tim hoặc các bệnh lý mạch vành từ trước.
    Quá tải dịch, phù phổi cấp
    Bệnh lý tắc mạch não (đột quỵ não thể nhồi máu) hoặc co thắt mạch não từ trước: xuất huyết dưới nhện giai đoạn co mạch
    Rối loạn điện giải nặng: hạ kali và hạ canxi máu
IV.    CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
    1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức - chống độc: ra chỉ định và tính toán thể tích dịch kiềm hóa theo cân nặng và mức độ bệnh.
Theo dõi trong và khi kết thúc điều trị và xử trí tai biến nếu có
    1 điều dưỡng thực hiện việc pha, truyền thuốc và theo dõi người bệnh trong quá trình điều trị.

    2. Phương tiện
Chuẩn bị dung dịch Natri Bicarbonate (NaHCO3) 0,1- 0,15 mEq/mL
    Cách 1: Pha 100-150 mEq NaHCO3 nguyên chất trong 1lít glucose 5%.
    Cách 2: Dùng dung dịch có sẵn 1000 ml dung dịch NaHCO3 1,4% tương đương nồng độ 0,16 mEq NaHCO3/lít .
    Nếu người bệnh cần hạn chế dịch có thể dùng dung dịch NaHCO3 nồng độ 8,4% với tổng lượng dự kiến 2-3 mEq/kg cân nặng
    Máy truyền dịch: đảm bảo truyền NaHCO3 đúng theo yêu cầu tốc độ truyền.
    Các vật tư tiêu hao khác (chi tiết từng gói xin xem thêm trong phần phụ lục)
    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn
    Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật:1 xe cấp cứu gồm
    Dụng cụ , máy theo dõi
    3. Người bệnh
    Giải thích lý do và quy trình tiến hành kiềm hóa cho người nhà người bệnh hoặc trực tiếp cho người bệnh nếu người bệnh còn tỉnh táo
    Xét nghiệm trước khi tiến hành kiềm hóa:
    Điện giải đồ (Na, K, Ca) và ure/creatinin
    Đường máu
    Tình trạng toan - kiềm máu ( khí máu động mạch)
    pH nước tiểu
    Đặt đường truyền tĩnh mạch
    Đặt sonde bàng quang nếu cần
    Điều chỉnh tình trạng hạ kali máu trước khi tiến hành kiềm hóa (nếu có).
    4. Hồ sơ bệnh án
    Bác sỹ ghi chép hồ sơ lý do và chỉ định kiềm hóa nước tiểu.
    Ghi chép đầy đủ trong hồ sơ loại dịch (dịch pha hay dịch có sắn) và số lượng sử dụng
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
    Kiểm tra: hồ sơ, người bệnh và các xét nghiệm.
-    Chỉ tiến hành khi đã chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm và người bệnh đồng ý
    Thực hiện kỹ thuật
    Dùng dung dịch 0,1-0,15 mEq/mL hoặc NaHCO3 1,4%: số lượng 1000 ml
    Truyền tĩnh mạch bằng máy truyền dịch với tốc độ 150ml/giờ hoặc 15-22 mEq/giờ.
    Không vượt quá 1 mEq/Kg/giờ. Tổng thời gian truyền trung bình 6-8 giờ
    Dùng dung dịch đậm đặc 8,4% khi NGƯỜI BỆNH có quá tải dịch:
Dùng 100-150 ml tương tương 100-150 mEq, truyền qua máy truyền dịch, tốc độ truyền 15-20 ml/giờ, tổng thời gian truyền trung bình 6-8 giờ
    Trẻ em: tổng liều1 mEq/kg, truyền bằng máy truyền dịch, truyền trong thời gian 6-8 giờ

    Nhắc lại liều ban đầu khi còn chỉ định kiềm hóa và pH nước tiểu giảm dưới 7,5 và không có chống chỉ định của kiềm hóa đã trình bày ở trên.
VI.    THEO DÕI
    Theo dõi pH nước tiểu mỗi 6 giờ đảm bảo duy trì pH nước tiểu 7,5 – 8,5.
    Xét nghiệm Kali máu, bù Kali nếu có hạ Kali máu
    Tình trạng toan kiềm máu qua KMĐM.
    Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm tránh quá tải dịch
    Đảm bảo số lượng nước tiểu 2-4 ml/kg/giờ.
    Phát hiện biến chứng co thắt mạch vành bằng điện tim hoặc lắp monitor điện tim. Theo dõi và phát hiện biến chứng co thắt mạch não nếu nghi ngờ.

VII. BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ
    Kiềm hóa máu quá mức: pH máu tăng quá 7,6. Cách xử trí: dừng truyền NaHCO3, truyền dịch thông thường đến khi khí máu về bình thường.
    Hạ kali máu: kiềm máu sẽ đưa kali vào trong tế bào, đặc biệt nghiêm trọng ở những người bệnh hạ kali trước đó: Bù kali đường tĩnh mạch theo phác đồ bù kali
    Giảm canxi máu: cơn tetani, thường nhẹ và không có biến chứng khác: bù canxi
    Co thắt mạch vành: tăng nguy cơ ở người bệnh hẹp mạch vành trước đó.
Xử trí: dừng truyền, cho thuốc giãn mạch vành (nitromint uống, ngậm, nitroglycerin truyền tĩnh mạch)
    Co thắt mạch não: có thể xảy ra nếu kiềm hóa máu quá mức. Cho thuốc giãn mạch não: nimodipine uống hoặc truyền tĩnh mạch

QUY TRÌNH KỸ THUẬT
LỌC HẤP PHỤ MÁU QUA CỘT RESIN TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP (Một cuộc lọc)

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Lọc máu ngoài cơ thể là một biện pháp hiệu quả trong đào thải độc chất ra khỏi cơ thể thay thế cho gan và thận. Mỗi phương thức lọc máu chỉ phù hợp
đào thải một số loại độc chất nhất định phụ thuộc độc động học của chất đó.
    Lọc hấp phụ máu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị các loại ngộ độc như: phenobarbital, ngộ độc rượu độc, thuốc hướng thần, thuốc diệt cỏ paraquat ..vv
    Lọc hấp phụ qua cột resin có ưu điểm là hấp phụ tốt các chất độc tan nhiều trong lipid hơn là tan trong nước.
II. CHỈ ĐỊNH
Áp dụng cho các NGƯỜI BỆNH ngộ độc cấp các chất có đặc điểm: trọng lượng phân tử lớn, gắn nhiều protein huyết tương, ưu tiên các chất tan nhiều trong lipid. Sau đây là danh sách các chất độc có thể lọc bằng biện pháp lọc hấp phụ bằng quả lọc resin:
    Chỉ định tuyệt đối: đối với các loại ngộ độc nặng nguy hiểm tính mạng trong thời gian ngắn và đã được chứng minh hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng các nghiên cứu lâm sàng:
    Ngộ độc paraquat
    Theophylin
Carbamazepin
    Thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline).
    Chỉ định tương đối: các loại ngộ độc nặng nhưng có biện pháp điều trị thay thế không xâm nhập khác. Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc nguy cơ điều trị kéo dài và có biến chứng:
    Thuốc an thần và gây ngủ: Barbiturate: phenobarbital, pentobarbital meprobamate, benzodiazepam, chloral hydrate, phenyltoin
    Kháng histamin: diphenhydramin, phenergan
    Thuốc chống loạn thần: chlopromazin, perphenazin,
    Thuốc chống trầm cảm: imipramin, chlomipramin
    Thuốc giảm đau: salicylate, methyl salicylate, phenacetin
    Thuốc   kháng   sinh:   Penicillin,   Streptomycin,   Tetracycline, Kanamycin, Gentamicin, Ampicillin, Neomycin,Vancomycin, Sulfonamides, Chloramphenicol, Neomycin polymyxa, Isoniazid, Nitrofurantoin, Quinine
    Thuốc tim mạch: Digitoxin, Digoxin, Quinidine
    Các chỉ định ít khi áp dụng:
    Các thuốc khác: Atropin, Phenols, Chloroquin, hormone giáp, muối hydro sulfid, kali citrate, carbon tetrachloride, Ergotamine, Cyclic amines, 5-Fluorouracil, Methotrexat, Camphor,Trichlorethylen.
    Các hợp chất với halogen: Bromide, Chloride, Iodide, Fluoride
    Một số chất độc nội sinh: Ammoniac, acid uric, bilirubin, acid lactic, cystine
    Độc tố thực vật: nấm
    Độc tố sinh học: mật cá, cá nóc, nọc rắn, ong, nọc bọ cạp
IV.    CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Huyết động không ổn định:huyết áp dưới 90/60 mmHg hoặc đang dùng hai thuốc vận mạch liều cao.
    Người bệnh đang có chảy máu trên lâm sàng hoặc tình trạng rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng
    Tiền sử phát hiện từng dị ứng với resin
    Riêng đối với ngộ độc paraquat, chống chỉ định khi người bệnh suy hô hấp nặng: pO2 dưới 60 mmHg.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
    1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức - chống độc hoặc chuyên ngành thận nhân tạo: Quyết định lọc, lựa chọn phương thức lọc, đặt catheter tĩnh mạch đùi để lọc máu, sử dụng thuốc chống đông và theo dõi trong quá trình lọc, xử trí các tai biến nếu có.
    1 kỹ thuật viên được đào tạo về lọc máu: thao tác lắp và chạy máy lọc hấp phụ. Cùng bác sỹ theo dõi người bệnh và thông số máy trong khi lọc.
    Cả bác sỹ và kỹ thuật viên đều được tập huấn về chống nhiễm khuẩn, đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối trong quá trình làm thủ thuật, đặc biệt những thao tác kết nối máy thận và người bệnh cũng như vô khuẩn tại vị trí chân catheter lọc máu
2.    Phương tiện:
    Máy lọc thận ngắt quãng bất kỳ.
    Quả lọc hấp phụ RESIN HA230 và dây lọc.
    Quả lọc thận thường và bộ dây lọc thận thường.
    Dây nối giữa hai quả lọc.
    Lovenox 40 mg x 1 bơm.
    Nước RO x 0,15 m3
    Heparin 25.000 UI x 2 lọ.
    Dịch lọc A x 1 can
    Dịch lọc B x 1 can
    Natriclorid 0,9% 1000ml x 5 chai
    Glucose 5% 500 ml x 1 chai.
    Các gói dụng cụ kèm theo (chi tiết từng gói xin xem thêm trong phần phụ lục):
    Gói dụng cụ tiêu hao.
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật
    Bộ dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn
    Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật
    Bộ dụng cụ lọc máu vô khuẩn.
    Dụng cụ , máy theo dõi.

3.    Người bệnh:
-    Giải thích cho người bệnh và người nhà về tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng như chỉ định và cách thức tiến hành lọc máu hấp phụ resin.
-    Người bệnh được giải thích về các nguy cơ có thể xảy ra và kí cam kết tự nguyện tham gia lọc máu hấp phụ
-    Xét nghiệm HIV và HBsAg trước khi tiến hành lọc máu lần đầu tiên.
4.    Bệnh án
- Bác sỹ ghi rõ chỉ định lọc hấp phụ resin vào bệnh án và phiếu lọc máu. - Lưu cam kết tự nguyện lọc hấp phụ resin của người bệnh vào bệnh án. - Lưu mã từng quả lọc vào bệnh án
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh.
Bác sỹ:
    Kiểm tra đúng người bệnh và chỉ định. Ghi phiếu chỉ định lọc máu
    Kiểm tra tình trạng đông máu của người bệnh qua xét nghiệm đông máu và tình trạng chảy máu trên lâm sàng
Điều dưỡng: kiểm tra đúng người bệnh với phiếu chỉ định của bác sỹ.
    Thực hiện kỹ thuật.
2. Đặt catheter 2 nòng để lọc máu: Đã có quy trình kỹ thuật riêng
Lưu thuốc chống đông: sau mỗi lần lọc máu: lưu 2,4 ml heparin thông thường lưu trong lòng catheter chống tắc catheter.
3. Test máy và lắp quả lọc vào máy lọc: thời gian 45-60 phút Người thực hiện: điều dưỡng
    Bật máy và test máy tự động để kiểm tra sự toàn vẹn của máy và phần mềm (thời gian 15 phút)
    Lắp quả lọc resin HA230 vào máy lọc máu và tiến hành test máy theo thứ tự 4 bước sau đây (thời gian 45-50 phút):
    Bước 1: 500 ml G5%, tốc độ < 100ml/phút
    Bước 2: 2500 ml NaCl 0,9%, mỗi chai 500ml thêm 2000 UI heparin thông thường, tốc độ bơm < 100 ml/phút
    Bước 3: 500 ml NaCl 0,9% thêm 12500 UI heparin thông thường để tốc độ chậm hơn 50 ml
    Bước 4: 500 ml NaCl 0,9% không pha heparin rửa đến khi còn 200 ml chuẩn bị dẫn máu ra và bắt đầu tiến trình lọc hấp phụ
    Tiến hành mắc quả lọc thận thường (REXEED) nối tiếp và ở phía trước quả lọc hấp phụ resin. Tiến hành rửa quả lọc thận thường bằng 500 ml dịch pha 2000 UI heparin: thời gian 5 phút
    Tiến hành lọc máu: rửa tay, sát khuẩn tay bằng cồn chuyên dụng, đi găng vô khuẩn, đội mũ và đeo khẩu trang khi thực hiện
    Điều dưỡng bấm dừng máy. Tháo dây lọc và chuyển cho bác sỹ
    Bác sỹ: nhận dây lọc từ điều dưỡng, sát khuẩn bằng cồn pha betadin. Rút heparin lưu trong catheter và nối dây lọc vào 2 đầu catheter
    Bấm START

    Cài đặt thông số tốc độ máu BF: Bắt đầu từ 100 ml/phút và tăng dần lên 200ml/phút trong 30 phút rồi điều chỉnh theo y lệnh.
    Thời gian lọc: 4 giờ/cuộc lọc
5.    Sử dụng thuốc chống đông trong khi lọc máu
Có thể chọn heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin trọng lượng
phân tử thông thường.
5.1 Heparin trọng lượng phân tử thông thường
    Nếu người bệnh không có rối loạn đông máu: Bolus : 40 UI/Kg cân nặng khi bắt đầu dẫn máu ra khỏi cơ thể (sau khi bấm START). Vị trí truyền heparin vào dây lọc phía trước quả lọc. Duy trì liên tục: 20 UI/Kg cân nặng để đạt được mục tiêu APTTs 60-80s.
    Nếu người bệnh có rối loạn đông máu: hội chẩn để quyết định liều chống đông.
5.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin (lovenox)
    Liều lovenox 60-80 UI/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trước khi lọc máu 30 phút
    Trung bình tiêm tĩnh mạch 1 bơm lovenox 4000 UI (0,4 ml, 40 mg) .
Kết thúc lọc máu và dồn máu về cơ thể: thời gian 5 phút
Kết thúc lọc máu khi lọc máu được 4 giờ
    Xả dịch dồn hết máu trong hệ thống dây về lại cơ thể người bệnh
    Tắt máy, tháo dây lọc của máy khỏi catheter.
    Lưu 2,4 ml heparin trong catheter
    Sát trùng, đậy nắp, cố định catheter tại chỗ: yêu cầu đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối
    Giải thích người bệnh kết thúc cuộc lọc.
    Lập kế hoạch cho lần lọc tiếp theo nếu còn chỉ định
5.3.Tiến hành ngâm rửa máy lọc máu: Thời gian 1 giờ
    Bật chế độ khử khuẩn máy lọc máu. Để máy khử khuẩn tự độngTắt máy khi khử khuẩn tự động kết thúc.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi người bệnh:
    Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 bằng monitor theo dõi trong suốt quá trình lọc máu
    Phát hiện tình trạng dị ứng: mẩn ngứa, gai lạnh, cảm giác khó chịu,
    Huyết áp: đo huyết áp trước khi bắt đầu lọc, mỗi 30 phút trong khi lọc và khi kết thúc lọc máu. Đo huyết áp bất kể khi nào người bệnh thấy khó chịu.
    Theo dõi thông số máy lọc máu
    Tốc độ máu (BF): cài đặt từ 100 ml/phút sau tăng dần lên 200 ml/phút.
    Áp lực đường máu ra (PA)
    Áp lực đường trở về (PV)
    Theo dõi xét nghiệm: xét nghiệm đông máu và tiểu cầu trước và sau mỗi lần lọc máu để quyết định liều thuốc chống đông và điều chỉnh nếu cần
VII. XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN
    Các tai biến có thể xảy ra ở người bệnh
    Tụt huyết áp do tốc độ máu cao: giảm tốc độ máu và điều chỉnh huyết áp.
    Dị ứng, mẩn ngứa: solumedrol 1-2 mg/kg tiêm TM, kháng histamin: dimedrol 10 mg tiêm bắp/lần có thể nhắc lại nếu cần.
    Sốc phản vệ: dừng lọc máu, tiêm bắp adrenallin với liều 0,01 mg/kg tối đa 0.5 mg, lặp lại nếu không đáp ứng. Nếu huyết áp vẫn không lên truyền adrenallin tĩnh mạch theo phác đồ sốc phản vệ.
    Chảy máu trên lâm sàng không cầm: ngừng cuộc lọc, kiểm tra lại đông máu và tiểu cầu.
    Tiểu cầu dưới 80.000/ml hoặc chảy máu liên quan đến giảm tiểu cầu: truyền khối tiểu cầu
    Giảm prothrombin %, kéo dài INR và APTTs: truyền plasma, điều chỉnh lại heparin
    Các tai biến có thể xảy ra với máy và quả lọc
    Báo động áp lực đường động mạch quá âm (PA), máy ngừng chạy: xả 20 ml dịch, nâng huyết áp, điều chỉnh lại vị trí catheter.
    Tắc quả: tăng áp lực đường về (PV), máy ngừng chạy: kết thận, thay quả lọc mới.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY LOẠI BỎ CHẤT ĐỘC
QUA HỆ THỐNG KÍN

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Định nghĩa: Rửa dạ dày (RDD) là thủ thuật làm sạch dạ dày có sử dụng hệ thống ống thông và nhiều nước với muối 0,9%
    Là biện pháp quan trọng hạn chế hấp thu, loại bỏ độc chất qua đường tiêu hóa trong cấp cứu ngộ độc cấp qua đường tiêu hóa
    Hiệu quả: Nếu thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi uống độc chất có thể loại 80% lượng độc chất đã uống vào, muộn loại trừ được ít hơn nhưng vẫn có tác dụng giảm nhẹ mức độ ngộ độc
    Rửa dạ dày không đúng chỉ định, sai kỹ thuật sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề, thậm chí tử vong.
    II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh (NGƯỜI BỆNH) ngộ độc cấp qua đường tiêu hóa đến trước 3 giờ.
Chú ý:
    người bệnh đến muộn hơn có thể vẫn RDD nếu uống nhiều, người bệnh hôn mê, giảm nhu động đường tiêu hoá.

    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chống chỉ định tuyệt đối:
-    Uống các chất gây ăn mòn: a xít, kiềm mạnh.
-    Các chất khi gặp nước tạo ra các phản ứng làm tăng tác dụng độc.
-    Xăng, dầu hoả, các chất tạo bọt (xà phòng, dầu gội đầu ...), Phosphua kẽm, Phosphua nhôm.
-    Có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá.
2. Chống chỉ định tương đối:
    Tổn thương niêm mạc miệng: đặt ống thông nhỏ đường nũi.
    Người bệnh rối loạn ý thức, có nguy cơ co giật hoặc co giật cần được đặt ống nội khí quản trước khi rửa
    Trường hợp lợi ích của RDD không rõ ràng mà nguy cơ biến chứng cao thì cho người bệnh uống than hoạt:
    người bệnh uống quá liều thuốc loại ít nguy hiểm, không có dấu hiệu ngộ độc.
    Phụ nữ có thai, trẻ nhỏ và người già không hợp tác.

IV.    CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: Đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay sạch
        Bác sĩ ra chỉ định, theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng 1-2 Điều dưỡng đã được đào tạo kỹ thuật RDD: Thao tác đặt ống thông dạ dày, đóng mở khóa điều chỉnh nước rửa và dịch thải, lắc và ép bụng trong quá trình rửa, khi cần bóp hỗ trợ hô hấp.

