QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU LỒNG NGỰC - TIM - PHỔI (2)
(Cập nhật: 28/11/2017)
QUY TRÌNH KỸ THUẬT UNG BƯỚU LỒNG NGỰC - TIM - PHỔI (2)
QUY TRÌNH XII.178
CẮT U NANG PHỔI HOẶC U NANG PHẾ QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
U nang phế quản (Cyste bronchus) xếp vào nhóm u phôi đồng loại, bắt nguồn từ phế quản trong quá trình hình thành từ thời kỳ phôi thai. Chiếm khoảng 8 thường nằm ở trong trung thất cạnh khí quản hoặc dưới carina hoặc nằm cạnh các phế quản trong nhu mô phổi, không thông với khí phế quản. Được bao bọc bởi lớp tế bào nội mạc hô hấp, cơ trơn sụn, bên trong chứa chất lỏng đồng nhất đôi khi bội nhiễm hóa mủ hoặc viêm phổi xung quanh (còn gọi là kén phế quản).
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua chụp Xquang ngực vì một lý do khác hoặc qua khám sức khỏe định kỳ. Đôi khi có bội nhiễm gây ho khan, ho khạc đờm, sốt cao, đau ngực (biểu hiện của viêm phổi).
Chẩn đoán hình ảnh chiếm vai trò quan trọng như CT.Scan, MRI. Chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các u nang phế quản khi đã được chẩn đoán xác định, thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối. Nên cân nhắc các trường hợp:
- Tuổi cao không chịu đựng được phẫu thuật
- Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao như hen phế quản, COPD, cao huyết áp, suy tim nặng, lao phổi tiến triển.
- Chức năng thông khí phổi thấp VC< 1,8L; FEV1< 1,5L; Tiffeneau< 75
- Phổi đối bên có kén khí lớn nguy cơ vỡ khi áp lực thở cao
- Các chống chỉ định của ngoại khoa như c/n đông máu giảm, sốt cao...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 bác sĩ phụ mổ.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa, đặt được ống nội khí quản Carlens.
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực bao gồm
- Finochetto để banh ngực loại 1 má để banh xương sườn
- Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 2- 4 chiếc.
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun)
- Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 2- 3 chiếc
- Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc loại dài 21-24cm
- Các loại pince kẹp phổi mềm và cứng, pince Anker để gạt phổi, Porte guille có độ dài 24 cm.
- Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 chiếc kéo xương bả vai, banh vết mổ
- Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0, chỉ khâu phổi, khâu phế quản loại chỉ tiêu chậm như PDS, Vicryl số 3.0- 4.0
- Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
3. Người bệnh
Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị
Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh.
Dựa vào phim CT, MRI để đánh giá trước phẫu thuật
Chức năng hô hấp phải đủ điều kiện cho cắt thùy phổi nếu cần
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
Gây mê nội khí quản, có thể đặt ống nội khí quản một nòng hoặc ống 2 nòng Carlens, Robert Shaw để làm xẹp một bên phổi khi cần thiết.
Cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương như TM cảnh trong để bồi phụ kịp thời khi cần và theo dõi áp lực TM trung ương.
Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 45o hoặc 90o về phía bên đối diện tùy theo vị trí của khối u, có độn gối ở dưới mỏm xương bả vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ.
3. Đường mở ngực
Tùy theo u nang phế quản nằm ở trung thất hay nằm trong thùy phổi mà chọn đường mở ngực hợp lý, đường mở phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho phép tiếp cận tổn thương dễ dàng và xử trí các tai biến nếu xảy ra.
3.1. Đường mở sau bên
Nếu u nang phế quản nằm trong thùy phổi thì nên mở đường sau bên vào khoang liên sườn 5-6, vì đây là đường mở đủ rộng đi trực tiếp vào kiểm soát các thành phần của rốn phổi, tiếp cận tổn thương, xử trí dễ dàng các tổn thương mạch máu phối hợp hoặc có thể cắt thùy phổi khi cần.
3.2. Đường mở trước bên
Khi khối u nằm ở trung thất (ngoài phổi) thì tùy theo vị trí có thể chọn đường mở trước bên hoặc đường bên không cắt cơ vào các khoang liên sườn tương ứng để tiếp cận khối u gần nhất.
4. Kỹ thuật mổ
Đối với u nang phế quản nằm ngoài phổi: kỹ thuật mổ lấy bỏ u giống như một khối u trung thất, có thể thực hiện qua phẫu thuật nội soi.
Với u nang phế quản nằm trong thùy phổi: phẫu tích tách nhu mô phổi sát tổn thương, lấy bỏ khối u, đốt cầm máu, khâu phục hồi nhu mô phổi bằng chỉ PDS hoặc Vicryl. Trong một số trường hợp khối u to chiếm hết cả phân thùy phổi thì phải cắt 1-2 phân thùy hoặc cắt không điển hình, đôi khi phải cắt cả một thùy phổi cùng khối u.
Cầm máu kỹ, lau rửa sạch khoang màng phổi bằng NaCl 0,9, đặt 1 sonde dẫn lưu silicon số 30-32F.
5. Đóng ngực
Kiểm tra phổi nở tốt, giáp sườn kín, đóng cân cơ, đóng da
Dẫn lưu được hút ngay với áp lực -20cmH2O
VI. THEO DÕI
Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
Theo dõi số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu 1 giờ/lần, nếu có hiện tượng chảy máu khi máu đỏ qua dẫn lưu >200ml/1 giờ trong 3 giờ đầu thì chỉ định mổ lại để cầm máu.
Suy hô hấp do phần phổi còn lại không đảm nhiệm đủ ô xy
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch không ra thêm hoặc ra < 100ml/ngày.
Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 6-12 tháng
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: do tăng tiết bít tắc đờm dãi, do người bệnh đau không giám thở sâu…Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần soi hút phế quản.
Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim: phải chọc hút màng phổi, màng tim bằng kim nhỏ hoặc phải đặt lại dẫn lưu khi cần thiết.
Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ
QUY TRÌNH XII.179
CẮT MỘT THÙY KÈM CẮT MỘT PHÂN THÙY ĐIỂN HÌNH DO UNG THƯ
I. ĐỊNH NGHĨA
Cắt một thùy phổi kèm theo cắt một phân thùy phổi khác điển hình do ung thư là cắt phế quản thùy, động mạch - tĩnh mạch của thùy đó cùng với cắt phế quản phân thùy, động mạch - tĩnh mạch của phân thùy khác và vét hạch trung thất và rốn phổi theo nhóm.
II. CHỈ ĐỊNH
- Khi u không còn khu trú ở 1 thùy phổi mà đã xâm lấn qua rãnh sang thùy phổi khác.
- Giai đoạn bệnh ở giai đoạn IIB - IIIA
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- U lan vào phế quản gốc.
- Giai đoạn bệnh < IIIA.
