MỔ BÓC NHÂN XƠ VÚ

I. ĐỊNH NGHĨA

U xơ tuyến vú là u đặc lành tính. Hay gặp nhất ở những phụ nữ trẻ tuổi, bắt đầu từ khi có kinh lần đầu đến khoảng 40 tuổi.

U xơ tuyến có nguồn gốc từ thùy tuyến, bao gồm 2 thành phần chủ yếu: tế bào biểu mô và tổ chức liên kết, theo 1 số giả thuyết thì nó được tạo ra khi bị loạn sản bởi 1 hoặc nhiều thùy tuyến vú.

Hay gặp hơn với nhóm người thuộc chủng tộc da đen. U xơ tuyến vú thường tiến triển chậm nhưng có thể phát triển thành u rất lớn. Có thể là 1 u hoặc nhiều u được gọi là bệnh đa u xơ tuyến.

Phẫu thuật lấy u là lựa chọn chính để điều trị u xơ tuyến vú. Bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh là bắt buộc đối với mọi u xơ.

II. CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật khi có chẩn đoán xác định là u xơ tuyến vú: dựa vào

- Lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp vú…

- Chọc hút tế bào

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khi có ít nhất một trong ba yếu tố nghi ngờ ung thư: lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh và/hoặc chọc hút tế bào.

- Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu…

- Dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê…

- Làm nặng thêm các bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh…

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Một bác sỹ ngoại khoa chuyên khoa

- Một bác sỹ phụ mổ

- Một điều dưỡng dụng cụ

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ tiểu phẫu chuyên khoa

- Săng, toan vô trùng

- Dụng cụ sát khuẩn

- Thuốc sát khuẩn, thuốc tê

- Găng tay vô trùng, áo mổ mũ khẩu trang vô trùng

- Đèn mổ, bàn mổ

Được thực hiện tại phòng mổ có hệ thống cấp cứu tại chỗ

3. Người bệnh: như chuẩn bị cho người bệnh làm tiểu phẫu thuật

Kí giấy cam kết mổ, làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn trạng cũng như loại trừ các bệnh phối hợp.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Đặt người bệnh nằm ngửa, 2 tay xuôi theo cơ thể hoặc 2 tay đưa ngang

- thầy thuốc đứng và sát trùng rộng bên cần phẫu thuật

- Trải săng, toan vô trùng

- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1 hoặc novocain 3

- Đường rạch da: theo đường quầng vú hoặc nếp lằn vú, tùy theo vị trí của khối u xơ

- Dùng kéo phẫu tích để bộc lộ u xơ tuyến vú, bác sỹ phụ mổ kéo farabeuf để bộc lộ rõ u hơn

- Lấy gọn u xơ (cả vỏ)

- Cầm máu thật kĩ bằng dao điện hoặc buộc chỉ hoặc khâu cầm máu

- Khâu phục hồi tuyến vú bằng chỉ tự tiêu 3.0 hoặc 4.0

- Nếu diện bóc tách tuyến vú rộng có thể đặt dẫn lưu cho thoát dịch.

- Khâu da: khâu mũi rời hoặc luồn trong da bằng chỉ không tiêu 6.0 đảm bảo thẩm mỹ, cắt chỉ sau 1 tuần.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Lo lắng hốt hoảng

- Giải thích kĩ trước khi làm thủ thuật

- Động viên, trấn an, nói chuyện…

2. Chảy máu sau mổ

- Mở lại vết mổ và cầm máu lại

- Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật

3. Đau, choáng do đau

Dùng giảm đau đường tiêm truyền perfalgan 1g x 2 lọ cho người bệnh. Nếu không hết đau, có thể dùng tiền mê bằng dolargan, thở ô xy…

4. Sốc do thuốc tê: xử trí như sốc phản vệ

 

PHẪU THUẬT CẮT MỘT PHẦN TUYẾN VÚ

I. ĐẠI CƯƠNG

- Khái niệm cắt một phần tuyến vú trong ung thư vú bao gồm cắt bỏ u rộng rãi cùng với vùng mô lành từ 1 - 2 cm quanh khối u, tùy theo từng trường hợp cụ thể phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi và cắt ¼ tuyến vú được gọi một từ chung là phẫu thuật bảo tồn vú.

- Hiện nay, phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với điều trị tia xạ (khống chế khối u tại chỗ, tại vùng) thậm chí cả với điều trị hóa chất tùy từng trường hợp đối với ung thư vú giai đoạn sớm là một lựa chọn được chấp nhận rộng rãi ở các nước phát triển.

- Phương pháp cắt một phần tuyến vú, vét hạch nách lần đầu tiên được tiến hành ở Châu âu và Canada vào những năm 30 và 40 của Thế kỉ XX. Tuy nhiên cho đến những năm 80 của thế kỉ này phương pháp điều trị phẫu thuật bảo tồn mới được áp dụng rộng rãi qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sang của viện nghiên cứu ung thư Hoa Kì và Italia trên một số lượng người bệnh cho thấy tỉ lệ tái phát và thời gian sống thêm là tương đương nhau giữa 2 nhóm phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật Patey.

II. CHỈ ĐỊNH

Những người bệnh nữ được chẩn đoán là ung thư vú trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học.

- Kích thước u ≤ 3cm

- Một ổ

- Hạch vùng được đánh giá là N0, N1

- Chưa có di căn xa (theo phân loại TNM của UICC2002).

- Canxi hóa khu trú trên phim chụp vú.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối

- Có nhiều u (đa ổ)

- Canxi hóa lan tỏa trên phim chụp vú

- U ở vị trí trung tâm hoặc sát với quầng vú

- Có tiền sử chiếu xạ vào vùng vú

- Có thai

2. Chống chỉ định tương đối

- U vú lớn trên tuyến vú nhỏ

- Vú lớn thõng xuống quá nhiều sẽ gây khó khăn cho xạ trị

- Có tiền sử bệnh collagen mạch máu vì có thể phải biến chứng xơ hóa và hoại tử mô

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 phẫu thuật viên ung thư

- 1 đến 2 trợ thủ viên

- 1 kỹ thuật viên dụng cụ

2. Phương tiện

Bao gồm nhứng dụng cụ dung trong ngoại khoa chung như: dao, dao điện, kéo phẫu tích, kẹp cầm máu, kẹp phẫu tích, Farabenf… Có thể chuẩn bị thêm một số chụp cản quang để đánh dấu nếu cần.

3. Người bệnh

- Được chuẩn bị chu đáo, đầy đủ về tinh thần, giải thích cho người bệnh hiểu về cách thức tiến hành phẫu thuật.

- Thụt tháo, an thần.

- Vệ sinh sạch sẽ vùng mổ, cạo lông nách (nếu có).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Người bệnh: được gây mê nội khí quản hoặc mass khí quản theo chỉ định của bác sỹ gây mê hồi sức.

2. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, cánh tay vùng bệnh dang rộng bằng vai, hạn chế việc thay đổi vị trí.

- Một đệm nhỏ được đặt dưới vai người bệnh để nâng vùng nách khỏi bàn phẫu thuật.

- Sát trùng toàn bộ vú và 1/3 trên cánh tay cùng bên. Nếu có kế hoạch tạo hình vú che lấp khuyết hổng sau phẫu thuật rộng u thì diện phẫu thuật phải bao gồm cả vú đối bên để phẫu thuật viên có thể dễ dàng so sánh cân đối giữa 2 vú.