    Phương tiện
    Bộ dụng cụ rửa dạ dày hệ thống kín: 1 bộ
    Ống thông dạ dày:    1 cái
    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ , thuốc thủ thuật
    Người bệnh
    Nếu người bệnh tỉnh: giải thích để người bệnh hợp tác
    Nếu rối loạn ý thức: Đặt ống nội khí quản (NKQ) có bóng chèn trước.
    người bệnh uống thuốc gây co giật: Dùng diazepam tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, đặt NKQ trước khi rửa
    người bệnh có suy hô hấp, truỵ mạch: Hồi sức trước, người bệnh ổn định mới RDD.
    Tư thế người bệnh: Nằm nghiêng trái, đầu thấp.
    Trải một tấm nilông ở đầu giường.
    Hồ sơ bệnh án: Ghi chỉ định RDD, đặt ống thông dạ dày, tình trạng người bệnh trước và sau khi làm thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuật, theo dõi trong và sau thủ thuật về tai biến và biến chứng
V.    CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Chuẩn bị hệ thống rửa dạ dày:
    Chuẩn bị 3 lít nước muối 0,5-0,9%: Sử dụng nước uống tinh đóng chai, nước cất 1 lần hoặc nước RO, cho vào túi 3000ml (mùa đông phải pha nước ấm) cùng với 2 gói muối (20g). Treo túi dịch cao các mặt giường 1m (túi trên). Treo túi 3500ml dưới mặt giường để chờ chứa dịch thải (túi dưới)
    Đặt ống thống dạ dày (có qui trình riêng)
    Nối hệ thống túi dịch vào ống thông dạ dày vừa đặt
Bước 2: Tiến hành rửa dạ dày
    Đưa dịch vào: Đóng khóa đường dịch ra lại, mở khoá đường dịch vào để cho dịch chảy vào dạ dày đạt 200 ml rồi khoá đường dịch vào lại. Dùng tay lắc vùng thượng vị - dạ dày để cặn thuốc và thức ăn được hào tan vào dịch
    Mở khoá đường dịch ra để cho dịch chảy ra túi dưới đồng thời ép vùng thượng vị để dịch ra nhanh và đủ (~ 200 ml)
    Sau đó lấy 200ml dịch rửa đầu tiên cho vào lọ gửi làm xét nghiệm độc chất .
    Lặp lại qui trình cho dịch vào – ra như trên, mỗi lần 200 ml dịch cho đến khi hết số lượng 3000ml dịch. Nếu dịch dạ dày đã trong không còn vẩn thuốc và thức ăn thì ngừng cuộc rửa. Nếu vẫn còn đục thì pha thêm
3000ml dịch vào túi trên tiếp tục qui trình rửa cho đên khi nước trong.

Chú ý:
    Theo dõi cân bằng lượng dịch vào - ra. Nếu lượng dịch chảy ra < 150ml nghi ngờ tắc ống thông, kiểm tra lại đầu ống thông, điều chỉnh độ nông sâu của đầu ống thông.
    Thời tiết lạnh nên dùng nước ấm 370C.
    người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu, dịch rửa dạ dày pha thêm than hoạt: 20g – 40g mỗi 5 lít dịch
    Sau khi rửa xong, bơm than hoạt 20g và sorbitol 40g hoặc 1 tuýp antipois Bmai vào dạ dày (trẻ em nửa liều)
VI.    THEO DÕI
    Theo dõi toàn trạng: Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, Sp02, nhiệt độ.
    Theo dõi các tai biến sau làm thủ thuật: nôn, Viêm phổi do sặc, chảy máu, chấn thương phù nề thanh môn, tổn thương niêm mạc thực quản, dạ dày, rối loạn nước điện giải (Natri, kali),…
VII.    XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Nôn: do phản xạ, nhất là trẻ em: primperan 10mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ống; trẻ em ½ ống . có thể nhắc lại nếu cần.
    Viêm phổi do sặc
    Điều trị: soi hút và bơm rửa phế quản nếu mới sặc, đặt NKQ, thở máy với PEEP; kháng sinh phù hợp, dùng corticoid sớm, liều cao trong 2 đến 3 ngày nếu không có chống chỉ định.
    Chấn thương thanh môn
 Điều trị:
    Nhẹ: khí dung corticoid.
    Nặng: Đặt NKQ, nếu không được phải mở màng nhẫn giáp
    Chảy máu đường tiêu hóa trên (mũi, họng, thực quản, dạ dày)
    Phòng: Điều dưỡng giải thích cho người bệnh hợp tác, làm đúng động tác, nhẹ nhàng đầu ống thông không vát cạnh và cứng.
    Điều trị:
    Nhẹ: thường tự cầm nếu NGƯỜI BỆNH không có rối loạn đông máu.
    Nặng: adrrenalin 1/10.000 nhỏ vào chỗ chảy máu khi không có chống chỉ định. Không đỡ: nút lỗ mũi sau, mời chuyên khoa Tai Mũi Họng
để cầm máu. Chảy máu dạ dày nặng phải soi dạ dày để cầm máu, truyền máu khi có tình trạng mất máu nặng.
5. Hạ thân nhiệt: không gặp nếu làm đúng qui trình
    Phòng: Thời tiết lạnh phải RDD bằng nước ấm, nơi kín gió, dùng máy sưởi trong quá trình rửa
    Điều trị: lau khô, ủ ấm cho người bệnh, dùng máy sưởi, uống nước đường hoặc sữa ấm.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Bình thường kali máu 3,5 – 4,5 mmol/l. Tăng nồng độ kali máu khi kali máu > 5,0 mmol/l.
    Hậu quả của tăng kali máu gây rối loạn nhịp thất như ngoại tâm thu thất, nhanh thất xoắn đỉnh, rung thất. Điện tim có sóng T cao nhọn, sóng P dẹt, PR kéo dài, QRS giãn rộng, sóng S sâu nhập với sóng T.
Tăng kali máu nặng có thể có yếu liệt cơ.
    II. CHỈ ĐỊNH
Khi có tăng kali máu > 5,0 mmol/l
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không dùng calci cho người bệnh đang ngộ độc digitalis.
    Không dùng natri polystyrene sulfonat (resonium, kayexalate) cho người bệnh sau mổ, người bệnh hoại tử ruột.
    Không dùng lợi tiểu ở người bệnh đang thiếu hụt thể tích tuần hoàn tới khi phục hồi tuần hoàn bình thường.
IV.    CHUẨN BỊ
    Người thực hiện
    Một bác sĩ khám, chẩn đoán, ra y lệnh điều trị và tho dõi kết quả.
Một điều dưỡng thực hiện y lệnh pha thuốc tiêm truyền, cấp cứu người bệnh. Những trường hợp tăng kali máu nặng cần được theo dõi tại đơn vị hồi sức cấp cứu.
    Phương tiện
    Gói dụng cụ tiêu hao: 01
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn: 01
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân: 01
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn: 01
    Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật
    Dụng cụ, máy theo dõi.
    Máy xét nghiệm khí máu nhanh có điện giải.
    Máy truyền dịch 01, bơm tiêm điện 01.
    Người bệnh
    Giải thích động viên tinh thần người bệnh.
    Tình trạng nặng có biến chứng loạn nhịp do tăng kali giải thích gia
đình người bệnh biết.
Hồ sơ bệnh án
    Ghi chép tỉ mỉ diễn biến lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, bàn giao các tua trực đầy đủ.
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Tiến hành đặt đường truyền, tốt nhất có đường truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm.
    Lắp đặt điện cực theo dõi liên tục điện tim trên monitor.
    Lấy máu xét nghiệm theo dõi kali máu 2 giờ một lần nếu trên điện tim không rối loạn, theo dõi đến khi kali máu về bình thường.
    Tham khảo lựa chọn các thuốc, điều trị thích hợp trên từng người bệnh
    Điều trị tăng kali máu + kết hợp điều trị nguyên nhân tăng kali máu.
    Tăng kali máu có rối loạn điện tim
    Đặt đường truyền cấp cứu chắc chắn, hoặc đặt catherter tĩnh mạch trung tâm, tiêm ngay tĩnh mạch calci clorua 1 g trong 2-3 phút, nếu sóng T không thay đổi có thể lặp lại liều sau 5 phút.
    Tiêm tĩnh mạch furosemid 40 – 80 mg, thời gian tác dụng sau 30 – 60 phút, tiêm tăng liều furosemid theo đáp ứng của chức năng thận.
    Pha truyền natribicacbonat 2 – 4 mmol/phút khi có toan chuyển hóa pH < 7,1 (mức độ làm giảm kali máu 0,5 – 0,75 mmol/l).
    Insulin nhanh 10 UI pha 125 ml glucose 20% truyền trong 30 phút, có thể lặp lại sau 15 phút để đạt hiệu quả (mức độ hạ kali máu 1 mmol/l).
    Albuterol 10 – 20 mg khí dung trong vòng 15 phút, hoặc 0,5 mg pha trong 100ml glucose 5% truyền trong 15 phút, (tùy đáp ứng mức độ làm giảm kali 1 – 1,5 mmol/l).
    Kayexalat uống 15- 30 g với 50 g sorbitol, mức độ giảm kali 0,5 – 1mmol/l.
    Lọc máu cấp cứu khi không đáp ứng lợi tiểu.
    Tăng kali máu nhưng không có rối loạn trên điện tim
    Tiêm thuốc lợi tiểu: furosemid 40 – 80mg, tiêm tĩnh mạch.
    Pha uống kayexalat 15 – 30g với sorbitol 50g uống.
    Tiến hành lọc máu nếu có suy thận đáp ứng không tốt với lợi tiểu.
VI.    THEO DÕI
    Theo dõi monitor liên tục với người bệnh có biến đổi trên điện tim, theo dõi điện giải 02 giờ/lần.
    Làm xét nghiệm điện giải niệu 24 giờ.
    Bệnh có thể có các rối loạn điện giải khác như tăng giảm natri máu, calci máu…, rối loạn thăng bằng kiềm toan cần điều trị.
    Chế độ ăn cho người bệnh nguy cơ tăng kali máu
    Tránh các thuốc nặng thêm tình trạng tăng kali, suy thậ
    Người bệnh suy thận tuân thủ chế độ ăn, chạy thận đúng chu kỳ, theo dõi điện giải thường xuyên mỗi lần lọc.
    Điều trị tốt bệnh nền gây tăng kali máu.
VII.    BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
    Giảm kali máu: ngừng các thuốc đang điều trị hạ kali như natribicacbonat, Insulin, furosemid, kayexalat. Bù kali nếu hạ kali nặng, biểu hiện trên điện tim.
    Thiếu dịch và rối loạn điện giải: Dừng furosemid, bù dịch, điều chỉnh điện
giải khác như natri, calci, clo…
    Kiềm máu: Dừng natribicacbonate, furosemid.
    Tiêm calci nguy cơ hoại tử mô da nếu để thoát mạch. Tốt nhất tiêm qua tĩnh mạch trung tâm. Điều trị chống hoại tử bội nhiễm, cắt lọc.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GIẢM KALI MÁU

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Kali trong cơ thể có 98% nằm trong nội bào, là ion chính của nội bào. Nồng độ bình thường trong huyết thanh từ 3,5 – 5,0 mmol/l
    Chẩn đoán giảm nồng độ kali máu khi kali máu < 3,5 mmol/l, còn gọi là hạ kali máu, giảm kali máu hay kali máu giảm.
    Hạ kali máu nặng : Kali máu < 2,5mmol/l, hoặc có biểu hiện liệt cơ, rối loạn nhịp tim có sóng U, sóng T dẹt, ST chênh xuống, QT kéo dài, nặng nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh có thể gây tử vong nếu không được xử trí ngay.
    1g KCl = 13,5 mmol kali
    Các nguyên nhân hạ kali :
    Mất kali qua đường tiêu hóa : nôn, ỉa lỏng, hút dịch vị..
    Mât kali qua thận : suy thận cấp giai đoạn hồi phục, tăng aldosteron thứ phát, dùng lợi tiểu, corticoid….
    Kali chạy vào trong tế bào do thuốc: điều trị bằng insulin, truyền glucose, bicarbonat…
    Thiếu kali đưa vào cơ thể : nuôi dưỡng người bệnh bằng glucose ưu trương
    II. CHỈ ĐỊNH
a.  Kali máu dưới 3,5 mmol/l
III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Thận trọng khi bù kali cho người bệnh suy thận (vô niệu hoặc thiểu niệu).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
    Bác sĩ theo dõi ra y lệnh, xử trí đặc biệt người bệnh có liệt cơ, biến đổi trên điện tim.
    Một điều dưỡng thực hiện y lệnh pha, tiêm truyền, làm điện tim, lắp monitor theo dõi.
2. Phương tiện
    Gói dụng cụ tiêu hao: 01
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn: 01
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân: 01
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn: 01
    Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật
    Dụng cụ, máy theo dõi.
    Máy xét nghiệm có khí máu nhanh có điện giải.
    Dịch truyền: natriclorua 0,9%, glucose 5%
    Thuốc: kaliclorua ống 0,5g – 1g; gói 2g
    Máy truyền dịch, bơm tiêm điện
3. Người bệnh
    Giải thích cho người bệnh hợp tác nếu người bệnh tỉnh.
    Giải thích cho người nhà người bệnh
4. Hồ sơ bệnh án: Ghi rõ chẩn đoán, chỉ định, bàn giao giữa các tua trực.
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Tiến hành cài đặt monitor theo dõi điện tim liên tục.
    Đặt đường truyền ngoại vi chắc chắn, hoặc đặt catherter tĩnh mạch trung tâm.
    Khi truyền tĩnh mạch ngoại biên nồng độ pha kali tối đa 60 mmol/1 lít dịch truyền, tốc độ tối đa 10 mmol/giờ. Người bệnh nặng cần đặt Catherter tĩnh mạch trung tâm.
    Shock điện nếu có nhanh thất, rung thất.
    Kali máu từ 2,5 – 3,5 mmol/l và không có triệu chứng (hệ cơ, tim mạch)
    Truyền tĩnh mạch kaliclorua 5 – 10 mmol/giờ.
    Hoặc bằng đường uống: kali clorua 3 – 6 g / 24 giờ, chia từ 2-4 lần sau ăn.
Kali máu dưới 2,5 mmol/l:
Kali máu < 2,5 mmol/l có biểu hiện liệt cơ hoặc triệu chứng nặng trên
điện tim: Bù bằng đường truyền tĩnh mạch trung tâm Kaliclorua 20 – 30 mmol/giờ. Không bù quá 40 mmol/giờ.
Kali máu <2,5 mmol/l không biểu hiện liệt cơ hoặc triệu chứng nặng trên điện tim: Truyền tĩnh mạch kali 10 mmol/giờ.
VI.    THEO DÕI
    Người bệnh hạ kali máu theo dõi điện tim bằng máy monitoring, hoặc điện tâm đồ cho đến khi ngừng truyền kali.
    Xét nghiệm kali máu: Người bệnh nặng có loạn nhịp tim, liệt cơ xét nghiệm 2 – 3 giờ một lần, người bệnh có kali máu không có biến đổi điện tim, không liệt cơ xét nghiệm 06 giờ/lần.
    Theo dõi toàn trạng: Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, Sp02, nhiệt độ, số lượng nước tiểu .....
    Các trường hợp cần bù kali với số lượng nhiều phải được theo dõi cận thận ở khoa Hồi sức, Cấp cứu và Chống độc
Người bệnh thiểu niệu, suy thận cần thận trọng khi bù kali.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Tăng kali máu do bù quá nhanh, biểu hiện sớm trên điện tim bằng sóng T nhọn, cân đối: Tạm ngừng truyền kali, xét nghiệm kali máu cấp (truyền lại kali nếu có chỉ định với tốc độ chậm hơn).
    Nếu kali máu tăng quá 5,5mmol/L:
    Canxiclorua 1 g tiêm tĩnh mạch chậm…
    Theo dõi và điều trị theo phác đồ tăng kali
    Viêm mô tế bào do chệch đường truyền
    Ngừng bù kali
    Đắp gạc tẩm cồn 70 độ lên vùng mô viêm đỏ

 

QUI TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG NATRI MÁU

    I. ĐẠI CƯƠNG
Chẩn đoán tăng nồng độ natri máu khi natri máu > 145 mmol/L (còn gọi là natri máu cao, natri máu tăng, tăng natri máu.
Hầu hết tăng natri máu đều là hậu quả của tình trạng thiếu nước tương đối. Có 3 cơ chế chính dẫn đến tăng natri máu: 1) giảm lượng nước uống vào: do mất cảm giác khát hoặc do thiếu nước uống. 2) mất nước không được nhận biết: mất qua mồ hôi, qua khí thở ra, lượng mất này tăng lên khi trời nắng nóng, khi sốt, khi thở máy, khi bị bỏng nặng) và 3) Đái nhạt (do thiếu ADH hay do thận)
Ngoài ra người bệnh còn có thể tăng natri máu khi:mất nước do tăng bài niệu do tăng thẩm thấu (đái tháo đường, truyền maniton, truyền muối ưu trương). Tăng natri máu sẽ dẫn đến trước hết là các biểu hiện rối loạn thần kinh: rối loạn ý thức, dễ bị kích thích. Tăng natri máu cấp tính với natri máu >158 mmol/L có thể dẫn đến tổn thương chức năng thần kinh nặng nề cần được điều chỉnh kịp thời.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Các trường hợp tăng natri máu có giảm thể tích máu (da, niêm mạc khô, khát nước, giảm CVP, giảm cân nặng, tăng hematocrit…)
    Tăng natri máu có thể tích máu bình thường,  áp lực thẩm thấu niệu tăng
>800 mOsm/kg
    III. CHỐNG CHỈ ĐINH
Tăng natri máu có kèm tăng thể tích máu: tăng gánh muối ưu trương do
truyền quá nhiều
IV.    CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: 1 bác sĩ, 1 y tá, trang bị mũ, khẩu trang, găng tay vô trùng
    Phương tiện
    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn
    Dụng cụ , máy theo dõi
    Máy truyền dịch
    Dịch truyền natriclorua 0,9% hoặc 0,45%; glucose 5%: theo thực tế
    V. CÁC BƯỚC TIÊN HÀNH
Bác sĩ thực hiện:
    Khám lâm sàng, xem xét hồ sơ, ra chỉ định điều trị.
    Tính lượng nước thiếu hụt của người bệnh:

Lượng nước thiếu hụt = Lượng nước cơ thể x (
Lượng nước cơ thể : Nam+0,6x cân nặng (kg), Nữ =0,5 x cân nặng
(kg)

    Tính lượng dịch cần bù= lượng nước đã mất + lượng nước đang mất (do nôn, tiêu chảy, nước tiểu) +0,5lit ở người bình thường và 1 lít cho người sốt, khó thở.
    Lựa chọn dịch bù cho người bệnh:
    Tăng natri máu kèm tụt huyết áp, giảm thể tích: truyền dung dich natriclorrua 0,9% đến khi huyết áp bình thường
    Tăng natri máu có thể tích bình thường: Natriclorua 0,45% hoặc dung dịch glucose5% (nếu không có tăng đường máu), hoặc nước tự do không có chất điện giải đường uống
    Lựa chọn đường bồi phụ: đường uống, đường tĩnh mạch hoặc cả 2 tùy theo lượng dịch cần bù, tốc độ hạn natri cần đạt
    Lựa chọn tốc độ :
    Mục tiêu là hạ natri xuống 145 mmol/L, tốc độ tùy thuộc:
    tăng natri máu trong ít nhất 24 giờ hoặc hơn được coi là tăng natri mạn tính : Tốc độ giảm 0,5 mmol/L/giờ và không quá 10mmol/L/ 24 giờ
    Nếu tăng natri tối cấp xuất hiện nhanh trong vài giờ và có triệu chứng lâm sàng: hạ với tốc độ 1 mmol/L/giờ trong vài giờ rồi về tốc độ 0,5 mmol/L/giờ
tính lượng dịch và tốc độ truyền theo phương trình Adrogue-Madias như
sau:

(Na + K trong dịch truyền) – (Natri huyết thanh

NGƯỜI BỆNH)

∆ Na =    -----------------------------------------------------------

(Tổng lượng nước trong cơ thể [TBW] + 1 (Trong đó tổng lượng nước trong cơ thể ở nam là 60%, ở nữ là 50% -
đơn vị tính là kg

Nồng độ natri trong dịch truyền đối với từng loại dịch thường dùng là:

+ Dich muối nhược trương NaCl 0,45% : có 77 mEq/l + Dịch muối đẳng trương NaCl 0,9%: có 154 mEq/l

Điều chỉnh tốc độ theo đáp ứng (theo kết quả xét nghiệm natri máu mỗi 6 giờ)

∆ Na là lượng natri máu giảm sau truyền 1 lít dịch

Điều dưỡngThực hiện :

    Chuẩn bị hệ thống dịch truyền: chai dịch, dây truyền, máy truyền dịch
    Nối đường truyền với catheter ngoại vi hoặc trung tâm
    Đặt tốc độ máy truyền dịch theo chỉ định
    Theo dõi đáp ứng của người bệnh, mạch, huyết áp, rét run… trong 15 phút đầu và mỗi 1-3 giờ sau đó
    Ghi chép hố sơ thực hiện y lệnh.
VI.    THEO DÕI
    Chức năng sống: mạch, huyết áp, tri giác người bệnh
    Cân bằng nước: lượng dịch vào (truyền, ăn uống), lượng nước ra theo đường tiểu, nôn , tiêu chảy
    Xét nghiệm natri máu và kali máu mỗi 6 giờ, nếu tốc độc giảm đúng kế hoạch thì giãn thành mỗi 8 -12 giờ 1 lần
    Natri niệu 24 giờ
VII.    TAI BIẾN BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
Quá tải dịch: ngừng truyền hoặc giảm tốc độ truyền, lợi tiểu.
    Hôn mê tăng lên do phù não: xảy ra khi tốc độ truyền dịch giảm natri máu nhanh quá: manitol, lợi tiểu
    Giảm natri máu qua nhanh: ví dụ 8 giờ đầu đã giảm 6 mmol/L, vậy 16 giờ tiếp theo chỉ cần giảm 4 mmol/L nên cần điều chỉnh giảm tốc độ truyền hoặc thay đổi loại dịch truyền

 

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GIẢM NATRI MÁU

    I. ĐẠI CƯƠNG
Chẩn đoán là giảm nồng độ natri máu khi natri máu < 135 mEq/l, còn gọi là hạ natri máu, giảm natri máu, natri máu giảm.
Khi có hạ natri máu cần đánh giá áp lực thẩm thấu (ALTT): 3 tình huống
    ALTT bình thường 280-290 mOsml/kg: giả giảm natri máu do - Tăng lipid máu, tăng protid máu
    ALTT máu tăng (> 290 mOsmol/kg) là giảm natri máu tăng độ thẩm thấu huyết tương. Gặp trong tăng đường huyết, truyền dịch ưu trương: manitol, glycerol.
    ALTT máu thấp (< 280mOsmol/kg): cần đánh giá tình trạng thể tích. Có 3 khả năng
    Tăng thể tích máu: do suy tim ứ huyết, xơ gan mất bù, hội chứng thận hư.
    Thể tích máu bình thường:
Cuồng uống (ALTT niệu <100 mOsml/kg, SIADH: ALTT niệu>100 mOsml/kg, suy giáp, giảm cortisol
    Giảm thể tích máu: đo natri niệu
Natri niệu <15 mEq/l là mất natri ngoài thận do: nôn, ỉa chảy, lỗ dò, bỏng, mất mồ hôi, viêm tụy, viêm phúc mạc
Natri niệu > 20 mEq/l là mất natri qua thận do: dùng thiazide, suy thượng thận, bệnh thận gây mất muối/ hội chứng mất muối do não.
Natri máu hạ gây buồn nôn, đau đầu, ngủ gà, hôn mê, co giật, ngừng thở. Điều trị hạ natri máu cần được tiến hành khẩn trương dựa theo mức độ, tốc độ mất natri cấp hay mạn, và có kèm theo triệu chứng lâm sàng hay không?

