MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.1.1. Dịch tễ học

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

1.2.    CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.2.1. Điều trị triệt căn

1.2.2. Điều trị tạm thời

1.3.    CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

1.3.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng

1.3.2. Xét nghiệm

1.3.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh

1.3.3.1. Siêu âm

1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính

1.3.3.4. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân

1.3.4. Các phương pháp khác

1.3.4.1. Soi ổ bụng

1.3.4.2. Sinh thiết, chọc hút tế bào trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát

1.3.5. Cộng hưởng từ gan

1.3.6. Sinh thiết khối u gan dưới hướng dẫn của siêu âm.

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương IV BÀN LUẬN , KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

Từ viết tắt: Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG). Chụp cắt lớp vi tính (CLVT).

Cộng hưởng từ ( CHT). Alpha fetoprotein (AFP). Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP). Tăng sản thể nốt khu trú (FNH). Động mạch(ĐM). Tĩnh mạch cửa (TMC)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêu hóa. Theo thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2008 ung thư gan là ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 6 ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ, với tần suất nam/nữ là 2,4; có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 2 ở nam và thứ 6 ở nữ trong các loại ung thư nói chung.

Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả nước. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới.

Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan... Trong đó nút mạch gan là một phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt.

Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là hai kỹ thuật khảo sát thường quy. Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nút còn nhiều hạn chế. Trong những năm gần đây vai trò của cộng hưởng từ (CHT) trong chẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng được khẳng định. Từ đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm ba mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan.

2. Nhận xét vai trò cộng hưởng từ thông qua đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết u gan dưới hướng dân của siêu âm.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.1.1. Dịch tễ học

Ung thư biểu mô tế bào gan chiếm khoảng 90% các loại ung thư gan.Trong hầu hết các trường hợp (70-90%), UBTG phát triển ở những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính.Khoảng 80% UBTG phát triển trên nền xơ gan. Tỷ lệ mắcbệnh ung thư gan nguyên phát đang gia tăngở một sốnước phát triển và khả năng sẽ tiếp tục gia tăng trong vàithập kỷ tới.UBTG có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý trên thế giới,do sự phân bố và lịch sửtự nhiên của bệnh viêm gan virus B và C.Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở châu Ávà châu Phi cận Sahara(120 trường hợp trên 100.000 dân), tần suất mắc ở nam gấp 4-8 lần ở nữ giới.

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

Nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C

Nghiện rượu

Bệnh di truyền Haemochromatosis .

Aflatoxin : Tiết ra từ nấm  Aspergillus flavus mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt.

Hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường và hút thuốc

Một số nguyên nhân hiếm gặp bao gồm: viêm xơ đường mật, thiếu alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai…

1.2.    CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.2.1. Điều trị triệt căn

Phẫu thuật cắt gan, ghép gan

Đốt nhiệt cao tần

1.2.2. Điều trị tạm thời

Điều trị hóa chất

Tiêm axit axetic qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, tiêm Ethanol vào khối u

Phóng xạ trị liệu nút hạt phóng xạ

Phương pháp nút mạch gan Điều trị nút mạch bằng DC Bead Thắt động mạch gan

Điều trị theo y học cổ truyền .

1.3.    CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

1.3.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, hiếm khi được chẩn đoán sớm nếu không dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng và triệu chứng cận lâm sàng rõ nhưng bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng, tiên lượng xấu.

1.3.2. Xét nghiệm

Alpha fetoprotein (AFP) là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng, là một loại glycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai. UBTG có thể sản xuất AFP từ mức bình thường đến > 100.000ng/ml. Nồng độ AFP bình thường có thể hiện diện ở khoảng 30% bệnh nhân được chẩn đoán UBTG, thậm chí có nồng độ rất thấp.AFP lớn hơn 400ng/ml có giá trị chẩn đoán UBTG.Nồng độ AFP cao, độ đặc hiệu chẩn đoán UBTG gần 100% nhưng độ nhạy thấp dưới 40%.

Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP) được xem là một xét nghiệm chỉ điểm UBTG, có độ đặc hiệu cao 95%, tuy nhiên độ nhạy thấp với các khối u nhỏ hơn 3cm, nên bị hạn chế sử dụng trong lâm sàng.

1.3.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh

1.3.3.1. Siêu âm

1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính

1.3.3.4. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân

1.3.4. Các phương pháp khác

1.3.4.1. Soi ổ bụng

1.3.4.2. Sinh thiết, chọc hút tế bào trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát

1.3.5. Cộng hưởng từ gan

* Kỹ thuật chụp CHT gan:

Chỉ định

Các tổn thương khu trú ở gan.

