I. ĐẠI CƯƠNG

- Là một dạng gãy đầu dưới xương cánh tay, thường ở người lớn.

- Đây là 1 loại gãỵ khó, vị trí gãy là nơi có hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt làm xương mỏng và yếu, Ổ gãy nội khớp, gần thần kinh quay và thần kinh trụ.

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là loại gãy rất phổ biến ở trẻ em trong lứa tuổi từ 5-12 (đặc biệt ở trẻ 8 tuổi), chiếm khoảng 10% các gãy đầu dưới xương  cánh tay. Đây là một kiểu gãy ngoại khớp, ở vùng hành xương của đầu dưới xương cánh tay và đường gãy nằm trên lồi cầu và ròng rọc, đi ngang qua hố khuỷu. Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong hoặc vẹo khuỷu ra ngoài nếu điều trị không tốt. Tỷ lệ kéo nắn thất bại, tổn thương thần kinh liên quan và phải can thiệp ngoại khoa cũng cao hơn so với các gãy xương khác. Gãy hở chiếm 1%, tổn thương thần kinh chiếm 7,7%, thường hay gặp tổn thương thần kinh quay trong trong kiểu gãy duỗi và tổn thương thần kinh trụ trong kiểu gãy gấp. Ở cả ừẻ em và người lớn, tỷ lệ gãy trên lồi cầu kiểu gấp thường hiếm (2%), tổn thương mạch máu cần thiết phải can thiệp ngoại khoa gặp trong 0,5% các trường hợp, gãy phối hợp trên cùng một chi chiếm 1-13%, bao gồm gãy thân xương quay, gãy thân xương cánh tay, gãy mõm khuỷu và trật khớp khuỷu.

- Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu sưng nề lớn và sớm.

- Thường có chỉ định điều trị phẫu thuật.

II. CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu chóng sưng nề và có máu tụ lớn. Có thể sờ thấy các lồi cầu bị bửa.  Xquang có giá trị chẩn đoán chắc chắn.

- Nếu mảnh gãy bé hoặc bệnh nhân ít tuổi quá, khó chẩn đoán, có khi phải chụp khớp khuỷu 2 bên để so sánh.

1. Thể hay gặp là gãy chữ V, T:

- Loại gãy chữ T: gãy ngang trên lồi cầu và gãy dọc tách rời lồi cầu và ròng rọc.

- Loại gãy chữ V: hai đường gãy chéo nhau, đầu gãy trên nhọn thúc xuống làm bửa rộng lồi cầu và ròng rọc.

2. Phân loại: Riseborough nêu 4 kiểu:

- Gãy không di lệch.

- Gãy lồi cầu, ròng rọc không xoay.

- Lồi cầu, ròng rọc rời xa nhau và xoay.

- Gãy vụn nhiều mảnh diện khớp.

Phân loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Phân độ của Gartland, trong kiểu gãy duỗi, chia làm ba độ như sau.

- Độ I: Gãy không di lệch.

- Độ II: Gãy di lệch nhưng phần vỏ xương phía sau còn dính nhau, chưa rời.

- Độ III: Gãy di lệch hoàn toàn, hai đầu xương gãy không cài vào nhau, đầu dưới di lệch ra sau vào trong hoặc ra sau và ra ngoài.

Trong kiểu gãy gấp, chia làm ba độ như sau:

- Độ I: Gãy không di lệch hoặc di lệch rất ít, góc giữa thân xương cánh tay và lồi cầu không quá 10-15 độ.

- Độ II: Gãy di lệch nhưng phần vỏ xương phía trước còn dính vào nhau.

- Độ III: Gãy di lệch hoàn toàn.

Phân độ của Marion và Lagrange

- Độ I:Gãy vỏ trước xương cánh tay

- ĐỘ II: gãy hoàn toàn xương cánh tay nhưng không di lệch

- Độ III: Gãy hoàn toàn, di lệch nhưng hai diện gãy vẫn còn tiếp xúc nhau.

- Độ IV: Gãy hoàn toàn, hai đầu gãy di lệch xa nhau không còn tiếp xúc.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc:

- Đối với người trẻ, phải cố định lại giải phẫu để tập sớm. Vói người già, cho tập sớm quan họng hơn là phục hồi giải phẫu.

- Dù là cách điều trị gì mà bất động lâu đều sẽ bị cứng khớp.

2. Điều trị không mổ:

a. Bất động bột:

- Chỉ định: Gãy không di lệch.

- kỹ thuật: Bất động: kéo áp lồi cầu và ròng rọc, đặt khuỷu vuông, bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc, gác tay cao cho đỡ sưng. Khi đỡ sưng, áp thêm 2 bên khuỷu, cho bó tròn. Sau 2-3 tuần, bột heo tay vào khăn quàng cổ tập.

b. Kéo liên tục:

-Chỉ định:

• Có chống chỉ định mổ: sưng nề nhiều quá, da bị đụng dập nhiều, toàn trạng kém.

• Chờ mổ.

• Gãy vụn nhiều mảnh.

• Gãy hở bẩn.

- Kỹ thuật: Xuyên định vào mỏm khuỷu, kéo tạ thẳng lên trời kết hợp nắn ép các mảnh gãy. Thời gian kéo liên tục 6 tuần. Bỏ tạ kéo, tập cử động khớp khuỷu.

c. Kỹ thuật treo cổ tay vào cổ:

- Chỉ định: Cho người già, cần ngoại trú sớm, không cần bệnh nhân cộng tác nhiều.