    II. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp hạ natri máu có thể tích máu giảm hoặc bình thường <135
mEq/l.
III.    CHỐNG CHỈ ĐỊNH dùng natriclorua ưu trương
Các trường hợp hạ natri máu có tăng thể tích
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ, điều dưỡng; đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay trước khi khám và làm thủ thuật
    2. Phương tiện
    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn
    Dụng cụ , máy theo dõi
    Máy truyền dịch: 01 chiếc
    Bơm tiêm điện: 01 chiếc
    Hồ sơ bệnh án: Ghi rõ chẩn đoán, chỉ định
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bác sĩ thực hiện
    Khám lâm sàng, xem hồ sơ, ra chỉ định điều trị
    Ghi chỉ định vào hồ sơ bệnh án
    Natri máu 130-135mEq/l: bù bằng natriclorua uống: Liều lượng Natriclorua 10 gam chia vào các bữa ăn.
    Natri máu < 130 mEq/l
Điều trị dựa theo mức độ, tốc độ và có triệu chứng thần kinh tiến triển
Có 2 khả năng:
1. Có triệu chứng hoặc xảy ra cấp tính < 2 ngày
    Điều trị bằng dung dịch muối ưu trương 3%. với tốc độ 1-2 mEq/l cho mỗi giờ cho đên khi hết triệu chứng (thường từ 3-4 giờ),
    Tính toán tốc độ điều chỉnh và thành phần dịch truyền bằng phương trình Adrogue- Madias (thay đổi nồng độ natri huyết thanh khi truyền 1 lít dịch);
(Na + K trong dịch truyền) – (Natri huyết thanh NGƯỜI BỆNH)

------------------------------------------------------------

(Tổng lượng nước trong cơ thể [TBW] + 1

(Trong đó tổng lượng nước trong cơ thể được ước tính ở nam là 60%,
    nữ là 50%).
    Sau khi triệu chứng cải thiện, điều chỉnh nồng độ natri huyết thanh với tốc độ không vượt quá 0,5 mEq/l mỗi giờ hoặc 12 mEq/l mỗi ngày hoặc 18 mEq/l sau 48 giờ.
Nồng độ natri trong dịch truyền đối với từng loại dịch truyền dùng cho người bệnh là:
    Dịch muối ưu trương 3%: 513 mEq/l
Dịch muối ưu trương 2%: 340 mEq/l
    Dịch muối đẳng trương NaCl 0,9%: 154 mEq/l
    Điều trị nguyên nhân nền
    Hạn chế nước
    Nếu người bệnh không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên xem xét phối hợp Tolvaptan uống 15 mg mỗi 24 giờ hoặc Conivaptan đường tĩnh mạch liều 20 mg pha trong 100 ml glucose5% truyền trong 30 phút hoặc Demeclocyclin uống 300-600 mg x 2 lần/ ngày.
2. Không có triệu chứng và hoặc xảy ra > 2 ngày
    Không cần điều chỉnh ngay nếu giảm natri máu nhẹ
    Điều trị nguyên nhân nền
    Hạn chế nước
    Điều chỉnh với tốc độ không vượt quá 0,5 mEq/l mỗi giờ hoặc không vượt quá 12 mEq/l mỗi ngày.
Điều dưỡng thực hiện
Chuẩn bị hệ thống dịch truyền: chai dịch, dây truyền, máy truyền dịch
    Nối đường truyền với catheter ngoại vi hoặc trung tâm
    Đặt tốc độ máy truyền dịch theo chỉ định
    Theo dõi đáp ứng của người bệnh, mạch, huyết áp… trong 15 phút đầu và mỗi 1-3 giờ sau đó
    Ghi chép hố sơ thực hiện y lệnh
VI. THEO DÕI
    Theo dõi toàn trạng: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, Sp02, nhiệt độ, số lượng nước tiểu .....
    Theo dõi điện tim liên tục bằng máy monitoring, hoặc điện tâm đồ
    Kiểm tra định kỳ natri máu mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh
    Khí máu mỗi 12 giờ
    Theo dõi và điều trị các nguyên nhân hạ natri máu (ỉa lỏng, ngừng thiazide...), hạn chế nước
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Hội chứng mất myelin ở cầu não, biểu hiện liệt tứ chi xuất hiện muộn sau bù natri từ 2-6 ngày.
Xử trí:
    chụp MRI sọ não, nếu khẳng định thì xem xét điều trị bằng thay huyết tương dùng lợi tiểu Furosemid tĩnh mạch
    Viêm mô tế bào do chệch đường truyền hoặc để đường truyền lâu ngày
Xử trí:
    Tạm ngừng bù natri
    Chuyển vị trí truyền mới
-    Đắp gạc tẩm cồn 70 độ lên vùng mô viêm đỏ

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỬ DỤNG THAN HOẠT ĐA LIỀU
TRONG CẤP CỨU NGỘ ĐỘC QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Than hoạt tính, là loại bột nhỏ có màu đen, không mùi, không độc có tác dụng hấp phụ hiệu quả với nhiều chất khác nhau được gọi là than hoạt tính.
    Than hoạt không hấp phụ được những chất có kích thước quá nhỏ, có độ ion hoá cao như là các loại acid, kiềm, điện giải (ví dụ kali) và kém hấp phụ các muối dễ phân ly như arsenic, bromide, cyanide, fluoride, iron, lithium, acid boric, sulfat sắt, ethnol và methanol.
    II. CHỈ ĐỊNH
    1) Ngăn cản hấp thu các chất độc với lượng lớn trong lòng ruột, có giảm nhu động ruột; 2) Ngăn cản tái hấp thu các độc chất có chu trình gan – ruột; 3) Tăng đào thải chất đó ra khỏi máu qua màng niêm mạc ruột
    Các trường hợp đã được chứng minh hiệu quả bằng các thử nghiệm lâm sàng: carbamazepine, dapsone, phenobarbital (gardenal), quinin, theophyline, ngộ độc nấm độc có độc tố là amatoxin (amanitin)
    Các trường hợp có khuyến cáo sử dụng trên lý thuyết: phenytoin, salicylate, meprobamate, phenylbutazone, digoxin, digitoxin và sotalol, phosphor hữu cơ, carbamat, paraquate,..
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh được chẩn đoán hoặc nghi ngờ tắc ruột hoặc bán tắc ruột
IV.    CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện
    Bác sỹ: quyết định và ra y lệnh thực hiện cũng như phương thức tiến hành
    Điều dưỡng: thực hiện theo y lệnh của bác sỹ
    2. Phương tiện
    Than hoạt bột gói hàm lượng 20g, hoặc Antipois BMai (thành phần 25 g than hoạt và 48g sorbitol)
    Sorbitol gói hàm lượng 5g
    Thuốc an thần: Diazepam 10mg (ống tiêm) dùng cho người bệnh kích thích vật vã nhiều, ngộ độc chất gây co giật
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    3. Người bệnh
    Nếu người bệnh tỉnh: Giải thích để người bệnh hợp tác.
    Nếu người bệnh rối loạn ý thức (kích thích, hôn mê): đặt nội khí quản, cho thuốc chống co giật trước khi tiến hành thủ thuật đề phòng sặc phổi than hoạt.
    4. Hồ sơ bệnh án:
    Ghi chỉ định: sử dụng than hoạt đa liều, tình trạng người bệnh trước và sau khi làm thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuật, theo dõi trong và sau thủ thuật về tai biến và biến chứng.
V.  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

    Tính liều than hoạt và quãng liều
    Người lớn: liều 2g/kg cân nặng, 20g than hoạt mỗi 2 giờ, đối với ngộ độc nấm độc có amatoxin có thể cho tới 3 ngày để cắt chu trình gan-ruột.
    Trẻ em: Liều đầu tiên 1 g/kg cân nặng, trung bình 10g than hoạt, dùng càng sớm càng tốt sau ngộ độc, (50% liều của người lớn).
    Với than hoạt bột, luôn cho cùng sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt
    Lựa chọn quãng liều 2 hay 4 giờ tùy thuộc vào lượng độc chất trong lòng ruột và khả năng dung nạp than hoạt của người bệnh. Nếu NGƯỜI BỆNH uống thuốc trừ sâu phospho hữu cơ liều lớn thì nên cho quãng liều là 2 giờ trong 6 liều đầu. Nếu có giảm nhu động ruột thi nên lưu ống thông dạ dày và hút sạch dạ dày (cả than hoạt của liều trước đọng lại) trước khi cho liều than hoạt sau. Các trường hợp khác nên cho quãng liều 4-6 giờ.
    Pha thuốc
    Nếu có Antipois.BMai, có thể cho người bệnh uống trực tiếp không phải pha. Thành phần 1 tuýp Antipois BMai có 25g than hoạt + 48 g sorbitol + tá dược thành 120 ml
    Không có Antipois.BMai: pha than hoạt và sorbitol
Một gói than hoạt có 20g cho vào cốc thủy tinh trộn đều với sorbitol liều gấp đôi than hoạt, sau đó cho khoảng 100ml nước lọc rồi quấy
đều cho đến khi tan tạo thành một hỗn dịch đồng nhất ta được hỗn dịch có 20g than hoạt.
    Tùy theo cân nặng người bệnh và thời điểm cho than hoạt lần đầu hay các lần sau mà dùng liều phù hợp như đã tính.
    Cho người bệnh uống:
    Điều dưỡng giải thích trước và giúp cho NGƯỜI BỆNH uống. Uống từ từ trong 10 phút. Nếu người bệnh có rửa dạ dày, sau khi rửa: bơm than hoạt qua bộ rửa dạ dày hoặc xông nuôi dưỡng vào dạ dày bằng bơm cho ăn.
    người bệnh hôn mê hoặc có rối loạn ý thức, Bác sĩ đặt nội khí quản, bơm bóng chèn, sau đó bơm than hoạt bằng bơm cho ăn qua xông nuôi dưỡng vào dạ dày người bệnh.
    Trước khi cho uống lần sau hút sạch than hoạt còn trong dạ dày của liều trước.
VI.    THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Theo dõi
    Ý thức và toàn trạng của người bệnh: mạch, huyết áp, nhịp thở…
    Theo dõi dấu hiệu sặc than hoạt vào phổi: xảy ra ở người bệnh rối loạn ý thức, co giật không được bảo vệ đường thở trước khi cho than hoạt. Biểu hiện; suy hô hấp đột ngột, ho khạc ra than hoạt màu đen hoặc hút đờm qua ống nội khí quản có than hoạt
    Theo dõi người bệnh đi ngoài than hoạt: số lần và tính chất phân
    Đánh giá khả năng dung nạp than hoạt của người bệnh: buồn nôn và nôn sau khi uống 1 giờ, bụng chướng, không đi ngoài được.
    Rối loạn nước và điện giải: có thể xảy ra nếu ỉa chảy nhiều do quá liều sorbitol.

    Xử trí tai biến
Nếu người bệnh được đánh giá đầy đủ, kỹ càng trước và tiến hành đúng quy
trình kỹ thuật thì hiếm khi xảy ra các biến chứng tr n lâm sàng. Ngược lại có thể xảy ra các biến chứng sau đây:
    Táo bón do than hoat: không cho sorbitol hoặc ít hơn so với khuyến cáo. Nếu trong vòng 24 giờ sau khi uống than hoạt mà NGƯỜI BỆNH chưa đại tiện ra than hoạt, phải cho thêm liều sorbitol 1g/kg
    Tắc ruột do than hoạt: có thể xảy ra. Theo dõi và xử trí như một tắc ruột cơ học.
    Ỉa chảy do sorbitol: giảm liều hoặc dừng sorbitol, chú ý bù điện giải
    Viêm phổi do sặc than hoạt: Xử trí đặt nội khí quản, dùng ống thông hút đờm, hút dịch phế quản, nội soi phế quản để bơm rửa phế quản. Thở máy với PEEP nếu suy hô hấp và tổn thương phổi cấp.
    Rối loạn nước và điện giải: Xử trí bù lại nước và điện giải qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch theo các phác đồ điều chỉnh nước và điện giải hiện có.
    Chú ý: Trường hợp người bệnh co giật hoặc có nguy cơ bi co giật, trước khi rửa dạ dày và bơm than hoạt phải chống co giật bằng diazepam hoặc phenobarbital (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp), bác sỹ đặt Ống nội khí quản có bơm bóng chèn để đề phòng người bệnh nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi trước khi bơm than hoạt.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ THẢI ĐỘC
BẰNG PHƯƠNG PHÁP TĂNG CƯỜNG BÀI NIỆU
(BÀI NIỆU TÍCH CỰC)

I. ĐỊNH NGHĨA
    Điều trị thải độc bằng phương pháp tăng cường bài niệu (còn gọi là ―điều trị thải độc bằng bài niệu tích cực‖) là truyền nhiều dịch và dùng lợi tiểu mạnh nếu cần làm tăng thể tích nước tiểu được bài xuất, giúp nhanh chóng đào thải chất độc khỏi cơ thể, góp phần giảm bớt mức độ nặng, rút ngắn thời gian bị ngộ độc và nằm viện của người bệnh.
    Liệu pháp bài niệu tích cực cũng giúp phòng tránh suy thận, giảm bớt tình trạng nhiễm toan, tăng kali máu của người bệnh.
    Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém và có thể áp dụng tại tất cả các bệnh viện.
II. CHỈ ĐỊNH
    Ngộ độc hoặc quá liều các chất có thải trừ qua nước tiểu (ví dụ phenobarbital, nọc ong, hemoglobin, lithium,…Đặc biệt hiệu quả trong ong đốt, ngộ độc mật cá trắm.
    Sử dụng các thuốc hoặc các chất được thải trừ qua thận nhưng có nguy cơ gây tổn thương thận, tiết niệu nếu lưu lượng nước tiểu thấp: ví dụ sử dụng các thuốc cản quang, điều trị gắp kim loại nặng bằng các chất gắp dạng truyền tĩnh mạch (như dùng EDTA truyền tĩnh mạch để gắp chì), truyền cyclophosphamide,…
    Các người bệnh có hội chứng tiêu cơ vân (CK > 1000)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Suy thận không đáp ứng với lợi tiểu
    Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn
    Suy tim (tương đối)
    Phù não (tương đối)
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 02 bác sĩ chuyên ngành hồi sức, 02 điều dưỡng, 02 hộ lý (ít nhất có 01 bác sỹ và 01 điều dưỡng).
2. Thuốc và dụng cụ:
    Thuốc:
    Natriclorua 0,9%: 3000-4000ml.
    Glucose 5%: 1000-2000ml.
    Kaliclorua (ống 0,5g hoặc 1 g): 10 ống (loại 1g/ống), hoặc 20 ống (loại 0,5g/ống).
    Furosemide ống 20mg: 50 ống
    Canxi clorua hoặc canxi gluconate (ống tiêm truyền tĩnh mạch)
    Thuốc khác.
    Dụng cụ:
    Máy truyền dịch

    Bơm tiêm điện
    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ , thuốc thủ thuật
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn
    Các dụng cụ theo dõi chất thải: cân, bọc tiểu, túi dẫn lưu nước tiểu,…
    Dụng cụ, máy theo dõi monitor
    Các dụng cụ cấp cứu, điều trị khác.
    3. Người bệnh: được giải thích trước về kỹ thuật và việc có thể tiểu tiện nhiều, thông báo các biểu hiện bất thường khi thực hiện.
    4. Hồ sơ bệnh án:
    Ghi đầy đủ tình trạng người bệnh, các triệu chứng mất nước hoặc thừa nước.
    Bảng liệt kê cụ thế số lượng từng loại dịch vào – ra của người bệnh ít nhất 24 giờ/lần: dịch vào (dịch ăn, nước uống thuốc, nước tráng ống thông dạ dày, nước tráng miệng, từng loại dịch truyền tĩnh mạch, dịch pha thuốc, máu và chế phẩm máu, dịch trong thuốc,…), dịch ra (nôn, dịch dẫn lưu, nước tiểu, phân, thể tích nước rút bằng máy lọc máu,…).
    Cân nặng của người bệnh: ít nhất 24 giờ/lần.
    Các thuốc, các biện pháp tăng cường bài niệu đã thực hiện.
V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
    Bác sĩ thực hiện
    Khám, đánh giá tình trạng nước-điện giải người bệnh: Da, niêm mạc, khát nước, mạch, huyết áp, lưu lượng nước tiểu, cân nặng của người bệnh.
    Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng catheter ngoại vi. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có chỉ định.
    Tính toán lượng dịch truyền cho người bệnh (ml):  V = 100 x P – V uống
Trong đó P là trong lượng cơ thể (kg), V uống là lượng nước uống trong ngày (ml) V là thể tích dịch truyền trong 24 giờ (ml), tối đa không quá 6000ml với người Việt Nam.
+ Trường hợp có dinh dưỡng đường tĩnh mạch: cần trừ đi thể tích dịch truyền dinh dưỡng (huyết tương, đạm, máu, đường ưu trương, lipit).
    Tính tốc độ truyền dịch: Vt= V/ 24 (khoảng 4-5ml/kg/giờ cho người lớn).
    Chọn loại dịch truyền: căn cứ vào loại độc chất, nhu cầu dinh dưỡng và điều chỉnh nước, điện giải, bệnh kèm theo.
    Ghi chỉ định truyền.
    Bổ sung kali: mỗi lít dịch không có kali cần bổ sung 1 gam kali clorua, trừ trường hợp người bệnh có kali máu trên 4,5 mEq/L.
    Nếu sau 3 giờ mà lượng nước tiểu nhỏ hơn lượng dich truyền vào (< Vt x 3) cân nhắc cho thuốc lợi tiểu: furosemide ống 20 mg tiêm tĩnh mạch 1 ống
    Nếu người bệnh lượng nước tiểu không tăng. người bệnh rơi vào tình trạng thiểu niệu hoăc vô niệu, cần làm test lợi tiểu: tăng liều furosemide (sau mỗi 30 phút) theo tiến trình: 1-2-5-10 ống. Nếu đáp ứng ở liều nào dùng liều đó duy trì nước tiểu.