- Cánh tay cùng bên được quấn biệt lập với trường phẫu thuật, khi cần phẫu thuật viên có thể nâng cánh tay lên để vét hạch nách hoặc kiểm soát chảy máu

3. Đường rạch: Có thể là:

- Một đường rạch cùng với đường mổ rộng để vét hạch nách nếu vị trí u ở ¼ trên ngoài của tuyến vú

- Nếu vị trí của u nằm xa với vị trí của hố nách thường đường rạch lấy u và đường rạch vét hạch nách riêng biệt nhau

- Ở những người bệnh đã lấy u hoặc đã làm thủ thuật sinh thiết đường rạch phải bao gồm cả vị trí lấy u hoặc sinh thiết cũ

4. Kỹ thuật

4.1. Lấy bỏ rộng tổn thương

- Định vị tổn thương trên lâm sang để quyết định đường rạch da

- Bóc tách 2 vạt da bằng dao điện. Cắt u kèm theo mô lành xung quanh khoảng 2cm cùng một khối. Không nên lấy quá nhiều tuyến vú lành vì cũng không làm tăng tỉ lệ sống thêm mà còn ảnh hưởng tới thẩm mỹ

- Đối với những khối u đã được lấy sinh thiết chẩn đoán bằng kim sinh thiết hoặc sinh thiết mở, đường rạch da phải bao trùm đường rạch sinh thiết từ 1 - 2cm

- Phẫu thuật viên nên định hướng cho nhà giải phẫu bệnh xét nghiệm từng phía của bệnh phẩm và yêu cầu kiểm tra bằng sinh thiết tức thì các diện cắt để đảm bảo đã lấy hết tổn thương ung thư.

- Trong những trường hợp tiếp cận nên đặt các clip đánh dấu vị trí u giúp cho việc xạ trị sau mổ.

- Kiểm tra cầm máu kĩ sau khi lấy bỏ rộng tổn thương

- Việc che lấp khuyết hổng có thể dùng những vạt da tại chỗ hoặc vùng lân cận với tuyến vú. Sự tư vấn của bác sỹ phẫu thuật nữ và sự tính toán kĩ rất hữu ích trước khi cắt một phần tuyến vú

Tóm lại việc lấy rộng u một cách đảm bảo kết hợp với tính thẩm mỹ phải được cân nhắc và lựa chọn kĩ càng.

4.2. Vét hạch nách

- Bộc lộ bờ ngoài cơ lưng to, phẫu tích sát bờ ngoài cơ lưng to váo hố nách, phía ngoài phẫu tích dọc theo dải gân cơ lưng to đến khi nhìn thấy rõ tĩnh mạch nách. Mở cân của nách nằm ngay giữa bờ trước của cơ lưng to để bộc lộ bó mạch ngực lưng. Cắt bỏ lá cân ở mặt bên thân ngực lưng để cho mạch và thần kinh ngực lưng lộ ra ngoài khi kéo bệnh phẩm vào trong. Một nhánh vuông góc xuất phát từ bờ trong của các mạch ngực lưng thường chỉ vào vị trí của thần kinh ngực dài. Rạch cân ở phía trước thần kinh ngực dài cho phép kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong.

- Nhận biết thân ngực lưng và thần kinh ngực dài để nếu xảy ra biến chứng chảy máu thì có thể lấy bỏ bệnh phẩm mà không làm tổn hại đến các thành phần quan trọng này.

- Sau khi bệnh phẩm được lấy bỏ khỏi mặt bên của cơ ngực lớn, bộc lộ cơ ngực bé nằm ở dưới. Rạch bao cân cơ ngực lớn, thận trọng để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh cơ ngực bé. Bảo tồn nhánh thần kinh đi qua bó này để đến cơ ngực lớn có thể chống được sự teo nhỏ của 1/3 bên cơ ngực lớn.

- Tổ chức bệnh phẩm hạch được lấy ra khỏi tĩnh mạch nách theo hướng từ ngoài vào trong. Phẫu tích bệnh phẩm hạch khỏi tĩnh mạch nách từ bờ dưới của tĩnh mạch nách xuống, hạn chế mở rộng lên phía trên của tĩnh mạch để tránh làm tổn thương động mạch nách và đám rối thần kinh cánh tay, giảm tỉ lệ phù tay sau phẫu thuật.

- Cặp và buộc các nhánh lớn từ tĩnh mạch nách đi vào bệnh phẩm bằng chỉ 3/0. Tại mặt trong của trường phẫu thuật, dùng một dụng cụ nâng cơ ngực bé để bộc lộ chặng 2 của hệ mạch nách. Việc vét bỏ hạch chặng 2 hiếm khi cần phải cắt cơ ngực bé. Cố gắng bảo tồn bất kỳ nhánh thần kinh liên sườn da. Nếu cần bệnh phẩm phải được chia đôi nơi các sợi thần kinh da chui vào thành ngực.

- Bệnh phẩm được lấy khỏi thành ngực để lộ ra lá cân nguyên vẹn phủ lên cơ răng trước.

- Rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, cầm kỹ càng. Đặt một dẫn lưu bao gồm cả khu vực tuyến vú đã cắt và hố nách hoặc 2 dẫn lưu 1 ở hố nách, 1 ở thành ngực, đưa ra ngoài da ở phần thấp của diện phẫu tích. Không nên để ống dẫn lưu tiếp xúc trực tiếp với tĩnh mạch nách. Lưu ý các lỗ gần nhất của ống dẫn lưu không được quá gần để có thể tụt ra ngoài da gây hiện tượng rò khí. Cố định dẫn lưu, nút khâu cố định không nên quá lỏng làm cho ống dẫn lưu thò ra thụt vào gây nhiễm khuẩn.

- Đóng vạt da bằng chỉ tiêu tổng hợp 3.0 hoặc 4.0 ở lớp sâu và chỉ tiêu 4.0 hoặc 5.0 ở lớp nông bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời. Lưu dẫn lưu khoảng 7 ngày hoặc hơn tuy theo lượng dịch chảy ra.

- Đặt gạc vô trùng lên trên vết mổ và một miếng gạc 10cm x 10cm ở chân dẫn lưu có bôi một lớp mỡ chống nhiễm khuẩn.

- Không nên băng ép để tránh chèn ép các mạch nuôi dưỡng vạt da.

VI. THEO DÕI

Sau phẫu thuật, ngoài vấn đề theo dõi những tai biến sau gây mê, cần theo dõi tình trạng chảy máu, tính chất, số lượng dịch qua dẫn lưu, tình trạng nuôi dưỡng các vạt da và nhiễm khuẩn vết mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Chảy máu: do cầm máu không kỹ trong quá trình phẫu tích - có thể băng ép hoặc hút liên tục, nếu cần phải mở lấy máu đọng và cầm máu.

2. Nhiễm khuẩn: liên quan tới kỹ thuật vét hạch nách là vấn đề thường gặp nhất. Có thể khắc phục bằng thay đổi kháng sinh kịp thời và các cải tiến kỹ thuật vét hạch nách.

3. Hoại tử vạt da, thiểu dưỡng: do phẫu tích quá mỏng hoặc tổn thương nhiều mạch nuôi dưỡng.

4. Đọng dịch: thường ở vị trí thành ngực hay hố nách. Khắc phục điều này bằng những bài tập tay tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu hay thậm chí sau phẫu thuật 4 tuần, nếu cần thiết vẫn phải lưu ống thông.

5. Biến chứng muộn thường gặp nhất là phù tay sau vét hạch nách. Tỉ lệ này theo một số tác giả khoảng 10 đối với những người bệnh đã được vét hạch nách nhóm I, II. Nhưng nói chung có thể khắc phục bằng cách nâng cao tay khi ngủ. Những yếu tố liên quan đến phù tay là biến chứng của vết mổ đọng dịch, tia xạ sau phẫu thuật và vét hạch quá sâu.