- Chức năng hô hấp giảm, VC < 70.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên chuyên khoa được đào tạo về phẫu thuật lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bác sỹ nội khoa trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
- Bác sỹ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa này.
2. Phương tiện
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Bộ đồ ngực và dụng cụ trong phẫu thuật lồng ngực.
- Kim chỉ: chỉ khâu mạch máu 4-5/0, chỉ khâu phế quản 3-4/0 tiêu chậm.
- Dẫn lưu ngực và máy hút liên tục.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau phẫu thuật nếu có điều kiện.
- Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy.
3. Người bệnh
- Giải thích cho người bệnh về phẫu thuật, các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh - thụt tháo, cạo lông nách bên mở ngực.
- Kháng sinh và tiền mê trước phẫu thuật 30 phút.
4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định chung.
Ngoài xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật, cần đo chức năng hô hấp.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi và trung tâm.
- Thở máy với ô xy 100, theo dõi liên tục điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy trong quá trình phẫu thuật.
2. Tư thế người bệnh được phẫu thuật
- Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn 1 gối ngang qua ngực.
- Mở ngực sau bên khoang liên sườn IV hoặc V tùy theo tổn thương khu trú ở thùy nào.
3. Kỹ thuật
3.1. Phẫu tích riêng từng thành phần, động mạch, tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt. Cắt và khâu trên kẹp mạch máu, đầu động mạch, tĩnh mạch trung tâm, khâu chỉ không tiêu 4-5/0, theo thứ tự động mạch, tĩnh mạch.
3.2. Phẫu thích phế quản thùy phổi, kẹp tạm thời phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phế quản thùy phổi còn lại.
3.3. Cắt phế quản - hút sạch đờm rãi, máu, sát trùng mỏm cắt. Lấy diện cắt phế quản làm giải phẫu bệnh lý.
3.4. Cắt phân thùy phổi bị u xâm lấn cũng tiến hành phẫu tích các thành phần động mạch, tĩnh mạch chi phối cho phân thùy định cắt tiếp đó cắt và khống chế động, tĩnh mạch như trong cắt thùy phổi. Phẫu tích và cắt phế quản phân thùy như trong cắt thùy phổi.
3.5. Vét hạch:
- Phổi bên phải: Vét hạch nhóm 2R, 3R (nếu có thể), 4R, 7R, 8R, 9R, 10R
- Phổi bên trái: Vét hạch nhóm 2L, 3L (nếu có thể),4L, 5L, 6L, 7L, 8L, 9L, 10L.
3.6. Khâu mỏm cắt phế quản thùy và phân thùy phổi: chỉ tiêu chậm 3-4/0, khâu hai lớp mũi rời và khâu vắt.
3.7. Kiểm tra độ kín mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng phổi, bóp bóng phồng phổi, nếu còn khí xì qua mỏm cắt phế quản hoặc nhu mô phổi còn lại phải khâu tăng cường.
3.8. Cầm máu, rửa ngực, đặt hai dẫn lưu ngực:
- Phía trước: giữa phổi và màng tim
- Phía sau: túi cùng màng phổi.
3.9. Đặt 2 ống dẫn lưu ngực: + sonde trên hút khí
+ sonde dưới hút dịch
Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu ngực được hút với áp lực -20mm H2O ngay sau khi đặt.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 60 phút/ 1 lần.
2. Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
3. Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng, tính chất dịch 1 giờ/ 1 lần.
Nếu có biểu hiện chảy máu (dẫn lưu ra máu đỏ trên 200ml/ 1 giờ sau phẫu thuật) cần phẫu thuật lại sớm.
4. Chụp ngực 48 giờ sau phẫu thuật, rút dẫn lưu khi:
- Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
- Dẫn lưu không ra khí, dịch dẫn lưu hồng nhạt ≤ 100ml
- Người bệnh tự thở tốt.
5. Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh không thở tốt, bít tắc đờm rãi. Trên lâm sàng thấy rì rào phế nang giảm, Xquang có hình ảnh xẹp phổi: phải vỗ ho, tập thở. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
6. Tràn dịch màng phổi: phát hiện bằng Xquang ngực chọc dò màng phổi hút bằng kim nhỏ hệ thống kín, 1 chiều.
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
- Với trường hợp u < 5 cm, hạch rốn phổi và hạch trung thất, diện cắt chưa có di căn (giai đoạn bệnh I, IIA) có thể theo dõi định kỳ 3 tháng/ 1 lần.
- Trường hợp u ≥ 5cm, hạch trung thất, hạch rốn phổi, diện cắt có/ hoặc không di căn, cần điều trị hóa chất bổ trợ
- Trường hợp hạch rốn phổi, hạch trung thất, diện cắt đã di căn cần phải điều trị tia xạ sau khi điều trị hóa chất bổ trợ.
QUY TRÌNH XII.181
CẮT MỘT BÊN PHỔI DO UNG THƯ
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt một bên phổi do ung thư là cắt phế quản gốc, động mạch phổi và tĩnh mạch phổi trên, tĩnh mạch phổi dưới và vét hạch rốn phổi và trung thất.
II. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư phế quản gốc cách Carina > 2cm.
- U to lan nhiều thùy.
- Giai đoạn bệnh dưới IIIA.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- Chức năng thông khí phổi thấp VC< 90%
- Giai đoạn bệnh IIIB - IV
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Bác sỹ gây mê - hồi sức được đào tạo trong gây mê về phẫu thuật tim mạch và lồng ngực.
- Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa khi đưa ra chỉ định phẫu thuật.
2. Phương tiện
- Ống nội khí quản Carlens.
- Bộ đồ mở ngực và dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
- Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy.
- Kim chỉ khâu: chỉ khâu nối mạch máu: 4-5/0 (không tiêu), chỉ khâu phế quản 3-4/0 (tiêu chậm).
- Dẫn lưu ngực và máy hút liên tục.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau khi phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Được giải thích về bệnh lý và cách thức phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Người bệnh đồng ý kí giấy cam đoan phẫu thuật.
- Hướng dẫn tập thở trước và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh: thụt tháo, cạo lông nách bên mở ngực
- Tiền mê và kháng sinh trước phẫu thuật 30 phút.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai hoặc ba đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi, trung tâm.
2. Tư thế người bệnh và đường mở ngực
- Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn một gối ngang qua ngực khoang liên sườn V.
- Mở ngực sau bên khoang liên sườn V. Trong trường hợp cần thiết có thể cắt ngang cơ răng to để có trường phẫu thuật đủ rộng.
3. Cắt phổi
3.1. Phẫu tích riêng động mạch, 2 tĩnh mạch phổi (TM phổi trên và TM phổi dưới). Dùng kẹp mạch máu kẹp từng thành phần, cắt và khâu lại đầu trung tâm bằng chỉ Prolen 4-5/0 khâu vắt.