    Liều furosemid tối đa với người lớn có thể lên tới 2000mg/24 giờ.
    Tuy nhiên nếu tiêm 10 ống furosemid 1 lần mà không có nước tiểu thì ngừng liệu pháp bài niệu tích cực.
    Nếu có đáp ứng thì, tiếp tục cho lợi tiểu và truyền đuổi để đạt và duy trì lưu lượng nước tiểu như trên cho tới khi:
    Người bệnh hết tình trạng ngộ độc, hết nguy cơ suy thận.
    Hoặc: Không đáp ứng với lợi tiểu, có quá tải dịch.
2. Điều dưỡng thực hiện
    Kiểm tra mạch huyết áp, nhiệt độ trước khi truyền dịch
    Đặt catheter ngoại biên hoặc phụ giúp bác sĩ đặt catheter TM trung tâm
    Nối hệ thống dịch truyền với người bệnh, cài đặt máy truyền dịch và truyền dịch theo y lệnh, bắt đầu nên chọn natriclorua 0,9%.
    Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ (đong hoặc cân), báo bác sỹ nếu lượng nước tiểu không đạt yêu cầu.
    Lấy máu xét nghiệm theo chỉ định, lấy kết quả xét nghiệm, báo với bác sỹ.
    Khi ngừng thủ thuật: khóa đường truyền hoặc rút bỏ đường truyền theo y lệnh.
VI. THEO DÕI
    Mạch, huyết áp, CVP, nhịp thở, SpO2, lưu lượng nước tiểu, tốc độ truyền dịch, dùng lợi tiểu: 3 giờ/lần. Theo dõi cân nặng lúc vào và hàng ngày.
    Xét nghiệm máu:
    Ure, creatinin, natri, kali, clo, canxi: làm ngày 1- 2 lần tùy theo tình trạng người bệnh và diễn biến.
    Công thức máu, protit máu, albumin: làm lúc đầu, sau đó tùy theo tình trạng người bệnh.
    Xét nghiệm độc chất: tùy theo điều kiện.
    Điện tim, xquang phổi.
VII. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
1.    Quá tải dịch:
Do truyền quá nhiều, suy thận, đáp ứng kém với lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu thấp so với lượng truyền vào.
    Phù dưới da, niêm mạc, thừa cân, tăng huyết áp: - Giảm tốc độ truyền hoặc tạm ngừng.
-   Tăng liều thuốc lợi tiểu tĩnh mạch.
- Nếu huyết áp vẫn tăng, dùng thuốc hạ huyết áp loại có tác dụng ngắn (như nifedipin).
    Phù phổi cấp:
    Nguy cơ cao ở người suy tim, tăng huyết áp.
    Ngừng truyền ngay lập tức
    Tăng liều thuốc lợi tiểu tĩnh mạch, nếu không đáp ứng hoặc đáp ứng kém thì lọc máu để rút nước.
    Thuốc trợ tim nếu cần
2.    Rối loạn điện giải:
    Hạ kali máu:
-    Do    đái    nhiều,    không    pha    đủ    kali    trong    dịch  truyền.    Truyền    nhiều

bicarbonate.
-    Bù kali tùy theo mức độ hạ kali và mức độ kali dự kiến mất.
    Hạ natri:
    Do dùng nhiều dịch nhược trương hoặc các dung dịch không có natri, lợi tiểu nhiều.
    Điều trị: Bù natri theo phác đồ

QUY TRÌNH KỸ THUẬT
GIẢI ĐỘC NGỘ ĐỘC RƯỢU ETHANOL

I.    ĐẠI CƯƠNG
Ngộ độc rượu ethanol nặng có thể gây hôn mê sâu, tụt huyết áp, suy hô hấp do ức chế hô hấp hoặc viêm phổi sặc, biến chứng hạ đường huyết, rối loạn điện giải nặng. Hầu hết triệu chứng do tính chất tác động của rượu ethanol và tình tạng tăng áp lực thẩm thấu gây ra. Biến chứng của ngộ độc rượu nặng có thể dẫn đến tử vong.
Điều trị giải độc rượu cấp nhằm giúp giảm nhanh triệu chứng của ngộ độc rượu, phòng và điều trị các biến chứng đã hoặc có thể xảy ra. Trước khi điều trị ngộ độc rượu cần loại trừ hôn mê do các nguyên nhân khác như chấn thương, nhiễm trùng thần kinh, bệnh chuyển hóa hay ngộ độc khác.
    II. CHỈ ĐỊNH
Điều trị giải độc rượu ethanol khi đã có chẩn đoán xác định ngộ độc
ethanol. Chẩn đoán ngộ độc ethanol dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm.
Hỏi bệnh: có uống rượu.
Triệu chứng lâm sàng:
    Hơi thở có mùi rượu
    Rối loạn ý thức: ngủ gà đến hôn mê, hoặc kích thích rối loạn hành vi cảm xúc
    Thở chậm, thở yếu hoặc ngừng thở. Có thể viêm phổi do sặc
Các biến chứng có thể gặp:
    Chuyển hóa: toan chuyển hóa (ceton, lactic) mức độ nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt
    Chấn thương kèm theo, cần đặc biệt chú ý chấn thương sọ não và chấn thương cột sống cổ.
Xét nghiệm:
    Tăng ALTT và khoảng trống ALTT
    Định lượng nồng độ ethanol trong máu hoặc hơi thở.
    Có thể ngộ độc phối hợp rượu độc như methanol, ethylen glycol tuy nhiên sẽ xử trí theo quy trình khác.
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị giải ngộ độc rượu ethanol
    Thận trọng trong các trường hợp sau đây:
+  Ngộ độc kèm theo các loại rượu độc: methanol, ethylenglycol
    Rối loạn điện giải: hạ kali máu nặng
    Hạ đường huyết
    Chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ
    Viêm gan, xơ gan, suy gan.
IV.  CHUẨN BỊ
    Người thực hiện
    1 Bác sỹ: đánh giá người bệnh, lựa chọn xét nghiệm, ra chỉ định và đặt mục tiêu điều trị và theo dõi trong quá trình giải ngộ độc rượu.
    1 Điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc.
2. Phương tiện
    Dung dịch glucose 10% x 1000ml hoặc glucose 20% x 500ml, natriclorid 0,9% x 2000 ml.
    Vitamin B1 chế phẩm tiêm, hàm lượng 100 mg
    Các gói dụng cụ cần dùng (chi tiết từng gói xin xem thêm trong phần phụ lục):
    Gói dụng cụ tiêu hao
Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn
    Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật:1 xe cấp cứu gồm
    Dụng cụ , máy theo dõi
3. Người bệnh
    Đặt người bệnh ở tư thế an toàn: nằm nghiêng hoặc đầu cao nếu huyết áp người bệnh ổn định.
    Giải thích tình trạng bệnh của người bệnh và kế hoạch điều trị cho gia đình người bệnh.
    4. Hồ sơ bệnh án
 Ghi chép nhận xét tình trạng người bệnh vào bệnh án, ghi rõ lý do chỉ
định giải độc rượu và phương pháp tiến hành giải độc rượu.
 Khai thác và ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án tiền sử bệnh, các bệnh lý kèm theo.
    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra
    Hồ sơ: ghi chép đầy đủ: Chỉ định, phương thức tiến hành. Riêng chỉ định cần đánh giá lại và ra chỉ định lại mỗi 24 giờ
    Người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng chỉ định và cân nhắc các thận trọng
    Thực hiện kỹ thuật
    Kiểm soát đường thở: tư thế nằm nghiêng an toàn hoặc đầu cao nếu huyết áp ổn định. Chống tụt lưỡi bằng canuyn, hút sạch đờm rãi miệng họng nếu có.
    Đảm bảo hô hấp: thở oxy qua kính mũi nếu người bệnh còn tự thở được, bóp bóng, đặt nội khí quản nếu người bệnh hôn mê sâu mất phản xạ bảo vệ đường thở. Đặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở nếu hôn mê sâu glasgow <6 đỉểm.
    Đảm bảo tuần hoàn: nếu có tụt huyết áp, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù đủ dịch, thuốc vận mạch nếu cần
    Tăng thải độc bằng truyền dịch với máy truyền dịch natriclorid 0,9% tốc độ 150 – 200 ml/giờ.
    Chống hạ đường máu: cho ăn qua ống thông dạ dày, truyền glucose ưu trương 10%, 20% bằng máy truyền dịch tốc độ 40-80ml/giờ tùy theo tình trạng đường huyết của người bệnh. Truyền tĩnh mạch vitamin B1 200mg/ngày ngay hoặc trước khi truyền glucose
    Khám kĩ để phát hiện các chấn thương kết hợp: chấn thương hàm mặt, sọ não, chấn thương ngực bụng kín..vv
    Điều trị các biến chứng: tiêu cơ vân, suy thận, nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, hạ đường máu, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa tăng acid lactic, viêm phổi sặc, tăng áp lực thẩm thấu
    Nếu lâm sàng cải thiện, khoảng trống thẩm thấu và khí máu bình thường thì người bệnh hồi phục.
    Nếu xét nghiệm có dấu hiệu nhiễm toan chuyển hóa, tăng acid lactic > 10 mmol/L kết hợp lâm sàng có nhìn mờ, tổn thương đa tạng thì cần nghĩ tới ngộ độc cồn công nghiệp như methanol và ethylen glycol. Cần làm xét nghiệm định lượng và chỉ định lọc máu sớm.
VI.    THEO DÕI
    Theo dõi tình trạng lâm sàng kịp thời xử trí đặt nội khí quản nếu người bệnh hôn mê sâu, không bảo vệ đường thở, phòng và điều trị viêm phổi sặc nếu có
    Theo dõi sát huyết áp và đường máu, điện giải đồ
    Lắp monitor theo dõi điện tim và độ bão hòa oxy máu (SpO2) đến khi tình trạng bệnh cải thiện
    Theo dõi sát và phát hiện kịp thời các biến chứng khác có thể xảy ra.
    Các xét nghiệm cần theo dõi: khí máu động mạch, xét nghiệm ceton máu, niệu, lactat máu, điện tâm đồ, công thức máu, đông máu cơ bản.
    Chụp CT scan sọ não nếu người bệnh hôn mê kéo dài không tương xứng với mức độ nặng của ngộ độc
    Siêu âm gan mật nếu người bệnh nghiện rượu mạn tính hoặc có các vấn đề kèm theo.

VII.    XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
    Tăng đường máu nếu truyền đường 20% nhiều và nhanh: dừng truyền glucose.
    Hạ đường máu có thể gặp nếu người bệnh không ăn và truyền glucose không đủ, không liên tục. Ngòai ra có thể gặp sốc phản vệ do vitamin B1
    Rối loạn điện giải (natri, kali, canxi): bù theo phác đồ.

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP
MA TÚY NHÓM OPI

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Ngộ độc cấp ma túy nhóm opiate có thể gây tử vong nhanh chóng do ngừng thở gây suy hô hấp, tụt huyết áp.
    Điều  trị  ngộ  độc  cấp  opiate  chủ  yếu  là  sử  dụng  naloxone  giải  độc.
Naloxone cũng có những biến chứng của quá liều rất nguy kịch, đe dọa tính mạng, vì vậy cần tuân thủ nghiêm ngặt qui trình điều trị.
    II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh ngộ độc ma túy nhóm opiate do nghiện chích – hít.
    Lạm dụng thuốc phiện chữa tiêu chảy, chữa ho.
    Ngộ độc do nuốt ma túy với mục đích vận chuyển
III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
01 Bác sĩ, 2 điều dưỡng; đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay trước khi khám và làm thủ thuật
2. Phương tiện (tính cho 24 giờ)
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Gói dụng cụ rửa tay sát khuẩn
    Dụng cụ và thuốc hỗ trợ (tính theo thực tế)
Nội khí quản, bóng Ambu, máy thở, oxy, monitor theo dõi và đo SpO2
Dịch truyền: natriclorua 0,9%, glucose 5% Naloxone
    3. Người bệnh
    Giải thích cho người nhà người bệnh
    Hồ sơ bệnh án: Ghi chỉ định, tình trạng người bệnh

    V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Đặt người bệnh nằm trên giường hoặc cáng, cố định tay chân (nếu người bệnh kích thích).
    Đánh giá ý thức, điểm Glasgow, nhịp thở, mạch, huyết áp, đồng tử
    Lấy máu xét nghiệm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lấy nước tiểu làm xét nghiệm
    Thực hiện các bước cấp cứu theo tình trạng người bệnh: tuân thủ qui tắc ABC để đảm bảo hô hấp, tuần hoàn.
    Tiêm naloxone 0,4mg tĩnh mạch. Nhắc lại nếu cần cho tới khi người bệnh có nhịp tự thở ≥ 8 lần/phút. Nếu người bệnh đáp ứng một phần thì bóp bóng qua mask và tiêm naloxone.

    Thở oxy mũi và đảm bảo hô hấp. Nếu không đáp ứng phải đặt NKQ, thở máy. Truyền dịch natriclorua 0,9%, glucose 5% đảm bảo huyết áp.
+ Nếu người bệnh ngộ độc opioid liều cao hoặc loại giải phóng chậm, tác dụng kéo dài thì các triệu chứng ngộ độc sẽ xuất hiện trở lại, cần theo dõi thêm ít nhất 3-4 giờ sau dùng naloxon liều cuối.
    Điều trị các biến chứng đi kèm khác.
    Trường hợp nhiễm độc nặng do nuốt các gói Heroin để vận chuyển
(body packers) nhưng bị vỡ thì có thể cần truyền liên tục Naloxone (Liều tối đa đã được dùng là 7mg/giờ trong vài ngày), dùng than hoạt, rửa ruột toàn bộ.
    Quá liều opiate dùng theo đường uống điều trị than hoạt đơn liều.
    Các xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi điều trị: công thức máu, chức năng gan, thận, viêm gan virus, HIV, điện tâm đồ, xquang tim phổi. Trong một số trường hợp nghi ngờ có chấn thương sọ não kèm theo cần chụp CT scan sọ.
    Khi người bệnh ổn định, giải thích cho người bệnh và người nhà cho người bệnh đi cai nghiện.
VI. THEO DÕI
    Quá liều Naloxone có thể gây hội chứng thiếu heroin cấp: co giật, co cứng, tăng trương lực cơ, phù phổi cấp. Người bệnh có thai có thể xuất hiện cơn co tử cung và chuyển dạ khi dùng Naloxone
    Theo dõi diễn biến và phát hiện các biến chứng: rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, phù phổi cấp, hạ đường máu, hạ thân nhiệt, tiêu cơ vân, suy thận cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở người bệnh đã tiêm chích nhiều năm…hoặc ngộ độc kèm theo với các thuốc khác: rượu, ma túy tổng hợp, thuốc ngủ...
    Hiếm gặp co giật do quá liều opioid tinh chế ngoại trừ ở trẻ em.
VII.  XỬ TRÍ TAI BIẾN
Tùy theo biến chứng của người bệnh.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA MẮT TẨY ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG
Rửa mắt tẩy độc nhằm mục đích loại bỏ các chất độc bị bắn vào mắt hoặc các chất độc dính vào mắt, góp phần phục hồi mắt.
II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh bị nọc độc phun vào mắt
    Bỏng kiềm, bỏng axit, bỏng vôi…
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có
IV.CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 02 điều dưỡng
2. Dụng cụ:
STT    Dụng cụ    Đơn vị    Số lượng
1    Dụng cụ tiêu hao    gói    01
2    Dụng cụ rửa tay, sát khuẩn    gói    01
3    Dụng cụ bảo hộ    bộ    01
4    Dụng cụ thủ thuật    bộ    01
5    Dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn    bộ    01
6    Thuốc nhỏ mắt vitamin A    lọ    01
7    Natriclorua 0,9%    ml    500
8    Túi đựng đồ bẩn    cái    01
9    Tấm ni lông    cái    01

    3. Người bệnh
    Giải thích cho người bệnh biết việc họ sắp được rửa mắt tẩy bớt chất độc, để người bệnh cùng hợp tác.
    Lập hồ sơ và giải thích việc rửa mắt có thể phải rửa nhiều lần/ngày.
    Phiếu theo dõi người bệnh
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Rửa tay, đội mũ đeo khẩu trang
Điều dưỡng 1
    Kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem chỉ định và các thuốc được dùng.
    Kiểm tra đối chiếu với người bệnh (tên tuổi, số giường).
    Để người bệnh tư thế thích hợp: nghiêng mặt về phía bên rửa
    Nằm ngửa, đầu thấp, nghiêng về bên mắt bị tổn thương cần rửa
Điều dưỡng 2
    Lau rửa mắt: cần phải thực hiện nhanh chóng, dùng gạc củ ấu thấm ẩm(vắt kiệt) nước muối sinh lý lau dọc hai bờ mi, từ góc ngoài vào góc trong cho tới khi sạch.Sau đó lau dọc vùng da quanh mi mắt, tiếp theo dùng bông khô làm tương tự.đồng thời đánh giá mức độ tổn thương, hay tiến triển của mắt.

    Dùng chai nước muối natriclorua 0,9%, cắm dây truyền treo lên xả rửa mắt. Khi xả rửa cho người bệnh, để nghiêng mặt về phía bên rửa và hứng khay hạt đậu phía dưới đuôi mắt (ví dụ: rửa mắt bên trái thì nghiêng mặt về phía bên trái và hứng khay hạt đậu dưới đuôi mắt bên trái).Rửa 1 lít nước muối Natriclorua 0.9%.
    Tiếp tục xả rửa như vậy đối với mắt bên còn lại
    Khi thay băng rửa mắt đồng thời hỏi xem người bệnh có đau không.
    Đánh giá tình trạng của mắt:
    Xem mắt có loét giác mạc không, nếu thấy có tổn thương giác mạc nhiều, phù nề , báo bác sĩ gửi người bệnh khám chuyên khoa mắt ngay.
    Phù nề
    Viêm kết mạc
    Có chảy maú hay không…
    Tra thuốc vào góc trong mắt. Tránh đụng chạm đầu ống thuốc vào mắt
    Trong trường hợp phải tra nhiều loại thuốc, mỗi loại nên tra cách nhau 5-10 phút (thuốc dạng nước tra trước, tiếp theo là dạng dầu, ví dụ: dầu vitamin A, hay dạng mỡ).
    Băng mắt: Đặt miếng gạc lên mắt và băng bằng một dải băng dính băng chéo.
    Lặp lại quy trình rửa mắt trên liên tục/ngày.
    Rửa tay, thu dọn dụng cụ.
    Ghi phiếu theo dõi người bệnh
    Hướng dẫn: (điều dưỡng 1 )
    Giữ vệ sinh giường nằm, chăn gối đệm và khu vực quanh giường nằm
Người bệnh để tránh yếu tố nặng thêm.
    Không tự ý tháo băng khi không được phép
    Rửa tay bằng xà phòng trước khi tra thuốc nhỏ mắt cho người bệnh
    Dinh dưỡng đầy đủ cho người bệnh
VI. THEO DÕI
    Phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường
    Tình trạng tại mắt phát hiện những biến chứng bất thường, tuột băng, băng ướt, bẩn...để có biện pháp xử trí kịp thời.
    Dặn người bệnh hoặc người nhà phải báo ngay cho bác sĩ hoặc Điều dưỡngnhững dấu hiệu bất thường của người bệnh.
    Giữ gìn vệ sinh giường nằm, chăn, gối, đệm và khu vực quanh giường bệnh
để tránh yếu tố nặng thêm.
    Dặn người bệnh và gia đình người bệnh:
    Không tự ý tháo băng hoặc sờ tay lên mắt khi không được phép.
    Người bệnh cần được ăn uống đầy đủ dinh dưỡng
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Người bệnh cảm thấy lạnh: cần phải làm ấm dịch trước khi xả, rửa mắt.
    Tổn thương giác mạc: Hội chẩn chuyên khoa mắt càng sớm càng tốt.
    Viêm giác mạc do chăm sóc không đảm bảo vô khuẩn: khám hội chẩn chuyên khoa mắt

QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỆ SINH RĂNG MIỆNG ĐẶC BIỆT
NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC, HÔN MÊ THỞ MÁY (Một lần)

I. MỤC ĐÍCH
    Giữ răng miệng luôn sạch sẽ giúp cho người bệnh thoải mái, dễ chịu, ăn ngon.
    Phòng chống viêm răng lợi, dẫn đến nhiễm khuẩn khác nhất là viêm phổi.
II.CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh không tự vệ sinh răng miệng được.
    Người bệnh hôn mê, thở máy.
    Người bệnh bị tổn thương khoang miệng
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện
    Điều dưỡng: rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang
    2. Phương tiện
STT    Dụng cụ    Đơn vị    Số lượng
1    Dụng cụ tiêu hao    gói    01
2    Dụng cụ rửa tay, sát khuẩn    gói    01
3    Dụng cụ bảo hộ    gói    01
4    Bơm cho ăn 50 ml    cái    01
5    Dụng cụ , thuốc thủ thuật    bộ    01
6    Canuyn mayo    cái    01
7    Nước muối Natriclorua 0,9%    ml    100
8    Dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn    bộ    01
9    Oxy già 12 thể tích    ml    20
10    Glycerin bonat    lọ    01
11    Khăn bông hoặc khăn giấy    cái    01
12    Bộ dụng cụ hút đờm    bộ    01
13    Ống hút dịch    cái    02
14    Túi đựng đồ bẩn    cái    01

    3. Người bệnh:
    Thông báo, giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh tỉnh)
    Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp: ngửa thẳng,hoặc nằm mặt nghiêng sang một bên.
    Người bệnh có răng giả nên tháo và làm vệ sinh hàm giả riêng.
    Phiếu theo dõi người bệnh
V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
    Mở gói dụng cụ, đổ dung dịch nước muối 0,9% vào bát kền.

