Trả lời của Sở Y tế:

1.     Tình hình chi phí KCB BHYT trên cả nước và tỉnh Quảng Ninh:

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2016, ngành BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT cho khoảng 144 triệu lượt người (tăng 14 triệu lượt người, tăng khoảng 19,8% so với năm 2015), với chi phí KCB BHYT khoảng 69.410 tỷ đồng, vượt Quỹ KCB BHYT năm 2016 là 5.130 tỷ đồng. Cả nước có khoảng 45 tỉnh, thành phố có số chi vượt Quỹ được giao.

Đối với Quảng Ninh, năm 2016, Quỹ KCB BHYT của toàn tỉnh là 1.042,1 tỷ đồng; số tiền chi KCB BHYT là 1.391,8 tỷ đồng (chi KCB tại tỉnh là 1.163,9 tỷ đồng, chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh là 227,9 tỷ đồng); số tiền Quỹ KCB BHYT bị thiếu hụt (theo cách tính của BHXH) năm 2016 là 349,7 tỷ đồng (33,5% tổng Quỹ KCB). Năm 2017, dự toán Quỹ KCB BHYT toàn tỉnh dự kiến 1.064 tỷ đồng (tăng 22 tỷ đồng so với tổng quỹ 2016). Tổng Quỹ KCB BHYT nói trên mới được dự kiến dựa trên số thu BHYT của tỉnh, chưa bao gồm kinh phí dự phòng để bù đắp phát sinh do tác động của việc đưa tiền lương, phụ cấp của nhân viên y tế vào giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (nằm trong phần quỹ kết dư được BHXH Việt Nam đã dự phòng để bổ sung cho việc tăng giá dịch vụ y tế - khoảng 40.000 tỷ đồng)

Lãnh đạo BHXH tỉnh trả lời chất vấn tại kỳ họp thứ 5, HĐND tỉnh khoá XIII. Ảnh: Thanh Tùng

Về quy định trong trường hợp vượt Quỹ: Tại khoản 4, Điều 35, Luật BHYT sửa đổi và Điều 7 của Nghị định số 105/2014/NĐ-CP đã quy định: “Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng”.

2. Phân tích các nguyên nhân gây thiếu hụt quỹ KCB BHYT:

Trong khi mức thu BHYT không tăng, tổng Quỹ KCB BHYT của tỉnh hằng năm tăng không đáng kể, nhưng phạm vi chi trả, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng mở rộng, kèm theo là tác động của các chính sách về giá dịch vụ, thông tuyến KCB là những nguyên nhân khách quan chính làm tăng chi phí KCB dẫn đến sự thiếu hụt, mất cân đối Quỹ KCB BHYT.

2.1. Nguyên nhân khách quan

2.1.1. Nhóm nguyên nhân do thay đổi chính sách

Do áp dụng giá dịch vụ y tế mới:

Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng bội chi Quỹ KCB BHYT năm 2016 là do việc điều chỉnh, áp dụng giá dịch vụ y tế mới theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, mức giá dịch vụ y tế tăng, đặc biệt là tiền công khám bệnh, chi phí giường bệnh, các phẫu thuật, thủ thuật. Trong đó, Quảng Ninh nằm trong số 36 tỉnh, thành phố đầu tiên của cả nước áp dụng giá dịch vụ y tế mới tính cả tiền lương từ năm 2016.

Theo kết quả phân tích nguyên nhân của BHXH tỉnh, tổng chi phí KCB phát sinh thêm do áp dụng giá dịch vụ y tế mới trong năm 2016 là 173,4 tỷ đồng (chiếm 49,6% tổng chi phí vượt Quỹ của tỉnh năm 2016). Đây mới là chi phí phát sinh trong quý IV-2016 (Quảng Ninh áp dụng giá dịch vụ mới từ tháng 10-2016). Dự kiến, cả năm 2017, chi phí phát sinh do tác động của giá dịch vụ y tế mới tăng gấp 3-4 lần so với năm 2016 và chiếm tỷ lệ trên 60% so với tổng Quỹ.

Do thực hiện quy định thông tuyến KCB BHYT:

Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 1-1-2016, người tham gia BHYT được tự do lựa chọn đi KCB BHYT tại các cơ sở y tế tuyến huyện, xã trên địa bàn. Theo đó, người dân được lựa chọn, thụ hưởng các dịch vụ y tế có chất lượng tốt hơn.