Các chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

- Người bệnh mang các thiết bị điện tử như: máy điều hóa nhịp tim, máy chống rung, cấy ghép ốc tai, thiết bị bơm thuốc tự động dưới da, Neurostimulator…

- Các kẹp phẫu thuật bằng kim loại nội sọ, hốc mắt, mạch máu < 6 tháng

- Người bệnh nặng cần có thiết bị hồi sức cạnh người

- Chống chỉ định tương đối:

- Kẹp phẫu thuật bằng kim loại >6 tháng

- Nguời bệnh sợ bóng tối hay sợ cô độc

Chuẩn bị

- Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa

Kỹ thuật viên điện quang

Điều dưỡng

- Phương tiện

Máy CHT Siemens Avanto 1.5 Tesla

Máy bơm điện chuyên dụng.

Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

Thuốc

- Thuốc an thần

Thuốc đối quang từ Gadolinium: Dotarem (Gadoterate meglumine) lọ 10ml, hàm lượng 0,5mmol/ml, liều sử dụng cho khảo sát gan là 0,1 mmol/kg cân nặng (tương đương 0,2ml/kg).

Thuốc sát trùng da, niêm mạc.

- Vật tư y tế thông thường

Kim luồn chọc tĩnh mạch 18G

Bơm tiêm 10ml

Bơm tiêm cho máy bơm điện chuyên dụng

Nước cất hoặc nước muối sinh lý

Găng tay, bông, gạc, băng dính vô trùng.

Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

Người bệnh

-          Không cần nhịn ăn.

-          Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp tốt với thầy thuốc.

-          Kiểm tra các chống chỉ định

-          Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định.

-          Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần).

Các bước tiến hành

- Đặt người bệnh

- Người bệnh được nằm ngửa trên bàn chụp

- Lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu

- Di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy và định vị vùng chụp

Kỹ thuật

- Chụp định vị

- Chụp trước tiêm thuốc đối quang từ: độ dày lớp cắt 5-8mm.

- T1 EG có và không có xóa mỡ.

- T2 FSE có hoặc không xóa mỡ.

- Chụp động học sau tiêm thuốc đối quang từ đặc hiệu.

- T1 EG có xóa mỡ thực hiện ở các giây thứ 15; 80; 3 phút và cuối cùng ở phút thứ 20 sau tiêm.

- Tốc độ tiêm 2ml/giây với liều 0.05mmol/kg cân nặng. Có bơm đuổi thuốc bằng 20ml nước muối sinh lý với cùng tốc độ.

- Chụp chuỗi xung đường mật (MR cholangiography).

- Kỹ thuật viên in phim, chuyển dữ liệu sang trạm làm việc của bác sỹ

- Bác sỹ phân tích hình ảnh, các thông số tưới máu và chẩn đoán

Nhận định kết quả.

- Hình ảnh cung cấp đủ thông tin giải phẫu gan, đường mật.

- Phát hiện tổn thương (nếu có) và đánh giá được mức độ ngấm thuốc của tổn thương

Tai biến và xử trí.

- Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh.

- Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác sỹ gây mê.

- Tai biến liên quan đến thuốc đối quang.

*Hình ảnh học cộng hưởng từ gan mật.

-   Tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W: UBTG điển hình tăng tínhiệu trên hình ảnh T2W. Ngược lại nốt loạn sản rất hiếm khi tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W. Tuy nhiên, dấu hiệu này không gặp trong tất cả UBTG, một số trường hợp UBTG đồng hoặc giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W.

-   Giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W: UBTG thường giảm tín hiệutrên hình ảnh T1W. Mặc dù, nốt loạn sản của xơ gan cũng giảm tín hiệu trên T1W. UBTG tăng tín hiệu trên T1W có thể do chứa mỡ, đồng, protein, melanin, xuất huyết và glycogen trong tổn thương.

          Một số trường hợp có sự hiện diện của kẽm hoặc sắt sẽ làm giảm tín hiệu của nhu mô gan xung quanh và gây tăng tín hiệu tương đối của UBTG trên hình ảnh T1W.