    Đi găng sạch
    Đặt khay quả đậu ở dưới cằm người bệnh
    Choàng khăn bông quanh cổ người bệnh
    Nghiêng đầu người bệnh sang bên người thực hiện.
    Dùng kẹp gắp gạc củ ấu thấm vào dung dịch nước muối dinh lý 0,9% lau sạch răng cho người bệnh, lau hàm trên, hàm dưới, mặt trong, mặt ngoài, thay gạc củ ấu lau vòm miệng mặt trên, mặt dưới lưỡi, trên lưỡi. (Nếu miệng có vết loét trợt thì dùng dung dịch oxy già để rửa).
    Bơm nước muối sinh lí 0,9% rửa miệng cho đến khi sạch miệng, mỗi lần bơm 30 ml nước muối rửa, vừa bơm vừa hút cho đến khi sạch miệng.
    Bôi glycerinborat mỏng vào niêm mạc môi lưỡi cho người bệnh
    Đặt người bệnh về tư thế thoải mái
    Thu dọn dụng cụ
    Rửa tay
    Ghi bảng theo dõi điều dưỡng: tình trạng răng miệng , thời gian thực hiện, người thực hiện
VI. THEO DÕI
    Theo dõi người bệnh xem có sặc không
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
    Tránh sặc: bơm rửa miệng phải đặt người bệnh nghiêng đầu sang một bên, vừa bơm vừa hút sạch .Nếu người bệnh có ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản phải kiểm tra cuff không để xẹp cuff.
    Tránh gây tổn thương miệng: làm nhẹ nhàng, tránh thô bạo

QUY TRÌNH KỸ THUẬT
SỬ DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Rắn độc cắn là một loại nhiễm nọc độc thường gặp nhất.
    Huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) là thuốc giải độc đặc hiệu duy nhất với rắn độc cắn. Thuốc có tác dụng trung hòa các nọc rắn còn trong cơ thể người bệnh, giảm mức độ nặng và tử vong của người bệnh.
    Để dùng HTKNR có hiệu quả và an toàn cao nhất đòi hỏi không chỉ dùng
đúng loại, dùng sớm mà còn đúng cách và theo dõi sát người bệnh.
    Có thể dùng HTKNR đơn giá hoặc đa giá. Tuy nhiên HTKNR đơn giá đặc hiệu cho loại rắn tương ứng, đã được chứng minh là có hiệu quả cao và tốt nhất.
    II. CHỈ ĐỊNH
Chỉ định dùng HTKNR khi người bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn về chẩn đoán xác định loại rắn độc, triệu chứng và thời gian tính từ khi bị rắn cắn như sau:
1. Người bệnh được chẩn đoán bị các loại rắn sau cắn:
    Các chủng rắn hổ mang (Naja spp.)
    Rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah)
    Rắn cạp nia (Bungarus candidus, Bungarus multicinctus, Bungarus slowinskii).
    Rắn cạp nong (Bungarus fasciatus)
    Rắn chàm quạp (Calloselasma rhodostoma)
    Rắn lục tre (Cryptelytrops alborabris), rắn lục xanh (Viridovipera stejnegeri), rắn lục xanh miền Nam (Popeia popeiorum).
    Các loại rắn độc khác khi có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.
    2. Có triệu chứng nhiễm độc: các triệu chứng nhiễm độc đang tiến triển.
    3. Thời gian tính từ khi bị rắn cắn:
    HTKNR cần được chỉ định càng sớm càng tốt, đặc biệt khi các triệu chứng nhiễm độc nọc rắn đang tiến triển nặng lên
    Tùy loại rắn, HTKNR có thể được chỉ định trong vòng 1-2 tuần sau khị bị cắn.
    Nếu có xét nghiệm nọc rắn trong máu, chỉ định HTKNR khi còn nọc rắn trong máu dương tính.
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG HTKNR:
    Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với HTKNR.
    Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ ở các người bệnh sau:
    Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuất HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốn ván).
    Người có cơ địa dị ứng: đã từng bị dị ứng hoặc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng, sẩn ngứa, đặc biệt dị ứng mạnh (như hen phế quản, từng bị phản vệ).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện

    01 bác sỹ và 01 y tá. Trường hợp người bệnh nặng, các dấu hiệu sống không ổn định thì cần có thêm ít nhất một người nữa (tùy theo mức độ cấp cứu, hồi sức và số lượng công việc).
    Trang phục công tác thường quy.
2.Phương tiện
    Huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu: Thuốc được bảo quản lạnh 5-8C nên cần làm tan giá đến 37C trước khi sử dụng.
    Các thuốc hỗ trợ: dịch truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%, Ringer lactate, glucose 5%, methylprednisolon (lọ), kháng histamine H1 (VD diphenhydramin, promethazine), kháng histamine H1 (ranitidine), thuốc giãn phế quản dạng tĩnh mạch và khí dung (salbutamol, terbutaline, aminophylline, iprapropium,…),…
    Các dụng cụ, trang thiết bị:
    Máy truyền dịch
    Bơm tiêm điện
    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn
    Dụng cụ, máy theo dõi monitor
    Các dụng cụ điều trị hỗ trợ, triệu chứng khác
    Các dụng cụ đánh giá tổn thương tại chỗ do rắn cắn: ví dụ thước dây, bút
đánh dấu, màng nhựa mỏng trong suốt đo diện tích tổn thương hoại tử,…
    Dụng cụ đo thể tích khí lưu thông tự thở, áp lực âm tính đường thở tối đa
(với rắn độc cắn gây liệt cơ hô hấp như rắn cạp nia, cạp nong, hổ chúa).
3.    Người bệnh
    Được giải thích trước về sự vai trò, sự cần thiết của HTKNR, thông báo các biểu hiện bất thường khi thực hiện.
    Kiểm tra tiền sử dị ứng của người bệnh: các thuốc, các chất đã gây dị ứng, cơ địa dị ứng (hen phế quản, chàm,…).
    Đánh giá lại mức độ nhiễm độc của người bệnh ngay trước khi dùng HTKNR (kể cả xét nghiệm lại nếu thấy cần thiết).
4.    Hồ sơ bệnh án
    Ghi chép tình trạng nhiễm độc, mô tả cụ thể các triệu chứng và mức độ nhiễm độc.
    Chỉ định, liều lượng, phương pháp dùng HTKNR, số lượng HTKNR thực tế đã dùng
    Diễn biến trong quá trình dùng HTKNR.
    Sử dụng Phiếu theo dõi dùng thuốc giải độc.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1.Kiểm tra HTKNR
    Thực hiện kiểm tra thuốc: theo quy định chung trước khi dùng thuốc (theo Bảng kiểm đánh giá an toàn trong sử dụng thuốc dành cho người bệnh nội trú, Tổ chức Y tế thế giới).
    Kiểm tra màu sắc, độ trong, đục của HTKNR: nếu HTKNR thay đổi màu sắc,
đục, có kết tủa (bình thường màu vàng nhạt, trong suốt và không có tủa).

    Làm ấm HTKNR bằng nước ấm 37C.
2.Dự tính và dự phòng các phản ứng dị ứng trước khi dùng HTKNR
    Cân nhắc dùng thuốc dự phòng các phản ứng dị ứng ở các người bệnh có nguy cơ cao:
    Corticoid tĩnh mạch: Methylprednisolon: người lớn 40-80mg, tiêm tĩnh mạch chậm, trẻ em 1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm.
    Kháng histamine: diphenhydramin người lớn và thiếu niên 10-20mg tiêm bắp, trẻ em 1,25mg/kg cân nặng. Hoặc promethazin: người lớn tiêm bắp 25mg, trẻ em (không dùng cho trẻ dưới 2 tuổi): 0,25mg/kg tiêm bắp.
3.Cách sử dụng HTKNR
3.1.Liều HTKNR:
    Liều ban đầu: từ 5-10 lọ. Lọ đầu tiên pha truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút, sau đó nếu không có dị ứng pha truyền tĩnh mạch nốt số còn lại.
    Theo dõi tác dụng và tiến triển của triệu chứng trong và sau khi dùng
HTKNR.
    Các liều nhắc lại:
    Nếu thấy triệu chứng vẫn tiến triển nặng lên hoặc không cải thiện, nhắc lại trong vòng 3 giờ sau khi ngừng liều trước (càng sớm càng tốt), với liều bằng hoặc một nửa liều ban đầu.
    Sau khi nhắc lại tối đa 3 lần nếu triệu chứng vẫn không cải thiện cần xem lại, chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ, liều lượng thuốc và các tình trạng khác của người bệnh để quyết định dùng tiếp hay ngừng HTKNR.
    Với rắn hổ mang cắn có hoại tử cần phải đánh giá ngay sau khi ngừng HTKNR liều trước và xét dùng ngay liều kế tiếp.
3.2.Dùng đường tĩnh mạch: Đường dùng bắt buộc. Có 2 cách dùng:
    Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng.
    Truyền tĩnh mạch: pha loãng 5-10 lọ HTKNR trong 100-200ml natriclorua 0,9% hoặc glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm với tốc độ đều đặn trong khoảng 30 phút đến 1 giờ.
3.3.Tiêm dưới da:
    Tiêm dưới da quanh vết cắn hoặc ranh giới tổn thương, ngăn chặn lan rộng của tổn thương.
    Cách tiêm: chia dung dịch pha làm nhiều phần và tiêm ở nhiều vị trí ở vùng xung quanh vết cắn hoặc vùng tổn thương da, phần mềm dọ nọc độc rắn. Mỗi vị trí tiêm không quá 1-2ml.
3.4.Ngừng dùng HTKNR khi
    Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục tốt, hoặc:
    Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục rõ và có xu hướng chắc chắn sắp trở về bình thường, hoặc:
    Triệu chứng nhiễm độc dừng lại, không tiến triển nữa (với triệu chứng khó có thể thay đổi ngay như hoại tử, bầm máu, máu đã chảy vào trong cơ,…), hoặc:
    Người bệnh có tai biến, biến chứng (cân nhắc lợi và hại sau khi đã xử trí ổn định tai biến, biến chứng).
VI.    THEO DÕI
    Theo dõi sát các triệu chứng của người bệnh (lâm sàng và cận lâm sàng), lượng giá mức độ các triệu chứng (ví dụ người bệnh đau 3/10, há miệng 3cm tính từ hai cung răng, cơ lực bàn tay 4/5, thể tích khí lưu thông tự thở của người bệnh là 200ml,…), đo chu vi vòng chi bị sưng nề và so sánh với bên
đối diện, đo mức độ lan xa của sưng nề, diện tích hoại tử (dùng bút khoanh vùng để dễ theo dõi),… để biết được diễn biến của người bệnh.
    Đánh giá mức độ nhiễm độc của người bệnh ngay trước, trong khi, ngay sau mỗi lần dùng HTKNR, sau đó 1-3 giờ/lần trong quá trình dùng HTKNR.
    Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, ý thức), các biểu hiện dị ứng, liên tục trước, trong, ngay sau và nhiều giờ sau khi dùng HTKNR . Mắc máy theo dõi liên tục cho người bệnh.
VII.    TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Khi có tai biến do HTKNR, tạm ngừng HTKNR và xử trí. Sau khi xử trí người bệnh ổn định, xét dùng tiếp HTKNR sau khi đã cân nhắc giữa lợi và hại. Nếu dùng tiếp thì dùng các liều nhỏ hơn và truyền tĩnh mạch chậm hơn, theo dõi sát hơn.
1. Sốc phản vệ:
    Thường xuất hiện trong vòng 3 giờ đầu sau khi dùng HTKNR.
    Theo dõi, chẩn đoán và xử trí ngay theo phác đồ của Bộ Y Tế. 2. Các biểu hiện dị ứng khác:
 Mày đay, đau bụng, nôn, ỉa chảy, co thắt phế quản.  Điều trị triệu chứng:
    Corticoid tĩnh mạch: VD Methylprednisolon: người lớn 40-160mg/ngày, dùng 1 lần hoặc chia 2 lần, tiêm tĩnh mạch chậm, trẻ em 1-2mg/kg/ngày cân nặng, chia 2 lần, tiêm tĩnh mạch chậm.
    Kháng histamine: ví dụ diphenhydramin (Dimedrol) người lớn và thiếu niên 10-20mg tiêm bắp, trẻ em 1,25mg/kg cân nặng, có thể tới 4 lần/ngày.
    Giãn phế quản: với co thắt phế quản, dùng thuốc giãn phế quản khí dung (VD salbutamol, terbutaline, ipraproppium), nếu không đỡ kết hợp truyền tĩnh mạch (VD salbutamol, terbutaline hoặc diaphylline).
3.  Tăng thân nhiệt:
    Do HTKNR nhiễm các chí nhiệt tố trong quá trình sản xuất.
    Người bệnh biểu hiện rét run, thân nhiệt tăng, giãn mạch, có thể huyết áp có
thể tụt.
    Xử trí bằng corticoid tĩnh mạch, kháng histamin như nêu ở mục ―các biểu
hiện dị ứng khác‖, dùng paracetamol và chườm mát.
4. Bệnh huyết thanh muộn:

    Thường xuất hiện sau từ 1-12 ngày sau khi dùng HTKNR (trung bình 7 ngày).
    Biểu hiện: sốt, nôn, ỉa chảy, ngứa, đau khớp, đau cơ, nổi hạch, sưng quanh khớp, viêm dây thần kinh, protein niệu với viêm thận do phức hợp miễn dịch, bệnh lý não (hiếm gặp). Người bệnh có phản ứng dị ứng sớm và được điều trị bằng kháng histamin và corticoid ít bị bệnh huyết thanh muộn.
    Điều trị: thuốc kháng histamin và corticoid (prednisolon: 20mg/ngày với người lớn, 0,7mg/kg/ngày với trẻ em), thường người bệnh đáp ứng tốt khi dùng các thuốc này khoảng 5 ngày.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT GIẢI ĐỘC
NGỘ ĐỘC RƯỢU METHANOL VÀ ETHYLENE GLYCOL

    I. ĐẠI CƯƠNG
    Methanol và ethylene glycol ether rất độc, đặc biệt gây nhiễm toan chuyển hóa, tụt huyết áp, suy thận, mù, tổn thương thần kinh và dễ tử vong.
    Ngộ độc các chất này cần được chẩn đoán và điều trị giải độc kịp thời, đặc biệt là lọc máu kết hợp với sử dụng ethanol hoặc fomepizole (4-methylpyrazole hay 4-MP).
II. CHỈ ĐỊNH
    1. Ngộ độc methanol có:
    Nồng độ methanol > 20mg/dL, hoặc:
    Bệnh sử nghi ngờ ngộ độc methanol (nghiện rượu >100ml/ngày, nay say rượu nặng, hôn mê, nhìn mờ, thở nhanh sâu, tụt huyết áp sau uống rượu) và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: pH <7,3; HCO3<20mmHg; khoảng trống ALTT >10mOsm/kg, khoảng trống anion >12 mEq/L hoặc:
    Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được nguyên nhân và có khoảng trống ALTT >10mOsm/kg.
    Bệnh sử có uống methanol (loại rượu uống được xác định có methanol hoặc có người khác cùng vụ ngộ độc được chẩn đoán methanol) và có khoảng trống ALTT >10 mOsm/kg (hay uống methanol trong vòng 24-48 giờ nếu không có xét nghiệm ALTT máu), khi chưa có kết quả xét nghiệm nồng độ, hoặc:
    2. Ngộ độc ethylen glycol: Người bệnh uống ethylene glycol có:
    Nồng độ ethylene glycol > 20mg/dL, hoặc:
    Khoảng trống ALTT >10 mOsm/kg, hoặc:
    Có hai trong các tiêu chuẩn sau: pH <7,3; HCO3<20mmHg, có tinh thể oxalate trong nước tiểu.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH, THẬN TRỌNG:
    Chống chỉ định: không có
    Thận trọng, với dùng ethanol:
Người bệnh đang hoặc đã dùng các thuốc kháng sinh nhóm nitroimidazole
(như metronidazole, tinidazole) và disulfiram trong vòng vài ngày (nếu dùng ethanol sẽ gây hội chứng disulfiram, xin xem phần sau). Phải chuẩn bị theo dõi sát và xử trí phản ứng này.
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện bác sỹ, 01 y tá
    2. Phương tiện
    Thuốc:
    Thuốc giải độc đặc hiệu: dùng một trong các dạng sau:
    Ethanol tĩnh mạch: nếu có chế phẩm này.
    Ethanol dạng uống (rượu thực phẩm, thuộc loại sản phẩm đảm bảo an toàn và có ghi rõ độ cồn (%) của các nhà máy rượu có đăng ký chất lượng sản phẩm. Không dùng rượu tự nấu hoặc dân gian nấu)

    Fomepizole: nếu có
    Thuốc chống nôn: primperan ống 10mg: 02 ống. Hoặc thuốc khác thay thế.
    Vitamin B1 dạng tiêm, ống 0,1g: 5 ống.
    Thuốc giảm tiết axit dịch vị: omeprazole ống 40mg, 2 ống. Hoặc thuốc khác thay thế.
    Thuốc bọc niêm mạc dạ dày: gastropulgit, 3 gói. Hoặc thuốc khác thay thế.
    Axit folic dạng tiêm hoặc uống: nếu có
    Dịch truyền các loại: natriclorua 0,9%, glucose 5%, glucose ưu trương, natribicarbonate.
    Furosemide ống 20mg
    Kaliclorua ống 0,5-1g.
    Thuốc vận mạch, trợ tim: dopamine, dobutamin, noradrenalin, adrenalin.
    Các thuốc khác tùy theo tình trạng người bệnh.
    Các dụng cụ, thiết bị, cụ thể khác nhau tùy theo trường hợp:
    Gói dụng cụ tiêu hao
    Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn
    Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân
    Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn
    Dụng cụ , máy theo dõi
    Máy truyền dịch, bơm tiêm điện.
    Các dụng cụ, thiết bị khác tùy theo tình trạng người bệnh
    3. Người bệnh và người nhà: được giải thích trước về kỹ thuật.
    4. Hồ sơ bệnh án: bệnh án, bảng theo dõi chăm sóc và thực hiện thuốc của điều dưỡng.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Dùng một trong hai thuốc, ethanol hoặc fomepizole.
    Dùng ethanol:
    Cách dùng ethanol đường uống:
    Loại ethanol dùng: loại rượu uống (như nêu trên)
    Cách pha: pha thành rượu nồng độ 20% (1ml chứa 0,16 gram ethanol), loại nồng độ trên 20% cần được pha.
    Liều ban đầu: 800 mg/kg (4ml/kg), uống (có thể pha thêm đường hoặc nước quả) hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày.
    Liều duy trì: Người không nghiện rượu: 80 - 150 mg/kg/giờ (0.4 đến 0.7ml/kg/giờ), ở người nghiện rượu: 150 mg/kg/giờ (0.8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày.
    Liều dùng duy trì trong và sau khi lọc máu: 250 đến 350 mg/kg/giờ (1.3 đến 1.8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày.
    Cách dùng ethanol dạng tĩnh mạch:
    Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (có quy trình riêng).
    Dùng ethanol 5-10%, truyền tĩnh mạch qua catheter tĩnh mạch trung tâm, khởi đầu 0,8g/kg cân nặng (8ml/kg dung dịch ethanol 10%) truyền trong 20-60 phút để người bệnh dung nạp được, sau đó truyền với tốc đồ 80-150mg/kg/giờ (0,9 – 1,3ml/kg/cân nặng dung dịch 10%, với người không nghiện rượu, 1,5ml/kg/giờ với người nghiện rượu).

