ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH TỪ THÁNG 1/2012 ĐẾN THÁNG 8/2016

Bs. Nguyễn Trọng Diện

Bs. Lương Toàn Thắng

Bs. Nguyễn Tiến Dũng

ü  Tổn thương khớp háng là hậu quả của chấn thương và nhiều bệnh lý: hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng…

ü  Ở giai đoạn đầu bệnh lý này có thể điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bảo tồn như: giải ép, ghép xương có cuống mạch, gọt lại mặt khớp…

ü  Tuy nhiên nhiều BN khi đến khám đã ở giai đoạn muộn, phẫu thuật bảo tồn ở giai đoạn này mang lại kết quả rất hạn chế, kéo dài thời gian điều trị mà không mang lại nhiều chức năng hơn cho bệnh nhân.

ü  Từ 2012 đến nay BVĐK tỉnh Quảng Ninh đã triển khai phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hoặc bán phần cho nhiều bệnh nhân chấn thương hoặc có bệnh lý tại khớp háng.

ü  Chúng tôi tiến hành thực hiên đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh từ  tháng 1/2012 đến tháng 8/2016”  nhằm các mục tiêu sau:

ü  Khảo sát tình hình bệnh nhân thay khớp háng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.

ü  Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại Bệnh viện.

ü  Sơ lược về cấu tạo khớp háng

ü  Khớp háng có vai trò quan trọng trong các hoạt động hằng ngày, chịu lực tác động rất lớn trong đi đứng chạy nhảy.

ü  Hệ thống xương của khớp háng gồm có chỏm xương đùi hình cầu và ổ chảo của khung chậu. Đây là một khớp tròn có ổ chảo nên khớp rất  vững.

ü  Độ lõm của ổ chảo phát triển tùy thuộc vào sự hiện diện của chỏm xương đùi.

v Sơ lược về cấu tạo khớp háng

ü  Ổ chảo có sụn viền giống như là sụn viền khớp vai. Sụn viền rộng nhất ở phía sau dưới của ổ chảo (6,4 mm ± 1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ chảo (5,5 mm ± 1,5mm).

ü  Chỏm xương đùi được che phía trên khi chịu lực bởi một phần của ổ chảo và được đo bằng góc Wiberg gọi là góc CE (center-edge angle). Nếu góc CE < 20^o là bất thường và có thể đưa đến tình trạng bán trật chỏm xương đùi.

v Sơ lược về cấu tạo khớp háng

ü  Chỏm xương đùi bằng 2/3 hình cầu nhưng không hoàn toàn tròn như hình cầu với đường kính từ 40 mm - 52mm. Chỏm xương đùi được bao một lớp sụn khớp trừ vùng có dây chằng tròn.

ü  Đặc điểm của chỏm là có một vùng phía trong để gắn dây chằng tròn dính vào trong ổ chảo nơi đó có chứa nhiều mô sợi sụn và các mạch máu từ thần kinh bịt và các dây thần kinh từ thần kinh bịt.

ü  Cổ xương đùi dài khoảng từ 3cm - 5 cm ở người lớn và có góc cổ thân 125 ± 50 khi trưởng thành và góc này lớn hơn khi mới sinh ra 150^o. Ở mặt phẳng ngang cổ xương đùi có độ lệch ra trước 15^o.

v Chỉ định thay khớp háng

ü  Viêm khớp: viêm khớp dạng thấp, viêm dính - hàn khớp, các bệnh thoái hóa khớp...

ü  Hoại tử chỏm xương đùi: sau gẫy hoặc trật khớp, hoại tử chỏm không rõ nguyên nhân, do sử dụng cortisone kéo dài…

ü  Không liền xương sau gãy cổ xương đùi hay gãy khối mấu chuyển kèm hoại tử chỏm.

ü  Viêm khớp mủ hoặc viêm xương-khớp đường máu hay sau mổ.

ü  Lao khớp háng.