Quy định trên mặc dù tạo thuận lợi cho người đi KCB, tuy nhiên cũng làm phát sinh chi phí do chênh lệch tiền công khám bệnh giữa tuyến huyện với tuyến xã, gia tăng số lượt đi KCB. Theo tính toán của BHXH tỉnh, tổng chi phí KCB phát sinh do tác động của quy định thông tuyến trong năm 2016 tại tỉnh là 34,5 tỷ đồng (chiếm tỷ lệ 9,87% chi phí vượt Quỹ năm 2016).

Do phạm vi được hưởng và quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng:
Ngoài sự tác động của các chính sách làm gia tăng chi phí KCB BHYT có thể đo đếm, tính toán được, còn phải kể đến sự tác động của một số quy định khác của Luật BHYT sửa đổi góp phần làm tăng chi phí từ Quỹ BHYT như:

+ Quy định tỷ lệ chi phí cùng chi trả của một số nhóm đối tượng giảm xuống so với trước đây. Cụ thể: Đối tượng thuộc hộ nghèo được chi trả 100% chi phí KCB thay vì phải cùng chi trả từ 5%; đối tượng thuộc hộ cận nghèo được thanh toán 95% chi phí KCB thay vì cùng chi trả 20%; người đã tham gia bảo hiểm liên tục trên 5 năm khi đã cùng chi trả trên 6 tháng lương tối thiểu/năm sẽ không phải nộp thêm cùng chi trả.

+ Phạm vi thanh toán từ Quỹ BHYT được mở rộng đối với nhóm đối tượng bệnh nhân điều trị HIV/AIDS, bệnh nhân lao...

Tuy chưa có số liệu thống kê để đánh giá đầy đủ tác động của các quy định trên, nhưng chi phí KCB phát sinh do việc mở rộng quyền lợi của người bệnh sẽ không nhỏ.

2.1.2. Nhóm nguyên nhân do tác động từ việc triển khai các giải pháp nâng cao chất lượng KCB:
n Nhu cầu KCB BHYT tại tỉnh tăng: Những năm qua, các cơ sở y tế công lập trên địa bàn được quan tâm đầu tư nâng cấp, mở rộng quy mô, trang thiết bị đồng bộ và hiện đại và nguồn nhân lực có chất lượng, góp phần xây dựng thương hiệu, nâng cao chất lượng KCB và uy tín của các cơ sở KCB đối với người dân trong tỉnh. Hiện người dân có xu hướng lựa chọn đến KCB BHYT tại các cơ sở KCB công lập trong tỉnh nhiều hơn, thay vì tự vượt tuyến hoặc tự đi KCB không sử dụng thẻ BHYT ở tuyến trên, hoặc lựa chọn dịch vụ y tế tư nhân như trước đây. Theo đó, chi phí KCB từ tiền túi của người dân do tự đi KCB ngoài tỉnh giảm, thay vào đó lại được Quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí KCB theo mức hưởng khi đi KCB tại các cơ sở y tế của tỉnh nhà.

Triển khai các dịch vụ kỹ thuật cao, chuyên sâu, chi phí lớn:

Hiện các cơ sở KCB của tỉnh đã triển khai được hầu hết các kỹ thuật cao, chuyên sâu của tuyến trên, đặc biệt là đối với các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh đã triển khai các kỹ thuật can thiệp tim mạch, xạ trị, phẫu thuật mô tim hở, phẫu thuật thay khớp, phẫu thuật thần kinh, kỹ thuật siêu lọc máu, hồi sức cấp cứu, chụp cộng hưởng từ 1.5 tesla, chụp C.T scanner 128 lát... Phần lớn các bệnh viện tuyến huyện đã triển khai được chạy thận nhân tạo, phẫu thuật nội soi, máy chụp cắt lớp, nhiều hệ thống xét nghiệm hiện đại, do đó đã góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Tuy nhiên, việc triển khai các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn cũng góp phần làm gia tăng chi phí KCB BHYT.