-   Ngấm thuốc thì động mạch(ĐM): khoảng 80-90% UBTG cótăng sinh mạch, ngấm thuốc mạnh thì ĐM. UBTG kích thước nhỏ hơn 1,5cm thường được phát hiện ở thì ĐM.Hình ảnh T1W cắt mỏng sau tiêm thuốc đối quang từ cho độ chính xác cao trong phát hiện UBTG.Với các tổn thương lớn hơn 2cm trên nền xơ gan, ngấm thuốc thì ĐM và thải thuốc thì muộn có thể chẩn đoán UBTG và không cần sinh thiết. Nếu chụp thì ĐM quá sớm, một số trường hợp UBTG chưa ngấm thuốc và sẽ khó phát hiện, do đó thường khảo sát ở thì ĐM muộn. Khoảng 10-20% UBTG không tăng sinh mạch và không ngấm thuốc gadolinium thì ĐM. Những trường hợp này thường gặp ở những khối u nhỏ và thiếu mạch máu đến nuôi khối u. Một số ít trường hợp UBTG lớn có thể không tăng sinh mạch.

-   Thải thuốc: hìnhảnh giảm tín hiệu so với nhu mô gan xungquanh ở thì tĩnh mạch cửa (TMC) và thì muộn được gọi là thải thuốc, có độ đặc hiệu cao 95-96% chẩn đoán UBTG. Tổn thương ngấm  thuốc thì ĐM và thải thuốc thì muộn được chẩn đoán UBTG với độ chính xác cao. Một số ít trường hợp UBTG có thể tăng tín hiệu hoặc đồng tín hiệu với nhu mô gan xung quanh ở thì TMC và thì muộn.

- Hình ảnh Diffusion: trên chuỗi xung Diffusion UBTG tăng tín hiệu và giảm tín hiệu trên ADC. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng chuỗi xung Diffusion có thể giúp phân biệt nang và u máu với các tổn thương đặc, nhưng phân biệt các tổn thương đặc khác như UBTG, tăng sản thể nốt khu trú (FNH) và u tuyến có thể khó khăn nếu chỉ dựa trên giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC đơn độc.

-   Vỏ: vỏ khối u thường gặp ở UBTG kích thước lớn có thể hiệndiện từ 24-90% với các trường hợp người Châu Á và từ 2-42% với các trường hợp ngoài Châu Á. Với khối u có vỏ hoặc giả vỏ gợi ý chẩn đoán UBTG rất cao. Các khối u lớn thường có vỏ dày.Vỏ thường giảm tín hiệu trên T1W và T2W.Tuy nhiên, một số rất hiếm trường hợp có thể tăng tín hiệu trên T2W.Về mặt mô bệnh học vỏ cấu tạo gồm lớp sợi trong và lớp sợi ngoài có thể bao gồm các mạch máu và ống mật nhỏ bị đè ép. Do vậy trên T2W, một số trường hợp vỏ dày điển hình có viền trong tín hiệu thấp (do xơ), viền ngoài có tín hiệu cao (mạch máu, đường mật bị ép). Vỏ thường ngấm thuốc ở thì muộn.Nút mạch hóa chất có hiệu quả điều trị cao với UBTG có vỏ hơn là UBTG không có vỏ.

-   UBTG chứa mỡ vi thể: trong trường hợp này khối u có thểđồng hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W. UBTG thường chứa mỡ nội bào hơn là chứa mỡ đại thể, hình ảnh CHT điển hình tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in-phase và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W opposed-phase.Mỡ đại thể (mỡ bão hòa) thường giảm tỉ trọng trên hình ảnh CLVT.Ngoài ra, những vùng xuất huyết chứa melanin, đồng hoặc lắng đọng glycoprotein có thể tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W. Sự hiện diện của mỡ vi thể trong tổn thương rất gợi ý trong chẩn đoán UBTG.

-   Xâm lấn mạch máu: thường gặp trong UBTG, nhiều nghiêncứu cho thấy rằng có thể từ 6,5-48%. UBTG xâm lấn TMC gặp thường xuyên hơn so với xâm lấn TM gan. Sự khác biệt giữa huyết khối u và huyết khối đơn thuần rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng. Huyết khối u ác tính điển hình thường xuất hiện gần khối u nguyên phát và có đặc tính phát triển vào mạch máu lân cận. Ngược lại với huyết khối đơn thuần, huyết khối ác tính biểu hiện hình ảnh tương tự như u nguyên phát, tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc thì ĐM, thải thuốc thì TMC và hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung Diffusion.

-   UBTG dạng lớp sợi (fibrolamellar) là một khối u ác tính rấthiếm gặp, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và thường di căn hạch bạch huyết, xảy ra thường ở bệnh nhân trẻ, không xơ gan. Đây là loại u không có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi. Thường có sẹo xơ lớn ở trung tâm do lắng đọng collagen và xơ hóa. Nốt canxi hóa có thể xuất hiện bên trong sẹo xơ.Đây là loại u không có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi. Trên hình ảnh CHT giảm tín hiệu nhẹ trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc không đồng nhất thì ĐM. Sẹo xơ trung tâm giảm tín hiệu trên T1W và T2W, không ngấm thuốc đối quang từ.

