I. ĐẠI CƯƠNG

Mở màng phổi tối thiểu là kỹ thuật nhằm giải phóng khoang màng phổi do sự chèn ép của dịch hoặc khí trong khoang màng phổi bằng cách đặt ống dẫn lưu qua thành ngực. Quy trình phải đảm bảo bốn nguyên tắc: kín, vô khuẩn, một chiều và hút liên tục với áp lực điều khiển > -20cm H₂O và < -30 cm H₂O.

II. CHỈ ĐỊNH

- Tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính ảnh hưởng đến hô hấp.

- Tràn mủ màng phổi cần dẫn lưu và rửa khoang màng phổi.

- Tràn máu màng phổi do chấn thương hoặc tai biến sau thủ thuật.

- Tràn dịch màng phổi, tràn máu do bệnh lý ác tính có chỉ định gây dính màng phổi qua dẫn lưu màng phổi.

- Tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi do chấn thương. Sau thông khí nhân tạo.

- Tràn khí màng phổi mạn tính, tràn khí màng phổi hở hoặc có van, tràn khí màng phổi thất bại với các biện pháp chọc hút khí, đặt catheter dẫn lưu khí.

- Tràn khí - tràn dịch màng phổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Một số trường hợp cần lưu ý khi dẫn lưu màng phổi:

+ Rối loạn đông máu, cầm máu: tỷ lệ prothrombin <50% và/hoặc số lượng tiểu cầu <50G/l.

+ Rối loạn huyết động.

- Tổn thương da thành ngực vùng định mở màng phổi.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa hô hấp làm thành thạo kỹ thuật mở màng phổi.

- Điều dưỡng đã được đào tạo về phụ kỹ thuật mở màng phổi.

2. Phương tiện

- Ống dẫn lưu màng phổi cỡ 28 - 31 G.

- Bộ mở màng phổi: 1 pince cong, kìm kẹp kim, 2 pince cầm máu, 1 phẫu tích có mấu, 1 không mấu, kéo cắt chỉ, kìm kẹp săng.

- Săng vô khuẩn và 02 găng tay (vô khuẩn).

- Dung dịch sát khuẩn: cồn iode 1,5%, cồn trắng 70^o.

- Thuốc tê: xylocain 2%.

- Atropin 1/4mg x 2 ống.

- Thuốc và dụng cụ cấp cứu: Adrenalin 1mg, Methylprednisolon 40mg, bộ đặt nội khí quản, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.

- 1 Bơm tiêm 20ml, 5 gói gạc N2, một lưỡi dao mổ, 1 kim 20G, 2 bộ kim chỉ khâu.

- Bộ hút dẫn lưu khí hoặc dịch kín một chiều.

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh (và người nhà) mục đích của làm thủ thuật.

- Cho người bệnh ký cam kết đồng ý làm thủ thuật.

- Động viên người bệnh yên tâm và không để người bệnh quá đói khi làm thủ thuật.

- Cho người bệnh đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật.

- Thử phản ứng Xylocaine.

- Tiêm bắp Atropin 1/4mg 15-30 phút trước khi làm thủ thuật.

- Tiêm thuốc giảm đau trước khi tiến hành kỹ thuật 15 phút.

- Tư thế người bệnh: người bệnh nằm ngửa, thẳng người, đầu cao, tay bên phổi bị tràn dịch giơ cao lên đầu. Tùy từng trường hợp, người bệnh nặng có thể nằm đầu cao, ngồi, hoặc nằm sấp.

4. Hồ sơ bệnh án

Đủ kết quả thăm dò cận lâm sàng: phim XQ phổi, phim CLVT, công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:đã có đủ các kết quả thăm dò cận lâm sàng như trong phần 4.4, cam kết của người bệnh (người nhà người bệnh).

2. Kiểm tra người bệnh:khám lại người bệnh; đánh giá tình trạng huyết động, hô hấp, các rối loạn nhịp tim, khả năng hợp tác khi tiến hành mở màng phổi.

3. Thực hiện kỹ thuật

Xác định vị trí dẫn lưu

Dựa trên phim chụp CLVT, hoặc phim chụp XQ ngực để lựa chọn tư thế của người bệnh khi tiến hành thủ thuật.

Tiến hành mở màng phổi:

+ Sát trùng vùng định dẫn lưu màng phổi.

+ Trải săng lỗ.

+ Gây tê tại vùng định mở màng phổi. Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào đến lá thành màng phổi. Tránh bơm lidocain vào trong lòng mạch. Dùng kim gây tê thăm dò khoang màng phổi.

+ Rạch da và cân dọc theo khoang kiên sườn, đi theo bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh liên sườn. Không rạch quá rộng, chỉ cần bằng đường kính của ống dẫn lưu thêm 0.5cm.

+ Dùng pince không mấu tách từng lớp cơ thành ngực dọc theo sợi cơ, tránh làm đứt cơ, tách đến tận lá thành màng phổi. Dùng mũi pince chọc thủng khoang màng phổi.

+ Đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi qua lỗ vừa mở, rút nòng sắt của ống dẫn lưu ra đối với những ống thông chuyên dụng. Đối với tràn khí MP thì hướng của ống dẫn lưu ra trước và lên trên đỉnh, còn đối với tràn dịch MP thì hướng của ống dẫn lưu ra sau và xuống dưới.

+ Cố định dẫn lưu ở mức 8-10cm (cách lỗ bên cuối cùng của dẫn lưu 5cm).

+ Nối đầu còn lại của ống dẫn lưu với máy hút với áp lực hút -20cm H₂O.

+ Đối với tràn khí màng phổi có thể khâu chỉ chờ chữ U xung quanh ống dẫn lưu để khâu lỗ thủng thành ngực khi rút ống.

VI. THEO DÕI CÁC DIỄN BIẾN TRONG VÀ SAU DẪN LƯU

Tình trạng toàn thân người bệnh:

- Trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết áp, tần số thở, theo dõi vẻ mặt và xem người bệnh có dễ thở không, có đau ngực không.

- Sau khi làm thủ thuật cũng kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở và chụp lại Xquang phổi đánh giá kết quả thủ thuật.

Theo dõi dẫn lưu:

- Sau khi ống dẫn lưu nối với hệ thống hút với áp lực phù hợp, hút hết lượng dịch và tính lượng dịch ra theo giờ.

- Nếu dẫn lưu không có dịch ra, kiểm tra dẫn lưu có thông không. Nếu cột dịch trong ống dẫn lưu dao động theo nhịp thở người bệnh chứng tỏ ống dẫn lưu vẫn thông và dịch đã hết.

- Kiểm tra phổi có nở ra không sau khi dẫn lưu bằng cách: Khám lâm sàng, chụp phổi kiểm tra.

Rút dẫn lưu:

1. Đối với dẫn lưu dịch màng phổi: Dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng và hình ảnh Xquang phổi của người bệnh, chỉ định rút ống dẫn lưu khi lượng dịch dẫn lưu <50 ml/24h và màu sắc dịch dẫn lưu trong.

2. Đối với dẫn lưu khí màng phổi: Cần kẹp và rút dẫn lưu theo đúng quy trình như sau:

+ Sau khi mở màng phổi và nối ống dẫn lưu với hệ thống bình hút, cần theo dõi thời điểm chính xác không còn sủi bọt khí trong bình dẫn lưu.

+ Sau 24h tính từ thời điểm không còn sủi bọt khí trong bình: Khám lâm sàng và chụp Xquang phổi xét kẹp ống dẫn lưu. Sẽ có các tình huống sau:

·Còn tràn khí màng phổi: kiểm tra lại hệ thống dẫn lưu có bị tắc không? Đầu sonde dẫn lưu có đúng vị trí? Sonde dẫn lưu quá sâu hoặc bị gấp khúc gây cản trở dẫn lưu khí.

·Hết tràn khí màng phổi: tiến hành kẹp dẫn lưu khí và ghi bảng theo dõi trong vòng 24 giờ.

+ Sau 24 giờ tính từ thời điểm kẹp ống dẫn lưu: Khám lâm sàng và chụp lại Xquang phổi kiểm tra. Sẽ có các tình huống sau:

·Nếu không tái phát tràn khí: tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi.

·Nếu tái phát tràn khí màng phổi: mở kẹp và tiếp tục hút dẫn lưu.

Đồng thời phải kiểm tra xem hệ thống dẫn lưu có bị hở không? Xem xét áp dụng phương pháp điều trị khác (gây dính, nội soi lồng ngực…) nếu phương pháp hút dẫn lưu đơn thuần không có kết quả.

Kỹ thuật rút ống:

- Khi rút, dẫn lưu phải được hút liên tục cho đến khi rút hoàn toàn ống ra khỏi khoang màng phổi để loại bỏ nốt phần khí và dịch còn sót lại trong ống cũng như trong khoang màng phổi.

- Thắt chỉ chờ ngay sau khi ống được rút, sát khuẩn bằng betadin, băng lại cẩn thận. Hẹn người bệnh sau 1 tuần đến cơ sở y tế gần nhất để cắt chỉ chờ.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Đau ngực: dùng thuốc giảm đau.

- Chảy máu do chọc phải bó mạch thần kinh liên sườn: can thiệp ngoại khoa nếu cần.

- Chọc nhầm vào các tạng lân cận (phổi, gan, lách, dạ dày,...): tránh cần phải nắm vững vị trí giải phẫu, xác định chính xác vị trí mở màng phổi dựa vào phim chụp XQ, CLVT lồng ngực, siêu âm khoang màng phổi.

- Choáng ngất do lo sợ: đây là tai biến thường gặp. Cần giải thích rõ cho người bệnh trước khi làm thủ thuật để người bệnh phối hợp tốt, cho ăn nhẹ trước khi làm thủ thuật.

- Phù phổi cấp: có thể xảy ra khi hút áp lực cao, dịch ra quá nhanh và nhiều.

- Nhiễm trùng do không tuân thủ đúng quy tắc vô trùng trong thủ thuật.

VIII. GHI CHÚ:Không hút với áp lực cao và số lượng quá 1lít/1 lần tháo.