I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

Thông khí nhân tạo phương thức hỗ trợ/điều khiển thể tích là phương thức thông khí xâm nhập trong đó bệnh nhân thở máy với thể tích lưu thông được đặt trước, tần số thở theo tần số tự thở của bệnh nhân. Phương thức này kiểm soát được thể tích lưu thông của bệnh nhân nhưng không kiểm soát chặt chẽ được thông khí phút và áp lực đường thở sẽ thay đổi tùy theo tình trạng cơ học phổi. Khi sử dụng phương thức này, bệnh nhân không cần ngừng thở hoàn toàn, do đó không cần sử dụng thuốc giãn cơ.

II. CHỈ ĐỊNH

- Suy hô hấp cấp: hầu hết các suy hô hấp cấp, trừ các trường hợp cần thông khí theo phương thức giảm thông khí phế nang điều khiển.

- Tổn thương phổi cấp do chấn thương đụng dập phổi, do đuối nước, do hít…

- Giảm thông khí phế nang do bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý thần kinh trung ương, ngộ độc.

- Đợt cấp của suy hô hấp mạn tính.

- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.       

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có chống chỉ định tuyệt đối.

IV. CHUẨN BỊ

1. Nhân viên y tế: Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

2. Phương tiện:

          - Máy thở có phương thức thở VCV và có bộ phận trigger, đã được khử khuẩn.

          - Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).

          - Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).

          - Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở  vận hành bằng khí nén)

          - Hệ thống hút (hoặc máy hút).

          - Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

          - Máy xét nghiệm khí máu

          - Máy chụp Xquang tại giường

          - Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)

          - Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.

          - Chuẩn bị máy thở:

          + Lắp đường dẫn khí vào máy.

          + Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định.

          + Cắm điện, nối các đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở.

          + Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở.

3. Bệnh nhân

          - Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của bệnh nhân về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Bệnh nhân/đại diện của bệnh nhân ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

          - Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO₂. Đặt máy theo dõi liên tục.

          - Cân bệnh  nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng. Sử dụng cân nặng lý tưởng nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI < 18.

 

          - Tiến hành đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhân chưa được đặt ống nội khí quản hoặc chưa có canun mở khí quản (xem: Quy trình kỹ thuật đặt ống nội khí quản).

          - Bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản trong khi chuẩn bị máy thở.

4. Hồ sơ bệnh án:

          Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đặt các thông số máy thở ban đầu

- Thể tích lưu thông (Vt):

          + 8 – 10 ml/kg cân nặng lý tưởng ở bệnh nhân không có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc bệnh lý gây “phổi nhỏ” (ARDS, xẹp phổi).

          + Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc “phổi nhỏ”: đặt Vt lúc đầu 7 – 8 ml/kg.

          - Đặt mức trigger: 3 lít/phút (trigger dòng), hoặc -1 cmH₂O (trigger áp lực).

          - Tần số máy thở: 14 – 16 lần/phút (đây là tần số “chờ”, máy sẽ hoạt động với tần số này khi bệnh nhân ngừng thở).

          - Lưu lượng dòng đỉnh: 40 – 60 lít/phút (I/E = 1/3 đối với bệnh phổi tắc nghẽn, I/E = 1/2 với các trường hợp khác).

          - FiO₂ = 1,0.

          - PEEP = 5 cmH₂O.

2. Đặt các mức giới hạn báo động

          Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.

3. Tiến hành cho bệnh nhân thở máy

          - Nối máy thở với bệnh nhân.

          - Theo dõi SpO₂, đo áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên đường thở sau 15 phút thở máy. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.

          - Cho thuốc an thần truyền tĩnh mạch liên tục, duy trì liều thuốc để bệnh nhân ngủ nhưng vẫn tỉnh dậy khi gọi (Ramsay 3 điểm).

          - Mục tiêu cần đạt được:

          + SpO₂ > 92%, PaO₂ > 60 mmHg

          + PaCO₂, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông khí chấp nhận tăng CO₂ ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản).

          + Áp lực cao nguyên (Pplat) < 30 cmH₂O, auto-PEEP không tăng (nếu bệnh nhân có auto-PEEP).

4. Điều chỉnh thông số máy thở

          - Điều chỉnh Vt:

          + Pplat > 30 cmH₂O: giảm Vt đến khi đưa được Pplat xuống dưới 30 cmH₂O.

          + PaCO₂ thấp: giảm Vt.

          + PaCO₂ cao, pH giảm: tăng Vt (cần theo dõi không để Pplat > 30 cmH₂O).

          - Điều chỉnh mức trigger: điều chỉnh mức trigger để máy hoạt động đồng bộ với nhịp thở của bệnh nhân.

          - Điều chỉnh FiO₂ và PEEP:

          + SpO₂, PaO₂ thấp:  tăng FiO₂ hoặc tăng PEEP (ưu tiên tăng PEEP nếu FiO₂ đã tới 0,6).

          + SpO₂, PaO₂ cao: giảm FiO₂, khi FiO₂ xuống tới 0,4 mà SpO₂, PaO₂ vẫn cao: giảm dần PEEP.

VI. THEO DÕI

          - Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

          - Tình trạng chống máy. Nếu bệnh nhân chống máy liên tục, không tìm thấy nguyên nhân cụ thể để giải quyết (tắc đờm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản,…) cần cân nhắc chuyển sang thông khí điều khiển.

          - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO₂: thường xuyên.

          - Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.

          - X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

          - Tụt huyết áp:

          + Theo dõi huyết áp.

          + Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

          - Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

          + Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi

          + Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm Vt, giảm PEEP về 0.

          + Dự phòng: điều chỉnh Vt để giữ Pplat < 30 cmH₂O.

          - Tổn thương phổi do thở máy:

             + Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH₂O).

          - Tăng auto-PEEP: gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn. Dự phòng và xử trí: dùng Vt thấp, cân nhắc chuyển sang thông khí điều khiển..

          - Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.

          - Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.