-   UBTG ở trẻ em thường xảy ra với lứa tuổi từ 2-4 tuổi hoặc từ12-14 tuổi, 50% UBTG trẻ em có các bệnh lý gan mạn tính như hẹp đường mật, hội chứng Alagille và viêm gan mạn tính. Trên CHT: tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W, một số khối u chảy máu hoặc có chứa mỡ tăng tín hiệu trên T1W, ngấm thuốc đối quang từ không đồng nhất.

1.3.6. Sinh thiết khối u gan dưới hướng dẫn của siêu âm.

Ø Kỹ thuật Sinh thiết khối u gan.

Mục đính sinh thiết gan qua da dưới dẫn đường của siêu âm làm tăng khả năng lấy được bệnh phẩm và giảm thiểu những tai biến liên quan, đặc biệt là tai biến liên quan mạch máu vùng lân cận.

Chỉ định và chống chỉ định

-  Chỉ định

          Xác định tính chất và mức độ của bệnh nhu mô lan tỏa.

Phân biệt lành tính hoặc ác tính từ tổn thương khu trú ở gan.

Phân giai đoạn của bệnh ác tính.

-  Chống chỉ định.

Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần, hôn mê.

Người bệnh có rối loạn đông máu nặng

Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có rối loạn hô hấp hoặc tim mạch.

Chuẩn bị

-  Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa

Bác sỹ phụ

Điều dưỡng

-  Phương tiện

Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

Giấy in, máy in ảnh, hệ thống lưu trữ hình ảnh

Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

Vật tư y tế thông thường

- Bơm tiêm: 5ml, 10ml

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

- Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

Vật tư y tế đặc biệt

- Kim chọc hút

- Kim sinh thiết

Người bệnh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.

- Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

- Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

Phiếu xét nghiệm

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

Các bước tiến hành

- Chọn vị trí đường vào: đảm bảo nguyên tắc

- Gần khối u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà siêu âm có thể xác định được.

- Đánh dấu vị trí đường vào: bác sỹ siêu âm định vị thương tổn, xác định vị trí đường vào an toàn.

- Sát khuẩn rộng vùng da tại vị trí chọc kim, trải săng lỗ.

- Vô khuẩn đầu dò bằng cách bọc bao vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn.

- Gây tê tại vị trí chọc bằng Lidocain, gây tê theo hướng vào khối u từ da đến phúc mạc, gây tê dưới bao gan, sau đó chờ 1 phút cho thuốc tê có hiệu lực.

- Dùng dao phẫu thuật tạo một lỗ nhỏ trên da, dưới da đến lớp cơ tại vị trí đã đánh dấu.

- Chọc kim đồng trục, và siêu âm xác định mũi kim, cho người bệnh hít thở sâu, tạm ngưng thở, điều chỉnh kim theo hướng vào khối u gan đến bờ ngoài ổ bệnh lý thì dừng lại (người bệnh có thể thở nhẹ nhàng trở lại). Tiến hành rút phần lõi kim.

 Cắt tổ chức

- Kích hoạt súng sinh thiết, lồng vào phần nòng kimđồng trục. Sau đó đẩy phần lõi kim và lõi khuyết bên trong sẽ tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 10-20mm (khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm). Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết.

- Rút kim lui, lắp lõi kimđồng trục để tránh chảy máu. Kích hoạt súng sinh thiết để lấy phần mô ra khỏi lõm khuyết. Tiến hành lấy tối thiểu 3 mảnh ở 3 hướng khác nhau.

- Sau khi lấy đủ số mẫu cần thiết, dùng siêu âm xác định không có xuất huyết trong gan và khoang phúc mạc. Tiến hành rút kim đồng trục, băng ép tại chỗ.

- Cột mô sinh thiết được cho vào lọ chứa dung dịch formalin, đánh giá độ vỡ của tổ chức sinh thiết

Nhận định kết quả.

- Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài tối thiểu 1cm không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin

- Gửi kết quả đến phòng xét nghiệm.

Tai biến và xử lý.

- Xuất huyết

Ít gặp và thường là nhẹ. Để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết cần:

Điều chỉnh các yếu tố đông máu

Tránh chọc vào các mạch máu lớn trong gan

Hạn chế số vị trí chọc kim qua bao gan.