3.2. Phẫu tích phế quản gốc, cắt ngang phế quản gốc đến phần lành (nhìn đại thể). Lấy diện cắt làm giải phẫu bệnh lý. Khâu lại mỏm cắt phế quản bằng chỉ tiêu chậm
3-4/0 mũi rời hoặc khâu vắt.
Với phổi bên trái: vét hạch nhóm 2L, 3L (nếu có thể); 4L, 5L, 6L, 7L, 8L, 9L, 10L. Với phổi bên phải: vét hạch nhóm 2R, 3R (nếu có thể); 4R, 7R, 8R, 9R, 10R.
Đánh giá độ bền của mỏm cắt phế quản bằng đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng phổi và thả kẹp ống nội khí quản bên cắt phổi, nếu có xì bọt khí phải khâu tăng cường.
Đặt dẫn lưu khí màng phổi và ghi rõ vào hồ sơ là không hút bằng máy áp lực, chỉ thả sonde.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi mạch, huyết áp, thở 60 phút/ 1 lần.
2. Theo dõi chảy máu:
- Nếu có dẫn lưu: dịch ra đỏ, số lượng nhiều > 200ml/ 1 giờ trong 2-3 giờ đầu cần mở lại cầm máu.
- Không có dẫn lưu: tình trạng mất máu: mạch nhanh, huyết áp tụt, hematocrit giảm, Xquang ngực có hình ảnh tràn dịch cần phẫu thuật lại cầm máu.
3. Chụp ngực kiểm tra ngay sau phẫu thuật và sau 24 giờ.
4. Bục mỏm khâu phế quản: Ngày thứ 5-7 sau phẫu thuật, người bệnh sốt liên tục, khó thở, Xquang có tràn dịch - chọc dò dịch đục mủ: cần phẫu thuật lại, khâu lại mỏm phế quản, đánh xẹp sườn.
5. Vỗ rung - tập thở sớm, khí dung ngay sau khi rút nội khí quản.
VII. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TIẾP
- Tất cả các trường hợp cắt phổi do ung thư đều phải hóa chất bổ trợ (vì đều là T3).
- Nếu hạch trung thất và rốn phổi có di căn, u xâm lấn thành ngực, màng phổi trung thất, diện cắt phế quản còn tế bào K, hoặc còn hạch để lại phải tia xạ hậu phẫu.
- Nếu hạch chưa có di căn… thì không cần phải tia xạ.
QUY TRÌNH XII.182
CẮT MỘT THÙY PHỔI HOẶC MỘT PHÂN THÙY PHỔI DO UNG THƯ
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt một thùy phổi do ung thư là cắt phế quản thùy, động mạch - tĩnh mạch của thùy đó và vét hạch trung thất và rốn phổi theo nhóm.
II. CHỈ ĐỊNH
- Khi u còn khu trú ở 1 thùy phổi.
- Giai đoạn bệnh ở giai đoạn I - IIIA (IIIA: u xâm lấn thành ngực, màng phổi mặt trung thất, chưa xâm lấn qua rãnh)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- U lan sang thùy khác hoặc vào phế quản gốc.
- Giai đoạn bệnh > IIIA.
- Chức năng hô hấp giảm, VC < 70.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên chuyên khoa được đào tạo về phẫu thuật lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bác sỹ nội khoa trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
- Bác sỹ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa này.
2. Phương tiện
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Dụng cụ trong phẫu thuật lồng ngực.
- Kim chỉ: chỉ khâu mạch máu 4-5/0, chỉ khâu phế quản 3-4/0 tiêu chậm.
- Ống dẫn lưu ngực và máy hút liên tục áp lực thấp.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau phẫu thuật nếu có điều kiện.
- Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy.
3. Người bệnh
- Giải thích cho người bệnh về phẫu thuật, các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh - thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực.
- Kháng sinh và tiền mê trước phẫu thuật 30 phút.
4. Hồ sơ bệnh án: quy định chung.
- Ngoài xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật, cần đo chức năng hô hấp.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi và trung tâm.
- Thở máy với ô xy 100, theo dõi liên tục điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy trong quá trình phẫu thuật.
2. Tư thế người bệnh đường phẫu thuật
- Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn 1 gối ngang qua khe liên sườn 5-6.
- Mở ngực sau bên khoang liên sườn 4, 5 hoặc 6 tùy theo tổn thương khu trú ở
thùy nào.
- Khi xác định được chắc chắn tổn thương chỉ khu trú ở thùy giữa phổi phải, có thể đặt người bệnh nghiêng 45o sang trái, mở ngực trước bên khoang liên sườn V.
3. Kỹ thuật
- Phẫu tích riêng từng thành phần, động mạch, tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt. Cắt và khâu trên kẹp mạch máu, đầu động mạch, tĩnh mạch trung tâm, khâu chỉ không tiêu 4-5/0, theo thứ tự động mạch, tĩnh mạch.
- Phẫu tích phế quản thùy phổi, kẹp tạm thời phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phế quản thùy phổi còn lại.
- Cắt phế quản - hút sạch đờm rãi, máu, sát trùng mỏm cắt. Lấy diện cắt phế quản làm giải phẫu bệnh lý.
- Vét hạch:
+ Phổi bên phải: Vét hạch nhóm 2R, 3R (nếu có thể), 4R, 7R, 8R, 9R, 10R
+ Phổi bên trái: Vét hạch nhóm 2L, 3L (nếu có thể),4L, 5L, 6L, 7L, 8L, 9L, 10L.
- Khâu mỏm cắt phế quản: chỉ tiêu chậm 3-4/0, khâu hai lớp mũi rời và khâu vắt.
- Kiểm tra độ kín mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng phổi, bóp bóng phồng phổi, nếu còn khí xì qua mỏm cắt phế quản hoặc nhu mô phổi còn lại phải khâu tăng cường.
- Cầm máu, rửa ngực, đặt hai dẫn lưu ngực:
+ Phía trước: giữa phổi và màng tim
+ Phía sau: túi cùng màng phổi.
- Đặt 2 ống dẫn lưu ngực:
+ sonde trên hút khí
+ sonde dưới hút dịch
Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu ngực được hút với áp lực -20mm H2O ngay sau khi đặt.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 60 phút/ 1 lần.
- Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng, tính chất dịch 1 giờ/ 1 lần.
Nếu có biểu hiện chảy máu (dẫn lưu ra máu đỏ trên 200ml/ 1 giờ sau phẫu thuật) cần phẫu thuật lại sớm.
- Chụp ngực 48 giờ sau phẫu thuật, rút dẫn lưu khi:
+ Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
+ Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
+ Người bệnh tự thở tốt.
- Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh không thở tốt, bít tắc đờm rãi. Trên lâm sàng thấy rì rào phế nang giảm, Xquang có hình ảnh xẹp phổi: phải vỗ ho, tập thở. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi: phát hiện bằng Xquang ngực chọc dò màng phổi hút bằng kim nhỏ hệ thống kín, 1 chiều.
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
- Với trường hợp u < 5 cm, hạch rốn phổi và hạch trung thất, diện cắt chưa có di căn (giai đoạn bệnh I, IIA) có thể theo dõi định kỳ 3 tháng / 1 lần.
- Trường hợp u ≥ 5cm, hạch trung thất, hạch rốn phổi, diện cắt có/ hoặc không di căn, cần điều trị hóa chất bổ trợ
Trường hợp hạch rốn phổi, hạch trung thất, diện cắt đã di căn cần phải điều trị tia xạ sau khi điều trị hóa chất bổ trợ, hoặc bổ trợ hóa - xạ trị đồng thời
QUY TRÌNH XII.183
CẮT 2 THÙY PHỔI 2 BÊN LỒNG NGỰC TRONG MỘT PHẪU THUẬT
I. ĐẠI CƯƠNG
Giải phẫu phổi phải có 3 thùy (thùy trên, thùy giũa, thùy dưới), phổi trái có 2 thùy (thùy trên và thùy dưới)
Cắt hai thùy phổi là nói tới phẫu thuật ở bên phổi phải, bao gồm:
- Cắt thùy trên và thùy giữa phổi phải
- Cắt thùy trên và thùy dưới phổi phải
- Cắt thùy giữa và thùy dưới phổi phải.
II. CHỈ ĐỊNH
- Khi u không còn khu trú ở 1 thùy phổi mà đã xâm lấn qua rãnh sang thùy phổi khác.
- Giai đoạn bệnh ở giai đoạn IIB - IIIA
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- U lan vào phế quản gốc.
- Giai đoạn bệnh IIIB, IV
- Chức năng hô hấp giảm, VC < 70.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên chuyên khoa được đào tạo về phẫu thuật lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bác sỹ nội khoa trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
- Bác sỹ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa này.
2. Phương tiện
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Bộ đồ ngực và dụng cụ trong phẫu thuật lồng ngực.
- Kim chỉ: chỉ khâu mạch máu 4-5/0, chỉ khâu phế quản 3-4/0 tiêu chậm.
- Dẫn lưu ngực và máy hút liên tục.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau phẫu thuật nếu có điều kiện.
- Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy.
3. Người bệnh
- Giải thích cho người bệnh về phẫu thuật, các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh - thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực.
- Kháng sinh và tiền mê trước phẫu thuật 30 phút.
4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định chung.
- Ngoài xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật, cần đo chức năng hô hấp.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi và trung tâm.
- Thở máy với ô xy 100, theo dõi liên tục điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy trong quá trình phẫu thuật.
2. Tư thế người bệnh được phẫu thuật
- Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn 1 gối ngang qua ngực.
- Mở ngực sau bên khoang liên sườn IV hoặc V tùy theo tổn thương khu trú ở thùy nào.
3. Kỹ thuật
3.1. Phẫu tích riêng từng thành phần, động mạch, tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt. Cắt và khâu trên kẹp mạch máu, đầu động mạch, tĩnh mạch trung tâm, khâu chỉ không tiêu 4-5/0, theo thứ tự động mạch, tĩnh mạch.
3.2. Phẫu thích phế quản thùy phổi, kẹp tạm thời phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phế quản thùy phổi còn lại.
3.3. Cắt phế quản - hút sạch đờm rãi, máu, sát trùng mỏm cắt. Lấy diện cắt phế quản làm giải phẫu bệnh lý.
3.4. Vét hạch:
- Cắt thùy trên và thùy giữa: vét hạch nhóm 2R,3R (nếu có thể), 4R, 7, 10R, 11R
- Cắt thùy trên và thùy dưới: vét hạch nhóm 2R,3R (nếu có thể), 4R, 7, 8R, 9R, 10R, 11R
- Cắt thùy giữa và thùy dưới: vét hạch nhóm 4R, 7, 8R, 9R, 10R, 11R
3.5. Khâu mỏm cắt phế quản thùy và phân thùy phổi: chỉ tiêu chậm 3-4/0, khâu hai lớp mũi rời và khâu vắt.
3.6. Kiểm tra độ kín mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng phổi, bóp bóng phồng phổi, nếu còn khí xì qua mỏm cắt phế quản hoặc nhu mô phổi còn lại phải khâu tăng cường.
3.7. Cầm máu, rửa ngực, đặt hai dẫn lưu ngực:
- Phía trước: giữa phổi và màng tim
- Phía sau: túi cùng màng phổi.
3.8. Đặt 2 ống dẫn lưu ngực kích thước 28-30F
- Sonde trên hút khí
- Sonde dưới hút dịch
Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu ngực được hút với áp lực - 20mm H2O ngay sau khi đặt.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 60 phút/ 1 lần.
2. Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
3. Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng, tính chất dịch 1 giờ/ 1 lần.
Nếu có biểu hiện chảy máu (dẫn lưu ra máu đỏ trên 200ml/ 1 giờ sau phẫu thuật) cần phẫu thuật lại sớm.
4. Chụp ngực 48 giờ sau phẫu thuật, rút dẫn lưu khi:
- Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
- Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
- Người bệnh tự thở tốt.
5. Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh không thở tốt, bít tắc đờm rãi. Trên lâm sàng thấy rì rào phế nang giảm, Xquang có hình ảnh xẹp phổi: phải vỗ ho, tập thở. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
6. Tràn dịch màng phổi: phát hiện bằng Xquang ngực chọc dò màng phổi hút bằng kim nhỏ hệ thống kín, 1 chiều.
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
- Trường hợp hạch rốn phổi và hạch trung thất, diện cắt chưa có di căn (T3N0M0-giai đoạn bệnh IIB) không cần điều trị hóa chất bổ trợ
- Trường hợp hạch trung thất, hạch rốn phổi, diện cắt có di căn (T3N1M0, T3N2M0- giai đoạn bệnh IIIA cần điều trị hóa chất và tia xạ bổ trợ.
QUY TRÌNH XII.184
CẮT THÙY PHỔI HOẶC CẮT MỘT BÊN PHỔI KÈM VÉT HẠCH TRUNG THẤT
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt một thùy phổi do ung thư là cắt phế quản thùy, động mạch - tĩnh mạch của thùy đó và vét hạch trung thất và rốn phổi theo nhóm.
II. CHỈ ĐỊNH
- Khi u còn khu trú ở 1 thùy phổi.
- Giai đoạn bệnh ở giai đoạn I - IIIA (IIIA: u xâm lấn thành ngực, màng phổi mặt trung thất, chưa xâm lấn qua rãnh)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- U lan sang thùy khác hoặc vào phế quản gốc.
- Giai đoạn bệnh > IIIA.
- Chức năng hô hấp giảm, VC < 70.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên chuyên khoa được đào tạo về phẫu thuật lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bác sỹ nội khoa trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật.
- Bác sỹ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa này.
2. Phương tiện
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Dụng cụ trong phẫu thuật lồng ngực.