2.1.3. Do tăng chi phí KCB tại bệnh viện tuyến T.Ư:

Đa số trường hợp được điều trị tại bệnh viện tuyến T.Ư là những bệnh nhân mắc bệnh ung thư, các bệnh mạn tính, bệnh tim mạch,... phải điều trị dài ngày, chi phí lớn. Tổng chi phí Quỹ KCB BHYT của tỉnh phải thanh toán cho người bệnh đi KCB tại tuyến T.Ư năm 2016 là 378,1 tỷ đồng, chiếm 36,3% tổng Quỹ KCB BHYT năm 2016 của cả tỉnh. Do đó, Quỹ KCB BHYT còn lại chi cho KCB tại các cơ sở y tế thuộc quản lý của tỉnh chỉ còn 664 tỷ đồng, không đủ.

2.2. Nguyên nhân chủ quan

Bên cạnh nguyên nhân khách quan, cũng không loại trừ các nguyên nhân chủ quan do năng lực trình độ của một số thầy thuốc còn hạn chế, dẫn đến việc chỉ định chưa sát có thể gây lãng phí kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng; trình độ năng lực của đội ngũ giám định viên BHXH tại cơ sở còn hạn chế, vẫn còn tình trạng giám định chưa đúng nên kết quả giám định không được bảo hiểm cấp trên chấp nhận; việc triển khai ứng dụng CNTT cả 2 ngành BHXH và Bộ Y tế còn nhiều bất cập, chưa có sự thống nhất đồng bộ, chưa đủ năng lực để chia sẻ dữ liệu, trong việc kết nối liên thông dữ liệu.
 

3. Các giải pháp đã triển khai trong kiểm soát chi phí KCB:

Từ nguyên nhân trên cho thấy, tình trạng Quỹ KCB BHYT của tỉnh tiếp tục thiếu hụt trong năm 2017 là điều đã được dự báo trước và không thể tránh khỏi. Để góp phần quản lý, sử dụng Quỹ hiệu quả, đúng quy định, BHXH tỉnh và Sở Y tế đã phối hợp triển khai một số nội dung sau:
Ngày 11-5-2017, Sở Y tế ban hành văn bản số 1033/SYT-NVY về việc phối hợp triển khai các giải pháp cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT năm 2017. Theo đó, Sở đã chỉ đạo các đơn vị trực thuộc: Tổ chức rà soát, hoàn thiện các quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị đảm bảo phù hợp với các quy định, hướng dẫn chuyên môn và điều kiện thực tế về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực,... của từng đơn vị, vừa làm cơ sở để xem xét đánh giá việc tuân thủ chuyên môn, đồng thời đánh giá sự phù hợp trong KCB, hạn chế việc lạm dụng chỉ định xét nghiệm, thuốc, kỹ thuật... Cùng với đó, thường xuyên tổ chức tự kiểm tra việc tuân thủ thực hiện các quy định chuyên môn trong KCB; tuân thủ các quy trình, phác đồ trong KCB của nhân viên y tế; kiểm soát tốt việc chỉ định thuốc, chỉ định các kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng đảm bảo an toàn, phù hợp với tình trạng, mức độ bệnh. Triển khai ứng dụng mạnh mẽ CNTT trong quản lý KCB, hướng tới mục tiêu bệnh viện không giấy tờ. Cụ thể: Đang xây dựng triển khai dự án bệnh viện thông minh; triển khai chữ ký số và bệnh án điện tử; ứng dụng các phần mềm trong KCB, góp phần giảm chi phí KCB. Để không ngừng nâng cao chất lượng KCB, Sở Y tế đã và đang triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao năng lực KCB cho các cơ sở y tế, hạn chế người bệnh phải đi KCB ở tuyến trên. Tăng cường thu hút nguồn nhân lực chất lượng cao và triển khai thực hiện Đề án “Nguồn nhân lực chất lượng cao phục vụ chung” góp phần nâng cao năng lực cho y tế cơ sở. Đồng thời, tiếp tục triển khai các đoàn KCB lưu động đến các địa phương vùng sâu, vùng xa, điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn để khám sàng lọc, phát hiện bệnh và điều trị kịp thời cho người dân từ khi bệnh còn nhẹ, góp phần giảm chi phí điều trị.
Chỉ đạo các đơn vị trực thuộc xây dựng kế hoạch sử dụng Quỹ KCB BHYT theo chỉ đạo của UBND tỉnh; triển khai các giải pháp sử dụng chi phí KCB đúng quy định, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT.