ĐẶT VẤN ĐỀ

     Thoát vị bẹn là thoát vị rất thường gặp , do các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và điểm yếu của thành bụng vùng bẹn . Bệnh thường gặp ở nam giới , mọi lứa tuổi , đặc biệt ở trẻ em dưới 1 tuổi và độ tuổi 55-85. Ước tính mỗi năm trên thế giới có trên 20 triệu bệnh nhân thoát vị bẹn , tỷ lệ thay đổi giữa các nước từ 100 đến 300 trên 100.000 dân mỗi năm .

     Các kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn ở người lớn thường được áp dụng hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam rất đa dạng như : tạo hình vùng bẹn bằng mô tự thân ( Bassini , Mc Vay, Shouldice ) , tạo hình vùng bẹn đùi bằng mảnh ghép nhân tạo ( Lichtenstein)  hay phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép ( TAAP , TEP, TPOM). Trong các kĩ thuật trên , các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân đều có nhược điểm là : đường khâu căng do phải co kéo hai mép cân cơ ở xa nhau , khâu lại với nhau khiến bệnh nhân đau nhiều sau mổ và chậm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sa mổ , tỷ lệ tái phát cao . Phẫu thuật mổ mở đặt mảnh ghép , bên cạnh có ưu điểm tỷ lệ tái phát thấp , đỡ đau sau mổ , tuy  nhiên vết mổ lớn , để lại sẹo gây mất thẩm mỹ .

     Có thế giải quyết được nhược điểm của các phương pháp trên , phương pháp nội soi trước phúc mạc đặt Mesh điều trị thoát vị bẹn (TEP), là phương pháp tăng cường cho thành sau ống bẹn bằng một mảnh ghép nhân tạo , thường bằng tấm Prolene. Phương pháp này ngày càng được áp dụng rộng rãi vì đường mổ nhỏ thẩm mỹ , tỷ lệ tái phát thấp, ít đau sau mổ , thời gian nằm viện ngắn , ít nhiễm trùng vết mổ.

     Trên thế giới , việc điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp TEP đã được áp dụng từ lâu . Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật mổ này trong điều trị thoát vị bẹn . Tại bện viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, kỹ thuật này cũng đã được áp dụng từ năm 2014 , tuy nhiên chưa có nghên cứu về kết quả điều trị .

     Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài : ˝Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp nội soi trước phúc mạc đặt Mesh (TEP) tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Quảng Ninh ˝ với 2 mục tiêu sau :

1.     Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật theo phương pháp TEP tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh.

2.     Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp TEP.

 

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.         GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN

Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc, cuối cùng là phúc mạc thành.

1.1.1.  Nếp lằn da vùng bẹn

Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương. Khi thực hiện đường rạch theo lằn da thì sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng phai dần.

1.1.2.  Lớp dưới da

Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: một lớp mỡ nông gọi là cân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treo dương vật.

1.1.3.  Mạch máu vùng bẹn

- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi gồm: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi.

- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài.

+ Động mạch thượng vị dưới cho hai nhánh gần nôi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn.

+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua cơ thẳng bụng hướng lên trên giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong.

1.1.4.  Thần kinh vùng bẹn

- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ và có thể không có. Thần kinh chậu – hạ vị  xuyên qua cân của cơ chéo bụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da đẻ chi phối cảm giác vùng trên xương mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi.

- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2, ngay sau lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên của dây chằng bẹn (phía dưới), vì vậy chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dẽ bị tổng thương trong quá trình phấu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi.

1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn

1.1.5.1. Cân cơ chéo bụng ngoài

          Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ:

          - Cột trụ ngoài bám vào củ mu

          - Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào thân xương mu và đường trắng

          Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm. Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là sợi gian trụ. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đan lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu.

          Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): là bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày như cấu trúc của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo nên một rãnh ở phía sau. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat).

1.1.5.2. Cân cơ chéo bụng trong

          Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong, rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ trình của nó ở vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo bụng trong thường đi ngang và tận cùng ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5% trường hợp các thớ cơ chéo bụng trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp.

1.1.5.3. Cân cơ ngang bụng

          Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên

          Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau.

          Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra. Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp.

1.1.5.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng

- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận vào thân xương mu.

- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới  là chỗ đi vào bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

1.1.5.5. Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)

          Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có màu trắng, dày 2 -3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần cho đén khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu. Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi.

1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)

Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi  nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng.

1.1.5.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson)

          Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ trước lỗ bẹn sâu, rồi băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược.

1.1.6.  Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc.

- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc.

1.1.7.  Phúc mạc

Ở vùng bẹn, cũng như các nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3 nếp phúc mạc:

- Nếp rốn ngoài được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới

- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thờ kỳ phôi thai, bị tắc lại sau khi sinh

- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai.

Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:

- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp.

- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiên nay, tam giác này được mở rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi.

- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.

1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn

          - Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 - 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thương hay xảy ra thoát vị bẹn, đặc biệt ở nam giới.

          Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúc phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ, trong ống bẹn có chứa dây chằng tròn.

          Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: Trước, sau, trên, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.

          - Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chỗ này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).

          - Thành sau được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng.

          - Thành trên được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.

          - Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp dây chằng bẹn với dải chậu mu và mạc ngang.

          - Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu.

          - Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm. Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn.

          - Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc.

1.1.9.  Ống đùi

Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua.

1.2.         CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN

Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn để phòng ngừa thoát vị.

1.2.1. Cơ chế thứ nhất

          Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ bẹn sâu chăc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.

1.2.2. Cơ chế thứ hai

          Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dướicung này sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của tam giác Hesselbach để ngăng ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.

          Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹn trực tiếp có thể xảy ra.

1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN  

1.3.1. Các nguyên nhân chính :

     Khác với người lớn , còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chính và quan trọng nhất của thoát vị bẹn trẻ em , điều này thể hiện trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn : chỉ cột túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu , kỹ thuật đơn giản nhưng rất hiệu quả . Ở người lớn nếu chỉ cột túi thoát vị như ở trẻ em thì tỷ lệ tái phát rất cao . Điều này chứng tỏ ngoài việc còn ống phúc  tinh mạc bẩm sinh , phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một số cá thể trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ thoát vị bẹn trong tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20 % người trưởng thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết nhưng không bị thoát vị bẹn .

1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc thành bụng :

     Độ bền và sức chịu đựng của lớp cân – mạc thành bụng vùng bẹn tùy thuộc vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng . Collagen là một mô sống , luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy . Read chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnh nhân thoát vị bẹn , đồng thời phát hiện sự tăng trưởng không bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ tế bào bao cơ thẳng của các bệnh nhân này . Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng ( ở xa chỗ thoát vị và chứng minh có sự giảm tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến sự giảm tổng hợp Hydroxydroline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổi tính chất lý hóa của nó ( thay đổi về chất và lượng ).

     Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở vùng bẹn . Vào năm 1982, Cannon và Read  nhận thấy các bệnh nhân thoát vị bẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu cao hơn bình thường , bệnh nhân thoát vị bẹn gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ ít hơn . Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi của người nghiện thuốc lá m chúng gây ra sự phân hủy Elastin và Collagen của bao cơ thẳng , mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn , dẫn đến thoát vị bẹn .

1.3.1.3. Tăng áp lực ổ bụng :

     Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ . Điều quan trọng là khi áp lực ổ bụng tăng lên mọt cách chủ động ( như khi ho , rặn …) , các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn . Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động ( có thai , cổ trướng …) thì các cơ chế bảo vệ trên se không xảy ra , cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ . Lúc đó , nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc sàn bẹn không đủ vững chắc , cơ chéo bụng trong đóng cao thì thoát vị bẹn sẽ dễ xảy ra .

1.3.2. Các yếu tố thuận lợi :

     Một số yếu tố thuận lợi cho hình thành thoát vị bẹn như : tuổi già , không luyện tập thể dục , sinh đẻ nhiều lần …

     Sự suy giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ , tạo các khoảng trống vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị , điều này có thể thấy ở những bệnh nhân suy  kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở nhũng người ăn kiên quá mức .

1.4. LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN :

1.4.1. Triệu chứng cơ năng :

     Hầu hết bệnh nhân thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân phát hiện ra một khối phồng ở vùng bẹn . Một số ít bệnh nhân có thể mô tả là bị đau và có khối phồng vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi đứng lên . cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc khám sức khỏe .Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu , nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp . Khi khối thoát vị bẹn lớn dần , nó tạo cảm giác không thoải mái hoặc đau chói vùng bẹn và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng tay đẩy nó vào .

     Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn thoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn .

1.4.2. Triệu chứng thực thể :

     Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hay sờ thấy khối phồng vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc ho ,rặn . Ngược lại khi nằm hoặc khi dùng tay đẩy vao f thì khối phồng này lại biến mất.

Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy . Khi đó có thể dùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông , nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa ngón tay vào ống bẹn thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận khi ho hay rặn có thực sự là khối thoát vị hay không . Ngược lại , nếu lỗ bẹn nông quá rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị , cần phải sờ thấy một khối đang chạy xuống lòng ống bẹn khi ho hoặc rặn thì mới chắc chắn là có thoát vị bẹn .

     Sự phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp có thể rễ dàng nhưng đôi khi rất khó , trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là thoát vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp thì cũng phải phẫu thuật. tuy nhiên mỗi loại thoát vị cũng có biểu hện đặc trưng . Sau khi đẩy khối thoát vị bẹn lên hết, có thể phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị bẹn gián tiếp bằng 3 nghiệm pháp sau :

·        Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển : bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong. Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước.

·        Nghiệm pháp chạm ngón : dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đi vào một phần ống bẹn ( mặt lòng ngón hướng về phía bụng ) bảo bệnh nhân ho , rặn : thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón , còn thoát vị bẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón .

·        Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu : dùng ngón cái chặn ở vị trí ước lượng của lỗ bẹn sâu ( trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5-2cm ) sau đố bảo bệnh nhân ho , rặn . thoát vị bẹn gián tiếp có thể không xuất hiện lại , còn thoát vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước .

     Thoát vị trượt : là một dạng đặc biệt của thoát vị bẹn , trong đó tạng thoát vị ( thường là đại tràng hoặc bàng quang ) đồng thời là một thành phần của tạng thoát vị . Dù thoát vị trượt không có một dấu hiệu  đặc trưng nào nhưng co thể nghi ngờ trong trường hợp thoát vị bẹn có bìu lớn trên cơ địa người già , thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹp hoàn toàn được. Sự nhận diện sớm  thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu không biết trước , khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị .

1.4.3. Triệu chứng toàn thân :

     Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến toàn trạng . Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những triệu chứng khác đi kèm ( u đại tràng , phì địa tiền liệt tuyến , viêm phế quản mạn tính , …) có thế có hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra.

1.5. CẬN LÂM SÀNG

Việc chẩn đoán thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là đủ , cận lâm sàng sử dụng khi không  rõ ( do khối thoát vị quá nhỏ ) và dùng để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác vùng bẹn như : bướu mỡ vùng bẹn , giãn tĩnh mạch thừng tinh , tràn dịch màng tinh hoàn ,…

1.5.1. Siêu âm

Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn , trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như : đoạn ruột phía dưới chỗ nghẹt xẹp , đoạn ruột phía trên dãn to.

1.5.2. Chụp CT scanner

Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn , ngoài ra  nó còn giúp chẩn đoán trng nhũng trường hợp thoát vị bẹn có khối phồng không điển hình .

1.5.3. Chụp XQ bụng đúng không chuẩn bị :

     Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như : hình ảnh mức nước hơi , quai ruột dãn , mờ ổ bụng.

1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hạch bẹn to do : nhiễm trùng , lao , ung thư .

U máu thể hang .

Phồng hoặc giả phồng động mạch đùi .

Bướu mỡ vùng bẹn .

Áp xe cơ thắt lưng chậu ( do lao ) đổ vào vùng bẹn .

Tụ máu sau chấn thương .

Dãn tĩnh mạch thừng tinh .

Tràn dịch màng tinh hoàn .

Nang thừng tinh .

Tinh hoàn lạc chỗ .

Viêm mào tinh hoàn .

Xoắn thừng tinh .

1.7. BIẾN CHỨNG

1.7.1. Thoát vị kẹt

Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túi thoát vị hoặc do tạng trong túi dính vào với nhau . Khác với thoát vị bẹn nghẹt , trong trường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnh hưởng , do đó thoát vị kẹt không gây đau và không gây hoại tử ruột . Thoát vị kẹt không lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn , thường xuyên hơn và dễ bị chấn thương hơn .

1.7.2. Thoát vị nghẹt

Là loại biến chứng nguy hiểm và thường gặp , do tạng thoát vị bị xiết chặt ở cổ túi , không những bản thân tạng đó không thể tụt trở lại ổ phúc mạc được à mạch máu nuôi dưỡng cũng bị chèn ép , làm cho tạng đó có nguy cơ bị hoại tử . biến chứng này hay gặp ở thoát vị bẹn gián tiếp và thoát vị đùi vì cổ túi hẹp. Khám lâm sàng thấy một khối chắc vùng bẹn , đau nhiều , không đẩy vào ổ phúc mạc được , có hội chứng tắc ruột . Đây là một tình huống cần can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột.

1.8. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

     Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận trong lịch sử vào khoảng 1500 năm trước công nguyên tại Hy Lạp , thời kì này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các loại băng ép , khố . Đầu thế kỉ thứ nhất sau công nguyên, Celsus đã mô tả loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La Mã : rạch da tại gốc bìu , bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh , cắt ngang tại lỗ bẹn nông và để hở , đồng thời cắt bỏ tinh hoàn , để hở da . Phẫu thuật này được gọ là Kelotomy , chưa có cơ sở khoa học hợp lý .

     Năm 1963, một phẫu thuật viên nổi tiếng người Pháp là Guy De Chauliac phân biệt thoát vị bẹn và thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩy khối thoát vị bẹn nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg.

     Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đời cuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữa thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp . Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nên cắt bỏ túi thoát vị , thừng tinh và cả tinh hoàn .

     Năm 1721, William Cheseden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn phải nghẹt , quai ruột nghẹt được giải phóng , mạc nối lớn dính vòa túi thoát vị được ông buộc và cắt , vết mổ để hở , bệnh nhân sống và không tái phát.

     Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị brnj kiểu hiện đại . Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ra vào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khí Phenol . Vào gia đoạn này tại châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hành phương pháp mổ của V. Czerny , được mô tả vào năm 1877 : cột và cắt cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông ( tái phát trên 30-40%) , vài năm sau đó , một phẫu thuật viên Hoa Kì và là học trò của Lister đã đưa ra phương pháp đóng lỗ bẹn sâu vòa năm 1880.

     Năm 1881 Lucas – Championniere người đầu tiên tiến hành bóc tách cân cơ chéo bụng ngoài , mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếp nếp và mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận .

     Đóng góp lớn lao vào lĩnh vực phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là Eduardo Bassini một phẫu thuật viên người Ý (1884) . Sự hiểu biết về sinh ký ống bẹn và hiểu tường tận về cấu trúc giải phẫu của ống bẹn như mạc ngang , cơ ngang bụng , cơ chéo trong , chéo ngoài góp phần tạo nên sự vững chắc của ống bẹn . Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điển khác nhau và đưa ra nhận định : các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu xót lớn chưa khắc phục được là không khâu bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu. Nếu phục hồi được dựa trên những hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tọa lại lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông , thành trước , thành sau ống bẹn. Ông thực hiện trường hợp đầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuậ này mang tên ông .

     Điểm mốc tiếp theo là sử dụng dây chằng Cooper vào việc tái tạo sàn bẹn . Người  đề xướng ra việc này là Georg Lotheissen ( người Áo ) , ông khâu gân kết hợp vào dây chăng lược ( năm 1898) cho một bệnh nhân bị thoát vị bẹn tái phát phải mổ lại . Phương pháp này được phổ biến tại Mỹ vào các năm 1940 – 1942 bởi McVay, tác giả này nhấn mạnh nguyên tắc giữ nguyên các lớp giải phẫu khi khâu tái tạo . Cũng cùng quan điểm với McVay khi cho rằng tái tạo vùng bẹn chỉ nên khâu các cấu trúc cùng lớp giải phẫu lại với nhau , tác giả Kimbarovski dùng vạt cân cơ chéo ngoài để bao bọc bờ duwois của cân cơ chéo trong và cơ ngang bụng rồi đưa xuống trước thừng tinh để khâu vào dây chằng bẹn .

     Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassini được xem là thành công nhất là phương pháp Shouldice được đề xuất bởi E.E. Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953 và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960 , tỷ lệ tái phát nhỏ hơn 1 % với thời gian theo dõi trên 10 năm .

     Việc phát minh ra nhựa tổng hợp ( vào thập nien 50 ) như Nylon là chất liệu có thể dùng làm mảnh ghép , khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng nó vào điều trị thoát vị bẹn , người ứng dụng đầu tiên là Melick ( năm 1942) . Năm 1958. Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát vị lớn , ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều này xảy ra càn phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu của sàn bẹn . Cùng năm này , Usher và Wallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép và đã nhận thấy nên sử dụng lưới Polypropylene . Ông sử dụng mảnh Polypropylene mỏng , có kích thước 2,5x7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhận được kết quả đáng khích lệ mà không bị nhiễm trùng . Ông ghi nhận những bệnh nhân này ít đau và hồi phục nhanh sau mổ . Tuy nhiên ông chỉ sử dụng lưới nhân tạo cho những trường hợp khó như : thoát vị trục tiếp lớn , thoát vị bẹn tái phát . Vào thời gian này , do sợ bị nhiễm trùng , đa số phẫu thuật viên không chủ trương dùng mảnh ghép nhân tạo một cách rộng rãi àm chỉ dùng cho những trường hợp thật cần thiết như thoát vị lớn , thoát vị trượt hoặc thoát vị tái phát .

     Năm 1962 , Usher báo cáo trường hợp dùng Polypropylene cho 183 bệnh nhân m trong phần lớn các trường hợp , mảnh ghép được dùng để tăng cường cho lớp khâu tạo hình kiểu Basini . Trong 50 trường hợp , mảnh ghép được đặt ở lớp tiền phúc mạc và không cố gắng đóng chỗ khiếm khuyết . Kết quả có 1,6 % trường hợp bị nhiễm trùng và 5,9,% bị tái phát sau 1 năm .

     Collier và Griswold (1967) dùng Polypropylene đặt ở lớp tiền phúc mạc chô 225 bệnh nhân , chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 6,5, năm.

     Năm 1970, trong cuốn sách đầu tiên của mình , Lichtenstein đã mổ tả việc dùng mảnh ghép để tăng cường chỗ phục thành bụng trong trường hợp thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp . Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đường khâu là nguyên nhân  thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụng kiểu kinh điển và nếu loại bỏ được điều này thì sẽ giải quyết được vấn đề tái phát .

     Năm 1976, Lichtenstein mô tả kỹ thuật dùng lưới Polypropylelne  điều  trị thoát vị bẹn .

1.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN

Có hai phương pháp chính :

1.9.1. Phương pháp mổ dùng mô tự thân

     Có rất nhiều kỹ thuật nhưng có 3 kỹ thuật hay được sử dụng là :

Phương pháp Bassini :

     Kỹ thuật Bassini điển hình và cũng là phổ biến nhất trong nhóm phẫu thuật tạo hình có sử dụng dây chằng bẹn do Edoardo Bassini mổ lần đầu tiên năm 1884 và báo cáo chính thức năm 1887 . Bassini dẫ mổ được 206 ca thoát vị bẹn và đã theo dõi được gần như 100% các trường hợp trong 05 năm với tỷ lệ tái phát xấp xỉ 4 %. Kỹ thuạt Bassini chú trọng đến việc sử lại mạc ngang và tăng cường thành sau ống bẹn . Lớp khâu tạo hình gồm 3 lớp ( cơ chéo trong, cơ ngang và lá trên của mạc ngang ) khâu vào dây chằng bẹn bằng các mũi khâu rời . Thừng tinh được đặt ở giữa lớp khâu tạo hình và cơ chéo ngoài , nhờ đó tạo nên một hướng đi chéo cho thừng tinh như bình thường ( từ lỗ bẹn sâu ở lớp tạo hình đến lỗ bẹn nông ở cơ chéo ngoài ) , và giúp chống lại lực đẩy tạng theo hướng từ sau ra trước khi có tăng áp lực trong ổ bụng .

Phương pháp Shouldice

     Được công bố chính thức vào năm 1965 tại Shouldice Clinic ở Toronto ( Canada) với hơn 5000 ca mổ . Đây cũng là một trong những phương pháp tạo hình thoát vị bẹn sử dụng dây chằng bẹn tương tự Bassini , nhưng thay vì khâu chung cả 3 thành phần ( mạc ngang , cơ ngang và cơ chéo trong ) vào dây chằng bẹn thì Shouldice đã tách thành 4 lớp riêng biệt bằng các mũi khâu vắt liên tục . Tuy nhiên , nếu như Bassini không chú trọng nhấn mạnh đến việc làm dầy lớp mạc ngang ( thành sau ống bẹn ) thì Shouldice lại nhấn mạnh đến việc khâu xếp lớp mạc ngang bằng hai mũi khâu vắt ( lớp 1 và 2) nhằm sửa lại thành sau ống bẹn ( làm dầy lớp mạc ngang thành gấp đôi so với trước khi khâu ) .

Phương pháp Mcvay

     Chester B Mc Vay (1942) , đã dùng dây chằng Cooper khâu với gân kết hợp để điều trị thoát vị vùng bẹn đùi . Việc phục hồi thành bẹn theo kỹ thuật McVay bằng cách khâu cung cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper bằng các mũi chỉ rời bắt đầu từ sát xương mu đi ra ngoài cho tới lỗ bẹn sâu. Mũi khâu tại vị trí sát bờ trong của bao mạch đùi được gọi là mũi khâu chuyển , vì mũi khâu này gồm 3 thành phần là cung cơ ngang , dây chằng Cooper và bao mạch đùi , sau đó tiếp tục khâu cung cân cơ ngang vào lá trước của bao mạch đùi cho đến khi hoàn tất việc tạo hình bẹn và đùi .