ü  Trật hoặc bán trật khớp háng bẩm sinh

Ø  Chỉ định thay khớp háng

ü  Hàn khớp hoặc khớp giả.

ü  Sau khi các thủ thuật tái tạo khớp háng khác đã được thực hiện nhưng bị thất bại như: Cắt xương chỉnh hình, bọc chỏm bằng mũ kim loại, thay chỏm bán phần hoặc đã thay KHTB nhưng thất bại, mổ tái tạo diện khớp...

ü  U đầu trên xương đùi hay ổ cối.

ü  Dị tật di truyền: VD: Bệnh loạn sản sụn.

ü  Đa phần người bệnh do đau đớn không thể chịu đựng được; do hàn hoặc dính khớp, trở nên tàn phế và vấn đề thay KHTB được đặt ra

Ø  Vài nét về khớp háng nhân tạo

Ø  Vài nét về khớp háng nhân tạo

Khớp háng toàn phần có xi măng

Ø  Vài nét về khớp háng nhân tạo

Khớp háng toàn phần không xi măng

Ø  Vài nét về khớp háng nhân tạo

Khớp bán phần

TỔNG QUAN

Ø  Vài nét về khớp háng nhân tạo

 

Khớp háng toàn phần có xi măng

Khớp háng toàn phần không xi măng

Khớp bán phần

 

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

§  Đối tượng: 

ü  Tất cả các bệnh nhân được thay khớp háng toàn phần hoặc bán phần tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh từ  tháng 1/2012 đến tháng 08/2016

§  Phương pháp nghiên cứu: 

ü  Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu mô tả cắt ngang không đối chứng, theo dõi dọc.

§  Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 16.0

ü  Chỉ định phẫu thuật:

ü  Theo nguyên nhân: thoái hoá khớp, tiêu chỏm, gãy cổ xương đùi. Viêm thoái hoá khớp háng do lao đã điều trị ổn định và đủ liệu trình.

ü  Tính chất đau: đau liên tục, đau nhiều khi đi lại, giới hạn vận động khớp, hạn chế đi lại.

ü  Bất tương xứng chiều dài chi: bên chi bệnh ngắn hơn bên chi lành hậu quả của thoái hoá khớp.

ü  Biến chứng tiêu chỏm, gãy lại cổ xương đùi, góc cổ thân <90⁰  sau gãy cổ xương đùi đã được KHX  vis xốp hoặc nẹp DHS.

ü  Ngoài các chỉ định chung trên, tiêu chuẩn quan trọng để chỉ định thay khớp háng là ổ cối còn tốt, bờ tròn đều, đáy ổ cối không quá mỏng, không lồi lõm.

ü  Chỉ định phẫu thuật:

ü  Theo nguyên nhân: thoái hoá khớp, tiêu chỏm, gãy cổ xương đùi. Viêm thoái hoá khớp háng do lao đã điều trị ổn định và đủ liệu trình.

ü  Tính chất đau: đau liên tục, đau nhiều khi đi lại, giới hạn vận động khớp, hạn chế đi lại.

ü  Bất tương xứng chiều dài chi: bên chi bệnh ngắn hơn bên chi lành hậu quả của thoái hoá khớp.

ü  Biến chứng tiêu chỏm, gãy lại cổ xương đùi, góc cổ thân <90⁰  sau gãy cổ xương đùi đã được KHX  vis xốp hoặc nẹp DHS.

ü  Ngoài các chỉ định chung trên, tiêu chuẩn quan trọng để chỉ định thay khớp háng là ổ cối còn tốt, bờ tròn đều, đáy ổ cối không quá mỏng, không lồi lõm.

ü  Cận lâm sàng:

ü  XQ khớp háng: hai tư thế (thẳng, nghiêng) hình ảnh thoái hoá khớp, tiêu chỏm, ổ cối còn tốt, (chụp phim tiêu chuẩn).

ü   XQ tim phổi.

ü  Máu: Công thức máu, chức năng đông máu.