Sử dụng vật liệu (có thể dùng Gelfoam) gây tắc đường vào kim sinh thiết.

- Tràn khí màng phổi

 Người bệnh thường không triệu chứng với những tràn khí màng phổi lượng nhỏ, có thể theo dõi và chụp kiểm tra Xquang ngực thẳng sau 2 tiếng.

 Nếu tràn khí màng phổi ổn định hoặc giảm kích thước, có thể cho người bệnh xuất viện, và hướng dẫn theo dõi tình trạng đau tăng lên hoặc khó thở.

Trong vài trường hợp cần đặt ra chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi.

Cách giảm thiểu rủi ro: sử dụng đường hạ sườn, hạn chế đường gian sườn phía cao, để hạn chế chọc kim vào màng phổi hoặc nhu mô phổi.

-  Biến chứng thủng ruột hoặc nhiễm trùng

Hiếm gặp và có thể biểu hiện như là một biến chứng như chậm (áp xe)

Cần hội chẩn chuyên khoa.

* Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các thể u gan.

    

Chương II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn

-Bệnh nhân đã được chẩn đoán u gan dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm, được chỉ định chụp cộng hưởng từ và sinh thiết khối u tại Khoa Chẩn đoán Hình  Ảnh  -  Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh, gửi kết quả sinh thiết khoa Giải phẫu bệnh  - Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh ở giai đoạn nặng cần điều trị tích cực. Có huyết khối thân TMC. Có di căn hạch rốn gan. Bệnh nhân suy gan nặng, suy thận nặng. Sử dụng thêm phương pháp điều trị khác: tiêm cồn hoặc acid acetic vào khối u, đốt nhiệt cao tần.

2.1.3. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện do số lượng bệnh nhân không lớn nên cỡ mẫu sẽ là tập hợp hết các bệnh nhân có đủ điều kiện: gồm có 21 bệnh nhân.

2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám, thực hiện các xét nghiệm và điều trị tại Khoa Tiêu hóa hoặc Khoa Ung bướu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh. Chụp CHT, sinh thiết khối u gan tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh.

Kết quả GPB do Khoa GPB thực hiện.

Thời gian nghiên cứu: 12/2016 đến 11/2017

2.1.5. Đạo đức nghiên cứu

Bệnh nhân được giải thích về việc thực hiện các kỹ thuật thăm dò cơ bản cũng như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp động cộng hưởng từ gan mât.

Đã được hội đồng đạo đức y học thông qua và cho phép thực hiện nghiên cứu này.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2. Phương tiện, kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá các biến số

2.2.2.1. Cách đánh giá các biến số lâm sàng

          Dựa vào hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng. Ghi nhận các thông tin vào bệnh án nghiên cứu.

2.2.2.2. Cách đánh giá các biến số về xét nghiệm

Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Hóa sinh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, thực hiện các xét nghiệm trên máy ....: AFP, SGOT, SGPT, bilirubin.

2.2.2.3. Cách đánh giá các biến số về chẩn đoán hình ảnh

* Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ UBTG

- Số lượng, vị trí, kích thước khối u.

- Đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung : T1W, T2W, DYNAMIC, DIFFUSION và ADC, gồm có trước tiêm và sau tiêm.

         + Đồng tín hiệu : tổn thương có tín hiệu đương so với gan lành xung quanh.

         + Tăng tín hiệu : tổn thương có tín hiệu tăng so với tổ chức xung quanh.

         + Giảm tín hiệu : tổn thương có tín hiệu giảm so với tổ chức xung quanh.

         + Tăng quang sau tiêm : tổn thương tăng tín hiệu so với trước tiêm.

- Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG.

         + Xâm lấn tổ chức xung quanh

         + Mạch tân sinh.

         + Huyết khối tĩnh mạch cửa.

2.2.3. Nhận định kết quả nghiên cứu

2.2.3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân u gan.

          - Tuổi

          - Giới.

2.2.3.3. Giá trị của CHT trong chẩn đoán UBTG .

- So sánh kết quả chẩn đoán xác định UBTG trên CHT với GPB

là tiêu chuẩn vàng để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG.

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5. Xử lý số liệu

Bước 1: Chọn bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩnloại trừ.

Bước 2: Chụp và nhận định kết quả cộng hưởng từ u gan.

Bước 3: Sinh thiết u gan dưới hướng dẫn của siêu âm, làm giải phẫu bệnh chẩn đoán..

Bước 4: Đánh giá kết quả hình ảnh học khối. so sách với kết quả giải phẫu bệnh để xác định vai trò của CHT trong chẩn đoán ung thư tế bào gan.