1.9.2. Phương pháp dùng mảnh ghép nhân tạo

     Được chia thành hai nhóm : nhóm mổ mở và nhóm mở nội soi

     Mổ mở qua ngả trước : trong nhóm này hiện có hai kỹ thuật đang thông dụng tại Mỹ và châu Âu là Lichtenstein . Robbins và Rutkow. Tùy theo từng kỹ thuật mổ mà mảnh ghép có hình dạng khác nhau ( dạng phẳng , dạng nút chặn , dạng mảnh ghép đôi ) .

     Phương pháp Lichtenstein : chủ yếu dựa vào việc đặt và khâu cố định một mảnh ghép tăng cường cho thành sau ống bẹn bằng những mũi khâu vắt liên tục vào những mô cân chắc xung quanh , mảnh ghép này cũng được xẻ đôi và khâu lại để ôm sát thừng tinh tại lỗ bẹn sâu . Sau này , do bị ảnh hửng của kỹ thuật dùng nút chặn nên từ năm 1992 trong điều trị thoát vị bẹn gián tiếp , Lichtenstein đã bổ xung thêm một nút chặn  nhỏ hình chóp nón để nhét và khâu cố định vào lỗ bẹn sâu vốn đã ít nhiều bị giãn rộng.

     Phương pháp Robbins và Rutkow : năm 1992 . Robbins và Rutkow đã sử dụng phương pháp tạo hình ống bẹn bằng Mesh – Plug . Kỹ thuật này chủ yếu dùng một mảnh nút chặn hình dù mở ( thoát vị trực tiếp ) , hoặc lỗ đùi ( thoát vị đùi), rồi cố định nút chặn này vào mô xung quanh bằng vài mũi khâu rời . Việc đặt thêm một mảnh ghép phẳng ôm thừng tinh và che sàn bẹn ( không cần khâu cố định ) chỉ nhằm mục đích phòng hờ chon nhũng trường hợp thoát vị bẹn hỗn hợp . Tỷ lệ tái phát của kỹ thuật này khá tốt , chỉ khoảng dưới 1 % .

Mổ mở đường ngả sau: vào năm 1984 , Rene Stoppa đã tiến hành sử dụng vật liệu nhân tạo Dacron ( Invista , Wichita , Kan ) để thany thế cho mạc ngang , bằng cách này nó sẽ tăng cường cho phúc mạc . Ông đã sử dụng phương pháp này để tạo hình cho ống bẹn ngoài phúc mạc hai bên. Phương pháp này không phải khâu vì vậy không căng và chức năng được bảo tồn nhiều hơn.

1.9.2.2. Mổ nội soi đặt mảnh ghép :

 Có 3 kỹ thuật chính

·        Đặt lưới trong phúc mạc ( IPOM – intraperitoneal Onlay Mesh)

·        Đặt lưới trước phúc mạc xuyên ổ bụng ( TAPP- transabdominal preperitoneal)

·        Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP –totally extra peritoneal)

Là phương phá đặt một mảnh ghép nhân tạo có kích thước lớn vào giữa lớp cơ và phúc mạc vùng bẹn với đường vào trực tiếp khoang ngoài phúc mạc . Ngày nay phẫu thuật này đã trở thành phẫu thuật chuẩn để điều trị thoát vị bẹn vì có các ưu điểm : ít đau , thẩm mỹ , phục hồi sức khỏe nhanh , không phải bơm hơi quua phúc mạc nên tránh được các biến chứng của bơm hơi phúc mạc . không vào ổ bụng nên tránh các biến chứng tắc ruột , tổn thương các tạng trong ổ bụng trong quá trình mổ , kết quả lâu dài tốt , ít tái phát .

1.10. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT

1.10.1 Các tai biến trong phẫu thuật

Trong khi tiến hành phẫu thuật có thể gặp các tai biến như :

·        Rách phúc mạc : thủng phúc mạc do đặt trocart đầu tiên đi sai lớp . Nếu thủng phúc mạc quá lớn thì chuyển thành nội soi trong phúc mạc , nếu thủng nhỏ có thể khâu lại và đặt lại trocart và tiếp tục phẫu thuật đường ngoài phúc mạc .

·        Tổn thương động mạch thượng vị : do động mạch dính vào thành bụng sau do thoát vị lướn hoặc do phẫu tích , hoặc là do phẫu tích làm tổn thương mạch . Có thể cầm máu bằng khâu ép cầm máu bằng mũi chữ U từ ngoài vào và từ trong ra , hoặc cầm máu bằng dao điện lưỡng cực . Trường hợp không cầm được máu thì chuyển sang mổ mở để cầm máu .

·        Tổn thương ống dẫn tinh và mạch máu ống dẫn tinh 

·        Tổn thương bàng quang : tổn thương bang quang có thẻ gặp rong các trường hợp có tiền sử mổ cũ đường giữa dưới rốn đặc biệt là mổ tiền liệt tuyến . Nếu bỏ sót tổn thương sẽ gây viêm tấy nước tiểu khoang ngoài phúc mạc , cần phát hiện và mổ lại sớm .

·        Tổn thương thần kinh : tổn thương các nhánh thần kinh trong vùng tam giác đau thường là do đốt điện hoặc do cố định mảnh ghép. Để tránh tổn thương thần kinh nên để lại tổ chức mỡ trước cơ đái , khi có chảy máu nhỏ ở vùng này , cần chờ đợi vì đa số tự cầm . Không cố định mảnh ghép vùng này vì nếu khâu cố định vào thần kinh sẽ gây đau nhiều cho bệnh nhân và phải mổ lại tháo chỗ cố định đó .

·        Tổn thương bó mạch chậu : nguy cơ tổn thương bó mạch chậu khi phẫu tích dây chằng Cooper hoặc thoát vị đùi . Tổn thương tĩnh mạch đùi thường xảy ra trong các trường hợp thoát vị đùi dính , cổ bao thoát vị chặt . Trong trường hợp này cần cắt dải chậu mu để mở rộng vòng thắt . Việc kéo quá mạnh bao thoát vị làm rách thân tĩnh mạch chậu . Trong trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu cần chuyển mổ mở ngay để cầm máu . Tổn thương động mạch đùi rất hiếm gặp.

1.10.2. Các biến chứng sớm

     Tụ dịch và tụ máu thành bụng : ít gặp sau mổ . Để trnahs chảy máu cần cầm máu kỹ trong quá trình bóc tách . Thường sau 3-4 tuần thì các tụ dịch máu sẽ tự tiêu ,nếu không tự hết có thể chọc hút dịch .

1.10.3. Biến chứng muộn

·        Tái phát sớm : thường do lỗ kỹ thuật như mảnh ghép quá nhỏ , di chuyển của mảnh ghép , cố định mảnh ghép quanh ống dẫn tinh không tốt .

·        Tái phát muộn : có thể do tái phát sớm không phát hiện được hoặc do thành bụng của bệnh nhân yếu đi , lỗ thoát vị rông ra , do áp lwucj ổ bụng của bệnh nhân ,…

·        Tràn dịch màng tinh hoàn : thường do phản ứng viêm và thường tự tiêu sau 1-2 tháng . Tràn dịch màng tinh hoàn thực thụ thường gặp ở người tre tuổi do chèn ép của mảnh ghép vào ống dẫn tinh . trong các trương hợp này thường phải điều trị bằng phẫu thuật .