    Khi lọc máu thẩm tách, cho ethanol vào dịch lọc để đạt nồng độ trong dịch lọc 100mg/dL hoặc tăng tốc độ truyền tĩnh mạch (2,5 – 3,5ml/kg/giờ với dung dịch 10%).
    Theo dõi:
    Nồng độ ethanol máu (nếu có điều kiện), duy trì 100-150mg/dL.
    Theo dõi tri giác, nôn, uống thuốc, tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp,
đường máu, điện giải máu.
    Ngừng ethanol khi đạt các tiêu chuẩn sau:
    Khoảng trống thẩm thấu máu về bình thường hoặc nồng độ methanol máu <10mg/dL.
2. Dùng fomepizole:
    Liều dùng (pha truyền tĩnh mạch): Liều ban đầu 15mg/kg, sau đó
10mg/kg/lần, 12 giờ/lần, dùng 4 lần. Các liều tiếp theo 15mg/kg/lần, 12 giờ/lần tới khi xét nghiệm không còn methanol trong máu hoặc nồng độ methanol hoặc ethylene glycol máu dưới 20mg/dL.
    Liều trong khi lọc máu thẩm tách:
    rong khi đang lọc máu thẩm tách: bắt đầu một liều 15mg/kg, sau đó
10mg/kg/lần, 4 giờ/lần, dùng 4 lần, sau đó 15mg/kg/lần, 4 giờ/lần tới khi nồng độ methanol hoặc ethylene glycol trong máu dưới 20mg/dL và người bệnh không còn triệu chứng.
    Lúc kết thúc lọc máu thẩm tách: nếu thời gian từ liều fomepizole cuối cùng đến thời điểm kết thúc thận nhân tạo dưới 1 giờ, không cần dùng. Nếu thời gian này 1-3 giờ, dùng 7,5mg/kg. Nếu thời gian này trên 3 giờ thì dùng một liều 15mg/kg.
    Cách pha truyền fomepizole: thuốc được bảo quản ở nhiệt độ lạnh, đông cứng ở nhiệt độ dưới 25C, nên làm ấm thuốc nhẹ (ví giữ trong lòng bàn tay) để thuốc trở thành lỏng, pha mỗi liều thuốc trong 100ml natri clorua 0,9% hoặc glucose 5% và truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút.
    Thuốc hỗ trợ:
    Ngộ độc methanol: axit folic, viên 5mg, 2 viên/ngày (người trên 1 tuổi), hoặc 0,5mg/kg với trẻ dưới 1 tuổi.
    Ngộ độc ethylene glycol: vitamin B6 100mg/ngày, tiêm bắp; vitamin B1 100mg/ngày, tiêm bắp.
    Natribicarbonate: cho khi nhiễm toan chuyển hóa, liều 1-2mEq/kg cho cả trẻ em và người lớn, điều chỉnh để pH bình thường.
    Truyền dịch, lợi tiểu để tăng lượng nước tiểu.
    Lọc máu: lưu ý trong hoặc sau khi dùng ethanol hoặc fomepizole, kết hợp lọc máu thẩm tách như sau:
 Chỉ định với ngộ độc methanol:
    Nồng độ methanol máu >20mg/dL hoặc khoảng trống ALTT > 10mOsm/kg.
    Toan chuyển hóa rõ (ví dụ pH < 7,3; HCO3 <20 mEq) bất kể nồng độ methanol là bao nhiêu.
    Người bệnh có rối loạn về nhìn: ví dụ mở mắt, giảm thị lực,...
    Suy thận không đáp ứng với điều trị thường quy.
    Ngộ độc methanol ở người nghiện rượu bất kể nồng độ methanol máu.
 Chỉ định với ngộ độc ethylene glycol:
    Nhiễm toan chuyển hóa pH <7,2) không đáp ứng với điều trị.
    Suy thận
    Nồng độ ethylene glycol bằng 20mg/dL hoặc hơn (trừ khi người bệnh đang dùng fomepizole và không triệu chứng và pH bình thường)
    Các dấu hiệu sinh tồn nặng lên mặc dù đã được cấp cứu hồi sức
    Rối loạn điện giải không đáp ứng với các biện pháp điều trị thường quy
VI. THEO DÕI
    1. Lâm sàng
    Mạch, huyết áp, CVP, nhịp thở, SpO2, lưu lượng nước tiểu, ít nhất 3 giờ/lần. Theo dõi cân nặng lúc vào và hàng ngày.
    Triệu chứng các cơ quan, đặc biệt thần kinh (tri giác, đồng tử, các rối loạn về nhìn, liệt).
2. Xét nghiệm, thăm dò
    Theo dõi khoảng trống ALTT và mức độ nhiễm toan: Xét nghiệm đồng thời urê, glucose, điện giải, ALTT và khí máu động mạch để đánh giá khoảng trống ALTT và tình trạng nhiễm toan 3-6 giờ/lần khi người bệnh mới vào viện, chưa nhiễm toan hoặc trong và sau khi lọc máu. Xét nghiệm ít hơn khi người bệnh ổn định (bác sỹ điều trị quyết định).
    Định lượng methanol hoặc ethylene glycol máu khi vào viện, trước, trong và sau khi lọc máu.
    Định lượng ethanol máu lúc mới vào viện, khi vẫn còn ethanol trong máu hoặc đang dùng ethanol để điều trị.
    Công thức máu, creatinin, AST, ALT, đường máu, protit máu, albumin, đông máu: làm lúc đầu, sau đó tùy theo tình trạng người bệnh.
    Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, soi tìm cặn oxalate (ngộ độc ethylene glycol).
    Điện tim, soi đáy mắt, xquang phổi, siêu âm bụng, chụp cắt lớp não, chụp cộng hưởng từ não: tùy theo tình trạng người bệnh và quyết định của bác sỹ
điều trị.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Các tai biến do dùng ethanol
    Nôn:
    Phòng tránh, xử trí: dùng qua đường tiêu hóa chỉ với nồng độ 20%, chống
nôn    (VD    metoclopramide    tĩnh    mạch),    bọc    niêm    mạc    dạ    dày    (VD
gastropulgit), truyền qua sonde dạ dày hoặc uống chậm. Lưu ý nằm đầu và
vai cao, áp dụng các biện pháp chống hít phải dịch dạ dày khi người bệnh
nôn. Nên dùng ethanol qua đường tĩnh mạch nếu có chế phẩm này.
    Hạ đường huyết
    Do dùng ethanol (có cả vai trò của ngộ độc methanol và ethylene glycol), người bệnh ăn kém, không được truyền glucose, trẻ em, người gày yếu.
    Phòng, xử trí: cho người bệnh ăn đủ, truyền glucose tĩnh mạch liên tục khi dùng ethanol cho người bệnh.
    Rối loạn ý thức
    Hưng cảm, kích thích, vật vã.
    Chỉ dùng đủ liều ethanol đạt nồng độ yêu cầu, giải thích động viên người
bệnh và gia đình, không để người bệnh ngã, quậy phá ảnh hưởng điều trị.
Không được dùng thuốc an thần cho người bệnh (nếu dùng người bệnh sẽ rối
loạn ý thức nặng lên).
    Rối loạn nước, điện giải: thường gặp
    Hạ kali máu:
    Do nôn, do truyền nhiều bicarbonate, lợi tiểu và không bù đủ kali.
    Xử trí: chống nôn, bù kali theo phác đồ.
    Hạ natri máu:
    Do nôn, do dùng ethanol (chỉ có nước và ethanol), do truyền dịch thiếu natri.
    Xử trí, phòng: chống nôn, bù natri theo phác đồ.
2.Các tai biến do dùng fomepizole
    Nói chung các tai biến, biến chứng ít gặp và nhẹ và thoáng qua, bao gồm:
đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, thay đổi vị giác, tăng huyết áp, tăng men gan, tăng bạch cầu ưa axit, viêm hạch bạch huyết, sốt.
    Xử trí: điều trị triệu chứng thường quy.

CHƯƠNG 9: QUY TRÌNH KỸ THUẬT

CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẦM MÁU VẾT THƯƠNG CHẢY MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG
    Tất cả các vết thương đều ít nhiều có chảy máu.
    Mục đích của cầm máu vết thương là:
    Nhanh chóng làm ngừng chảy máu để hạn chế mất máu (vì mất nhiều máu sẽ gây sốc nặng cho người bị thương).
    Làm ngừng chảy máu nhưng phải thực hiện đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật thì mới bảo tồn được chi thể, bảo tồn được tính mạng người bị thương.
    Căn cứ vào mạch máu bị tổn thương mà phân chia thành 3 loại:
    Chảy máu mao mạch
    Chảy máu tĩnh mạch
    Chảy máu động mạch
II. CHỈ ĐỊNH
    Các loại vết thương còn đang tiếp tục chảy máu
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không có chống chỉ định tuyệt đối khi cầm máu các vết thương đang chảy máu. Tuy nhiên cần hạn chế sử dụng garo cầm máu với các vết thương chảy máu nhẹ
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
-    Bác sỹ chuyên khoa chấn thương hoặc bác sỹ đa khoa hoặc điều dưỡng đã
được tập huấn các kỹ thuật cầm máu.
-    Rửa tay bằng xà phòng vô khuẩn, khử khuẩn tay, đi găng, đội mũ và mặc áo vô khuẩn.
2. Dụng cụ
-    Bông vô khuẩn
- Các loại gạc vô khuẩn - Dây garo
- Băng cuộn - Kẹp Kocher
-    Kim và chỉ khâu da
- Thuốc gây tê tại chỗ Xylocain 2% - Cồn sát trùng
-    Dây oxy và bình oxy
- Dịch truyền và dây truyền dịch - Huyết thanh uốn ván.
3. Người bệnh
    Được giải thích về kỹ thuật cầm máu sắp tiến hành.
    Nằm đầu thấp, thở oxy và đặt đường truyền tĩnh mạch nếu chảy máu nặng.
4. Nơi thực hiện
    Tại phòng thủ thuật vô khuẩn hoặc phòng mổ nếu chảy máu nặng.

5. Hồ sơ bệnh án theo quy định, người bệnh cần làm đầy đủ các xét nghiệm về công thức máu, đông máu cơ bản... Nếu trường hợp chảy máu cấp thì cần tiến hành cầm máu ngay sau đó tiến hành làm xét nghiệm và điều trị các rối loạn
đông máu nếu có sau.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Kiểm tra lại hồ sơ người bệnh
    Khám và đánh giá lại tình trạng vết thương và mức độ chảy máu
    Gây tê tại chỗ vết thương nếu người bệnh đau nhiều hoặc vết thương phải khâu.
1. Vết thương chảy máu từ tĩnh mạch hoặc mao mạch:
    Bước 1: Sát khuẩn vết thương. Xác định vị trí chảy máu, kiểm tra tới đáy của vết thương.
    Bước 2: Nếu vết thương từ tĩnh mạch có thể kẹp và buộc thắt tĩnh mạch để cầm máu.
    Bước 3: Khâu vết thương tới đáy của vết thương bằng các mũi chỉ rời nếu vết thương rộng
    Bước 4: Sát khuẩn lại và băng ép bằng gạc và băng cuộn.
Với các vết thương chảy máu từ mao mạch hoặc vết thương nhỏ chỉ cần băng ép cầm máu là đủ.
2. Vết thương chảy máu từ động mạch
    Bước 1: Sát khuẩn vết thương. Xác định vị trí chảy máu hoặc động mạch bị tổn thương.
    Bước 2: Ấn động mạch
Dùng ngón tay ấn đè chặt vào động mạch trên đường đi của nó từ tim đến vết thương.Tùy theo mức độ tổn thương và vị trí ấn mà dùng ngón tay hoặc cả nắm tay để ấn động mạch. Thời gian ấn trung bình từ 15- 30 phút sau khi kiểm tra máu đã cầm tạm thời.
    Bước 3 Sử dụng băng chèn
Là băng ép được buộc chặt tạo thành con chèn đặt lên các vị trí ấn động mạch sau khi đã ấn cầm máu tạm thời, sau đó băng cố định con chèn bằng
nhiều vòng băng xiết.
3. Các vết thương động mạch ở sâu, giữa các kẽ xương, vết thương vùng cổ, vùng chậu không thể băng ép được ta dùng cách nhét gạc ( Mècher) vào vết thương rồi khâu vết thương tạm thời để cầm máu sau đó chuyển đến cơ sở chuyên khoa xét phẫu thuật cầm máu.
4. Garo trong vết thương chảy máu nặng
    Chỉ định đặt garô:
    Vết thương bị cụt chi hoặc chi bị đứt gần lìa.
    Chi bị giập nát quá nhiều biết chắc không thể bảo tồn được.
    Vết thương tổn thương mạch máu đã áp dụng những biện pháp cầm máu tạm thời trên mà không có kết quả.
    Cách đặt garô:
Bước1: Ấn động mạch ở phía trên vết thương để tạm thời cầm máu.
Bước 2: Lót vải hoặc gạc ở chỗ định đặt garô hoặc dùng ngay ống quần, ống tay áo để lót.

Bước 3: Đặt garô và xoắn dần (nếu là dây vải), bỏ tay ấn động mạch rồi vừa xoắn vừa theo dõi mạch ở dưới hoặc theo dõi máu chảy ở vết thương. Nếu mạch ngừng đập hoặc máu ngừng chảy là được. Khi đã xoắn vừa đủ chặt thì cố định que xoắn. Nếu là dây cao su thì chỉ cần cuốn nhiều vòng tương đối chặt rồi buộc cố định.
Bước 4: Băng ép vết thương và làm các thủ tục hành chính cần thiết chuyển người bệnh đến cơ sở có khả năng phẫu thuật cầm máu.
VI. THEO DÕI
    Tình trạng chảy máu của vết thương, mức độ thấm máu vào băng, gạc.
    Mạch, huyết áp, nhiệt độ phát hiện tình trạng chảy máu tiếp diễn, điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có.
    Đánh giá tình trạng tưới máu ở đầu chi băng ép
    Với các vết thương garo cần theo dõi thời gian garo, thời gian vận chuyển và thời gian nới garo.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Vết thương vẫn tiếp tục chảy máu: Cần tháo bỏ băng ép, kiểm tra lại vị trí chảy máu và cầm máu lại vết thương.
    Thiếu máu đầu chi băng ép: Người bệnh đau tức, đầu chi băng ép tím. Cần nới bớt băng ép hoặc nới garo mỗi 30 phút.

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH TẠM THỜI
NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG

1. ĐỊNH NGHĨA
Gãy xương là một tình trạng mất tính liên tục của xương, nó có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức từ một vết rạn cho đến gãy hoàn toàn của xương.
Nguyên tắc cố định xương gãy:
    Không đặt nẹp trực tiếp lên da thịt nạn nhân phải có đệm lót ở đầu nẹp, đầu xương (không cởi quần áo, cần thiết rạch theo đường chỉ).
    Cố định trên và dưới ổ gãy, khớp trên và dưới ổ gãy, riêng xương đùi bất
động 3 khớp.
    Bất động chi gãy ở tư thế cơ năng: Chi trên treo tay vuông góc, chi dưới duỗi thẳng 180o.
    Trường hợp gãy kín phải kéo chi liên tục bằng một lực không đổi trong suốt thời gian cố định.
    Trường hợp gãy hở: Không được kéo nắn ấn đầu xương gãy vào trong, xử trí vết thương để nguyên tư thế gãy mà cố định.
II. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp gãy xương do bệnh lý hoặc do chấn thương nhằm giảm đau, hạn chế di lệch, hạn chế các tổn thương thứ phát.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối trong việc cố định chi gãy. Tuy nhiên không kéo nắn đầu xương gãy với gãy xương hở.
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện: Bác sỹ chấn thương hoặc bác sỹ đa khoa, điều dưỡng đã được đào tạo về chấn thương.
    Khử khuẩn tay, đeo găng, đội mũ, khẩu trang vô khuẩn.
    2. Dụng cụ
    Nẹp: nẹp phải đảm bảo đủ độ dài, rộng và dày.Một số loại nẹp: nẹp gỗ các cỡ, nẹp Cramer, nẹp máng Beckel, nẹp hơi, nẹp plastic...
    Bông: Dùng để đệm lót vào đầu nẹp hoặc nơi ụ xương cọ xát vào nẹp
    Băng cuộn: Dùng để buộc cố định nẹp. Băng phải đảm bảo: Rộng bản, dài vừa phải, bền chắc.
    Băng dính to bản.
    Thuốc giảm đau toàn thân hoặc giảm đau tại chỗ Xylocain 2%
3. Người bệnh: Được giải thích về kỹ thuật sắp làm.
    Được giảm đau bằng thuốc giảm đau toàn thân hoặc phong bế thần kinh vùng chi bị gãy.
    4. Hồ sơ bệnh án: Được làm hồ sơ cẩn thận, chụp XQ xác định tổn thương xương tuy nhiên các trường hợp cấp cứu cần cố định xương gãy trước khi cho người bệnh đi chụp XQ.
    Nơi thực hiện: khoa cấp cứu hoặc phòng thủ thuật sạch với các gãy xương hở
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

-   Kiểm tra lại hồ sơ người bệnh
-   Khám và đánh giá lại người bệnh, xác định vị trí gãy xương.
Có nhiều cách cố định xương gãy phụ thuộc vào vị trí xương gãy
    1. Gãy xương sườn và xương ức
- Dùng băng dính to bản cố định xương sườn gãy bằng cách dán nửa ngực phía bị gãy cả phía trước lẫn phía sau.
    2. Gãy xương đòn: Dùng băng số 8: cần 2 người tiến hành.
Người 1: Nắm 2 cánh tay nạn nhân nhẹ nhàng kéo ra phía sau bằng một lực vừa phải, không đổi trong suốt thời gian cố định.
Người 2: Dùng băng băng kiểu số 8 để cố định xương đòn.
Chú ý: Phải đệm lót tốt ở hai hố nách để tránh gây cọ sát làm nạn nhân đau khi băng.
3.Gãy xương cánh tay
-   Ðể cánh tay sát thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay (tư thế co).
- Ðặt 2 nẹp, nẹp trong từ hố nách tới quá khuỷu tay, nẹp ngoài từ quá bả vai đến quá khớp khuỷu. (Hình 1a)
- Dùng 2 dây rộng bản buộc cố định nẹp: một ở trên và một ở dưới ổ gãy. ( Hình 1b)
- Dùng khăn tam giác đỡ cẳng tay treo trước ngực, cẳng tay vuông góc với cánh tay, bàn tay cao hơn khuỷu tay, bàn tay để ngửa.
- Dùng băng rộng bản băng ép cánh tay vào thân mình. Thắt nút phía trước nách bên lành. (Hình 1c)

 

Hình 1: Kỹ thuật cố định trong gãy    ương cánh tay.

4. Gãy xương cẳng tay
    Ðể cẳng tay sát thân mình, cẳng tay vuông góc cánh tay. Lòng bàn tay ngửa.
    Dùng hai nẹp: Nẹp trong từ lòng bàn tay đến nếp khuỷu tay, nẹp ngoài từ đầu các ngón tay đến quá khuỷu. ( Hình 2A a) hoặc dùng nẹp Cramer tạo góc 90° đỡ cả xương cẳng tay và cánh tay ( Hình 2B)
    Dùng 3 dây rộng bản buộc cố định nẹp bàn tay, thân cẳng tay (trên, dưới ổ gãy) (Hình 2A b)
    Dùng khăn tam giác đỡ cẳng tay treo trước ngực. (Hình 2Ac)

 

    A    B
    Hình 2: Kỹ thuật cố định trong gãy    ương cẳng tay với nẹp gỗ(A) và nẹp
    Cramer (B).
5. Gãy xương cột sống   
-    Đặt người bệnh nằm thẳng trên ván cứng.
-    Tùy thuộc người bệnh nghi ngờ tổn thương vùng cột sống nào mà lựa chọn
    đặt nẹp cột sống cổ, ngực hoặc thắt lưng cho người bệnh rồi chuyển đến cơ
    sở chuyên khoa.   
6. Gãy xương đùi : Cần 3 người làm.   
    Người thứ nhất: luồn tay đỡ đùi ở phía trên và phía dưới ổ gãy.
    Người thứ hai: đỡ gót chân và giữ bàn chân ở tư thế luôn vuông góc với
    cẳng chân.   
    Người thứ ba: đặt nẹp. Cần đặt 3 nẹp. ( Hình 3 a)
+    Nẹp ngoài từ hố nách đến quá gót chân
+    Nẹp dưới từ vai đến quá gót chân   
+    Nẹp trong từ bẹn đến quá gót chân   
    Dùng dải dây rộng bản để buộc cố định nẹp ở các vị trí: trên ổ gãy, dưới ổ gãy, cổ chân, ngang ngực, ngang hông, dưới gối ( Hình 3b)

 

 

Hình 3: Kỹ thuật cố định trong gãy    ương đùi.