 

PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN VÚ CẢI BIÊN (PATEY) DO UNG THƯ VÚ

I. ĐẠI CƯƠNG

- Phẫu thuật cắt tuyến vú vét hạch nách là một phương pháp khống chế khối u tại chỗ, kiểm soát vét bỏ hạch vùng đối với những người bệnh ung thư vú. Phẫu thuật cắt tuyến vú là phương pháp đầu tiên, cổ điển trong lịch sử điều trị ung thư vú. Ngày nay với những tiến bộ trong điều trị ung thư, phẫu thuật cắt tuyến vú, vét hạch nách vẫn đóng một vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vú.

- Kỹ thuật phẫu thuật cắt tuyến vú vét hạch nách dưới đây thực chất là phẫu thuật cắt tuyến vú cải biên (modified radical mastectomy) có bảo tồn cơ ngực bé, thần kinh ngực giữa, thần kinh ngực lưng. Kỹ thuật được mô tả bởi Patey và Dyson năm 1948.

II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định của phẫu thuật cắt tuyến vú vét hạch nách được thay đổi rất nhiều. Dù sao phẫu thuật cắt tuyến vú vét hạch nách là một phương pháp khống chế khối u tại chỗ, kiểm soát hạch vùng với những ung thư vú ở giai đoạn 0, I, II. Phẫu thuật cắt tuyến vú vét hạch nách cũng quan trọng như điều trị tia xạ hay hóa chất bổ trợ cho những người bệnh ung thư vú giai đoạn III và IV do khả năng kiểm soát khối u tại chỗ nhưng không nên coi việc đó là phương pháp chủ yếu. Phẫu thuật được chỉ định trong những trường hợp cụ thể sau:

- Ung thư vú giai đoạn 0, I với những người bệnh nhiều tuổi không có nhu cầu bảo tồn vú hoặc u ở vị trí trung tâm.

- Ung thư vú giai đoạn II, IIIA, IIIB.

- Ung thư vú giai đoạn IIIB, IV sau điều trị tân hỗ trợ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư vú giai đoạn IIIB, IV chưa điều trị tân hỗ trợ.

- Ung thư vú thể viêm

- Người bệnh đang mắc các bệnh nội khoa như đái tháo đường, huyết áp cao, tim mạch…, có chống chỉ định với gây mê hồi sức.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 phẫu thuật viên ung thư

- 1 đến 2 trợ thủ viên

- 1 kỹ thuật viên dụng cụ

2. Phương tiện: bao gồm nhứng dụng cụ dùng trong ngoại khoa chung như dao thường, dao điện, kéo phẫu tích, kẹp cầm máu, kẹp phẫu tích, Farabeuf… có thể chuẩn bị thêm một số clip cản quan để đánh dấu.

3. Người bệnh

- Được chuẩn bị đầy đủ chu đáo về tinh thần, giải thích cho người bệnh hiểu được cách thức tiến hành phẫu thuật.

- Vệ sinh sạch sẽ, cạo lông nách (nếu có)

4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Người bệnh: được gây mê nội khí quản là tốt nhất, cũng có thể gây mê bằng đường tĩnh mạch.

2. Tư thế

- Người bệnh nằm ngửa, cánh tay cùng bên dang rộng bằng vai, hạn chế việc thay đổi vị trí.

- Một đệm nhỏ được đặt dọc dưới vai người bệnh để nâng vùng nách khỏi bàn phẫu thuật. Sát trùng toàn bộ vú và cánh tay cùng bên. Nếu có kế hoạch tạo hình vú một thì, diện phẫu thuật phải bao gồm cả vú đối bên để phẫu thuật viên thẩm mỹ có thể so sánh sự đối xứng giữa hai bên vú.

- Cánh tay cùng bên phải được quấn biệt lập với trường phẫu thuật, khi cần phẫu thuật viên có thể nâng cánh tay lên để vét hạch nách hoặc kiểm soát chảy máu.

3. Đường rạch

- Thông thường một đường rạch da hình múi cam nằm ngang bao quanh chu vi vú sẽ đưa lại kết quả tốt nhất về mặt thẩm mỹ.

- Rạch da hình elip, đường rạch bao gồm cả vết mổ lấy u cũ khi làm sinh thiết hoặc vị trí chọc hút tế bào cùng với núm vú.

4. Kỹ thuật

4.1. Cắt tuyến vú

- Hai vạt da được bóc tách bằng dao điện lên phía trên, phía dưới và xung quanh giới hạn. Mặc dù việc bóc tách vạt da càng mỏng càng tốt nhưng vấn đề bảo tồn các mạch máu nuôi dưỡng những vạt da là cực kỳ cần thiết. Mặt phẳng phẫu tích khoảng 5mm dưới vạt da là hợp lý.

- Bóc tách thận trọng không đi vào vùng nhu mô đã lấy đi khi làm sinh thiết.

- Tuyến vú sau đó được bóc tách tới tận cân cơ ngực lớn. Nếu khối u ở sâu dính, có thể lấy bỏ một phần cơ ngực lớn cùng với khối u và tuyến vú thành một khối. Nếu khối u không dính vào cơ ngực, việc để lại cân cơ ngực lớn giúp cho việc tạo hình vú sau này được thuận lợi hơn.

- Bóc tách, lật bỏ tuyến vú ra khỏi cơ ngực được đi từ phía trong ra ngoài sau khi phẫu tích vạt da phía trên, dưới, trong và ngoài. Khi tuyến vú được phẫu tích đến bờ ngoài cơ ngực lớn phần đuôi nách, bước vào thì thứ 2 vét hạch nách.

4.2. Vét hạch nách

- Bộc lộ bờ ngoài cơ lưng to, phẫu tích sát bờ ngoài cơ lưng to vào hố nách, phía ngoài phẫu tích dọc theo dải gân cơ lưng to đến khi nhìn thấy rõ tĩnh mạch nách. Mở cân của nách nằm ngay giữa bờ trước của cơ lưng to để bộc lộ bó mạch ngực lưng. Cắt bỏ lá cân ở mặt bên thân ngực lưng để cho mạch và thần kinh ngực lưng lộ ra ngoài khi kéo bệnh phẩm vào trong. Một nhánh vuông góc xuất phát từ bờ trong của các mạch ngực lưng thường chỉ vào vị trí của thần kinh ngực dài. Rạch cân ở phía trước thần kinh ngực dài cho phép kéo thêm bệnh phẩm vào phía trong.

- Nhận biết than ngực lưng và thần kinh ngực dài để nếu xảy ra biến chứng chảy máu thì có thể lấy bỏ bệnh phẩm mà không làm tổn hại đến các thành phần quan trọng này.

- Sau khi bệnh phẩm được lấy bỏ khỏi mặt bên của cơ ngực lớn, bộc lộ cơ ngực bé nằm ở dưới. Rạch bao cân cơ ngực lớn, thận trọng để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh cơ ngực bé. Bảo tồn nhánh thần kinh đi qua bó này để đến cơ ngực lớn có thể chống được sự teo nhỏ của 1/3 bên cơ ngực lớn.

- Tổ chức bệnh phẩm hạch được lấy ra khỏi tĩnh mạch nách theo đừng từ ngoài vào trong. Phẫu tích bệnh phẩm hạch khỏi tĩnh mạch nách, từ bờ dưới của tĩnh mạch nách xuống, hạn chế mở rộng lên phía trên tránh làm tổn thương động mạch nách và đám rối thần kinh cánh tay, giảm tỷ lệ phù tay sau phẫu thuật.

- Cặp và buộc các nhánh lớn từ tĩnh mạch nách đi vào bệnh phẩm, tại mặt trong của trường phẫu thuật, dung một dụng cụ để nâng cơ ngực bé để bộc lộ chặng 2 của hệ mạch nách. Việc vét bỏ chặng 2 hiếm khi phải cắt bỏ cơ ngực bé. Cố gắng bảo tồn các nhánh thần kinh liên sườn da, nếu cần bệnh phẩm phải được chia đôi nơi các sợi thần kinh da chui vào thành ngực.