·        Đau sau mổ : đau sau mổ là một biến chứng muộn rất khó điều trị , Khi đau thành bụng lan xuống bìu và kéo dài 6 tháng đến 1 năm thì có hai vấn đề cần đặt ra . Nếu đau có tính chất khu vực chính xác , kèm theo hoặc không rối loạn cảm giác thì là đau do nguyên nhân thần kinh . Điều trị nội khoa hoặc là bằng phẫu thuật . Nếu đau không có hệ thống và thứ phát là do nguyên nhân sẹo xơ hóa. Điều trị nội khoa . Mổ lấy mảnh ghép là giải pháp cuối cùng.

·        Tắc ruột : là biến chứng rất hiếm gặp sau mổ thoát vị bẹn bằng phương pháp nội soi ngoài phúc mạc .

 

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật thoát vị bẹn phương pháp TEP từ 01/01/2016 đến 31/10/2016 .

2.1.2.Tiêu  chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

Bệnh nhân ≥ 16 tuổi , được chẩn đoán thoát vị bẹn 1 bên , 2 bên .

Bệnh nhân được tiến hành mổ phiên .

Phẫu thuật thoát vị bẹn được tiến hành bằng phương pháp TEP .

Có bệnh án ghi đầy đủ trước , trong và sau khi phẫu thuật .

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ :

Bệnh nhân dưới 16 tuổi , bệnh nhân bị thoát vị đùi , thoát vị bẹn đùi phối hợp .

Bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật bằng phương pháp khác như phẫu thuật Basini , phẫu thuật Shouldice, phẫu thuật Lichtenstein,…

Không có đủ hồ sơ bệnh án .

2.1.4.Địa điểm và thời gian nghiên cứu :

Từ 01/01/2016 đến 31/10/2016 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh .

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu :

Tiến cứu  mô tả .

2.2.2. Cỡ mẫu, chọn mẫu  :

Chọn mẫu là chọn cỡ mẫu toàn bộ bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp TEP tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh .

2.2.3. Các dữ liệu nghiên cứu :

- Đặc điểm chung : tuổi , giới , nghề nghiệp .

- Thời gian mắc bệnh : ( được tính từ thời gian từ khi có triệu chứng  đến lúc khám bệnh vào viện.

- Bênh lý phối hợp : bệnh nội khoa ( tăng huyết áp , bệnh lý mạch vành , bệnh lý van tim , hen phế quản , viêm phế quản mạn tính khác , bệnh lý lao đã điều trị ổn định ); bệnh ngoại khoa ( tiền sử mổ thoát vị bẹn , tiền sử mổ các bệnh lý khác : cắt túi mật nội soi , cắt trĩ , mổ dò hậu môn , mổ viêm ruột thừa ) .

- Đặc điểm lâm sàng của khối thoát vị : tính chất cuộc mổ ( mổ phiên )

- Mô tả khối thoát vị : thoát vị 1 bên ( bên trái hay phải ) , thoát vị hai bên .

2.2.4. phân loại thoát vị bẹn :

Chúng tôi dựa vào vị trí khối thoát vị được mô tả trong mổ để chia thoát vị bẹn thành một số loại như sau :

-         Thoát vị bẹn gián tiếp : trong mổ , khi phẫu tích thấy túi thoát vị màu trắng ngà , nằm trong bao xơ chung , ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới , cổ túi thoát vị xuất phát từ lỗ bẹn sâu .

-         Thoát vị bẹn trực tiếp : khi phẫu tích trong mổ , thấy túi thoát vị nằm phía trong động mạch thượng vị dưới , thành sau ống bẹn , cổ thoát vị rộng nằm ở vùng tam giác bẹn (tam giác Hesselbach) , ranh giới để xác định tam giác : cạnh sau là động mạch thượng vị dưới , cạnh giữa là cơ thẳng bụng , cạnh dưới là dây chằng bẹn .

-         Thoát vị phối hợp :  là loại phối hợp của thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp xảy ra đồng thời cùng một bên thoát vị .

2.2.5. Phương pháp phẫu thuật :

2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân :

Bệnh nhân được vệ sinh da vùng bẹn bìu , vùng mu , thụt tháo sạch đại tràng vào sáng ngày mổ , sử dụng kháng sinh dự phòng ; phương pháp vô cảm : gây mê nội khí quản ; thời gian phẫu thuật : tính từ lúc rạch da cho đến khi đóng mũi chỉ cuối cùng .

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật :

·        1 hoặc 2 trocart 5 mm

·        1 ống soi 30◦ hoặc 0◦

·        2 kẹp nội soi loại không chấn thương loại 5mm

·        1 kẹp đốt điện lưỡng cực

·        1 kéo mổ nội soi

·        1 kẹp kim loại 5 mm

·        2 banh Farabeuf nhỏ 5 mm

·        Hệ thống hút rửa

·        Tấm lưới nhân tạo prolene 10x15 mm.

Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ :

·        Bệnh nhân được gây mê nội khí quản . Có thể gây tê tủy sống nếu có chống chỉ định gây mê toàn thân .

·        Bệnh nhân nằm ngửa , 2 tay đặt dọc theo thân, tư thế đầu dốc .

·        Phẫu thuật viên đứng đối diện bên có thoát vị .

·        Phụ mổ đứng bên đối diện.

·        Màn hình đặt phía chân bệnh nhân , phía đối diện phẫu thuật viên .

2.2.5.2. Các bước tiến hành kỹ thuật TEP :

- Các thì phẫu thuật :

Đặt trocarts:

Đặt trocart 1 (10 mm) : đặt được trocart 1 (10 mm) vào khoang trước phúc mạc là rất quan trọng. Đặt trocart này được thực hiện như sau : rạch da dọ hoặc ngang dưới rốn 10mm, tách lớp mỡ dưới da cho tới cân cơ thẳng to bên có thoát vị , rach ngang cân cơ thẳng to 8 mm để vào khoang giữa cân  trước và sau của cơ này . Dùng 2 panh Farabeuf nhỏ , 1 kéo cân lên trên , 1 kéo cơ thẳng to ra ngoài ,. Đặt 1 trocart 10mm có nòng tù đưa vào khoang này và đẩy ngang , hướng xuống xương mu theo lớp cân sâu của cơ . Bơm  hơi khoang trước phúc mạc qua trocart để áp lực khoang này từ 10 – 12 mmHg . Đặt ống soi vào quan sát để xác định chắc chắn trocart này nằm đúng khoang trước phúc mạc . Dùng ống soi đẩy nhẹ nhàng  xuống phía dưới xương mu và tách nhẹ sang hai bên, tạo một khoang đủ  rộng để đặt trocart 2 và 3 .

Đặt trocart 2 (5mm hoặc 10 mm) trên đường giữa cahs trocart 1 khoảng 4 mm và trocart 3 (5mm) trên xương mu dưới sự kiểm soát của ống nội soi .

Nếu trocart thứ 3 đặt ở vị trí chỗ giao của đường ngang rốn và đường nách giữa của bên thoát vị thì sẽ đặt khi đã phẫu tích rộng khoang trước phúc mạc tới vị trí này .

Phẫu tích khoang trước phúc mạc :

Phẫu thuật viên sử dụng kéo cho qua trocart 2 và kẹp không chấn thương cho qua trocart 3 để phẫu tích khoang trước phúc mạc . Đầu tiên là bóc tách tới khớp mu , mặt sau xương mu , dây chằng Cooper, sau đó bóc tách xướng dưới , vào mặt trước , bên bang quang , không vượt qua trục của động mạch bịt .