7. Gãy xương cẳng chân.

Cần 2 nẹp dài bằng nhau và 3 người làm:
Người thứ nhất: đỡ nẹp và cẳng chân phía trên và dưới ổ gãy.
Người thứ hai: Đỡ gót chân, cổ chân và kéo nhẹ theo trục của chi, kéo liên tục bằng một lực không đổi.
Người thứ ba: Ðặt 2 nẹp ( Hình 4 a) Nẹp trong từ giữa đùi đến quá gót. Nẹp ngoài từ giữa đùi đến quá gót.
Hoặc đặt nẹp Cramer tạo góc 90 ° đỡ bàn chân và cẳng chân ( Hình 5 a)

    Buộc dây cố định nẹp ở các vị trí: Trên ổ gãy và dưới ổ gãy, đầu trên nẹp và băng số 8 giữ bàn chân vuông góc với cẳng chân.( Hình 4 b)

 

 

Hình 4: Kỹ thuật cố định trong gãy    ương cẳng chân bằng nẹp gỗ.

 

 

Hình 5: Kỹ thuật cố định trong gãy    ương cẳng chân bằng nẹp Cramer.

VI. THEO DÕI
    Mạch, huyết áp, tình trạng đau của người bệnh.
    Kiểm tra tưới máu vùng ngọn chi bị gãy và cố định
    Các tổn thương khác đi kèm nếu có.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Di lệch xương gãy: Do cố định xương chưa tốt hoặc kéo nắn xương chưa thẳng trục. Cần chụp XQ kiểm tra và nẹp cố định lại xương gãy tránh di lệch.

CHƯƠNG 10: QUY TRÌNH KỸ THUẬT

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT VẬN CHUYỂN
NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

I. ĐẠI CƯƠNG
Vận chuyển người bệnh cấp cứu là việc di chuyển người bệnh cấp cứu từ nơi này đến nơi khác để thực hiện các biện pháp cấp cứu, chẩn đoán hoặc điều trị cho người bệnh, đây một công việc rất khó khăn, phức tạp, bản thân người bệnh luôn có nguy cơ diễn biến nặng lên hoặc xuất hiện các biến chứng trong quá trình vận chuyển do diễn biến của bệnh hoặc do chính kỹ thuật vận chuyển không đúng. do đó, công tác vận chuyển người bệnh cấp cứu cần đảm bảo đúng các kỹ thuật vận chuyển nhằm hạn chế các biến cố nguy hiểm do vận chuyển cho người bệnh và đảm bảo an toàn cho người thực hiện làm công tác vận chuyển.
II. CHỈ ĐỊNH VẬN CHUYỂN
    Chuyển người bệnh ra khỏi nơi nguy hiểm như cháy, nổ, sập nhà, hiện trường tai nạn, thảm họa,..
    Vận chuyển người bệnh từ gia đình, ngoài cộng đồng, nơi công cộng, nơi lao động sản xuất,.... đến các cơ sở y tế.
    Vận chuyển người bệnh từ cơ sở y tế này đến cơ sở y tế khác, chuyển người bệnh giữa các khoa phòng, chuyển người bệnh đi làm thăm dò, xét nghiệm, can thiệp,..
III. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
    Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên cấp cứu, người hỗ trợ,.. số lượng tùy thuộc vào số lượng người bệnh cần vận chuyển.
    Số lượng Người thực hiệntham gia vận chuyển tuỳ thuộc vào tình hình thực tế nhưng phải đảm bảo tối thiểu là hai Người thực hiệnđể vận chuyển người bệnh, nếu trường hợp người bệnh nặng có nguy cơ rối loạn nặng chức năng sống hoặc có nguy cơ phải can thiệp nên có bác sỹ tham gia vận chuyển, Người thực hiệnvận chuyển phải chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan, ghi chỉ định vận chuyển và ghi diễn biến trong quá trình vận chuyển. lựa chọn tư thế và kỹ thuật vận chuyển phù cho người bệnh. Người thực hiệnvận chuyển phải xác định rõ ràng lộ trình vận chuyển và nơi sẽ chuyển người bệnh tới.
2. Phương tiện, dụng cụ
2.1. Vật tư tiêu hao, dụng cụ: Dây truyền dịch, găng sạch, bơm kim tiêm, catheter ngoại biên, ống nghe, huyết áp, ống nội khí quản, oxy, bóng mask, cáng, ô tô vận chuyển,...
2.2. Dụng cụ cấp cứu trong khi vận chuyển: Tuỳ theo tình trạng người bệnh và khả năng trang thiết bị và thuốc để chuẩn bị cho quá trình vận chuyển. thông thường các phương tiện và thuốc cơ bản cần thiết gồm máy theo dõi người bệnh monitoring, máy phá rung, oxi, bóng ambu mặt nạ, ống nội khí quản, bình oxy,..thuốc tối thiểu cấp cứu: adrenalin, atropin, lidocain, thuốc duy trì salbutamol, vận mạch, máy truyền dịch, bơm tiêm điện. nếu người bệnh cần thở máy các máy thở khi vận chuyển phải đảm bảo các chức năng cơ bản và an toàn cho người bệnh
3. Người bệnh
    Giải thích cho người bệnh và/hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh về việc cần thiết và mục đích của việc vận chuyển người bệnh và các lợi ích, các rủi ro, nguy cơ và các biến chứng nguy hiểm có thể gặp trong khi vận chuyển.
    Đánh giá tình trạng người bệnh, thảo luận giữa các Người thực hiệnvận chuyển về tình trạng người bệnh, các chú ý về theo dõi, chăm sóc và điều trị của người bệnh, giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh tỉnh) hoặc người nhà người bệnh về việc vận chuyển người bệnh và dự kiến những khó khăn trong quá trình vận chuyển.
    Đặt người bệnh nằm tư thế thuận lợi để dẽ tiếp cận, dễ vận chuyển. cho thở oxy, mắc máy monitoring theo dõi, dặt đường truyền tĩnh mạch,..nếu vận chuyển người bệnh di xa.
    Kỹ thuật vận chuyển được thực hiện khi cần vận chuyển người bệnh trong các tình huống như: Vận chuyển người bệnh ra khỏi nơi bị nạn, từ gia đình nạn nhân đến bệnh viện, từ cộng đồng đến cơ sở y tế, từ phòng cấp cứu vào các khoa trong bệnh viện, từ Khoa cấp cứu đến các phòng thăm dò chức năng trong bệnh viện, ngoài bệnh viện,...
4. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án
    Ghi chép chỉ định thực hiện kỹ thuật vận chuyển vào bệnh án.
    Kiểm tra lại các xét nghiệm
    Phiếu ghi chép về kỹ thuật vận chuyển và quá trình thực hiện kỹ thuật.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KỸ THUẬT VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH
    1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại hồ sơ về chỉ định chống chỉ định của việc vận chuyển người bệnh.,..
    2. Kiểm tra lại người bệnh: Khám lại, đánh giá lại chức năng sống của người bệnh
    3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Kỹ thuật nâng và chuyển người bệnh:
Các kỹ thuật này nhằm đưa người bệnh ra khỏi khu vực nguy hiểm như cháy, nổ, nước, điện,.. kỹ thuật nâng người bệnh phải dựa hoàn toàn vào sức lực của người thực hiện kỹ thuật, do đó trước khi nâng và chuyển người bệnh cần đánh giá nhanh tình trạng người bệnh và khả năng có thể đủ sức nâng được người bệnh lên hay cần sự hỗ trợ để đưa NGƯỜI BỆNH vượt qua được khoảng cách đến vị trí định trước (hình 1).

 

Hình 1: một số kỹ thuật nâng người bệnh

Cố gắng tận dụng các phương tiện sẵn có một cách hiệu quả. khi di chuyển người bệnh nên đi chậm, Người thực hiệnvận chuyển cần sử dụng các động tác phối hợp để tận dụng cơ lực của mình một cách hiệu quả để chuyển người bệnh đến nơi an toàn gần nhất hoặc chuyển được người bệnh lên cáng hoặc các phương tiện vận chuyển khác. nếu có nhiều người tham gia cần phối hợp chặt chẽ và thường xuyên giữa các Người thực hiệntrong suốt quá trình vận chuyển để đảm bảo an toàn cho người bệnh và hỗ trợ lẫn nhau (hình 2)

 

 

 

Hình 2: một số kỹ thuật chuyển và di dời người bệnh đơn giản
Một số kỹ thuật chuyển và di dời người bệnh có thể vận dụng trong những tình huống đặc biệt như kéo người bệnh bằng cách nắm lấy cổ áo người bệnh hay
đặt người bệnh lên môt tấm chăn rồi kéo người bệnh về phía trước, nhưng phải tôn trọng trục thẳng của cơ thể, hoặc người thực hiện kỹ thuật luồn hai tay qua nách người bệnh từ phía sau và kéo người bệnh về phía trước (hình 3).

 

 

Hình 3: một số kỹ thuật chuyển và di dời khẩn cấp

3.2. Kỹ thuật khiêng an toàn
Khi đã chuyển được người bệnh lên cáng hoặc các phương tiện tận dụng phù hợp (ván,..) chỉ thực hiện động tác khiêng khi đã nắm chắc tay vào cáng, cáng phải sát vào thân mình, trong khi khiêng lưng phải thẳng, không nên bước dài, đầu giữ thẳng, di chuyển nhẹ nhàng tránh các động tác đột ngột, xóc nảy làm các cơ của người khiêng cáng hoạt động quá sức dẫn đến nhanh mỏi cơ và tổn thương cơ. phối hợp nhịp nhàng với đồng nghiệp, khi khiêng cáng ở những địa hình đặc biệt cần chú ý nguyên tắc khi đi xuống dốc (hoặc xuống cầu thang) phía chân người bệnh đi trước, khi lên dốc (hoặc lên cầu thang) phía đầu NGƯỜI BỆNH đi trước (hình 4).

 

 

 

 

Hình 4: một số kỹ thuật khiêng cáng an toàn
3.3. Kỹ thuật chuyển người bệnh từ cáng vào giường bệnh và ngược lại
3.3.1. Kỹ thuật kéo sang ngang:
Thường cần có 3 nhân viên, nếu người bệnh chấn thương, nghi có tổn thương cột sống cổ, cần có thêm 1 Người thực hiệnđể giữ đầu người bệnh luôn thẳng trục với thân mình. đặt cáng sát cạnh vào giường, mặt cáng và mặt giường ngang nhau, trong trường hợp có các phương tiện chuyên dụng như thảm lăn đặt dưới lưng người bệnh việc chuyển sẽ thuận lợi hơn, nếu

Người bệnh không nằm trên ga trải, các Người thực hiệnvận chuyển có thể đứng cùng một bên giường hay cáng luồn tay đưới đầu, lưng hông, đùi và chân người bệnh nâng nhẹ và kéo người bệnh sang ngang.
3.3.2. Kỹ thuật ―múc thìa‖
Thường cần có 3 nhân viên, nếu người bệnh chấn thương, nghi có tổn thương cột sống cổ, cần có thêm 1 Người thực hiệnđể giữ đầu người bệnh luôn thẳng trục với thân mình. các Người thực hiệnvận chuyển quỳ một chân

ở cùng một bên của người bệnh, luồn tay đưới đầu, lưng hông, đùi chân người bệnh, nâng lên và cùng di chuyển giữ cho cơ thể người bệnh luôn được giữ thẳng trục (hình 5). kỹ thuật này thường áp dụng khi chuyển người bệnh lên cáng hoặc chuyển người bệnh từ cáng lên giường và ngược lại. trong kỹ thuật chuyển người bệnh từ cáng lên giường hoặc ngược lại, vị trí của cáng so với giường có thể đặt tuỳ theo điều kiện cụ thể để thuận lợi cho chuyển người bệnh như đặt cáng song song gần, cáng song song xa và cáng vuông góc với giường.

 

 

 

 

Hình 5: Kỹ thuật ―múc thìa‖

3.3.3. Cố định người bệnh trong khi vận chuyển:
Cần chú ý đặt người bệnh ở tư thế phù hợp và đảm bảo chắc chắn trước khi chuyển người bệnh tránh nguy cơ bị ngã, rơi,…trong khi vận chuyển. nếu chuyển bằng cáng sau khi đặt người bệnh nằm trên cáng, dùng dây cố định người bệnh vào cáng, thường dùng cố định ở 3 vị trí là ngang ngực, ngang bụng, ngang chân người bệnh, có thể nâng cao đầu cáng lên nếu không có chống chỉ định. nếu không dùng cáng, cũng cần đảm bảo người bệnh đã được cố định chắc chắn trước và trong khi vận chuyển (hình 6).

 

 

 

Hình 6: kỹ thuật cố định người bệnh vào cáng

Đối với các người bệnh chấn thương, phải chú ý đến chấn thương cột sống, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ. nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ cần đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa đầu bằng trên ván cứng hoặc cáng cứng, luôn giữ thẳng trục đầu, cổ và thân mình và đặt nẹp cổ cho người bệnh, nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cũng đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, đầu bằng trên ván cứng hoặc cáng cứng, cố định toàn bộ người bệnh trên cáng trước khi tiến hành vận chuyển (hình7)

 

 

 

Hình 7: kỹ thuật cố định người bệnh chấn thương cột sống vào cáng 3.3.4. ư thế người bệnh trong khi vận chuyển:
Trong khi vận chuyển, người bệnh có nguy cơ diễn biến nặng thêm do tiến triển của bệnh hoặc do tác động của quá trình vận chuyển, cần đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, theo dõi diến biến và đặt lại tư thế cho phù hợp với tình trạng mới của người bệnh, đối với NGƯỜI BỆNH bị chấn thương phải chú ý đến chấn thương cột sống, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ, nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ cần đặt nẹp cổ cho NGƯỜI BỆNH và đảm bảo trục đầu, cổ và thân mình trong quá trình VC. Nếu có gãy chi phải cố định tạm thời trước khi vận chuyển và chú ý giữ bất động trong quá trình vận chuyển.
V.THEO DÕI NGƯỜI BỆNH TRONG KHI VẬN CHUYỂN

Người bệnh phải đảm bảo được theo dõi chặt chẽ các chức năng sống theo dõi liên tục và ghi định kỳ điện tim, nồng độ oxy máu (spo2), theo dõi và ghi chép định kỳ huyết áp, mạch, nhịp thở, khi phát hiện người bệnh có những diễn biến bất thường trong trường hợp cần thiết có thể tạm dừng việc vận chuyển để xử trí người bệnh, phối hợp chặt chẽ giữa các Người thực hiệnvận chuyển. cần lưu ý 2 thời điểm khi chuyển người bệnh từ giường lên cáng vàchuyển người bệnh từ cáng lên giường rất dễ xảy ra các biến cố nguy hiểm hoặc bị tuột đường truyền thuốc, tuột các phương tiện theo dõi. bàn giao đầy đủ tình trạng người bệnh và diễn biến trong quá trình vận chuyển, các biện pháp điều trị đang thực hiện cho bộ phận tiếp nhận người bệnh.

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT GỘI ĐẦU Ở NGƯỜI BỆNH
HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG
    Làm sạch tóc và da đầu cho người bệnh. Giúp người bệnh thoái mái, dễ chịu.
    Phòng chống các bệnh về tóc và da đầu, đồng thời kích thích tuần hoàn cho người bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh năm lâu không gội đầu.
    Người bệnh mắc một số bệnh về tóc và da đầu.
    Người bệnh bị dính chất độc trên đầu.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Không gội đầu cho người bệnh đang trong tình trạng nặng, người bệnh sốt cao.
    Người bị vết thương sọ não, vết thương cột sống cổ.
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: Điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc Người thực hiệnphụ chăm sóc đã được đào tạo.
    Phương tiện, dụng cụ: Vật tư tiêu hao
    Găng sạch : 01 đôi
    Nhiệt kế đo nhiệt độ nước (nếu có)
    Thùng đựng nước sạch
    Máng gội đầu
    Thùng đựng nước bẩn
    Cốc múc nước
    Khăn bông to
    Khăn bông nhỏ
    Lược chải đầu
    Máy sấy tóc
    Bông không thâm nước
    Dầu gội đầu
    Ga đắp
    Quần áo
    Cồn 90 độ
    Nước ấm 30-37 độ

    Dung dịch khuẩn tay nhanh
    Xà phòng rửa tay diệt khuẩn
    Mũ : 01 cái
    Khẩu trang : 01 cái
    Người bệnh
    Kiểm tra ý thức người bệnh, đo dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh.
    Thông báo , giải thích cho người bệnh hoặc người nhà về việc chuẩn bị làm.
    Hồ sơ bệnh án: Phiếu chăm sóc hoặc bảng theo dõi.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Động viên người bệnh hợp tác cùng làm việc (nếu người bệnh tỉnh).
    2. Người thực hiện rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước , đội mũ, đeo khẩu trang.
    3. Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp cho người bệnh.
    4. Mang dụng cụ đã chẩn bị đến giường bệnh .
    5. Đặt tư thế người bệnh trên giường thích hợp. chú ý hệ thống dây của máy thở và các dây máy theo dõi.
    6. Trải khăn bông to ở dưới vai, gáy.
    7. Đặt máng gội đầu.
    8. Đặt đầu người bệnh vào máng
    9. Choàng khăn bông lên ngực người bệnh hoặc đắp ga kín ngực
10. Chải tóc người bệnh nhẹ nhàng từ ngọn tóc đến chân tóc
11. Đặt bông không thấm nước vào tai người bệnh
12. Đi găng sạch(nếu cần)
    13 Dội nước làm ướt tóc, xoa dầu gội, chà xát da đầu bằng các đầu ngón tay (1 tay đỡ đầu, 1 tay chà đầu, tránh làm xây xát da đầu, lắc đầu người bệnh).
    14. Dội nước cho đến khi sạch dầu gội đầu (chú ý không để nước vào tai,mắt
người bệnh)
15. Bỏ bông tai, lấy khăn bông nhỏ lau mặt, tai, cổ cho người bệnh.
16. Kéo khăn choàng lau tóc, bỏ máng gội đầu
17.    Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái, lau khô tóc, sấy tóc, chải tóc, buộc tóc gọn gàng.
18. Thay ga trải giường (nếu cần)
19. Thu dọn dụng cụ, cất dụng cụ đúng nơi quy định
20. Người thực hiệnrửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước.
21. Ghi bảng theo dõi.
VI. THEO DÕI
Trong khi gội đầu cho người bệnh phải theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, ý thức, khó thở.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Hạ thân nhiệt: hạn chế bằng sử dụng nước ấm
    Xử trí các tai biến chung khác theo quy trình

QUY TRÌNH KỸ THUẬT DỰ PHÒNG LOÉT Ở NGƯỜI BỆNH
HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

I. KHÁI NIỆM
    Loét là một loại tổn thương hoại tử tổ chức giữa vùng xương và vật có nền cứng. Nguyên nhân của hiện tượng này là do thiếu máu trong quá trình tì đè kéo dài ở những người bệnh bị bất động do các nguyên nhân khác nhau: tổn thương cột sống, hôn mê kéo dài, tai biến mạch máu não…..
    Dự phòng loét là chống làm tổn thương da do mất thượng bì và phần trên lớp nhú của lớp bì.
    Nguyên nhân chính do tì đè thường gặp ở người bệnh hôn mê, tai biến mạch máu não, liệt tứ chi nằm lâu không được nghiêng trở.
    Các yếu tố như: ra mồ hôi nhiều, đệm cứng, ga trải giường không phẳng, đại tiểu tiện không được vệ sinh ngay cũng tạo điều kiện dễ dàng gây ra vết loét .
    Người bệnh thiếu dinh dưỡng.
II. CHỈ ĐỊNH
    Người bệnh nằm lâu, người bệnh hạn chế vận động chấn thương cột sống, gẫy xương đùi...
    Người bệnh hôn mê kéo dài.
    Người bệnh tai biến mạch máu não.
    Người bệnh liệt tứ chi: guilan bare, viêm đa rễ thần kinh…
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không bôi dung dịch sanyre chống loét cho các vùng đã bị loét, hay tổn thương.
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: Điều dưỡng 02 người được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
    Phương tiện, dụng cụ
2.1 vật tư tiêu hao:
    Găng sạch: 02 đôi.
    Ga trải giường: 02 cái
    Quần áo người bệnh:01 cái
    Dung dịch tắm khô
    Giấy ướt
    Đệm nước
    Gối nghiêng trở người bệnh
    Túi nilon: 01 cái
    Dung dịch chống loét
    Túi đựng ga bẩn
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng diệt khuẩn
    Mũ: 02 cái.
    Khẩu trang:02 cái.
    Người bệnh: Thông báo giải thích cho người bệnh và gia đình việc sắp làm.
    Phiếu chăm sócđiều dưỡng.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    1. Điều đưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang.
    2. Kiểm tra, thông báo, giải thích, động viên người bệnh.
    3. Điều dưỡng đi găng tay sạch. Thực hiện kỹ thuật tắm cho người bệnh (nếu cần).
    4. Đặt đệm nước (nếu có). Trải ga mới. Cho quần áo và ga vừa thay vào túi đựng ga bẩn.
    5. Điều dưỡng bỏ găng tay vào túi nilon, sát khuẩn tay, đi găng tay mới.
    6. Xịt dung dịch chống loét sanyre vào các vùng: phần ở trên xương cùng, vùng chẩm, khuỷu tay, gót chân, hông tai, mắt cá chân, cổ chân. Xịt vùng nào dùng 3 ngón tay xoa tròn vùng đó đường kính 10-15 cm từ 1-2 phút.
    7. Đặt người bệnh nằm nghiêng, dùng1 gối nghiêng kê lưng cho người bệnh, 1 gối kê giữa hai chân.
    8. Giúp người bệnh cảm thấy thoải mái, đắp ga cho người bệnh, dặn người bệnh những điều cần thiết.
    9. Điều dưỡng thu dọn dụng cụ, rửa tay bằng xà phòng.
10. Ghi phiếu chăm sóc điều dưỡng.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi, xử trí hoặc báo bác sỹ kịp thời những diễn biễn bất thường của người bệnh trong suốt quá trình làm vệ sinh và thay đổi tư thế
    Thay đổi bên nghiêng cho người bệnh sau mỗi 2 giờ.
    Khi người bệnh nằm thẳng, kê gối nghiêng dưới gối và cẳng chân để kê cao gót, bàn chân ở tư thế cơ năng.
    Ghi vào bảng theo dõi điều dưỡng sau mỗi lần tắm, thay đổi tư thế và xoa dung dịch chống loét cho người bệnh.
* GHI CHÚ
    Tắm cho người bệnh 2 lần/ngày
    Xoa dung dịch chống loét 3 lần/ngày
    Thay ga khi ga bị ẩm ướt.
    Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh đủ 1500-1800kcal/ngày
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ: Không