- Kim chỉ: chỉ khâu mạch máu 4-5/0, chỉ khâu phế quản 3-4/0 tiêu chậm.
- Ống dẫn lưu ngực và máy hút liên tục áp lực thấp.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau phẫu thuật nếu có điều kiện.
- Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy.
3. Người bệnh
- Giải thích cho người bệnh về phẫu thuật, các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh - thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực.
- Kháng sinh và tiền mê trước phẫu thuật 30 phút.
4. Hồ sơ bệnh án: quy định chung.
- Ngoài xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật, cần đo chức năng hô hấp.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi và trung tâm.
- Thở máy với ô xy 100, theo dõi liên tục điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy trong quá trình phẫu thuật.
2. Tư thế người bệnh đường phẫu thuật
- Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn 1 gối ngang qua khe liên sườn 5-6.
- Mở ngực sau bên khoang liên sườn 4, 5 hoặc 6 tùy theo tổn thương khu trú ở
thùy nào.
- Khi xác định được chắc chắn tổn thương chỉ khu trú ở thùy giữa phổi phải, có thể đặt người bệnh nghiêng 45o sang trái, mở ngực trước bên khoang liên sườn V.
3. Kỹ thuật
- Phẫu tích riêng từng thành phần, động mạch, tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt. Cắt và khâu trên kẹp mạch máu, đầu động mạch, tĩnh mạch trung tâm, khâu chỉ không tiêu 4-5/0, theo thứ tự động mạch, tĩnh mạch.
- Phẫu tích phế quản thùy phổi, kẹp tạm thời phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phế quản thùy phổi còn lại.
- Cắt phế quản - hút sạch đờm rãi, máu, sát trùng mỏm cắt. Lấy diện cắt phế quản làm giải phẫu bệnh lý.
- Vét hạch:
+ Phổi bên phải: Vét hạch nhóm 2R, 3R (nếu có thể), 4R, 7R, 8R, 9R, 10R
+ Phổi bên trái: Vét hạch nhóm 2L, 3L (nếu có thể),4L, 5L, 6L, 7L, 8L, 9L, 10L.
- Khâu mỏm cắt phế quản: chỉ tiêu chậm 3-4/0, khâu hai lớp mũi rời và khâu vắt.
- Kiểm tra độ kín mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng phổi, bóp bóng phồng phổi, nếu còn khí xì qua mỏm cắt phế quản hoặc nhu mô phổi còn lại phải khâu tăng cường.
- Cầm máu, rửa ngực, đặt hai dẫn lưu ngực:
+ Phía trước: giữa phổi và màng tim
+ Phía sau: túi cùng màng phổi.
- Đặt 2 ống dẫn lưu ngực:
+ sonde trên hút khí
+ sonde dưới hút dịch
Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu ngực được hút với áp lực -20mm H2O ngay sau khi đặt.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 60 phút/ 1 lần.
- Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo dõi dẫn lưu ngực: số lượng, tính chất dịch 1 giờ/ 1 lần.
Nếu có biểu hiện chảy máu (dẫn lưu ra máu đỏ trên 200ml/ 1 giờ sau phẫu thuật) cần phẫu thuật lại sớm.
- Chụp ngực 48 giờ sau phẫu thuật, rút dẫn lưu khi:
+ Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
+ Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
+ Người bệnh tự thở tốt.
- Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh không thở tốt, bít tắc đờm rãi. Trên lâm sàng thấy rì rào phế nang giảm, Xquang có hình ảnh xẹp phổi: phải vỗ ho, tập thở. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi: phát hiện bằng Xquang ngực chọc dò màng phổi hút bằng kim nhỏ hệ thống kín, 1 chiều.
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
- Với trường hợp u < 5 cm, hạch rốn phổi và hạch trung thất, diện cắt chưa có di căn (giai đoạn bệnh I, IIA) có thể theo dõi định kỳ 3 tháng / 1 lần.
- Trường hợp u ≥ 5cm, hạch trung thất, hạch rốn phổi, diện cắt có/ hoặc không di căn, cần điều trị hóa chất bổ trợ
Trường hợp hạch rốn phổi, hạch trung thất, diện cắt đã di căn cần phải điều trị tia xạ sau khi điều trị hóa chất bổ trợ, hoặc bổ trợ hóa - xạ trị đồng thời
QUY TRÌNH XII.185
CẮT THÙY PHỔI HOẶC CÁT MỘT BÊN PHỔI KÈM MỘT MẢNG THÀNH NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
Là trường hợp cắt một thùy phổi và mảng thành ngực u xâm lấn, vét hạch rốn phổi và trung thất.
II. CHỈ ĐỊNH
- U nằm trong một thùy phổi, xâm lấn vào thành ngực.
- Giai đoạn bệnh ở giai đoạn IIB - IIIA.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- Chức năng thông khí phổi thấp VC < 70
- Giai đoạn bệnh IIIB - IV.
- Diện xâm lấn thành ngực > 3 khoang liên sườn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Bác sỹ gây mê - hồi sức được đào tạo trong gây mê về phẫu thuật tim mạch và lồng ngực.
- Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên, bác sỹ nội khoa khi đưa ra chỉ định phẫu thuật.
2. Phương tiện
- Ống nội khí quản Carlens.
- Bộ đồ mở ngực và dụng cụ phẫu thuật mạch máu.
- Máy theo dõi điện tim, áp lực động mạch, bão hòa ô xy.
- Kim chỉ khâu: chỉ khâu nối mạch máu: 4-5/0 (không tiêu), chỉ khâu phế quản 3-4/0 (tiêu chậm).
- Dẫn lưu ngực và máy hút liên tục áp lực thấp.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau khi phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Được giải thích về bệnh lý và cách thức phẫu thuật,những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Người bệnh đồng ý kí giấy cam đoan phẫu thuật.
- Hướng dẫn tập thở trước và sau phẫu thuật.
- Vệ sinh: thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực
- Tiền mê và kháng sinh trước phẫu thuật 30 phút.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai hoặc ba đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi, trung tâm.
2. Tư thế người bệnh và đường mở ngực
- Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn một gối ngang qua ngực khoang liên sườn V.
- Mở ngực sau bên khoang liên sườn V. Trong trường hợp cần thiết có thể cắt ngang cơ răng to để có trường phẫu thuật đủ rộng.
3. Phẫu thuật
3.1. Cắt thùy phổi
- Phẫu tích riêng từng thành phần, động mạch, tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi định cắt. Cắt và khâu trên kẹp mạch máu, đầu động mạch, tĩnh mạch trung tâm, khâu chỉ không tiêu 4-5/0, theo thứ tự động mạch, tĩnh mạch.
- Phẫu thích phế quản thùy phổi, kẹp tạm thời phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn của phế quản thùy phổi còn lại.
- Cắt phế quản - hút sạch đờm rãi, máu, sát trùng mỏm cắt. Lấy diện cắt phế quản làm giải phẫu bệnh lý.