Phẫu tích từ giữa ra ngoài , sau đó là cung Douglas . Động mạch thượng vị dưới được bao bọc bởi tổ chức mỡ và nhìn thấy ở vị trí bắt chéo của động mạch với cung Douglas . Cần thận trọng tránh làm tổn thương động mạch này . Bóc tách tới tận chỗ nối của cân sau cơ thẳng to và bình diện của cơ ngang . Khoang Bogros được phãu tích tới bình diện của cơ đái chậu .lớp mỡ che phủ các sợi thần kinh cần để nguyên để tránh tiếp xúc của  tấm Prolene  vào các sợi thần kinh đùi và thần kinh đùi-sinh dục.

Phẫu tích tiếp tục về phía cao , phía trên của gai chậu trước trên tới điểm nối đường ngang rốn và đường nách giữa.

Phẫu tích ống dẫn tinh và bao thoát vị :

Phẫu thuật viên sử dụng hai dụng cụ , kẹp Johann cho qua trocart 2 và kéo cho qua trocart 3 để phẫu tích . tùy theo thể thoát vị bẹn mà xử lý .

·        Đối với thoát vị bẹn chéo ngoài : bờ trước của túi thoát vị dính vào thừng tinh và phía trong dính vào ống dẫn tinh . Cần lưu ý là không được kẹp ống dẫn tinh bằng kẹp và các cấu trúc nằm giữa ống dẫn tinh và mạch máu của ống dẫn tinh cần được bảo vệ. Túi thoát vị cần phẫu tich hoàn toàn và đẩy ra phía sau . Đa số các trường hợp túi thoát vị bị mất đi do áp lực khí bơm . Chỉ có một số ít trường hợp khi túi thoát vị quá dài và có vòng xơ ở cổ thì cần thắt cổ bao thoát vị bằng nút chỉ Roeder ngoài cơ thể và đẩy vào . Khi phẫu tích cần hết sức thận trọng để tránh các tai biến do tổn thương động mạch và tĩnh mạch đùi nằm trong tam giác rủi ro ( doom triangle ) . Tam giác này tạo bởi ống dẫn tinh ở phái trong mạch máu tinh ở phía ngoài , và  chỗ bám của phúc mạc ở phía dưới .Phãu tích hạ nếp phúc mạc ra khỏi bó mạch thừng tinh , bó mạch chậu ngoài và thành bụng sau tạo khoang ngoài phúc mạc đủ rộng để đặt mảnh ghép lớn .

·        Đối với thoát vị bẹn trực tiếp : bao thoát vị nằm phía trong của động mạch thượng vị và các thành phần của thừng tinh , bóc tách thường dễ dàng . Bóc tách bao thoát vị bằng cahs dung kẹp kéo cân ngang . Lộn cân ngang lại và cố định cân ngang vào dây chằng Cooper hoặc mặt sau cơ thẳng để tránh tạo nang dịch sau mổ .

·        Thoát vị bẹn hai bên : 3 trocarts thường được đặt thẳng hàng trên đường giữa dưới rốn . Việc phẫu tích tạo khoang ngoài phúc mạc , bóc tách bao thoát vị và thừng tinh được làm từng bên một .

Chuẩn bị mảnh ghép :

Chiều dài trung bình từ khớp mu đến gai chậu trước trên là 11 cm . Kích thước mảnh ghép hình chữ nhật cần có chiều dài là 14-15 cm và chiều rộng 10-12 cm . Phía ngoài được cắt vát hai góc để mảnh ghép không che phủ quá nhiều và tam giác thần kinh .

Đặt mảnh ghép và cố định mảnh ghép :

Đưa mảnh ghép vào khoang ngoài phúc mạc : mảnh ghép được quấn quanh kẹp Kelly và đưa vào khoang ngoài phúc mạc qua trocart 10 mm . Dùng hai kẹp phẫu thuật trải phẳng mảnh ghép để che phủ từ khớp mu , dây chằng Cooper , và tối đa là lỗ bịt ở phía dưới và cung Douglas ở phía trên , bên trong là đường giữa và bên ngoài là gai chậu trước trên , đảm bảo bờ mảnh ghép cách bờ lỗ thoát vị ít nhất 3 cm . Mảnh ghép nằm chồng lên thừng tinh.

Mảnh ghép thường không cần cố định .

Tháo khí CO2 từ từ để áp lực ổ bụng đẩy mảnh ghép áp sát thành bụng , lưu y khi tháo hơi , dung kẹp mổ giữ để mảnh ghép không di chuyển hoặc cuộn lại . Khâu lại các vết đặt trocart.

2.2.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật :

2.2.6.1. Đánh giá kết quả gần :

- Thời gian nằm viện : bắt đầu tính từ ngày vào viện đến ngày ra viện .

- Những biến chứng sớm sau mổ :

·        Tụ máu: khám tháy sưng nề bầm tím vùng bẹn bìu , chân trocart, có thể tự tiêu hoặc phải dung thuốc .

·        Nhiễm trùng chân trocart : chân trocart viêm mủ , đổ , chảy dịch mủ .

·        Viêm tinh hoàn

·        Đau sau mổ : đánh giá mức độ đau sau mổ chúng tôi  dựa trên mô tả của người bệnh và nhu  cầu cần dùng thuốc giảm đau để chia làm 05 mức độ (dựa theo tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Vương Thừa Đức )

Bảng 2.1: phân loại mức độ đau .

Mô tả bằng lời nói	Mức độ đau
Không đau	Không đau
Đau nhẹ	Chịu được , chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống
Đau vừa	Khó chịu , cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm không gây nghiện
Đau nhiều	Khó chịu , cần dùng thuốc giảm đau dạng gây nghiện
Đau rất nhiều	Không chịu nổi , dù đã dùng thuốc giảm đau dạng gây nghiện

-         Bí tiểu : bệnh nhân không đi tiểu được phải đặt sonde tiểu

-         Tử vong do các nguyên nhân khác nhau .

-         Phân loại kết quả gần :

Tốt : không có tai biến và biến chứng trong phẫu thuật . Trong thời gian hậu phẫu sưng bìu nhẹ không cần điều trị kháng viêm , đâu vết mổ không cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm trong 24h .

Khá : sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm , đau vết mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2-3 ngày .

Trung bình : tụ máu vùng bẹn bìu , nhiễm trùng vết mổ .

Kém : nhiễm trùng mảnh ghép

2.2.6.2.Đánh giá kết quả xa :

- Đánh giá kết quả tối thiểu 06 tháng sau mổ trở đi .

- Phương pháp kiểm tra : khám lại trực tiếp hoặc qua điện thoại đối với những trường hợp không có điều kiện khám lại. Tất cả những trường hợp này đều được thực hiện theo một mẫu bệnh án đánh giá kết quả sau mổ thống nhất .

- Theo dõi các biến chứng muộn :

·        Tái phát : khám lại trực tiếp thấy khối phồng vùng bẹn bên đã phẫu thuật hoặc hỏi qua điện thoại thấy bệnh nhân mô tả xuất hiện khối phồng giống trước mổ .

·        Cơn đau mạn tính vùng bẹn : tất cả bệnh nhân khám lại đều được hỏi trực tiếp hoặc qua điện thoại về những cơn đau mạn tính sau mổ thoát vị bẹn ( được  xác  định  khi  bệnh  nhân  đau ít  nhất  03 tháng sau khi phẫu thuật diễn ra với độ nặng hơn so với trước phẫu thuật ) . Bệnh nhan mô tả cảm nhận đau ( cảm giác nông ngoài da hay cảm giác sâu ) ; mô tả cảm giác đau ( đau tức , tê bì , cảm giác kiến bò , mất cảm giác , đau khi chạm vào ,,,,) ; đánh giá vùng cảm giác đau và cơn đau được chia làm 3 mức :

+ Đau nhẹ : thỉnh thoảng đau hoặc không thoải mái ; không hcheeschees vận động , trở lại cuộc sống trước thoát vị .