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC VẾT LOÉT Ở NGƯỜI BỆNH
HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

I. ĐẠI CƯƠNG
    Loét là tổn thương da do mất thượng bì và phần trên lớp nhú của lớp bì, nó có thể mở rộng vào lớp dưới da, lớp cân cơ.
    Nguyên nhân gây ra loét:
    Do tì đè thường gặp ở người bệnh hôn mê, tai biến mạch máu não, liệt tứ chi nằm lâu không được nghiêng trở.
    Các yếu tố như: ra mồ hôi nhiều, đệm cứng, ga trải giường không phẳng, đại tiểu tiện không được vệ sinh ngay cũng tạo điều kiện dễ dàng gây ra vết loét.
    Người bệnh thiếu dinh dưỡng.
-    Vị trí hay gặp:
    Loét vùng xương cùng cụt: Là loại tổn thương hay gặp nhất, khó phòng ngừa và điều trị nhất.
    Loét vùng gót chân, mắt cá chân: Cũng hay gặp, nhất là ở các người bệnh hôn mê, thở máy kéo dài, chấn thương cột sống, tổn thương mạch máu (tắc mạch, suy tính mạch).
    Loét vùng đầu: Thường gặp ở vùng chẩm, vành tai hay gặp ở các người bệnh hôn mê, bệnh lý thần kinh, thở máy kéo dài.
    Loét vùng mấu chuyển lớn: Ít gặp hơn, liền sẹo tự nhiên với tổn thương nhỏ
    Loét hỗn hợp nhiều vùng.
    Ngoài ra còn có một số các vị trí khác ít gặp như bả vai, gáy, mũi…
-Các giai đoạn của loét:
    Giai đoạn 1: Chỗ da bị tì đè bị thay đổi: Da đỏ, phù nề, đôi khi xuất huyết, da ấm hơn vùng xung quanh. Tổn thương khư trú chủ yếu vùng thượng bì.
    Giai đoạn 2: Đỏ da và phù nề tăng lên, các bọng nước vỡ, xuất hiện vùng da
đỏ xung quanh tổn thương cùng với hiện tượng viêm da tại chỗ. Da bị tổn thương dễ bị bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát.
    Giai đoạn 3: Mất hoàn toàn phần da che phủ, các thành phần phía dưới sẽ bị lộ ra. Trong 3-5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức màu đỏ xám xung quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét màu vàng ngay vùng trung tâm tổn thương cùng với chất mủ. Quầng đỏ và phù nề lan rộng xung quanh vùng loét. Có thể xuất hiện chảy máu ở bờ vết loét.
+    Giai đoạn 4: Tổn thương lan rộng phía dưới, đến phần cơ xương, tổn thương vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía dưới, thông thường tổn thương theo hình côn.
II. CHỈ ĐỊNH: Những người bệnh có dấu hiệu bị loét và bị loét.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
    1. Người thực hiện: 02 điều dưỡng hoặc 1 điều dưỡng và 1 bác sỹ được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
    2. Phương tiện, dụng cụ
    Vật tư tiêu hao
    Povidin
    Găng sạch:02 đôi.
    Găng vô khuẩn: 091 đôi.
    Gạc vô khuẩn
    Gạc củ ấu
    Khay chữ nhật
    Panh vô khuẩn
    Kéo vô khuẩn
    Kéo cắt băng dính
    Khay hạt đậu vô khuẩn
    Bát kền vô khuẩn
    Kẹp phẫu tích vô khuẩn
    Hộp đựng dụng cụ khử khuẩn
    Túi nilon: 01 cái.
    Gối nghiêng: 02 cái.
    Đệm nước
    Gối nước
    Tấm nilon
    Băng dính
Băng miếng urgosorb
    Natrichlorua 0,9% (200ml)
    Dung dịch chống loét Sanyren
    Dung dịch castelani
    Oxy già
    Ete
    Bơm tiêm 10ml: 01 cái.
    Kim lấy thuốc: 01 cái.
    Mũ: 02 cái.
    Khẩu trang: 02 cái
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng diệt khuẩn
    Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
2.3 . Dụng cụ cấp cứu
    Bóng Ambu, mask
    Hộp chống sốc theo quy định.
    3. Người bệnh
    Thông báo giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh việc sắp làm.
    Người bệnh đã được tắm rửa, thay quần áo, thay ga sạch sẽ.
    4. Hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi điều dưỡng.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
    Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang.

    Kiểm tra, thông báo, giải thích, động viên người bệnh, đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.
    Bộc lộ vùng có vết loét.
    Với người bệnh bị loét giai đoạn 1:
    Dùng dung dịch Sanyren xịt và chỗ da bị tì đè, dùng 3 ngón tay xoa tròn vùng đó đường kính khoảng 10-15 cm trong 1-2 phút. Xoa dung dịch chống loét 3 lần/ ngày.
    Giảm áp lực vùng tì đè:
    Loét vùng xương cùng cụt, vùng đầu, vùng mấu chuyển lớn, bả vai: Đặt người bệnh nằm nghiêng, dùng gối nghiêng kê cho người bệnh(1 chiếc ở lưng, 1 chiếc ở giữa hai chân), dùng gối nước kê cao gót chân, mắt cá chân. Thay đổi bên nghiêng cho người bệnh sau 2 - 3 giờ.
    Loét vùng gót chân, mắt cá chân: Đặt người bệnh nằm thẳng, kê cao gối dưới
gối và cẳng chân để gót chân và mắt cá chân không bị tì đè.
Chú ý: Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng mỗi lần xoa dung dịch chống loét và thay
đổi tư thế cho người bệnh.
Với người bệnh bị loét giai đoạn 2 – 3 - 4:
    Trải tấm nilon dưới vết loét, đặt túi nilon nơi thích hợp.
    Điều dưỡng sát trùng tay bằng Aniosgel, mở bộ chăm sóc, rót dung dịch NaCl 0,9% vào bát kền, đi găng sạch.
    Dùng kẹp tháo bỏ băng cũ cho vào túi nilon, dùng ete bóc băng dính (nếu cần), dùng NaCl 0,9% bóc băng( nếu băng bị dính vào vết loét). Bỏ kẹp bẩn vào hộp đựng dung dịch khử khuẩn.
    Quan sát, đánh giá tình trang vết loét.
    Dùng kẹp rửa vết loét bằng NaCl 0,9% từ mép vết loét→vết loét→xung quanh vết loét rộng ra khoảng 5-7 cm cho đến khi sạch.
*Loét giai đoạn 2:
    Dùng gạc thấm khô vết loét và xung quanh vết loét.
    Dùng betadin sát trùng xung quanh vết loét rộng khoảng 5-7 cm.
    Dùng dung dịch Castelani bôi lên bề mặt vết loét.
    Khi castelani và betadin đã khô, dùng gạc che kín vết loét và băng lại. *Loét giai đoạn 3:
    Đổ oxy già ra bát kền, dùng gạc thấm oxy già rửa sạch tổ chức mủ.
    Dùng gạc thấm khô vết loét và xung quanh vết loét.
    Dùng betadin sát trùng xung quanh vết loét rộng khoảng 5-7 cm.
    Dùng miếng băng urgosorb đậy lên vết loét, dùng gạc che kín vết loét và băng lại. *Loét giai đoạn 4:
    Vết loét có tổ chức hoại tử: báo bác sỹ để tiến hành cắt lọc (nếu cần)
    Dùng gạc thấm khô vết loét và xung quanh vết loét
    Dùng betadin sát trùng xung quanh vết loét rộng khoảng 5-7 cm.
    Đắp thuốc theo chỉ định (có thể dùng NaCl 10% hay đường kính).
    Dùng gạc che kín vết loét và băng lại.
    Đặt đệm nước dưới ga cho người bệnh.
    Đặt bệnh ở tư thế thoải mái, thích hợp và không bị tì đè lên vết loét.
    Điều dưỡng thu dọn dụng cụ, rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước.

    Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng. ghi rõ vị trí loét, giai đoạn loét, tình trang loét ngày hôm nay so với hôm trước.
VI. THEO DÕI
Theo dõi, xử trí hoặc báo bác sỹ kịp thời những diễn biễn bất thường của người bệnh trong suốt quá trình thay băng cho người bệnh.
Chú ý:
    Giảm áp lực các vùng bị tì đè.
    Thay băng lại khi băng bị dịch thấm ướt.
    Thay đổi tư thế người bệnh 2 - giờ/lần, tránh để người bệnh nằm đè lên vết loét.
    Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh đủ 1500-1800kcal/ngày.
    Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng sau mỗi lần xoa Sanyren, thay băng, thay đổi tư thế cũng như mỗi lần cho người bệnh ăn.
    Theo dõi các tai biến và biến chứng.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Chảy máu
    Nhiễm khuẩn.

 

 

 

 

 

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY BĂNG VẾT MỔ Ở NGƯỜI BỆNH
HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

I.    ĐẠI CƯƠNG
Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc vào phần lớn sự chăm sóc người bệnh sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, hạ nhiệt độ, nhiễm trùng vết mổ…gây ra do mê hoặc do phẫu thuật. Để phát hiện sớm các biến chứng này cần phải có
    Người thực hiệngiàu kinh nghiệm theo dõi, chăm sóc và cần có các phương tiện theo dõi liên tục cho người bệnh.
    II. CHỈ ĐỊNH
Những người bệnh sau mổ được thay băng theo chỉ định.
    III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV.    CHUẨN BỊ
1.    Người thực hiện: 1 điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
2.     Phương tiện, dụng cụ
    Vật tư ti u hao
    Povidin
    Găng sạch: 01 đôi.
    Găng vô khuẩn: 01 đôi.
    Gạc vô khuẩn
    Gạc củ ấu
    Panh vô khuẩn
    Kéo vô khuẩn
    Kéo cắt băng dính
    Khay hạt đậu
    Bát kền
    Kẹp phẫu tích vô khuẩn
    Băng dính
    Bơm tiêm 10ml: 01 cái.
    Kim lấy thuốc: 01 cái.
    Natrichlorua 0,9% chai 250ml
    Băng 3M
    Oxy già
    Ete
    Túi nilon: 01 cái.
    Tấm nilon
    Khay chữ nhật
    Hộp đựng dụng cụ bẩn
    Mũ: 01 cái.
    Khẩu trang: 01 cái.
    Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
    Xà phòng diệt khuẩn
    Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
    Thuốc điều trị (nếu có):
    3. Người bệnh
    Thông báo giải thích động viên người bệnh và gia đình người bệnh việc sắp làm.
    Đặt người bệnh tư thế thích hợp, bộc lộ vùng có vết thương.
    4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc.
V. TIẾN HÀNH
1- Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang.
2- Đối chiếu, giải thích, động viên người bệnh công việc chuẩn bị làm, đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp.
3- Bộc lộ vết thương, trải tấm nilon dưới vết thương, đặt túi nilon vị trí thích hợp.
4- Điều dưỡng sát trùng tay nhanh, đi găng sạch, dùng kẹp phẫu tích tháo bỏ băng bẩn (nếu băng bị dính vào vết mổ có thể thấm NaCl 0,9% vào băng ) cho vào túi nilon, có thể dùng ete bóc và rửa sạch băng dính trên da, bỏ kẹp phẫu tích vào hộp đựng dụng cụ bẩn có dung dịch khử khuẩn sơ bộ .
5- Quan sát và đánh giá tình trạng vết mổ, người bệnh mổ ngay thứ mấy.
6- Điều dưỡng bỏ găng, sát khuẩn tay, mở bộ chăm sóc, rót dung dịch NaCl 0,9% vào bát kền, đi găng tay vô khuẩn.
7- Dùng một kẹp vô khuẩn gắp gạc củ ấu nhúng vào dung dịch NaCl 0,9%, chuyển gạc sang kẹp thứ hai, rửa vết mổ từ trong ra ngoài , sau đó rửa ra xung quanh đường kính rộng khoảng 20 cm. Dùng miếng gạc khác rửa lại cho đến khi sạch. Bỏ kẹp bẩn vào hộp đựng dụng cụ bẩn
8- Dùng gạc miếng quấn vào panh vô khuẩn lăn cách mép mổ 5 cm lại gần vết mổ kiểm tra xem dịch ở vết mổ có còn không, màu sắc dịch như thế nào.
9- Với vết mổ sạch: dùng gạc thấm khô vết mổ, sát khuẩn vết mổ bằng povidin từ trong ra ngoài 2 lần, chờ khô, bỏ kẹp vào hộp dung dịch khử khuẩn.
10-Với vết mổ nhiễm khuẩn: Dùng gạc thấm oxy già rửa cho đến khi sạch, rửa bằng NaCl 0,9% , thấm khô vết mổ, sát khuẩn vết mổ bằng povidin từ trong ra ngoài 2 lần, chờ khô, bỏ kẹp vào hộp dung dịch khử khuẩn.
11-Đắp thuốc nếu có chỉ định
12- Đặt gạc che kín vết mổ, dùng băng dính băng lại.
13-Giúp người bệnh về tư thế thoải mái, dặn người bệnh những điều cần thiết. 14-Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi phiếu theo dõi điều dưỡng.
VI. THEO DÕI
    Theo dõi ý thức, cảm giác đau của người bệnh trong suốt quá trình thay băng.
    Theo dõi màu sắc, số lượng dịch vết mổ thấm qua gạc.
    Hàng ngày kiểm tra, đánh giá vết mổ tiến triển theo chiều hướng tốt hay xấu.
    Khi gạc che vết mổ bị thấm dịch ướt cần phải thay băng ngay.
    Ghi bảng theo dõi điều dưỡng màu sắc, số lượng dịch mỗi lần thay băng.
    Theo dõi các tai biến và biến chứng.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

QUY TRÌNH VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH ĐI LÀM CÁC
THỦ THUẬT CAN THIỆP VÀ CHỤP CHIẾU Ở
NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC

I. ĐẠI CƯƠNG
    Để vận chuyển người bệnh từ nơi này sang nơi khác, Người thực hiệny tế cần có một kế hoạch rõ ràng. Cần tính trước trong đầu chiến lược vận chuyển người bệnh, bảo vệ an toàn cho người bệnh. Trong kế hoạch Người thực hiệny tế cần phải biết những hạn chế của mình cũng như những nguồn có thể huy động khác và cách tiếp cận được những nguồn đó. Sử dụng các trang thiết bị sẵn có bất cứ khi nào có thể.
    Vận chuyển người bệnh nặng luôn có nguy cơ nhất định do vận chuyển cho người bệnh và Người thực hiệnvận chuyển.
    Mục tiêu của vận chuyển cấp cứu:
    Cố gắng hạn chế các nguy cơ xấu do vận chuyển cho người bệnh
    Tránh chấn thương, nguy hiểm cho nhân viên
II. CHỈ ĐỊNH
    Chuyển đến các khoa thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh.
    Các phòng can thiệp.
    Phòng mổ.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
    Bệnh quá nặng (huyết áp không đo được, suy hô hấp nặng).
    Chưa đảm bảo đủ các phương tiện, trang thiết bị cần thiết đảm bảo an toàn cho người bệnh.
IV. CHUẨN BỊ
    Người thực hiện: 01 bác sĩ đã được đào tạo chuyên khoa hhồi sức cấp cứu, 01 điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
Thảo luận trước khi chuyển.
    Thảo luận giữa các bác sỹ, bác sỹ với điều dưỡng, giữa điều dưỡng với điều dưỡng về tình trạng người bệnh và cần duy trì liên tục sự chăm sóc và điều trị.
    Xác định nơi nhận đã sẵn sàng đón người bệnh, hoặc đã sẵn sàng làm các xét nghiệm.
    Thông báo cho bác sỹ chính: người bệnh sẽ chuyển đi, ai sẽ chuyển người bệnh, các nguy cơ có thể khi rời khỏi khoa.
    Ít nhất phải có 2 Người thực hiệny tế vận chuyển người bệnh.
    Hồ sơ bệnh án: ghi chỉ định vận chuyển, ghi diễn biến trong quá trình vận chuyển.
    Thông báo và giải thích cho người bệnh và người nhà biết để chuẩn bị và cùng trợ giúp.
3.  Phương tiện, dụng cụ
    Vật tư tiêu hao
    Máy theo dõi
    Cáp điện tim
    Cáp đo SPO2
    Bóng Ambu (dùng 50 lần)
    Mask oxy
    Bình oxy (dùng 1 năm)
    Lưu lượng kế (dùng 3 tháng)
    Oxy đã được nạp đầu đủ. Nếu vận chuyển bằng máy thở khí vận chuyển phải đảm bảo máy hoạt động tốt.
    Bông
    Cồn 90 độ
    Xà phòng rửa tay diệt khuẩn
    Mũ: 02 cái.
    Khẩu trang: 02 cái.
    Thuốc cấp cứu: adrenalin, atropin, lidocain.
    Dụng cụ cấp cứu
    Bóng Ambu, Mask.
    Hộp chống sốc theo quy định.
3. Người bệnh: thông báo giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh biết việc sắp làm.
4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chỉ định .
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1.  Đưa người bệnhtừ giường lên cáng:
    Đặt xe, cáng đầu cáng sát giường chân giường người bệnh, chốt khóa bánh xe cáng lại.
    Một người luồn một tay dưới gáy người bệnh,một tay dưới thắt lưng.
    Người thứ hai, một tay luồn dưới mông, một tay luồn dưới khoeo chân
Người bệnh.
    Theo nhịp hô 1,2,3 cùng nâng NGƯỜI BỆNH lên quay 180 độ đặt nhẹ nhàng lên cáng.
    Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, che chắn, đắp chăn ga cho người bệnh 2. Đảm bảo đường thở cho người bệnh: cho ệnh nhân thở oxy hoặc bóp bóng
ambu theo nhịp thở của người bệnhhoặc cho người bệnh thở máy theo y lệnh.
    Lắp máy monitor theo dõi cho người bệnh
    Đưa người bệnhtới nơi chỉ định.
VI. THEO DÕI
    Trong quá trình vận chuyển theo dõi sát các thông số của người bệnh: mạch, SpO2, nhịp thở. Sắc mặt của người bệnh.
    Theo dõi hoạt động của máy thở
    Theo dõi các đường truyền, các đường dẫn lưu.
    Cần đặc biệt lưu ý 2 thời điểm:
+    Khi    rời    khoa    chuyển:    chuyển    người    bệnh    từ    giường    lên    cáng
+ Khi đến khoa tiếp nhận: chuyển người bệnh từ cáng lên giường
    Trong lúc vận chuyển người bệnh khi di lên dốc, đầu người bệnhlên trước.khi xuống dốc chân người bệnhxuống trước.
    Theo dõi các tai biến và biến chứng.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
    Rơi ngã là nguy cơ thường gặp: cần buộc dây cố định chân tay người bệnhhoặc kéo thanh chắn của giường, cáng lên.
    Di lệch, tuột hệ thống dây truyền và dẫn lưu: cần chú ý khi vận chuyển người bệnhđể tránh di lệch, tuột đường truyền, ống dẫn lưu.
    Người bệnhtụt huyết áp đảm bảo cho người bệnh nằm đầu bằng.
    Trong quá trình đưa người bệnh đi nếu tình trạng người bệnh xấu đi huyết áp không đo được, ngừng tim phải cấp cứu người bệnh và nhanh chóng đưa ngay người bệnh về khoa hồi sức cấp cứu để đảm bảo cho người bệnh những phương tiện cấp cứu tốt nhất.