ü  Sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu.

ü  Chuẩn bị trước mố:

ü  Tại chỗ: biên độ vận động khớp: dạng, khép, gấp, duỗi, xoay trong, xoay ngoài. Tình trạng đau, mức độ ngắn chi.

ü  Toàn thân: Có bệnh mãn tính, bệnh đang tiến triển, các bệnh tim mạch, cao HA, đáí đường, bệnh truyền nhiễm, thiếu máu... tất cả phải được điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.

ü  Tư vấn trước mổ: giải thích cho bệnh nhân và người nhà những ưu, nhược điểm của khớp nhân tạo, thuận lợi và khó khăn sau khi thay khớp, các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trước, trong và sau mổ.

ü  Nhịn ăn uống, thụt tháo, vệ sinh trước mổ.

ü  Kháng sinh trước mổ: dùng kháng sinh trước mổ 30 phút.

ü  Trong mổ:

ü  Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, kê cao bên mổ (nếu đi lối trước hoặc bệnh nhân nằm nghiêng nếu đi lối sau)

ü  Gây mê toàn thân.

ü  Đường mổ: đường mổ trước ngoài qua mấu chuyển lớn hoặc lối sau dài từ 7-10cm.

ü  Cắt bao khớp để bộc lộ cổ xương đùi.

ü  Cưa cổ xưong đùi:

ü  Trong thoái hoá khớp: vị trí cưa cổ xương đùi thường cách đường gian mấu khoảng 1cm, đường cưa vuông góc với cổ xương đùi.

Ø  Trong mổ:

Ø  Trong gãy cổ xương đùi: nếu gãy cao có thể cắt bớt cổ xương sau khi đã lấy chỏm, gãy thấp có thể để nguyên vị trí.

Ø  Lấy chỏm đùi, đo đường kính chỏm đùi bằng thước đo chuyên dụng của Hãng.

Ø  Cắt bỏ dây chằng chỏm đùi phần nằm trong ổ cối, cầm máu.

Ø  Chuẩn bị xương đùi:

Ø  Rape lòng ống tuỷ.

Ø  Nút đậy lòng ống tuỷ

Ø  Đặt sterm có cements số 1 hoặc số 0 tuỳ thuộc độ rộng lòng ống tuỷ.

Ø  Trong mổ:

Ø  Lắp cổ đầu chỏm số 22  cỡ S, M hay L tuỳ thuộc mức độ ngắn chi.

Ø  Lắp chỏm bipolar số 40, 41,43...tuỳ thuộc kích thước của chỏm.

Ø  Nắn khớp và kiểm tra biên độ vận động khớp, độ dài của chi so với bên lành.

Ø  Đặt sonde dẫn lưu và khâu phục hồi các lớp theo cấu trúc giải phẫu.

Ø  Sau mổ:

Ø  Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đùi hơi dạng và xoay trong, thông thường kê cao ở mặt ngoài đùi, tránh xoay ngoài. Nẹp Zimmer bất động tăng cường.

Ø  Bù dịch nước, điện giải, đường. Kháng sinh, giảm đau sau mổ 5-7 ngày.

Ø  Rút sonde tiểu, sonde dẫn lưu sau 24 - 48 giờ.

Ø  Bệnh nhân có thể ngồi dây sau 24g-48g, tập vận động khớp sau 48-72giờ, tập đi trên nạng sau 3 - 5 ngày.

Ø  Theo dõi các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật:

Ø  Trong phẫu thuật:

Ø  Tai biến do gây mê.

Ø  Mất máu do thiếu máu trước mổ hoặc trong mổ.

Ø  Tụt HA khi đưa xi măng vào cơ thể.

Ø  Theo dõi các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật:

Ø  Sau phẫu thuật:

-      Diễn tiến bình thường: bệnh nhân có thể xuất viện sau 7 ngày.

-      Các diễn biến bất thường:

-      Chảy máu thứ phát.