- Bệnh phẩm được lấy khỏi thành ngực để lộ ra lá cân nguyên vẹn phủ lên cơ răng trước.

- Rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, cầm máu kỹ càng. Đặt một dẫn lưu bao gồm cả khu vực tuyến vú đã cắt và hố nách hoặc 2 dẫn lưu 1 ở hố nách, 1 ở thành ngực, đưa ra ngoài da ở phần thấp của diện phẫu tích. Không nên để ống dẫn lưu tiếp xúc trực tiếp với tĩnh mạch nách. Lưu ý các lỗ gần nhất của ống dẫn lưu không được quá gần để có thể tụt ra ngoài da gây hiện tượng rò khí. Cố định dẫn lưu, nút khâu cố định không nên quá lỏng làm cho ống dẫn lưu thò ra thụt vào gây nhiễm khuẩn.

- Đóng vạt da bằng chỉ tiêu tổng hợp 3.0 hoặc 4.0 ở lớp sâu và chỉ tiêu 4.0 hoặc 5.0 ở lớp nông bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời. Lưu dẫn lưu khoảng 7 ngày hoặc hơn tùy theo lượng dịch chảy ra.

- Đặt gạc vô trùng lên trên vết mổ và một miếng gạc 10cm x 10cm ở chân dẫn lưu có bôi một lớp mỡ chống nhiễm khuẩn.

- Không nên băng ép để tránh chèn ép các mạch nuôi dưỡng vạt da.

VI. THEO DÕI

Sau phẫu thuật, ngoài vấn đề theo dõi những tai biến sau gây mê, cần theo dõi tình trạng chảy máu, tính chất, số lượng dịch qua dẫn lưu, tình trạng nuôi dưỡng các vạt da và nhiễm khuẩn vết mổ.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt tuyến vú theo một số tác giả nước ngoài chiếm khoảng 15.

1. Chảy máu: do cầm máu không kỹ trong quá trình phẫu tích - có thể băng ép hoặc hút liên tục, nếu cần phải mở lấy máu đọng và cầm máu.

2. Nhiễm khuẩn: liên quan tới kỹ thuật vét hạch nách là vấn đề thường gặp nhất. Có thể khắc phục bằng thay đổi kháng sinh kịp thời và các cải tiến kỹ thuật vét hạch nách.

3. Hoại tử vạt da, thiểu dưỡng: do phẫu tích quá mỏng hoặc tổn thương nhiều mạch nuôi dưỡng.

4. Đọng dịch: thường ở vị trí thành ngực hay hố nách. Khắc phục điều này bằng những bài tập tay tối thiểu ngay khi rút dẫn lưu hay thậm chí sau phẫu thuật 4 tuần, nếu cần thiết vẫn phải lưu ống thông.

5. Biến chứng muộn thường gặp nhất là phù tay sau vét hạch nách: Tỉ lệ này theo một số tác giả khoảng 10 đối với những người bệnh đã được vét hạch nách nhóm I, II. Nhưng nói chung có thể khắc phục bằng cách nâng cao tay khi ngủ. Những yếu tố liên quan đến phù tay là biến chứng của vết mổ đọng dịch, tia xạ sau phẫu thuật và vét hạch quá sâu.

 

TÁI TẠO TUYẾN VÚ SAU CẮT UNG THƯ VÚ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tái tạo tuyến vú sau phẫu thuật ung thư là một quá trình phức tạp, có thể xảy ra nhiều biến chứng. Có nhiều phương pháp và chất liệu tạo hình khác nhau có thể được sử dụng, phẫu thuật viên có vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp, chất liệu và thời gian để đạt được hiệu quả cao nhất.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh mắc ung thư vú đã có chỉ định cắt một phần hoặc toàn bộ tuyến vú và có nhu cầu tạo hình.

- Lựa chọn chất liệu tạo hình tùy thuốc vào thể tích mô vú cần bù đắp và khả năng bù đắp của các vạt hay vật liệu thay thế cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Ung thư vú giai đoạn muộn, nhất là các trường hợp đã có xâm lấn, vỡ loét ra da.

- Người bệnh có các bệnh nặng về chuyển hóa (béo phì, đái tháo đường) có thể chống chỉ định sử dụng vạt cơ thẳng bụng.

- Tuân thủ các chống chỉ định ngoại khoa nói chung.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên: 1 phẫu thuật viên ung thư và 1 phẫu thuật viên tạo hình

- 02 phụ mổ

- Điều dưỡng phụ trách dụng cụ

2. Phương tiện

- Bàn mổ

- Bàn dụng cụ

- Dao điện

- Bộ dụng cụ: dao mổ, pince Kocher, Farabeuf loại to, van kéo, kìm mang kim, kẹp phẫu tích có mấu, kẹp phẫu tích không mấu, kim bơm tiêm…

- Thuốc và vật tư tiêu hao: bông, băng, cồn, gạc. Có thể sử dụng adrenalin pha loãng tiêm cầm máu trong da.

3. Người bệnh

- Được kiểm tra kỹ về chẩn đoán, các bệnh toàn thân kèm theo,chỉ định và chống chỉ định.

-  Giải thích kỹ với người bệnh về thủ thuật: mục đích, các bước, chi phí và các vấn đề liên quan khác.

- Thực hiện đầy đủ các thủ tục về hồ sơ bệnh án.

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật và gây mê nội khí quản trong quá trình thực hiện thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tạo hình một thì sau phẫu thuật cắt tuyến vú

1.1. Phẫu thuật cắt tuyến vú

- Vẽ trước đường mổ trên da tuyến vú dự định cắt bỏ, dùng thước đo các chiều của vạt da này, ước lượng thể tích của tuyến vú bị cắt bỏ

- Lựa chọn phương pháp tạo hình sử dụng các vạt tự thân hay chất liệu thay thế

+ Sử dụng các vạt tự thân: Đo đạc các kích thước tương ứng trên vạt da dự định sẽ chuyển vạt, đánh giá tình trạng nuôi dưỡng của vạt.

+ Sử dụng chất liệu thay thế: lựa chọn implant với thể tích và hình dạng tương đồng với tuyến vú còn lại.

- Tiến hành phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên như thường quy. Trong trường hợp sử dụng phương pháp tạo hình bằng chất liệu thay thế thì phẫu thuật cắt tuyến vú được thực hiện qua đường mổ tiết kiệm da (skin sparing mastectomy).

1.2. Tạo hình

- Sử dụng vạt tự thân:

+ Rạch da vùng cho như đã thiết kế

+ Tiến hành bóc vạt da cơ mạch máu. Lưu ý khâu cố định da vào tổ chức cân cơ ở phía dưới để tránh cho vạt da khỏi bị trượt làm tổn thương các mạch máu. Giải phóng vạt đến sát gốc cuống mạch đến mức tối đa.

+ Tạo đường hầm dưới da thông thoáng để có thể xoay vạt từ vị trí cho đến vị trí nhận.

+ Chuyển vạt đến vị trí nhận, hiệu chỉnh vị trí để cuống vạt không bị căng hay xoắn vặn. Sắp xếp mô vú để tạo thành bầu vú mới tương xứng với bên đối diện.

+ Khâu cố định đáy vạt với thành ngực, chuẩn bị đặt dẫn lưu ở các vị trí thích hợp.

+ Sửa lại da sao cho vạt cho và nơi nhận kết hợp với nhau vừa vặn, thẩm mỹ tốt.

+ Đặt dẫn lưu và khâu da.

+ Tạo núm vú.

+ Xăm quầng vú.