- Vét hạch:
+ Phổi bên phải: Vét hạch nhóm 2R, 3R (nếu có thể), 4R, 7R, 8R, 9R, 10R
+ Phổi bên trái: Vét hạch nhóm 2L, 3L (nếu có thể),4L, 5L, 6L, 7L, 8L, 9L, 10L.
- Khâu mỏm cắt phế quản: chỉ tiêu chậm 3-4/0, khâu hai lớp mũi rời và khâu vắt.
- Kiểm tra độ kín mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng phổi, bóp bóng phồng phổi, nếu còn khí xì qua mỏm cắt phế quản hoặc nhu mô phổi còn lại phải khâu tăng cường.
- Cầm máu, rửa ngực, đặt hai dẫn lưu ngực:
+ Phía trước: giữa phổi và màng tim
+ Phía sau: túi cùng màng phổi.
- Đặt 2 ống dẫn lưu ngực: + sonde trên hút khí
+ sonde dưới hút dịch
- Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu ngực được hút với áp lực -20mm H2O ngay sau khi đặt.
3.2. Cắt mảng thành ngực theo diện u xâm lấn, cắt cách u 3 cm. Cắt tối đa 3 khoang liên sườn liên tiếp.
3.3. Khâu phục hồi chỗ khuyết thành ngực: Khâu treo nhu mô phổi vào chỗ khuyết (dính phổi nhân tạo), khâu phủ cơ da bên ngoài. Che chỗ khuyết bằng mảng plastic, khâu phủ cơ, da.
Trong trường hợp cắt rộng, không đủ cơ để che phủ phải dùng vạt da cơ che phủ.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Theo dõi mạch, huyết áp, thở 60 phút/ 1 lần.
- Theo dõi chảy máu:
+ Nếu có dẫn lưu: dịch ra đỏ, số lượng nhiều > 200ml/ 1 giờ trong 2-3 giờ đầu cần mở lại cầm máu.
+ Không còn dẫn lưu: tình trạng mất máu: mạch nhanh, huyết áp tụt, hematocrit giảm, Xquang ngực có hình ảnh tràn dịch cần phẫu thuật lại cầm máu.
- Chụp ngực kiểm tra ngay sau phẫu thuật và sau 48 giờ, rút dẫn lưu khi:
+ Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
+ Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
+ Người bệnh tự thở tốt.
- Bục mỏm khâu phế quản: Ngày thứ 5-7 sau phẫu thuật, người bệnh sốt liên tục, khó thở, Xquang có tràn dịch - chọc dò dịch đục mủ: cần phẫu thuật lại, khâu lại mỏm phế quản, đánh xẹp sườn.
- Vỗ rung - tập thở sớm, khí dung ngay sau khi rút nội khí quản.
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
Tất cả các trường hợp sau mổ dù hạch có di căn hay không di căn đều điều trị hóa chất bổ trợ và điều trị tia xạ diện xâm lấn thành ngực.
QUY TRÌNH XII.187
CẮT PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH DO UNG THƯ
I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt một phần nhu mô phổi không điển hình trong ung thư là việc cắt một phân thùy phổi hoặc cắt dưới phân thùy hoặc cắt một phần phổi nằm giữa hai hay nhiều phân thùy, cắt hình nêm (FT cắt Wedge) nhằm loại bỏ khối u phổi một cách tối thiểu nhất trong ung thư, không kèm theo nạo vét hạch vùng.
II. CHỈ ĐỊNH
- Khi khối u còn nhỏ, khu trú ở một thùy hay một phân thùy phổi nhưng không thể cắt thùy được do chức năng thông khí phổi giảm, hay một lý do nào đó xảy ra trong cuộc phẫu thuật không cho phép kéo dài, hoặc không thể cắt rộng rãi được, hoặc các bệnh phối hợp...
- Giải quyết tình huống khi mở ra đánh giá tổn thương thấy không còn khả năng làm triệt để, phẫu thuật cắt không điển hình mục đích điều trị triệu chứng để giảm xâm lấn, bít tắc, viêm nhiễm…do khối u gây ra sau này.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Hạn chế tối đa cắt phân thùy, cắt Wedge trong ung thư vì không đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 PTV chính và 2 BS phụ mổ.
- Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa, đặt được ống nội khí quản Carlens khi cần thiết.
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực bao gồm:
- Finochetto để banh ngực loại 1 má để banh xương sườn
- Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 2- 4 chiếc.
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun)
- Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 2- 3 chiếc.
- Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc loại dài 21-24cm.
- Các loại panh kẹp phổi mềm và cứng, panh Anker để gạt phổi, Poorte guille có độ dài 24 cm.
- Hartmann 2 chiếc, Farabeuf 2 chiếc kéo xương bả vai, banh vết mổ
- Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0, chỉ khâu phổi, khâu phế quản loại chỉ tiêu chậm như PDS, Vicryl số 3.0- 4.0
- Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel.
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
3. Người bệnh
- Vệ sinh sạch sẽ toàn thân đặc biệt là vùng ngực, cạo lông nách, thụt tháo.
- Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh.
4. Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản 2 nòng, ống Carlens, Robert Shaw để làm xẹp một bên phổi khi cần thiết.
- Cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương như TM cảnh trong để bồi phụ kịp thời khi cần và theo dõi áp lực TM trung ương.
- Các thuốc chuyên khoa tim mạch, hô hấp, giãn phế quản…
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 90o về phía bên đối diện, có độn gối ở dưới vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao để lộ vùng định mổ giống như phẫu thuật cắt thùy phổi.
3. Đường mở ngực
Đường mở ngực phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho phép tiếp cận tổn thương dễ dàng và xử trí các tai biến nếu xảy ra.
Đường mở sau bên vào khoang lồng ngực ở khoang liên sườn 5-6, vì đây là đường mở đủ rộng đi trực tiếp vào kiểm soát các thành phần của rốn phổi, tiếp cận tổn thương, xử trí dễ dàng các tổn thương mạch máu phối hợp.
4. Kỹ thuật mổ
- Cắt phân thùy phổi: phẫu tích nhu mô phổi tới sát cuống của phân thùy chứa khối u cần cắt dùng panh kẹp cắt các mạch máu chi phối, cắt phế quản phân thùy khâu kín mỏm phế quản bằng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0.
- Cắt Wedge: dùng panh kẹp cô lập phần phổi có tổn thương theo hình nêm, cắt loại bỏ tổn thương đốt cầm máu, khâu phục hồi kín nhu mô phổi bằng chỉ PDS hoặc Vicryl.
Cầm máu kỹ, lau rửa sạch khoang màng phổi bằng NaCl 0,9, đặt 1 sonde dẫn lưu silicon số 30-32F.