-      Choáng do đau, trật khớp.

-      Tắc mạch sâu.

-      Lỏng khớp sớm.

-      Nhiễm trùng sớm sau mổ.

-      Các bệnh lý toàn thân: tim mạch,cao HA, Xuất huyết tiêu hóa...

Ø  Theo dõi các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật:

Ø  Theo dõi xa:

-      Bình thường: không đau, biên độ động tác gần bình thường, hai chi bằng nhau.

-      Các diễn biến bất thường: đau, hạn chế vận động, thường do lỏng khớp, cần chụp XQ để kiểm tra, có thể thấy hiện tượng bong xi măng.

-      Trật khớp.

-      Nhiễm trùng muộn.

§  Đánh giá kết quả phẫu thuật: theo thang điểm Charley

Tiêu chuẩn	Đau	Biên độ	Đi lại	Trợ đỡ
Rất tốt	Không đau	Bình thường	Bình thường	Không nạng
Tốt	Không đau	50% biên độ	Khập khiễng nhẹ	Đi 1 nạng
Trung bình	Đau nhẹ	Biên độ ít	Khập khiễng nhẹ	Đi 2 nạng
Kém	Đau	Hạn chế	Khập khiễng nhiều	Đi 2 nạng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Giới	Tuổi
	Min	Max	X
Nam	42	98	66.8
Nữ	56	104	78.1

v Trong nhóm BN nghiên cứu, tỷ lệ nữ chiếm 56.8%; nam là 43.2%. Tuổi trung bình ở nam là  xxx  , tuổi trung bình ở nữ là xxx. BN cao tuổi nhất là 104 tuổi

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ gặp các thương tổn trong chỉ định thay khớp háng

                                                                                                                                   

Trong số các bệnh nhân thay khớp háng, chỉ định thay khớp do nguyên nhân gãy cổ xương đùi chiếm tỷ lệ cao nhất 45.2%, nguyên nhân hay gặp thứ hai là do thoái hóa khớp 23.9%, ngoài ra cũng gặp các nguyên nhân khác như tiêu chỏm xương đùi 12.9%; gãy trật cũ khớp háng 9.1%, viêm dính cột sống và khớp háng 5.8% và lao khớp háng 3.2%

Bảng 5: Phương pháp vô cảm

103 trường hợp được áp dụng phương pháp vô cảm là tê tủy sống, chiếm 66.5%. 52 trường hợp áp dụng phương pháp mê nội khí quản, chiếm 33.5%

Bảng 6:  Tỉ lệ bệnh lý và chấn thương khớp háng theo độ tuổi

Tuổi	Dưới 65	Từ 65 đến 75	Trên 75	Tổng số
Số bệnh nhân	48	32	75	155
Tỉ lệ %	30,96	20,65	48,39	100%

Nhận xét: Như vậy tỉ lệ bệnh nhân trên 75 tuổi nhiều hơn trong các nhóm tuổi còn lại vì hay gặp bệnh nhân tiêu chỏm và gẫy cổ xương đùi.

Tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật

Trong quá trình phẫu thuật 25.2% các trường hợp BN không cần phải truyền máu. 67.1% các trường hợp phải truyền <1000ml máu. 7.7% các trường hợp phải truyền ≥ 1000ml

Đường vào trong phẫu thuật

Đường vào	n	Tỷ lệ (%)
Đường vào trước	0	0
Đường vào sau	155	100

Như vậy đường mổ trong thay khớp háng là vào lối sau 100%.