- Sử dụng chất liệu thay thế:

+ Sau khi đã cắt xong tuyến vú, đưa implant vào vị trí nhận.

+ Hiệu chỉnh implant tại vị trí nhận để tạo bầu vú có thể tích và hình dạng cân xứng với bên đối diện.

+ Đặt dẫn lưu và khâu da.

+ Tạo núm vú.

+ Xăm quầng vú.

2. Tạo hình hai thì sau phẫu thuật cắt tuyến vú

Phẫu thuật này thường khó khăn phức tạp hơn, sau khi người bệnh đã trải qua đủ các phương pháp điều trị bổ trợ như hóa trị và/hoặc xạ trị.

- Đánh giá sự ổn định trong điều trị ung thư: trước khi chỉ định phẫu thuật tạo hình, cần phải chắc chắn rằng người bệnh hoàn toàn không có tái phát hay di căn ung thư. Thời điểm phẫu thuật tốt nhất là tối thiểu sau điều trị ung thư 2 năm.

- Lựa chọn phương pháp và chất liệu tạo hình

+ Tạo hình bằng vạt tự thân: đánh giá về tình trạng nuôi dưỡng của vạt, độ rộng của vạt da tại vị trí cho và thể tích vạt có đáp ứng được việc tạo bầu vú cân xứng với bên đối diện hay không.

+ Tạo hình bằng chất liệu thay thế: Thường phải tiến hành đặt túi giãn da trước khi tạo hình. Cần lựa chọn implant phù hợp với kích cỡ và hình dạng với tuyến vú bên đối.

- Đặt túi giãn da, bơm dần trong 2-3 tuần đến khi tạo được thể tích tương đương với bên đối diện.

- Lấy bỏ túi dãn da

- Tiến hành các bước phẫu thuật tạo hình tương tự như tạo hình một thì đã mô tả ở trên,

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: theo dõi tình trạng dẫn lưu, tụ máu dưới vết mổ

- Hoại tử vạt: theo dõi vạt da sát sao, đặc biệt trong 24-48 giờ đầu sau mổ. Nên đắp gạc tẩm huyết thanh ấm khi thay băng tại vị trí vạt.

- Không đạt hiệu quả thẩm mỹ: nếu cần, có thể phải tiến hành phẫu thuật để chỉnh sửa tiếp.

 

CẮT BUỒNG TRỨNG, HAI BÊN PHẦN PHỤ TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UNG THƯ VÚ

I. ĐẠI CƯƠNG

Điều trị nội tiết là một phương pháp điều trị toàn thân được thừa nhận rộng rãi trên thế giới trong điều trị cho các người bệnh ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính. Cắt buồng trứng là nội dung quan trọng của trị liệu này trên những phụ nữ còn kinh nguyệt.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh ung thư vú còn kinh nguyệt

- Có kết quả mô bệnh học với thụ thể nội tiết ER và/hoặc PR dương tính

- Người bệnh không mắc các bệnh nội khoa nặng khác không cho phép gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có các bệnh nặng có chống chỉ định về ngoại khoa và gây mê

- Ung thư vú có thụ thể nội tiết âm tính

- Người bệnh ung thư vú đã mãn kinh

- Chống chỉ định tương đối: người bệnh ung thư biểu mô tuyến vú có tình trạng thụ thể nội tiết dương tính nhưng ở độ tuổi sắp mãn kinh, có thể vận động người bệnh sử dụng biện pháp ức chế chức năng buồng trứng bằng thuốc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 1 Phẫu thuật viên

- 2 Phụ mổ

- 1 Điều dưỡng

2. Phương tiện

2.1. Mổ mở

- Bàn mổ

- Bàn dụng cụ

- Dao điện

- Máy hút

- Bộ dụng cụ: Dao mổ, 1 van tự động, 1 pince kẹp hình quả tim, 2 kẹp phẫu tích có mấu, 1 kẹp phẫu tích không mấu, 1 kéo phẫu tích, 1 kéo cắt chỉ, 5 pince Kocher, 2 kìm mang kim, chỉ khâu.

- Thuốc và vật tư tiêu hao:

+ Dung dịch sát khuẩn

+ Nước muối sinh lý vô khuẩn

+ Găng mổ: 4 đôi

+ Gạc vô khuẩn

2.2. Mổ nội soi

- Bàn mổ

- Bàn dụng cụ

- Dao điện

- Máy hút

- Camera

- Màn hình

- Ống kính soi

- Nguồn sáng

- Dây cáp dẫn sáng

- Máy bơm khí

- Bộ dụng cụ nội soi: 1 trocart 10, 2 trocart 5, kìm phẫu tích (dissector), kẹp phẫu thuật (Gasper), dao điện lưỡng cực, kéo phẫu thuật, hệ thống hút - tưới - rửa, túi đựng bệnh phẩm

- Kìm mang kim, chỉ khâu ngoài và kéo cắt chỉ

- Thuốc và vật tư tiêu hao:

+ Dung dịch sát khuẩn

+ Nước muối sinh lý vô khuẩn

+ Găng mổ: 4 đôi

+ Gạc vô khuẩn

3. Người bệnh

- Được kiểm tra kỹ về chẩn đoán, các bệnh toàn thân kèm theo,chỉ định và chống chỉ định.

-  Giải thích kỹ với người bệnh về thủ thuật: mục đích, các bước, chi phí và các vấn đề liên quan khác.

- Thực hiện đầy đủ các thủ tục về hồ sơ bệnh án.

- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật và gây mê nội khí quản trong quá trình thực hiện thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Mổ mở

- Người bệnh được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa, đầu thấp

- Mở bụng đường giữa dưới rốn

- Banh vết mổ bằng van tự động, dùng toan che 2 mép vết mổ

- Dùng gạch lớn đã tẩm ướt bao bọc và gạt ruột non cùng với mạc nối lớn lên phía trên.

- Đánh giá sơ bộ tình trạng gan và ổ bụng.

- Cặp buồng trứng bằng kẹp hình tim đưa lên sát vết mổ, sau đó dùng 2 pince Kocher cặp 2 cuống mạch buồng trứng, khâu cầm máu kỹ 2 cuống mạch sau khi đã cắt bỏ buồng trứng trong 2 pince Kocher. Thực hiện quy trình tương tự cho buồng trứng bên đối diện.

- Kiểm tra cầm máu, lau ổ bụng và xếp lại ruột và mạc nối lớn sau khi rút bỏ gạc lớn gói ruột. Đặt dẫn lưu Douglas nếu cần.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

2. Mổ nội soi

- Người bệnh được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa, đầu thấp

- Đặt trocart 10:

+ Rạch da 1,5cm ngay dưới rốn, qua lớp cân

+ Kéo cao thành bụng bằng một dụng cụ kẹp chặt

+ Đưa trocart thẳng góc với thành bụng, qua phúc mạc.

- Rút kim trocart, bơm hơi, đưa camera vào kiểm tra

+ Kiểm tra lỗi nếu có khi đưa chọc trocart (chảy máu, tổn thương thành ruột)

+ Kiểm tra tình trạng chung của ổ bụng, gan

- Đặt 2 trocart 5:

+ Rạch da 2 vị trí khoảng 1/3 từ rốn đến gai chậu trước trên

+ Đưa trocart qua thành bụng dưới sự trợ giúp của ánh sáng của camera để tránh chọc phải các mạch máu lớn ở thành bụng. Rút các kim trocart.

- Đưa dụng cụ vào qua các vị trí mở trocart, cặp và nâng buồng trứng bằng gasper, bộc lộ cuống mạch. Đốt 2 cuống mạch buồng trứng bằng dao lưỡng cực, cắt dần bằng kéo phẫu thuật. Cầm máu kỹ. Buồng trứng sau khi cắt bỏ được đặt phía trước tử cung.