5. Đóng ngực
Kiểm tra phổi nở tốt, giáp sườn kín, đóng cân cơ, đóng da
Dẫn lưu được hút ngay với áp lực -20cmH2O
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi
- Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
- Theo dõi số lượng dịch, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu 1 giờ/lần, nếu có hiện tượng chảy máu khi máu đỏ qua dẫn lưu >200ml/1 giờ trong 3 giờ đầu thì chỉ định mổ lại để cầm máu.
- Suy hô hấp do phần phổi còn lại không đảm nhiệm đủ ô xy
- Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch không ra thêm hoặc ra < 100ml/ngày.
- Theo dõi xa: sau phẫu thuật cắt không điển hình người bệnh cần được phối hợp với hóa trị, xạ trị để điều trị tiếp.
2. Tai biến và xử trí
- Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: do tăng tiết bít tắc đờm dãi, do người bệnh đau không giám thở sâu…Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim: phải chọc hút màng phổi, màng tim bằng kim nhỏ hoặc phải đặt lại dẫn lưu khi cần thiết.
- Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ
QUY TRÌNH XII.188
CẮT U TRUNG THẤT
I. ĐẠI CƯƠNG
Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, nằm giữa hai lá phổi, là khoảng không gian hình thang có 6 mặt. Mặt trước là xương ức, mặt sau là dây chằng sống và các đốt sống lưng, hai bên là màng phổi trung thất, trên là lỗ cổ ngực, dưới là cơ hoành. Trung thất được chia làm 3 tầng: tầng trên - giữa - dưới, và 3 ngăn là trước - giữa - sau, như vậy về cơ bản trung thất có 9 khoang.
Trong trung thất có nhiều bộ phận quan trọng như tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thần kinh… Khi một khối u phát triển trong trung thất, dù lành hay ác tính thì cũng sẽ nhanh chóng chèn ép vào các cấu trúc xung quanh gây các hội chứng trung thất. Mỗi loại u trung thất thường hay nằm ở một khoang nhất định như:
U tuyến ức, u tế bào mầm (u quái, u nang bì) thường nằm ở trung thất trước
U thần kinh thường nằm ở trung thất sau
U hạch, nang phế quản, nang cận thực quản thường nằm ở trung thất giữa
Phẫu thuật u trung thất là lấy bỏ toàn bộ hoặc một phần lớn khối u để giải phóng chèn ép trong trung thất, nhằm điều trị triệt căn hoặc tạo điều kiện để xạ trị và hóa trị tiếp theo đối với những khối u ác tính.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các khối u trung thất khi đã được chẩn đoán xác định đều phải đặt khả năng phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u ngăn chặn sự tiến triển, xâm lấn, chèn ép trung thất.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối:
- Người bệnh già yếu không chịu đựng được phẫu thuật lớn
- Rối loạn chức năng đông máu
- Suy tim, khó thở
- U tuyến ức có kèm nhược cơ nặng (giai đoạn IV)
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 phẫu thuật viện phụ.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa này, đặt được ống nội khí quản Carlens khi cần thiết.
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ đại phẫu của phẫu thuật lồng ngực bao gồm
- Cưa xương ức: loại cưa đĩa hoặc cưa hơi, chỉ thép số 4 hoặc số 5 để khâu xương ức.
- Finochetto để banh ngực: loại 2 má để banh xương ức, loại 1 má để banh xương sườn, tùy theo đường mở ngực.
- Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 3- 4 chiếc.
- Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun)
- Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 3- 5 chiếc
- Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc
- Các loại pince kẹp, kìm cặp kim có độ dài 24 cm
- Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0- 6.0
- Mạch nhân tạo nếu cần để ghép mạch khi khối u xâm lấn động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ (loại Dacron Polyester hoặc Goretex).
- Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel, sáp cầm máu
- Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
3. Người bệnh
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh dựa vào các xét nghiệm như Xquang, CT scan, MRI, kết quả sinh thiết, sinh hóa…đặc biệt là chức năng hô hấp.
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Gây mê nội khí quản, có thể đặt ống nội khí quản một nòng hoặc ống Carlens để làm xẹp một bên phổi, tạo điều kiện thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật, tùy theo từng trường hợp cụ thể.
2. Đặt đường truyền
Trong phẫu thuật u trung thất cần đặt nhiều đường truyền để bồi phụ kịp thời khi cần. Bao giờ cũng phải có một đường truyền ở chi dưới, đường truyền này cho phép bù đủ khối lượng tuần hoàn, nhất là khi có biến chứng chảy máu hoặc phải can thiệp vào hệ thống tĩnh mạch chủ trên.
3. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng 45o hoặc 90o tùy theo vị trí của khối u
4. Đường mở ngực
Chọn đường mở ngực đóng một vai trò quan trọng trong thành công của cuộc phẫu thuật, đường mở ngực phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho phép tiếp cận tổn thương dễ dàng và xử trí các tai biến nếu xảy ra. Tùy theo vị trí khối u mà có thể chọn:
4.1. Đường mở xương ức
Là đường mở cưa dọc xương ức khi khối u nằm ở trung thất trước ngay sau xương ức và lan sang cả hai bên lồng ngực, hoặc khối u xâm lấn chèn ép tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ lên…
- Ưu điểm: Tạo được phẫu trường rộng rãi tiếp cận tổn thương, xử trí dễ dàng các tổn thương mạch máu phối hợp.
- Nhược điểm: Đường mở này nặng nề, người bệnh chậm phục hồi do đau, thở kém, nếu có biến chứng viêm xương ức thì rất nặng nề, điều trị tốn kém, tỷ lệ tử vong cao.
4.2. Đường mở vào khe sườn
Khi khối u nằm ở một bên của lồng ngực, chưa vượt qua đường giữa. Tùy theo vị trí khối u mà có thể chọn các đường mở ngực sau:
- Đường mở trước bên: với các khối u nằm ở trung thất trước
- Đường bên không cắt cơ: với các khối u ở trung thất trước trên cao
- Đường sau bên: với các khối u nằm ở trung thất sau
Trong những trường hợp khối u to nằm chiếm cả 2 hoặc 3 tầng trung thất có thể mở rộng đường phẫu thuật kết hợp cặt sườn để có trường mổ rộng rãi, thuận lợi xử trí các tổn thương phối hợp.
5. Đánh giá tổn thương
Cần đánh giá về đại thể là u lành tính hay ác tính
U còn trong vỏ hay đã phá vỡ vỏ
Liên quan với các thành phần như màng tim, màng phổi, các mạch máu lớn, thực quản, thần kinh… Khả năng lấy bỏ được triệt để hay không.
6. Nguyên tắc phẫu thuật
Lấy bỏ tối đa tổ chức khối u, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết quanh u, hạch lympho (nếu là u ác tính).
Tôn trọng tối đa các thành phần giải phẫu của trung thất, nếu các thành phần của trung thất bị thâm nhiễm thì:
- Lấy bỏ toàn bộ u và tổ chức thâm nhiễm, tái tạo lại các thành phần trung thất bị cắt bỏ bằng các vật liệu tự thân hoặc nhân tạo nếu cần.