+ Đau vừa phải : cản trở những hoạt động bình thường trước mổ , như chơi thể thao và mang vác nặng .

+ Rất đau : mất khả năng sinh hoạt , gây khó khăn trong những hoạt động hàng ngày .

·        Hội chứng rối loạn phóng tinh : hỏi trực tiếp hoặc qua điện thoại về cảm giác khi phóng tinh khi bệnh nhân quan hệ tình dục . Hội chứng rối loạn phóng tinh được định nghĩa là cảm giác nóng rát hay cảm giác đau diễn ra trước , trong hoặc/và sau khi phóng tinh .

·        Viêm tinh hoàn .

·        Teo tinh hoàn .

·        Tràn dịch màng tinh hoàn .

-Phân loại kết quả xa :

·        Tốt : không có biến chứng , không có tái phát .

·        Khá : không có tái phát nhưng kèm theo đau nhẹ , tê vùng bẹn bìu , sa tinh hoàn , tràn dịch màng tinh hoàn .

·        Trung bình : không có tái phát nhưng có nhiễm trùng vết mổ kéo dài, đau vừa .

·        Kém : teo tinh hoàn , thải trừ mảnh ghép , tái phát , rất đau .

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU :

Số liệu thu thập được xử lý theo chương trình SPSS.

 

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên ….bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên , được phẫu thuật  điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp TEP từ 01/01/2016 đến 31/12/2016, với kết quả như sau :

3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Phân bố theo độ tuổi và giới :

Bảng 3.1. phân bố theo tuổi và giới

Nhóm tuổi	16-29	30-39	40-49	50-59	60-69	≥ 70
Số BN	7	5	8	4	7	12
Tỷ lệ %	16.3	11.6	18.6	9.3	16.3	27.9

3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp bệnh nhân :

Bảng 3.2. phân bố theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp	n	%
Lao động nhẹ (| cán bộ , hưu trí , học sinh , giáo viên , kỹ sư )	5	11.6
Lao động nặng ( công nhân . làm ruộng …)	28	65.1
Nghề nghiệp khác ( tự do , buôn bán )	10	23.3
Tổng	43	100%

3.1.3. Thời gian mắc bệnh :

Bảng 3.3. phân bố theo thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh	< 12 tháng	12-60 tháng	>60 tháng
Số bệnh nhân	19	14	10
Tỷ lệ %	44.2	32.5	23.3

3.2 . ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1. Lý do vào viện :

Bảng 3.5. lý do vào viện :

Lý do vào viện	n	%
Bìu to	27	62.8
Khối phồng vùng bẹn	43	100%
Đau vùng bẹn	7	13.6
Tổng	43	100%

3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng :

Bảng 3.6. Dấu hiệu lâm sàng .

Dấu hiệu lâm sàng	n	%
Khối  vùng bẹn	43	100
Khối ở bìu	27	62.8
Lỗ bẹn nông rộng	7	13.6

3.2.3.Vị trí thoát vị :

Bảng 3.7. Vị trí thoát vị

Vị trí thoát vị	n	%
Thoát vị bẹn trái	15	34.9
Thoát vị bẹn phải	25	58.1
Thoát vị hai bên	3	7
Tổng	43	100

3.2.4.Loại thoát vị :

Bẳng 3.8. Loại thoát vị .

Loại thoát vị	n	%
Thoát vị gián tiếp	27	62.8
Thoát vị trực tiếp	14	32.5
Thoát vị hỗn hợp	2	4.7
Tổng	43	100

3.3. NHẬN  XÉT PHẪU THUẬT TEP

3.3.1. Tính chất mổ :

Tất cả những bệnh nhân  đều được mổ phiên .

3.3.2.Phương pháp gây mê :

Bảng 3.9. Phương pháp gây mê

Phương pháp gây mê	n	%
Gây mê nội khí quản	43	100
Tê tủy sống	0	0
Tổng	43	100

                                                                                          

3.3.3.Thời gian mổ

Bảng 3.10. Thời gian mổ

Thời gian mổ	n	%
30-60	9	20.9
60-90	7	16.3
90-120	25	58.1
>120	2	4.7
Tổng	43	100

3.3.4. Biến chứng trong mổ :  Trong  nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào có tai biến lớn như vết thương mạch máu, tổn thương tạng( ruột, bàng quang..) trong mổ

3.3.5. Dẫn lưu :

Bảng 3.12. Dẫn lưu

Dẫn lưu	n	%
Có	3	7
Không	40	93

3.4. KẾT QUẢ SAU MỔ :

3.4.1. Thời gian nằm viện sau mổ :

Bảng 3.13. Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện	n	%
≤3 ngày	7	16.3
4-6 ngày	31	72.1
≥ 7 ngày	5	11.6
Tổng	43	100

3.4.2. Kết quả gần :

3.4.2.1.Mức độ đau sau mổ :

Bẳng 3.14. Mức độ đau sau mổ

Mức độ đau	n	%
Không đau	0	0
Đau nhẹ	14	32.5
Đau vừa	23	53.5
Đau nhiều	5	11.6
Đau rất nhiều	1	2.4

3.4.2.2. Biến chứng sớm :

3.14. Biến chứng sớm sau mổ :

Bảng 3.15.Biến chứng sớm sau mổ

Biến chứng sớm	n	%
Tụ máu , chảy máu vùng mổ	1	2.4
Bí tiểu	1	2.4
Nhiễm trùng vết mổ	3	7
Sưng bìu và tinh hoàn	1	2.4
Nhiễm trùng mảnh ghép	0	0
Tử vong	0	0
Tái phát sớm sau mổ	1	2.4

3.4.2.3. Phân loại kết quả gần :

Bảng 3.16. phân loại kết quả gần

Kết quả	n	%
Tốt	40	93
Khá	2	4.6
Trung bình	0	0
Kém	1	2.4
Tổng	43	100

 

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN

4.1 . Đặc điểm chung.

4.1.1 . Tuổi

Kết quả nghiên cứu 43 trường hợp thoát vị bẹn tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh cho thấy : Tuổi trung bình  57,13 ± 16,8 tuổi thấp nhất 16, tuổi cao nhất 86 tuổi. Đặc biệt nhóm tuổi từ > 60 có 19 bệnh nhân chiếm 44,2%. Phù hợp với các báo cáo trong nước cũng như  các tác giả nước ngoài như : Vương Thừa Đức tuổi trung bình là 55.4, Izard G tuổi trung bình là 52.

4.1.2. Phân bố theo giới

100% bệnh nhân là nam giới

4.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp.

Trong 43 trường hợp nghiên cứu, nghê nghiệp lao động nặng có 28 bệnh nhân chiếm 65.1% , theo các nghiên cứu của các tác giả khác Deroid J.P, Reigner G cho rằng công việc nặng nhọc, gắng sức môi trường và nghề nghiệp, làm gia tăng áp lực ổ phúc mạc co cơ vùng bẹn – bụng thường xuyên liên quan đến bệnh lý thoát vị bẹn.