Thực hiện quy trình tương tự cho bên đối diện. Bơm rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu nếu cần thiết.

- Đưa túi lấy bệnh phẩm vào ổ bụng qua ngả trocart 10. Gắp 2 buồng trứng, bỏ vào trong túi lấy bệnh phẩm và thít chặt miệng túi. Cặp đầu dây và đưa qua ngả trocart 10. Rút vỏ trocart rồi đưa túi cùng bệnh phẩm ra ngoài, trong trường hợp cần thiết có thể cắt nhỏ buồng trứng trong quá trình lấy ra. Kiểm tra để chắc chắn rằng túi không bị thủng và bệnh phẩm được lấy ra đầy đủ.

- Khâu phúc mạc, cân tại vị trí trocart 10. Khâu da tại 3 vị trí trocart

VI. THEO DÕI

- Chảy máu: theo dõi các chỉ số sinh tồn qua máy monitoring

- Theo dõi tình trạng dẫn lưu.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Các tai biến liên quan đến bơm khí: Rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp: Cần đảm bảo thông khí tốt và áp lực bơm đúng mức, kiểm tra chảy máu, tháo dụng cụ, tháo hơi để kiểm tra.

- Biến chứng do chọc trocart: chảy máu, tổn thương ruột. Cần tuân thủ chặt chẽ quy trình chọc trocart, kiểm tra đánh giá kỹ vùng ruột và mạc nối dưới các lỗ mở trocart. Nếu có tổn thương cần xử trí triệt để.

- Nếu có tai biến chảy máu sau mổ, phải mở lại để cầm máu.

 

NẠO BUỒNG TỬ CUNG CHẨN ĐOÁN

I. ĐỊNH NGHĨA

Là thủ thuật dùng dụng cụ để nạo hoặc hút hết lớp niêm mạc tử cung để chẩn đoán hoặc cả điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

- Ra máu ngoài kỳ kinh, không theo chu kỳ kinh nguyệt, nếu tiến triển thường xuyên, sẽ phải nạo buồng tử cung tìm nguyên nhân chảy máu.

- Ra máu quá nhiều: ra máu quá nhiều trong một chu kỳ kinh nặng nề và kéo dài, hoặc xuất hiện sau tuổi mãn kinh.

- Nạo buồng tử cung để điều trị như trong trường hợp đã xác định nguồn gốc bệnh: ứ dịch buồng tử cung, sảy thai không hoàn toàn…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu

- Chống chỉ định tương đối với một số bệnh nặng như bệnh về tim, phổi mà có thể gây nguy cơ tăng thêm bệnh khi làm thủ thuật.

- Chống chỉ định tương đối khi có kèm viêm nhiễm vùng chậu, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm, có thể thực hiện sau khi điều trị viêm nhiễm ổn định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ, y sỹ chuyên khoa phụ khoa

- Người làm thủ thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô khuẩn

2. Phương tiện

- Bộ dụng cụ nạo, có đủ các size từ nhỏ đến lớn

- Thuốc giảm đau và hồi sức

- Dung dịch NaCl 0,9, Glucose 5

- Thuốc trợ tim, hồi sức

3. Người bệnh

- Trước ngày nạo, tránh dùng một số thuốc không cần thiết, nên ngừng aspirin.

Thông báo với bác sỹ tất cả các loại thuốc đang dùng và bệnh đang được điều trị, ví dụ tăng huyết áp để tránh các biến chứng trong và sau khi nạo.

- Các xét nghiệm máu, nước tiểu …để đảm bảo không vấn đề nào bị bỏ sót.

- Trước lúc nạo, phải giải thích cho người bệnh yên tâm.

- Cho nằm tư thế phụ khoa, tiêm thuốc giảm đau trước khi nạo.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Sát khuẩn âm hộ, âm đạo, vùng tầng sinh môn.

- Trải khăn vô khuẩn, bộc lộ vùng tầng sinh môn.

- Gây tê tại chỗ ở cổ tử cung.

- Dùng kìm Pozzi cặp vào môi trước hay môi sau cổ tử cung tùy tư thế tử cung ngả trước hay ngả sau, để kéo trục cổ tử cung thẳng với trục của thân tử cung.

- Đo chiều cao của buồng tử cung.

- Nong cổ tử cung lần lượt từ số nhỏ đến số lớn. Nong bằng áp lực của cổ và bàn tay, không dùng sức mạnh của cẳng tay. Nếu nong số lớn hơn mà không lọt thì nong lại số cũ rồi lại đổi sang số to, nong nhẹ nhàng, tránh thô bạo làm thủng eo cổ tử cung.

- Một phương pháp khác là đưa một nút gạc Laminaria (một miếng rong biển khô có hình dạng xì gà) vào cổ tử cung 8 - 20 tiếng trước khi thực hiện thủ thuật, miếng laminaria sẽ hấp thu nước từ các mô xung quanh và nở ra, làm giãn căng từ từ ống cổ tử cung, ít gây sang chấn ống cổ tử cung hơn.

- Dùng thìa cùn nạo sạch buồng tử cung, lần lượt nạo mặt trước, mặt sau, vùng đáy, hai bờ và hai sừng tử cung. Khi niêm mạc sạch, ta thấy ra bọt hồng và cảm giác gờn gợn ở đầu thìa nạo.

- Lau sạch và sát khuẩn âm đạo, cổ tử cung.

- Chất nạo được xét nghiệm Giải Phẫu Bệnh.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Xuất huyết: hiếm khi gây xuất huyết nặng, nhưng có thể xẩy ra nếu dụng cụ làm tổn thương cơ tử cung hoặc khối u xơ nội mạc chưa được phát hiện ra, vô tình bị lấy trong lúc nạo.

- Thủng tử cung: có thể điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy mức độ thủng và toàn trạng người bệnh.

- Nhiễm trùng: điều trị kháng sinh.

- Hội chứng Asherman: rất hiếm xảy ra, là do sự hình thành mô sẹo bên trong tử cung do nạo mạnh tay hoặc phản ứng bất thường của cơ thể với quá trình nạo, tạo thành sẹo, lấp đầy tử cung, không còn hành kinh nữa.

- Những bệnh bỏ sót: không nạo được hết, nên rất cần phối hợp với soi buồng tử cung.

 

CẮT CỔ TỬ CUNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÃ MỔ CẮT TỬ CUNG BÁN PHẦN (ĐƯỜNG BỤNG, ĐƯỜNG ÂM ĐẠO)

I. ĐẠI CƯƠNG

Là phẫu thuật qua đường bụng nhằm mục đích cắt toàn bộ tử cung bao gồm tử cung cổ tử cung và phần phụ buồng trứng hai bên đến một phần ba trên âm đạo. Là phẫu thuật căn bản được sử dụng trong phẫu thuật sản phụ khoa.

II. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp đã cắt tử cung bán phần còn lại cổ tử cung nhưng do bệnh lý có liên quan tới cổ tử cung cần phải cắt bỏ hết cổ tử cung:

- Sau khi cắt tử cung bán phần xuất hiện chảy máu vị trí chảy máu tại cổ tử cung mà không cầm được.

- Ung thư cổ tử cung giai đoạn I, hoặc tại chỗ, CIN III.

- Ung thư thân tử cung bao gồm ung thư nội mạc, sarcom tử cung đã cắt tử cung bán phần.

- Ung thư buồng trứng mà người bệnh đã cắt tử cung bán phần.

Các trường hợp này có thể kèm theo vét hạch chậu bịt hoặc cắt các tạng khác kèm theo.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh quá già yếu

- Người bệnh kèm theo các bệnh nội khoa nặng không có khả năng gây mê nội khí quản được.