2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.

- Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê: lập bảng, tính trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm….

- So sánh tìm sự khác nhau giữa 2 nhóm thành công và thất bại về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bằng thuật toán χ², t-test.

 

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG

3.2.1 Giới

21 bệnh nhân ( 18 nam, 3 nữ) được chẩn đoán xác định UBTG dựa vào GPB hoặc nồng độ AFP tăng cao và hình ảnh CHT điển hình. Tuổi thấp nhất  , cao nhất , trung bình tuổi.

Bảng 1: Phân bố theo giới.

 

Nhận xét : Giới hay gặp ở nam chiếm 86% phù hợp các nghiên cứu trước đó vì tỉ lệ nam uống rượu và nhiễm viên gan virus nhiều hơn, hay phơi nhiễm yếu tố nguy cơ nhiều hơn.

3.2.2. Độ tuổi

Bảng 2: Phân bố theo nhóm tuổi.

Nhóm tuổi	< 30	30-49	50-69	≥ 70
Số lượng	0	2	15	4
%	0	9.5	71.5	19

Nhận xét: Độ tuổi hay gặp 50 tuổi đến 69 tuổi chiếm 71.5%  khác với các nghiên cứu khác tuổi hay gặp 45 tuổi đến 55 đuổi.

3.2.3. Số lượng, kích thước khối u

Bảng 3: Phân bố kích thước khối u.

 

Nhận xét: Kích thước khối u hay gặp từ 10 mm đến 30 mm gặp tỉ lệ 24%, kích thước từ 31mm đến 50 mm gặp 43% tiên lượng bệnh nhân tiên lượng điều trị tốt.

Bảng 4 : Số lượng khối u trên một bệnh nhân.

Số khối u	1	2-3	> 3 khối
Số người	14	5	2
100 %	66.7	23.8	9.5

Nhận xét: Số lượng khối u từ 1-3 khối chiếm tỉ lệ cao 90.5%  là yếu tố kết thành tiên lượng cho bệnh nhân, những bệnh nhân ít khối thì điều trị hiệu quả hơn, tiên lượng tốt hơn.

3.2.4 Vị trí các khối u.

Bảng 5  Phân bố vị trí các khối u.

 

 

Nhận xét : Khối u hay gặp gan phải nhiều hơn chiếm 81% so với gan trái chiếm 19% quan đó thấy được tương quan giải phẫu và tỉ lệ mắc vì gan phải to hơn gan trái và nhận máu từ tĩnh mạch cửa cũng nhiều hơn.

3.2.5. Các đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung.

Bảng 6 : Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T2W, T1W

Tín hiệu	T2W		T1W
	Bệnh nhân	Tỉ lệ (%)	Bệnh nhân	Tỉ lệ (%)
Tăng	19	90.4	2	9.5
Giảm	1	4.8	18	85.7
Đồng	1	4.8	1	4.8
Tổng	21	100	21	100

Nhận xét: Hầu hết UBTG tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W(90.4%), giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W (85.7%).

Bảng 7 :Đặc điểm hìnhảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêmthuốc đối quang từ thì ĐM.

Nhận xét: Hầu hết UBTG ngấm thuốc đối quang từ nhanh trênchuỗi xung T1W sau tiêm thì ĐM (chiếm tỉ lệ 95.2 %).

Bảng 8 : Đặc điểm hìnhảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sautiêmthuốc đối quang từ thì TMC

T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì TMC	Số khối u (n)	Tỉ lệ (%)
Thải thuốc	19	90.4
Giữ thuốc	2	9.6
Tổng	21	100

Nhận xét: Hầu hết UBTG thải thuốc đối quang từ trên chuỗi xung T1W sau tiêm thì TMC (chiếm tỉ lệ 90.4 %).

Bảng 9: Đặc điểm hìnhảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêmthuốc đối quang từ thì muộn

T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì muộn	Số khối u	Tỉ lệ (%)
Giữ thuốc	1	4.8
Thải thuốc	20	95.2
Tổng	21	100

Nhận xét: Hầu hết UBTG thải thuốc đối quang từ trên chuỗixung T1W sau tiêm thì muộn (chiếm tỉ lệ 95.2 %).

Bảng 10 : Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung Diffusion vàbản đồ ADC

	Số khối u	Tỉ lệ (%)
Tăng tín hiệu Diffusion	20	95.2
Giảm tín hiệu ADC	20	95.2

Nhận xét: Hầu hết UBTG tăng tín hiệu (giảm khuếch tán) trên chuỗi xung Diffusion, giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.

3.2.6. Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG

Bảng 11:Tỉ lệ UBTG có huyết khối TMC ác tính

Huyết khối ác tính TMC	Số bệnh nhân	Tỉ lệ (%)
Có	8	38.1
Không	13	62.9

Nhận xét: UBTG xâm lấn TMC (huyết khối ác tính) chiếm tỷ lệthấp ( %).

Bảng 12:Tỉ lệ UBTG có tổn thương thứ phát.

Tổn thương	Số bệnh nhân	Tỉ lệ (%)
Hạch OB	2	9.5
Dịch OB	1	4.8
Xơ gan	15	71.4
Lách to	11	52.3
Cơ quan khác	3	14.3

Nhận xét:Tỉ lệ UBTG có tổn thương thứ phát tại gan: 9.5 %, hạch ổ bụng:    71.4 % xơ gan, 52.3 % lách to, 4.8 % dịch ổ bụng và các cơ quan khác: 14.3 %.

3.3. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UBTG

3.3.1. Mức độ phù hợp khi đối chiếukết quả chẩn đoán UBTG trên CHT với GPB UBTG kết quả (+)

Bảng 13:Kết quả CHT đối chiếu với kết quảGPBUBTG(+)

	Giải phẫu bệnh UBTG (+)
	Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
Cộng hưởng từ UBTG (+)	20	95,2
Cộng hưởng từ UBTG (-)	1	4,8
Tổng	21	100

Nhận xét: Đối chiếu kết quả chẩn đoán UBTG trên CHT với GPB cho thấy mức độ phù hợp rất tốt.Tỷ lệ chụp CHT UBTG dương tính trong các trường hợp có kết quả GPB dương tính  là 95,2% với p < 0,05

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG

4.1.1. về đặc điểm chung.

Giới mắc bệnh : hay gặp ở nam giới với tỉ lệ nam : nữ là 3 : 1 .

Nhóm tuổi hay gặp : từ 50 đến 69 tuối chiếm 71.5 %.  Bệnh nhân ít tuổi nhất 47 tuổi, cao tuổi nhất 75 tuổi. Tuổi trung bình 65.1 tuổi.

4.1.2. Số lượng, vị trí, kích thước khối u

Nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân chỉ có 1 khối u ( 66.7 %).

Vị trí khối u: trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn khối u ở vị trí gan phải ( 81 %), vị trí gan trái chiếm tỉ lệ thấp (19 %).

Đường kính khối u: phần lớn khối u có đường kính ≤ 5 cm (chiếm  81 %).

Số lượng khối u, độ lớn của các khối u có giá trị tiên lượng cao đối với bệnh nhân UBTG.

4.1.3. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung

Nghiên cứu chúng tôi, hầu hết UBTG tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W ( 90.4 %). Nghiên cứu tác giả Lê Duy Trinh, UBTG điển hình tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W 96.3 %. Nghiên cứu các tác giả Le Duy Trinh cho thấy một số trường hợp UBTG đồng hoặc giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W. Theo nghiên cứu của chúng tôi đồng và giảm tín hiệu trên T2W chiếm ti lệ thấp ( 4.5 % và 4.5 %).

Giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W trong nghiên cứu chúng tôi chiếm tỉ lệ ( 85.7%) Nghiên cứu của Le Duy Trinh  và cs, UBTG hầu hết giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W 90.4 %, nghiên cứu tác giả cũng cho thấy rằng 8.1 % UBTG tăng tín hiệu trên hình ảnh T1W. Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ( 9 %)).Theo nghiên cứu các tác giả Baron R.L, Hanna R.F, Ebara M, UBTG tăng tín hiệu trên T1W có thể do chứa mỡ, đồng, protein, melanin, xuất huyết và glycogen trong tổn thương.

Ngấm thuốc thì ĐM trong nghiên cứu chúng tôi chiếm tỉ lệ cao (95.2 %) Theo nghiên cứu Le Duy Trinh khoảng 98,9 % UBTG có tăng sinh mạch ngấm thuốc mạnh thì ĐM. UBTG kích thước nhỏ hơn 1,5cm thường được phát hiện ở thì ĐM. Nghiên cứu chúng tôi cho thấy hầu hết UBTG thải thuốc thì TMC (chiếm tỉ lệ 93,7%), thải thuốc đối quang từ thì muộn (chiếm tỉ lệ 96,3%)  nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tổn thương ngấm thuốc thì ĐM và thải thuốc thì muộn được chẩn đoán UBTG với độ chính xác cao.