4.1.4. Thời gian mắc bệnh

Từ khi mắc bệnh đến lúc được điều trị phẫu thuật, số bệnh nhân mắc bệnh thoát vị bẹn dưới 1 năm có 19 trường hợp chiếm 44,2%  điều này chứng tỏ với xu hướng bệnh nhân đến khám bệnh để được điều trị sớm đã được hình thành. Hầu hết các công trình trong nước và thế giới đều ghi nhận : thời gian đến điều trị năm viện sẽ gây nên không ít khó khăn trong quá trình phẫu thuật, tăng nguy cơ, biến chứng : nghẹt, tắc ruột, hoại tử ruột…

4.2 . Đặc Điểm Lâm Sàng

4.2.1. Lý do vào viện

Bệnh nhân vào viện vì có khối vùng bẹn có 9 bệnh nhân chiếm 23.6% , bìu to có 27 bệnh nhân chiếm 62.8%

4.2.2. Dấu hiệu lâm sàng :

Khối vùng bẹn và vùng bìu có 43 trường hợp chiếm 100%

4.2.3. Vị trí thoát vị

Bên phải  có 25 trường hợp, bên trái có 15 trường hợp, 2 bên có 3 trường hợp. Chứng tỏ thoát vị bẹn 2 bên hiếm gặp, thoát vị bên phải thường gặp hơn. Điều này phù hợp với các báo cáo khác của các tác giả trong và ngoài nước.

4.2.4. Loại thoát vị

Thoát vị gián tiếp 27 trường hợp chiếm 62.8% chiếm đa số. Vì vậy trong quá trình phẫu thuật cần phẫu tích túi thoát vị nên thời gian phẫu thuật có thể kéo dài hơn so với thoát vị bẹn trực tiếp, nguy cơ làm tổn thương các thành phần của thừng tinh. Theo các tác giả như Bendavis R, Champault G , Zenilman M , Izard G, Gaileton S đều thừa nhận thoát vị bẹn ở nam giới loại gián tiếp chiếm hơn 60% các trường hợp . Các tác giả trong nước như : Bùi Đức Phú , Nguyễn Lưng Tấn loại này chiếm 87.7%, theo Khương Thiện Văn 64.4% là loại gián tiếp , loại trực tiếp là 36.4%.

4.2.5. Phương pháp vô cảm.

100% các trường hợp phẫu thuật gây mê nội khí quản do trong quá trình nội soi cần bóc tách các tổ chức kèm theo bơm khí CO2 gây tăng nguy cơ thán khí vì vậy gây mê nội khí quản đẩm bảo an toàn , kiểm soát được các yếu tố hô hấp , tuần hoàn. Mặt khác , gây mê nội khí quản đảm bảo yếu tố giảm đau do đây là bước đầu triển khai kỹ thuật nên thời gian gây tê tủy sống trung bình chỉ kéo dài khoảng 2 giờ nên có thể chưa hoàn tất được cuộc mổ.

4.2.6. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình 98.56 ± 15,6 phút  kéo dài hơn so với mổ mở do đây là một kỹ thuật mới triển khai, mất thời gian bóc tách tạo khoang trước phúc mạc.

4.2.6. Tai biến

Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào có tai biến lớn như vết thương mạch máu, tổn thương tạng( ruột, bàng quang …) trong mổ.

4.2.7. Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình là 5,5 ngày, trong đó thời gian nằm viện sau phẫu thuật là 4 ngày. Bệnh nhân ra viện sớm hơn so với phẫu thuật mổ mở, do ít làm tổn thương cơ, vết mổ nhỏ tỉ lệ nhiễm trùng giảm.

4.3. Kết quả :

Kết quả tốt có 40 trường hợp chiếm 93% , có 1 trường hợp tái phát sớm sau mổ chiếm 2.4% do Mesh bị di lệch. Tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ tái phát của các phương pháp khác. Năm 1998 , Boudet và Peniceni đã đưa ra bảng so sánh tỷ lệ tái phát của các tạc giả đã áp dụng nhiều phương pháp mổ thoát vị bẹn khác nhau với thời gian theo dõi từ 2 tháng đến 8 năm

Phương pháp phẫu thuật	Tỷ lệ tái phát
Phẫu thuật Shouldice	6%
Phẫu thuật Bassini	9 %
Phẫu thuật Mc Vay	11 %
Phẫu thuật đặt tấm nhân tạo	4-10 %
Phẫu thuật hở đặt Plug	3 %
Phẫu thuật nội soi đặt Plug	15 %

Theo Greenburg , những nguyên nhân đưa dến những tái phát trong mổ thoát vị bẹn lần đầu do :

Thất bại do kỹ thuật.

Phát sinh một khiếm khuyết mới.

Bỏ sót thoát vị kèm theo khi tiến hành phẫu thuật lần đầu không phát hiện.

Nhiễm trùng vết mổ.

Nếu khắc phục được các nguyên nhân nêu trên thì tỷ lệ tái phát chắc chắn sẽ giảm đáng kể.

Mức độ đau ít hơn so với mổ mở, do vết mổ nhỏ hơn, do không phải khâu cân cơ kết hợp với cung đùi.

 

                                       CHƯƠNG 5 : KẾT LUẬN

Nghiên cứu 43 trường hợp thoát vị bẹn được mổ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh bằng phương pháp nội soi trước phúc mạc đặt mesh từ 01/01/2016 đến hết 31/10/2016  chúng tôi có những nhận xét như sau :

5.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật.

Vơi đặc điểm lâm sàng của 43 trường hợp thoát vị bẹn là :

Tuổi trung bình thường gặp là 57,13 ± 16,8 tuổi, lao động nặng chiếm tỉ lệ cao 65.1%, thời gian mổ sau năm đầu mắc bệnh là 44.2% .

Mặc dù số lượng chưa nhiều nhưng qua báo cáo này cho những kết quả bước đầu trong điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp nội soi trước phúc mạc đặt mesh như sau :

-         Tai biến nặng như tổn thương mạch máu lớn, ruột, bàng quang là không có

-         Nhiễm trùng vết mổ chiếm 7% ( nhiễm trùng chân troca)

-         Đau sau mổ : chủ yếu là đau nhẹ và đau vừa chiếm 86%

-         Thời gian nằm viện ngắn từ 4 – 6 ngày chiếm 72.1% ( trung bình là 5,5 ngày)

-         Tái phát sớm 1 trường hợp chiếm 2,4 %

5.2. Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật.

5.2.1. Nhận xét về chỉ định

- Tất cả các thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp ( trừ thoát vị bẹn nghẹt)

- Thoát vị bẹn trực tiếp là 62.8%

- Thoát vị bẹn gián tiếp là 32.5%

- Thoát vị hỗn hợp là 4.7%                                           

5.2.2. Nhận xét về kỹ thuật

- Vô cảm : gây mê nội khí quản 100%

- Phục hồi thành bụng bằng phương pháp đặt mesh thuận lợi

Tóm lại phương pháp TEP có kết quả tốt trong điều trị thoát vị bẹn ở người lớn. Kỹ thuật được thực hiện  ở bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh đạt kết quả tốt, an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Đình Cầu ‘‘ Giải phẫu vùng bẹn và ống bẹn ’’, phẫu thuật thực hành , Tr 60-80.

2. Vương Thừa Đức (2001), ‘‘ Nhận xét phẫu thuật Shouldice trong điều trị thoát vị bẹn trên cơ sở cấu truc giải phẫu vùng bẹn của người Việt Nam’’. Hình thái học , Tr 62-70.

3.Vũ Thị Thu Hoài (2006) Trường đại học Y Hà Nội ‘‘Nghiên cứu điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật Shouldice ’’, luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II.

4. BV Hữu Nghị Việt Đức Hà Nội (2014)’’Tài liệu tập huấn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn có sử dụng Mesh’’ .

5.Zenilman M. E., Roslyn J.J 1994 ‘‘ Small Bowel disorders and Abdominal wall hernia ’’, The Surgical Clinics of North America, pp 280-287.