- Các bệnh ung thư đã di căn xa tới não phổi.

- Ung thư xâm lấn rộng không còn chỉ định phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Phương tiện

- Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng

- Máy hút, dao điện, kim chỉ tốt

- Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.

- Thuốc tiền mê, gây mê, ống nội khí quản.

2. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa gây mê - hồi sức.

- Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư hoặc chuyên khoa sản phụ khoa.

3. Người bệnh

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác các bệnh nội khoa, ngoại khoa đã phẫu thuật từ trước đặc biệt là tại ổ bụng, đầy đủ các xét nghiệm cần thiết và có chỉ định mổ rõ ràng.

- Giải thích cho người bệnh và người nhà của người bệnh lý do phải phẫu thuật. Động viên, an ủi người bệnh.

- Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước khi phẫu thuật

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.

- Thụt tháo trước khi phẫu thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đối với phẫu thuật qua đường bụng

1.1. Chuẩn bị phẫu thuật

- Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tùy thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.

- Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu

- Đặt ống thông tiểu

- Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt nhất là có hai trợ thủ viên

1.2. Kỹ thuật

- Sát khuẩn da vùng phẫu thuật

- Trải toan mổ vô khuẩn.

- Kíp phẫu thuật: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.

- Rạch đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang ngay trên mu cắt bỏ sẹo mổ cũ

- Kiểm tra ổ bụng:

+ Có dịch: màu sắc, số lượng.

+ Kiểm tra gan, thận.

+ Kiểm tra tiểu khung ổ bụng: có dính do mổ cũ, phúc mạc tại mỏm cụt cổ tử cung còn lại, paramet hai bên, hai vòi trứng và hai buồng trứng.

- Gỡ dính kỹ khi có dính ruột hoặc các tạng tiểu khung, bộc lộ rõ ràng phúc mạc tiểu khung cùng cổ tử cung còn lại.

- Chèn gạc to xung quanh đẩy ruột lên cao bộc lộ rõ vùng tiểu khung.

- Bóc tách mở phúc mạc bộc lộ cổ tử cung còn lại.

- Kẹp cặp mỏm cắt cổ tử cung kéo lên trên để dễ dàng phẫu tích.

- Phẫu tích đẩy bàng quang ra trước tách khỏi cổ tử cung.

- Phẫu tích mặt sau cổ tử cung với trực tràng.

- Thắt động mạch tử cung hai bên, phải bộc lộ rõ niệu quản rõ, tìm vị trí bắt chéo động mạch và niệu quản, đẩy niệu quản ra ngoài khi cắt bó mạch tử cung.

- Phẫu tích xuống 1 phần 3 trên âm đạo.

- Cắt bỏ cổ tử cung.

- Khâu khép mỏm cắt bằng chỉ 1.0 hoặc 2.0 chắc.

- Kiểm tra cầm máu

- Phục hồi lại phúc mạc tiểu khung.

- Đặt ống thông tại Douglas.

- Rút bỏ hết gạc chèn, đếm đủ gạc lấy ra.

- Lau rửa sạch ổ bụng.

- Kiểm tra, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

2. Đối với phẫu thuật qua đường âm đạo

2.1. Chuẩn bị phẫu thuật

- Vô cảm: nội khí quản hoặc tê tủy sống tùy thuộc vào tình trạng người bệnh mà có chỉ định chuyên môn của gây mê.

- Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, hai chân cao theo tư thế phụ khoa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu

- Vị trí phẫu thuật viên: ngồi thấp giữa hai chân người bệnh, trợ thủ viên đứng hai bên người bệnh

2.2. Kỹ thuật

- Sát khuẩn vùng phẫu thuật, sâu trong âm đạo

- Đặt ống thông tiểu

- Trải toan mổ vô khuẩn.

- Kíp phẫu thuật: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.

- Dùng valve âm đạo mở rộng âm đạo nong rộng âm đạo

- Bộc lộ cổ tử cung

- Dùng kẹp Pozzi kéo cổ tử cung ra ngoài

- Rạch bóc tách niêm mạc âm đạo quanh túi bịt cạnh cổ tử cung còn lại vị trí 1 phần 3 trên âm đạo.

- Phẫu tích bộc lộ tổ chức cổ tử cung còn lại, đẩy bàng quang ra trước.

- Cặp thắt động mạch cổ tử cung hai bên sát cổ tử cung đồng thời đẩy niệu quản ra ngoài.

- Tiếp tục kéo cổ tử cung ra ngoài đồng thời phẫu tích Giải phóng khỏi phần phúc mạc tiểu khung dính vào mỏm cụt sau mổ cũ.

- Phục hồi phúc mạc Douglas, cầm máu kỹ, khép mỏm cụt âm đạo bằng chỉ chắc 1.0 hoặc 2.0 tránh chảy máu tại mỏm cụt.

- Lau rửa sạch âm đạo, đặt một meche âm đạo rút trước 24 giờ.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu sau mổ. Biểu hiện bằng choáng tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch, phải mổ lại để cầm máu đồng thời với việc hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

- Gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu là thương tổn bàng quang và niệu quản.

Phải mổ lại để phục hồi thương tổn mỗi khi chẩn đoán được.

- Nhiễm trùng tại mỏm cụt sau mổ dẫn đến áp xe Douglas hoặc toác mỏm cụt cần dẫn lưu ổ áp xe, rửa âm đạo.

 

CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN + 2 PHẦN PHỤ + VÉT HẠCH CHẬU HAI BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + vét hạch chậu 2 bên áp dụng trong phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung. Phẫu thuật gồm 2 phần:

- Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ đường bụng

- Vét hạch chậu 2 bên

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I - III.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp.

- Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn IV.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật ngoại sản.

- Bác sỹ chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện

- Bộ đại phẫu thuật ung thư phụ khoa.

- Dao điện

3. Người bệnh

- Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức.

- Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan phẫu thuật.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.

- Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản

2. Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, 2 trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên.

3. Kỹ thuật

Thì 1: Mở bụng

Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 - 3cm

Thì 2: Thăm dò

- Kiểm tra ổ bụng tìm:

+ Di căn phúc mạc, di căn gan, xâm lấn tạng

+ Tình trạng hạch: Hạch chậu, hạch chủ bụng sờ thấy hay không, tính chất hạch cứng, gồ ghề, hay mềm. Nếu nghi ngờ hạch chủ bụng, hạch chậu gốc di căn làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.

+ Tình trạng parametrium 2 bên.

- Đánh giá kích thước tử cung, mức độ xâm lấn của u.

- Động tác phải nhẹ nhàng, chính xác.

Thì 3:

- Cặp, cắt và thắt dây chằng tròn 2 bên.

- Cặp, cắt và thắt bó mạch buồng trứng 2 bên.

- Bóc tách phúc mạc trước sau ở đoạn eo tử cung, đẩy bàng quang tách khỏi tử cung

- Phẫu tích phúc mạc 2 bên dây chằng rộng.

- Cặp, cắt và thắt dây chằng tử cung cùng.

- Tìm và thắt động mạch tử cung 2 bên, phải bộc lộ niệu quản rõ ràng, tìm vị trí bắt chéo động mạch và niệu quản. Chú ý khi niệu quản bị xâm lấn hoặc bị đẩy kéo.

- Phẫu tích trước sau và 2 bên tử cung xuống đến cổ và 1/3 trên âm đạo.

- Cắt tử cung toàn bộ và 2 buồng trứng thành một khối.

- Khâu vắt hoặc khâu mũi rời mỏm cắt.

- Đóng phúc mạc trước sau.

Thì 4: Vét hạch chậu

- Vét các hạch từ phía trên chỗ chia đôi của động mạch chậu gốc 1,5 - 2cm.