Bảng 9:  Tai biến trong phẫu thuật

 

Trong quá trình phẫu thuật: tai biến sốc ngừng tim gặp 1 trường hợp (0.6%); gãy xương đùi gặp 1 trường hợp (0.6%), thủng đáy ổ chảo 02 trường hợp chiếm 1.3% (thủng đáy ổ chảo là do thoái hóa và tổ chức viêm ăn mòn ổ cối, phải tạo hình lại ổ cối bằng xương mào chậu)

Tai biến sau phẫu thuật

Tai biến sau phẫu thuật	n	Tỷ lệ (%)
Nhiễm trùng	0	0
Huyết khối tĩnh mạch	0	0
Trật khớp háng	2	1,3
Gãy xương đùi	1	0,6
Tổn thương thần kinh tọa	0	0
Lỏng khớp	4	2,6
Mổ thay lại khớp	2	1,3

Hai trường hợp mổ thay lại là một ca gãy xương đùi và một ca lỏng khớp.

Đánh giá kết quả sau mổ theo Charley

 

Thời gian nằm viện

	Min	Max	Trung bình
Thời gian nằm viện(ngày)	7 ngày	26 ngày	15.1 ngày

Đánh giá X. Quang khớp háng sau mổ

Vị trí khớp nhân tạo	Ổ cối		Cán chỏm
	n	%	n	%
Đúng vị trí	153	98,7	151	97,4
Không đúng vị trí	2	1,3	4	2,6

Sau mổ chụp lại thì tỉ lệ đóng cán chỏm chưa xuống hết và xoay cán chỏm gặp nhiều hơn là tỉ lệ vị trí chưa chính xác của ổ cối.

Đánh giá bệnh nhân sau mổ:

Thời gian khám lại	Tỷ lệ khám lại		BN đi được có khung		BN  đi lại bình thường		Trật khớp háng sau mổ
	SL	%	SL	%	SL	%	SL	%
1 tháng	155	100	149	96.12	0	0	1	0.65
3 tháng	155	100	120	77.42	25	16.13	0	0
6 tháng	155	100	5	19.35	150	96.7	0	0

-      5 bệnh nhân vì quá già yếu mổ thay khớp háng nhằm mục đích cho bệnh nhân ngồi dậy được nên ko đi lại được

-      1 trường hợp trật khớp háng là trường hợp bệnh nhân bị ngã khi cho về nhà, được xử trí nắn trật khớp rồi bó bột hông đùi cẳng bàn chân, khám lại sau 6 tháng bệnh nhân đi lại được

 

KẾT LUẬN 1

Ø  Các chỉ định phẫu thuật thay khớp háng thường gặp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh trên 155 bệnh nhân.

Ø  100% bệnh nhân sau mổ không nhiễm trùng

Ø  Đường mổ trong thay khớp háng là vào lối sau 100%.

Ø  Tỷ lệ nữ chiếm 56.8%; nam là 43.2%.

Ø  Tuổi trung bình ở nam là  66.8  , tuổi trung bình ở nữ là 78.1

Ø  Trong số các bệnh nhân thay khớp háng, chỉ định thay khớp do nguyên nhân gãy cổ xương đùi chiếm tỷ lệ cao nhất 45.2%,

Ø  Các bệnh lý kèm theo được thay khớp háng chiếm một tỷ lệ không nhỏ, trong đó tăng HA là 37.4%

Ø  Loại khớp háng nhân tạo được sử dụng nhiều nhất là khớp háng bán phần có xi măng 45.8%

Ø  phương pháp vô cảm là tê tủy sống là nhiều nhất chiếm 66.5%. Còn lại phương pháp mê nội khí quản  chiếm 33.5%

Ø  Nhóm bệnh nhân trên 75 tuổi nhiều hơn trong các nhóm tuổi còn lại vì hay gặp bệnh nhân tiêu chỏm và gẫy cổ xương đùi.

Ø  BN không cần phải truyền máu chiếm 67.1% .

KẾT LUẬN 2

Kết quả bệnh nhân phục hồi sau phẫu thuật tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ  87 % , phục hồi trung bình 13 %, không có trường hợp nào phục hồi kém.

Ø  Thời gian nằm viện trung bình là 15.1 ngày

Ø  Sau khi phẫu thuật tỉ lệ ổ cối đúng vị trí là 98.7% và tỉ lệ cán chỏm đúng vị trí là 97.4 %