Chuỗi xung Diffusion là chuỗi xung rất hữu dụng của CHT bụng trong những năm gần đây. Trên chuỗi xung Diffusion UBTG tăng tín hiệu và giảm tín hiệu trên ADC. Hầu hết UBTG theo nghiên cứu chúng tôi tăng tín hiệu (giảm khuếch tán) trên hình ảnh Diffusion và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC (chiếm tỉ lệ  95.2 % . theo Lê Duy Trinh là 99.6 % .Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng chuỗi xung Diffusion có thể giúp phân biệt nang và u máu với các tổn thương đặc, nhưng phân biệt các tổn thương đặc khác như UBTG, FNH, u tuyến (adenoma) có thể khó khăn nếu chỉ dựa trên giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC đơn độc.

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu các tác giả Lê Duy Trinh.

4.1.4. Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG

Xâm lấn mạch máu thường gặp trong UBTG, nghiên cứu chúng tôi cho kết quả xâm lấn TMC (huyết khối TMC ác tính) chiếm tỉ 38.1 % .Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp Theo nghiên cứu  tác giả Lê Duy Trinh và cs.

UBTG giai đoạn muộn thường có tổn thương thứ phát tại một số cơ quan như di căn gần tại hạch, phổi…Trong kết quả nghiên cứu chúng tôi có (23.8 %).

Xơ gan: Nghiên cứu chúng tôi, UBTG xảy ra trên nền xơ gan chiếm tỷ lệ cao ( 71.2%). Nghiên cứu Lê Duy Trinh ,tỉ lệ UBTG trên nền xơ gan là  73.7%.

4. 2. Mức độ phù hợp của CHT trong chẩn đoán UBTG khi đối chiếu với GPB bệnh nhân UBTG

Đối chiếu kết quả chẩn đoán UBTG trên CHT với GPB cho thấy mức độ phù hợp rất tốt.Tỷ lệ chụp CHT UBTG dương tính trong các trường hợp có kết quả GPB dương tính  là 95,2% với p < 0,05. Chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp có kết quả CHT âm tính  trong 21 trường hợp GPB có kết quả UBTG

 

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ UBTG:

Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W: 96,3%, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W: 90,4%.

Ngấm thuốc nhanh trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì ĐM: 95.2 %; thải thuốc thì TMC: 90.4 %; thải thuốc thì muộn: 95.2 %.

Tăng tín hiệu (giảm khuếch tán) trên chuỗi xung Diffusion, giảm tín hiệu trên bản đồ ADC: 95.2%.

Ngấm thuốc đối quang từ thì ĐM (95.2 %) . thải thuốc thì tĩnh mạch cửa 90.4 %

Xâm lấn tĩnh mạch cửa ( huyết khối ác tính): 38.1 %.

UBTG xảy ra trên  nền xơ gan: 71.4 %.

2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán UBTG

Mức độ phù hợp giữa kết quả chẩn đoán UBTG trên CHT rất tốt.

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của CHT trong chẩn UBTG, chúng tôi có một số kiến nghị sau:

-   Chụp CHT là một kỹ thuật an toàn, hiệu quả nên chỉ định thường qui kết hợp với hình ảnh siêu âm, xét nghiệm AFP để đánh giá những tổn thương tại gan, nhằm phát hiện sớm UBTG.

- Với trường hợp trên nền xơ gan có hình ảnh CHT điển hình UBTG kết hợp AFP >200 ng/ml, không cần chỉ định giải phẫu bệnh.

- Đối với những bệnh nhân UBTG sau điều trị, việctheo dõi định kỳ và chụp CHT để đánh giá tình trạng tăng sinh mạch hoặc phát hiện những tổn thương thứ phát, từ đó định hướng kế hoạch điều trị tiếp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

•          1: Lê Duy Trinh ( 2014). Nghiên cứu đặc điểm cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan. Bệnh Viện Bạch Mai.

•         2: Phạm Minh Thông (2013) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan. Bệnh Viện Bạch Mai.

•         3. Phạm Hoài Anh và cộng sự (2002). Tình hình ung thư gan ở Hà Nội giai đoạn 1996-1999 . Lớp tài liệu tập huấn ghi nhận ung thư, Bộ Y Yế, Bệnh Viện K.

4. Trần Văn Huy (2003). Nghiên cứu dấu ấn vi rút viêm gan B, C và đặc điểm lâm sàng  ung thư biểu mô tế bào gan. Luận án tiến sĩ Y học Trường Đại Học Y Huế