- Vét hạch theo động mạch chậu ngoài đến sát cung đùi.

- Vét nhóm hạch chậu trong hay hố bịt. Giới hạn nhóm hạch, phía trước: cung đùi, phía sau: tĩnh mạch chậu gốc, phía trong: động mạch rốn, phía dưới là đám rối hạ vị, thần kinh bịt đi xuyên qua tổ chức chứa hạch hố bịt.

Hạch chủ bụng nghi ngờ di căn.

Nếu sinh thiết tức thì hạch chủ bụng nghi ngờ có kết quả (+). Có thể:

+ Vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái.

+ Vét hạch chậu gốc, hạch trước ụ nhô hoặc lấy các hạch lớn nguy cơ di căn cao.

Thì 5:

- Đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas đưa ra hố chậu phải để theo dõi sau phẫu thuật nhằm phát hiện kịp thời những tai biến chảy máu, bục miệng nối…

- Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử trí kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản- bàng quang.

2. Chảy máu trong: theo dõi dịch dẫn lưu Douglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu

3. Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung: dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.

4. Tắc ruột: do dính hoặc do dây chằng

5. Áp xe tồn dư: phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.

 

 

PHẪU THUẬT WERTHEIM - MEIGS ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật ung thư cổ tử cung nhằm lấy bỏ rộng rãi ung thư tại cổ tử cung kèm vét hạch chậu 2 bên, phẫu thuật Wertheim Meigs gồm 2 phần:

- Cắt tử cung mở rộng đường bụng

- Vét hạch chậu 2 bên

Cắt tử cung mở rộng đường bụng là:

+ Cắt tử cung toàn bộ.

+ Cắt nền dây chằng rộng (Ligament cardinal) hay parametre.

+ Cắt dây chằng tử cung cùng (Ligament recto utérin).

+ Cắt âm đạo.

II. CHỈ ĐỊNH

Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2 ở phụ nữ nhiều tuổi, giai đoạn IB với kích thước u = 2cm. Phẫu thuật Wertheim typ III.

Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB (u > 2cm) - giai đoạn IIB proximal đã xạ trị tiền phẫu. Phẫu thuật Wertheim typ II.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp.

- Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB xâm lấn xa (IIB distal), giai đoạn III, giai đoạn IV.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật ngoại sản.

- Bác sỹ chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện

- Bộ đại phẫu thuật ung thư phụ khoa.

- Dao điện.

3. Người bệnh

- Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức.

- Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan phẫu thuật.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.

- Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: gây mê nội khí quản

2. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, 2 trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên

3. Kỹ thuật

Thì 1: Mở bụng

Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 - 3cm

Thì 2: Thăm dò

- Kiểm tra ổ bụng tìm:

+ Di căn phúc mạc, di căn gan, xâm lấn tạng

+ Tình trạng hạch: Hạch chậu, hạch chủ bụng sờ thấy hay không, tính chất hạch cứng, gồ ghề, hay mềm. Nếu nghi ngờ hạch chủ bụng, hạch chậu gốc di căn làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.

+ Tình trạng parametrium 2 bên

- Đánh giá kích thước tử cung, buồng trứng 2 bên

- Động tác phải nhẹ nhàng, chính xác

Thì 3:

- Khâu 1 vị trí tại đáy tử cung để kéo tử cung

- Thắt cắt cao bó mạch tử cung - buồng trứng

- Thắt, cắt dây cẳng tròn

- Mở phúc mạc, bóc tách tử cung, âm đạo khỏi bàng quang

Thì 4: Vét hạch chậu

- Vét các hạch từ phía trên chỗ chia đôi của động mạch chậu gốc 1,5 - 2cm.

- Vét hạch theo động mạch chậu ngoài đến sát cung đùi.

- Vét nhóm hạch chậu trong hay hố bịt. Giới hạn nhóm hạch, phía trước: cung đùi, phía sau: tĩnh mạch chậu gốc, phía trong: động mạch rốn, phía dưới là đám rối hạ vị, thần kinh bịt đi xuyên qua tổ chức chứa hạch hố bịt.

Hạch chủ bụng nghi ngờ di căn.

- Nếu sinh thiết tức thì hạch chủ bụng nghi ngờ có kết quả (+). Có thể:

+ Vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái.

+ Vét hạch chậu gốc, hạch trước ụ nhô hoặc lấy các hạch lớn nguy cơ di căn cao.

Thì 5: Thắt động mạch tử cung

Thì 6: Cắt parametre

- Wertheim - Meig typ II:

+ Bóc tách niệu quản khỏi parametre

+ Cắt parametre tại vị trí cũ niệu quản

- Wertheim - Meig typ III

+ Mở hố cạnh bàng quang

+ Mở hố cạnh trực tràng

+ Cắt parametre tại vị trí ngoài niệu quản

Thì 7:

- Mở túi cùng Douglas.

- Cắt dây chằng tử cung - cùng càng sát xương cùng càng tốt.

Thì 8:

- Cắt sâu âm đạo từ 2 - 3cm tới tổ chức lành.

- Phẫu thuật để hở phúc mạc, tránh nguy cơ hình thành nang bạch huyết sau phúc mạc.

- Đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas đưa ra hố chậu phải để theo dõi sau phẫu thuật nhằm phát hiện kịp thời những tai biến chảy máu, bục miệng nối…

Thì 9: Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy

phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử trí kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản - bàng quang.

- Chảy máu trong: theo dõi dịch dẫn lưu Douglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu.

- Dò niệu quản - âm đạo: vì dò ở đoạn cuối của niệu quản nên có thể sửa chữa bằng cắm niệu quản vào bàng quang.

- Hẹp niệu quản.

- Dò bàng quang - âm đạo.

- Rối loạn chức năng bàng quang - niệu đạo: Rối loạn này có xu hướng khỏi dần sau 1 đến 2 tuần.

- Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung: dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Tắc ruột: do dính hoặc do dây chằng.

- Áp xe tồn dư: phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.

 

 

BÓC NHÂN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN ÂM ĐẠO

 

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật bóc nhân ung thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo là phẫu thuật loại bỏ nhân di căn ở âm đạo

 

II. CHỈ ĐỊNH

Nhân ung thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo

 

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các nhân ung thư nguyên bào nuôi quá to có nguy cơ gây thủng niệu đạo, trực tràng hoặc xâm lấn vào các mạch máu lớn ở sàn chậu

Các bệnh lý tim mạch mạn tính không có CĐ phẫu thuật

 

IV. CHUẨN BỊ

 1.  Người thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa phụ ung thư, bác sĩ phụ sản có kinh nghiệm

 2. Phương tiện: Bộ tiểu phẫu dành cho chuyên ngành sản phụ khoa

 3. Người bệnh

    -   Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp

    -   Tư vấn cho người bệnh và gia đình về nguy cơ phẫu thuật

    -   Thụt tháo phân, vệ sinh bụng và âm đạo

 4. Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định

 

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

    -   Đặt thông bàng quang

    -   Giảm đau: gây tê tại chỗ nếu nhân ung thư nhỏ, nếu nhân to thì gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sông

    -   Rạch dọc bề mặt khối di căn, dùng thìa đặc nạo sạch hết các tổ chức di căn

    -   Khâu lại vỏ u bằng chỉ tiêu nhỏ

    -   Chèn gạc nếu rỉ máu

    -   Nếu nhân to nguy cơ chảy máu nhiều thì phải tiêm hóa chất tại chỗ hoặc tia  xạ trước rồi mới bóc.

 

VI. THEO DÕI: Theo dõi chảy máu

 

VII. TAI BIẾN

    -   Chảy máu

    -   Rò niệu quản – âm đạo, trực tràng – âm đạo