- Lấy bỏ phần lớn u, để lại một phần và tổ chức thâm nhiễm (nếu không có điều kiện) tổn thương để lại được đánh dấu clip tạo thuận lợi cho xạ trị.
7. Đóng ngực
Kết thúc phẫu thuật, đặt 1 sonde dẫn lưu silicon số 32F sau xương ức, hoặc sonde dẫn lưu màng phổi. Nếu đường mở xương ức thì đóng xương ức bằng chỉ thép số 4- 5.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Chảy máu
Có thể xảy ra ngay trong phẫu thuật do tổn thương thâm nhiễm mạch máu, hoặc sau phẫu thuật từ diện phẫu tích u, đường cưa xương ức, đường mở ngực.
Các dẫn lưu cần được theo dõi sát và chăm sóc tốt để phát hiện kịp thời
Nếu có chỉ định phẫu thuật lại để cầm máu thì cần phải tiến hành sớm, tránh các hậu quả mất máu, rối loạn đông máu, tụt huyết áp mất não…Phẫu thuật viên cần phải thạo về lồng ngực và xử trí mạch máu.
2. Xẹp phổi, suy hô hấp
Xẹp phổi gây suy hô hấp do dẫn lưu không tốt, do đau người bệnh thở yếu, tắc đờm dãi, tổn thương thần kinh hoành…
Cần phải phát hiện sớm, cho người bệnh tập thở, vỗ rung, long đờm, lý liệu pháp…
3. Nhiễm trùng
Viêm trung thất, viêm phổi, đặc biệt là nhiễm trùng xương ức tỷ lệ tử vong cao. Để tránh các biến chứng này cần tuân thủ tốt các nguyên tắc vô khuẩn, kháng sinh dự phòng tốt.
4. Tràn dịch màng tim gây ép tim
5. Theo dõi lâu dài
Tất cả các u trung thất sau phẫu thuật đều phải được theo dõi và kiểm tra định kỳ đều đặn để phát hiện sớm tái phát. Với các u ác tính, tùy từng trường hợp có thể kết hợp xạ trị hoặc hóa trị bổ trợ tiếp theo.
Theo dõi tình trạng nhược cơ nặng và dùng thuốc sau cắt u
QUY TRÌNH XII.189
CẮT U TRUNG THẤT VỪA VÀ NHỎ LỆCH MỘT BÊN LỒNG NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật được thực hiện qua “Lỗ khóa” hay qua trocart với ưu thế quan sát rộng, xâm lấn tối thiểu, hậu phẫu nhẹ nhàng người bệnh phục hồi nhanh, tính thẩm mỹ cao.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ khối u trung thất thường sử dụng 3- 4 trocart đặt ở các khoang liên sườn khác nhau tùy thuộc vị trí khối u, theo nguyên tắc “Tam giác dụng cụ”. Trong một số trường hợp khối u to, tổn thương phức tạp có thể kết hợp 1 đường mở ngực nhỏ 4- 5 cm giúp cho việc lấy bỏ khối u được thuận lợi hơn (Video Assisted Thoracic Surgery- VATS).
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các khối u trung thất với điều kiện:
- Đường kính khối u đo trên CLVT ≤ 5cm
- Không xâm lấn vào các thành phần giải phẫu quan trọng của trung thất như mạch máu, thần kinh, thực quản, khí quản…
- Khối u nằm ở một bên của lồng ngực chưa phát triển qua đường giữa
- Nếu là u ác tính thì ở giai đoạn sớm, chưa xâm lấn vỏ
- Không mắc các bệnh và các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Không mắc các chống chỉ định của gây mê
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tương đối khi không thỏa mãn các điều kiện trên
Các chống chỉ định của ngoại khoa nói chung
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên ngành về phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật nội soi, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 phẫu thuật viên phụ.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa, đặt được ống nội khí quản 2 nòng Carlens.
2. Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo dõi huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Có giàn máy nội soi bao gồm:
- Camera, màn hình chuyên dụng có độ phân giải cao
- Nguồn sáng cường độ mạnh (xenon, halogen, metal halide), cáp thủy tinh dẫn truyền ánh sáng.
- Thiết bị ghi hình
- Máy bơm khí CO2
- Hệ thống trocart gồm loại 5mm và 10mm
- Ống soi Laparoscope: thường dùng hệ thống ống Hopkins
- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm:
- Kìm phẫu tích Dissector hàm cong, hàm gấp góc Mixter
- Kẹp phẫu tích Gasper: kẹp Babcock, kẹp Alice, kẹp Glassman
- Kéo phẫu tích: kéo Mayo hoặc Cooper hoặc Metzenbaum
- Kìm kẹp clip, có thể loại 5mm hoặc 10mm
- Các loại Staplers nếu cần
- Hệ thống hút- tưới rửa, Túi đựng bệnh phẩm
Bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực để chuyển mổ mở khi cần
Bàn mổ, dao điện, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho PTLN
3. Người bệnh
Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện, đánh giá toàn trạng chung của người bệnh và dự định cuộc mổ.
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định chung
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê
Gây mê nội khí quản, đặt ống nội khí quản 2 nòng (ống Carlens) để làm xẹp một bên phổi, tạo điều kiện thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật.
2. Tư thế người bệnh
Tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng 45o hoặc 90o tùy theo vị trí của khối u
3. Đặt trocart
Tùy theo vị trí khối u, thông thường đặt 3 trocart gồm: trocart 10mm cho camera và hai trocart 5mm cho dụng cụ phẫu tích. Một số trường hợp có thể kết hợp VATS.
4. Nguyên tắc phẫu thuật
Phẫu tích lấy bỏ hết tổn thương, tôn trọng các thành phần giải phẫu xung quanh, cầm máu kỹ, bệnh phẩm phải được cho vào túi nilon để đưa ra ngoài.
Kết thúc phẫu thuật, đặt 1 sonde dẫn lưu silicon số 28F dưới hướng dẫn camera, cho phổi nở kiểm tra trước khi rút hết các trocart.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Chảy máu
Các dẫn lưu cần được theo dõi sát và chăm sóc tốt để phát hiện kịp thời chảy máu
2. Xẹp phổi, suy hô hấp
Xẹp phổi gây suy hô hấp do dẫn lưu không tốt, tắc đờm dãi…Cần phải phát hiện sớm, cho người bệnh tập thở, vỗ rung, long đờm, lý liệu pháp…
3. Nhiễm trùng
Viêm phổi, nhiễm trùng các chân trocart ít gặp
4. Theo dõi lâu dài
Tất cả các u trung thất sau phẫu thuật đều phải được theo dõi và kiểm tra định kỳ đều đặn 3- 6 tháng 1 lần.
(Lượt đọc: 3917)
Tin tức liên quan
- Tiêu điểm
- Tin đọc nhiều