- Kỹ thuật: Cho gấp khuỷu, cổ tay buộc treo vào cổ, càng gấp khuỷu càng tốt. Khuỷu để tự do. Tập ngay bàn ngón tay, sau 7 ngày tập đung đưa vai. Sau gãy 2 tuần, tập duỗi dần khuỷu, khi tập mảnh gãy tự nắn vào. Sau 6 tuần xương liền, bỏ khăn treo cổ, tập thêm 3-4 tháng.

3. Điều trị mổ:

Mổ nắn cố định bên trong, có 2 cách:

a. Mỗ nhỏ:

Cốt gá lồi cầu và ròng rọc, lập lại quan hệ diện khớp. Sau mổ bó bột hay kéo liên tục 6 tuần. Cách này ít làm.

b. Mổ lớn:

- Chỉ định: Bệnh nhân trẻ, chất lượng xương tốt, mảnh vỡ đủ to để kết hợp xương

-kỹ thuật

Tách rời chỗ bám tận gân cơ tam đầu (mỏm khuỷu), lật lên trên, bảo vệ thần kinh trụ, đặt lại các đầu gãy, cố định chắc lồi cầu với ròng rọc bằng 1 vít xương xốp nằm ngang, đôi khi thêm 1 định Kirchner song song nằm ngang cho khỏi xoay. Hai bên cột xương, cố định với 2 nẹp vít hình chữ A, cỡ nhỏ. Nhờ cố định vững chắc, sau mổ tập được sớm.

Nếu mổ không vững, sau mổ xuyên định mỏm khuỷu kéo tạ và tập sớm.

* Nguyên tắc điều trị gãy trên lồi cầu trẻ em

Bác sĩ cấp cứu cần can thiệp trong hai tình huống sau:

- Khi phát hiện có dấu hiệu suy giảm tuần hoàn

Phải kéo nắn tạm thòi để duy trì mạch dưới tác dụng của việc giảm đau thích hợp ít nhất là bởi gây tê vùng. kỹ thuật kéo nắn gồm kéo dọc trục của cánh tay với tư thế khuỷu duỗi, sau đó để ép đoạn gãy dưới ra trước hoặc ra sau, giữ nguyên vị trí các đầu gãy bằng các gấp khuỷu đến 5-100; cẳng tay được sấp lại để sửa chữa di lệch vào trong hoặc ngửa ra trong trường hợp có di lệch ra ngoài.

- Các trường hợp gãy kín không có tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo

Theo phân độ của Marion và Lagrange:

- Độ I và độ II: Điều trị bảo tồn.

- Độ III: Nắn và bất động bằng bột. Neu thất bại có chỉ định phẫu thuật nắn hở.

- Độ IV: Có chỉ định nắn hở ngay để tránh tình trạng thương tổn phần mềm do nắn.

Gãy không di lệch hoặc di lệch ít (góc giữa trục và lồi cầu không quá 200), phần mềm chỉ sưng nhẹ. Những trường hợp này không đòi hỏi phải kéo nắn. Chi cần bất động với nẹp bột cánh cẳng bàn tay, khuỷu gấp 900, theo dõi trong 1 -2 ngày là cần thiết, các trường hợp này tương ứng với gãy độ I, bất động bằng nẹp bột đặt phía sau như vậy 3 tuần. Đối với gãy độ II bất động bằng bột cánh cẳng bàn tay có rạch dọc. Biến chứng của các trường hợp này là hội chứng thiếu máu Volkmann và gập góc vào trong hay ra ngoài.

Đối với các gãy độ III và IV ở trẻ em và gãy di lệch tương đối hoặc nhiều ở người lớn thì cần phải nắn kín hoặc mở và bó bột, phải được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.

Kỹ thuật xuyên định qua da để cố định rất cần thiết, nhưng điều kiện tối thiểu phải có màn tăng sáng (C-Arm- Image Intensitler). Chỉ định mổ đặt ra trong trường hợp gãy hở hoặc gãy kín kéo nắn không thành công (như trong trường hợp đầu dưới của đoạn ừên đâm thọc mắc vào trong cơ), hoặc gãy kèm theo tổn thương mạch máu nặng nề (nhất là các trường hợp cố gắng kéo nắn nhiều lần mà không thành công). Neu không có điều kiện, có thể mổ mở xuyên định Kirschner chéo ổ gãy. Ở người lớn có thể bắt vít xốp hoặc bắt nẹp chữ Y hoặc chữ T.

Tỷ lệ điều trị thất bại ở trẻ em gặp 4-6%, đó là các trường hợp di lệch nhiều, kéo nắn không hoàn chỉnh, các trường hợp tổn thương phần mềm lớn, hoặc các trường hợp có thương tổn khớp khuỷu trước đó. Giới hạn biên độ vận động khoảng 50 có thể chấp nhận được. Trong các trường hợp đầu dưới di lệch sau trong hoặc sau ngoài, thường kèm theo thương tổn thần kinh quay và giữa tương ứng. Thương tổn thần kinh giữa thường kèm thương tổn mạch máu, thường gặp thương tổn nhánh liên cốt trước của thần kinh giữa, biểu hiện bởi giới hạn vận động của cơ gấp dài ngón cái, gân cơ gấp dài ngón cái và ngón trỏ. Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi có dấu hiệu tổn thương mạch máu, vì thần kinh giữa và mạch máu có thể bị kẹt giữa các mảnh gãy. Tổn thương mạch máu chiếm khoảng 0,5% các trường hợp, hay gặp trong các trường hợp đầu dưới di lệch ra sau ngoài. Tổn thương mạch máu cũng hay gặp trong trường hợp đầu dưới xoay ngoài.

VI. PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

- Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

- Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.